Obraz sekcyjny w chorobach ośrodkowego układu nerwowego

Urazy OUN



Jedna z głównych przyczyn zgonów



Częstość - 300/100 000



½ ciężkich urazów kończy się zgonem

Urazy OUN



Wypadki komunikacyjne



Upadki z wysokości



Obrażenia wskutek użycia przedmiotów
twardych i tępokrawędzistych



Obrażenia wskutek uzycia broni palnej

Urazy OUN



Uszkodzenia:



Ogniskowe

– bezpośrednie działanie siły urazu



Rozlane

– skutek działania sił powodujących

nagłe przyspieszenie/opóźnienie

Urazy OUN



Uszkodzenia:



Pierwotne

○

Powstają podczas urazu lub bezpośrednio po nim



Wtórne

○

Obrzęk mózgu

○

Zapalenia mózgu

○

Ubytki neurologiczne

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak nadtwardówkowy

Wynaczynienie krwi pomiędzy kość czaszki a oponę twardą

Następstwo urazu czaszki ze złamaniem kości (najczęściej
łuski kości skroniowej)

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak nadtwardówkowy

Złamana kość uszkadza tętnicę oponową środkową
powodując wypływ i gromadzenie się krwi pomiędzy kością
czaszki a oponą twardą

Wynaczyniona krew uciska
powierzchnię mózgu
doprowadzając do ciasnoty
śródczaszkowej z objawami
neurologicznymi
ogniskowymi i możliwością
powstania wklinowań

Objawy narastają szybko – od kilku minut do kilku godzin

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak podtwardówkowy

Wynaczynienie krwi pomiędzy oponę twardą a oponę pajęczą

Następstwo silnego, tępego urazu czaszki

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak podtwardówkowy

Przesuwający się podczas urazu mózg powoduje napinanie
i zrywanie żył pomostowych odprowadzających krew żylną z
powierzchni mózgu do zatok opony twardej

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak podtwardówkowy

UWAGA! Krwiak podtwardówkowy łatwiej występuje u osób
starszych ze względu na zanik mózgu i związane z tym
większe napięcie żył pomostowych!

Objawy narastają wolno – od kilku godzin do kilku dni

Wynaczyniona krew uciska powierzchnię mózgu na dużej
powierzchni doprowadzając do powstania objawów
ogólnych ciasnoty śródczaszkowej – bólów głowy, zaburzeń
świadomości, zamroczenia, utraty przytomności

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak podpajęczynówkowy

Przyczyny:


Tętniaki (tzw. berry aneurysm) koła tętniczego mózgu



Nadciśnienie tętnicze

Uraz czaszki

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak podpajęczynówkowy

Tętniaki koła tętniczego mózgu:
Najczęściej w przedniej części koła tętniczego na
podstawie mózgu - na tętnicy łączącej przedniej oraz
w okolicy odgałęzień innych tętnic od tętnicy szyjnej
wewnętrznej

Krwiaki śródczaszkowe

Krwiak podpajęczynówkowy

Objawy kliniczne:



nagły początek



Gwałtowne i bardzo silne bóle
głowy



utrata przytomności



duża śmiertelniść w pierwszej
fazie choroby (około 45%) !

Jeśli chory przeżyje, krwiak zostanie
uprzątnięty przez granulocyty i
makrofagi (około 2 tyg.)

ródmózgowy



Wylew krwi ze zniszczeniem tkanki mózgowej



Następstwo urazów

○

Zamkniętych

○

Otwartych



Najczęstsze umiejscowienie

○

Istota biała płata skroniowego i czołowego

○

Jadra podstawy

Stłuczenie mózgu



Następstwo silnego, tępego urazu głowy



Zmiany w korze i w sąsiadującym z nią
obszarze istoty białej



Opony miękkie i twarda nieuszkodzone

Stłuczenie mózgu

Nagłe przemieszczenia mózgu we wnętrzu
czaszki

Uderzenie o jej powierzchnię wewnętrzną

Uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych

Uszkodzenie tkanki mózgowej

Obrzęk

Stłuczenie mózgu



Rozległość uszkodzenia zależy od siły
urazu



Umiejscowienie uszkodzenia

– od

kierunku urazu i ruchu głowy

Stłuczenie mózgu



Oddziaływanie siły urazu na
powierzchnię czaszki nieruchomej
powoduje zmiany bezpośrednio poniżej
miejsca urazu (stłuczenie z uderzenia -
ang. coupe contusion)

Stłuczenie mózgu



Uraz, w następstwie którego dochodzi
do akceleracji, a potem do nagłej
deceleracji głowy powoduje powstanie
ognisk stłuczenia głównie albo jedynie
po stronie przeciwnej do miejsca
przyłożenia siły (stłuczenie z
przeciwuderzenia

– ang. contrecoup

contusion)

Stłuczenie mózgu



Uraz, w następstwie którego dochodzi do

akceleracji, a potem do nagłej deceleracji

głowy powoduje powstanie ognisk stłuczenia

głównie albo jedynie po stronie przeciwnej do

miejsca przyłożenia siły (stłuczenie z
przeciwuderzenia

– ang. contrecoup

contusion)

Stłuczenie mózgu

Ogniska stłuczenia występują
najczęściej:

• w okolicy biegunów

czołowych i skroniowych

• na podstawie płatów

czołowych i skroniowych

• w płatach potylicznych
• pniu mózgu i w móżdżku

Udar

Uszkodzenie mózgu w następstwie zaburzeń w
krążeniu

Niedokrwienny

Krwotoczny

Wtórnie ukrwotoczniony

Udar



Ryzyko udaru rośnie z wiekiem.



Najczęściej u osób starszych (średni wiek - 70
lat)



W Polsce 60 000 nowych zachorowań rocznie



Zapadalność:



175/100 000 mężczyzn



125/100 000 kobiet



Trzecia co do częstości przyczyna śmierci



Główna przyczyna trwałego kalectwa i braku

samodzielności u osób dorosłych

Nagle

Silny ból głowy

Nudności i wymioty

Utrata przytomności

Porażenie połowicze

Opadanie kącika ust po stronie porażonej (objaw fajki)

Objawy oponowe

Objawy udaru

Obrzęk mózgu



Towarzyszy licznym stanom chorobowym i
urazowym



Może być stanem zagrożenia życia



Dwa typy:



Naczyniowy



cytotoksyczny

Obrzęk mózgu



Typ naczyniowy



Uszkodzenie bariery krew

– mózg



Płyn gromadzi sie zewnątrzkomórkowo



Typ cytotoksyczny



Kwasica, niedotlenienie, toksyny



Płyn gromadzie się wewnątrzkomórkowo

Obrzęk mózgu



Wzrost objętości mózgowia



Ciasnota śródczaszkowa



ból głowy



senność



zaburzenia świadomości



zaburzenia widzenia



nudności i wymioty



zaburzenia równowagi



sztywność karku



tarcza zastoinowa na dnie oka

Obrzęk mózgu



Wzrost objętości mózgowia



Ciasnota śródczaszkowa



ból głowy



senność



zaburzenia świadomości



zaburzenia widzenia



nudności i wymioty



zaburzenia równowagi



sztywność karku



tarcza zastoinowa na dnie oka

Obrzęk mózgu - wklinowania

Wgłobienie zakrętu
obręczy pod sierp mózgu

Wgłobienie osiowe pnia
mózgu do otworu
potylicznego wielkiego

Wgłobienie migdałków
móżdżku do otworu
potylicznego wielkiego

Wgłobienie zakrętu
hipokampa we wcięcie
namiotu

Ropne zapalenie opon m-rdz.



Zapalenie wysiękowe, ropne

dotyczące przestrzeni
podpajęczynówkowej (między
pajęczynówką a naczyniówką)

Ropne zapalenie opon m-rdz.



Różny czynnik patogenetyczny w zależności
od wieku (w zasadzie każda bakteria może być

przyczyną zapalenia opon m-dz.



Noworodki – Streptokoki z grupy B, Escherichia coli



Dzieci i młodzież – Haemophilius influenzae



Młodzież i dorośli – Neisseria meningitis



Osoby starsze – Streptococcus pneumoniae, Listeria

monocytogenes



U chorych po leczeniu immunosupresyjnym –

Klebsiella albo bakterie beztlenowe, nietypowe

objawy i przebieg

Ropne zapalenie opon m-rdz.



Objawy kliniczne związane z podrażnieniem
opon



Sztywność karku



Bóle głowy, wymioty



Zaburzenia i utrata świadomości



W badaniu płynu m-rdz. kilkadziesiąt tysięcy
granulocytów obojętnochłonnych w mm³ oraz
obniżenie poziomu glukozy i podniesienie
poziomu białka

Ropne zapalenie opon m-rdz.



Makroskopowo w przestrzeni
podpajęczynówkowej treść ropna
o zabarwieniu żółto-śmietankowym
najobfitsza w okolicy sklepienia półkul
w części czołowej

Ropne zapalenie opon m-rdz.



U części chorych (nieleczeni lub źle
leczeni) proces zapalny szerzy się wzdłuż
naczyń do mózgu (encephalitis) - zejście
śmiertelne



U chorych leczonych prawidłowo proces
zapalny cofa się bez pozostawienia
śladów

Ropne zapalenie opon m-rdz.



W części przypadków odczyny pozapalne,
o trwałym charakterze



Zwłóknienie opon m-rdz.



Wodogłowie okluzyjne



Zarostowe zapalenie opony pajęczej
(w zapaleniu pneumokokowym)

Ropne zapalenie opon m-rdz.



Wysięk ropny (ropa)
w przestrzeni
podpajęczej

Wysięk ropny składa się



granulocytów
obojętnochłonnych



martwych tkanek



bakterii

Nowotwory OUN

KLASYFIKACJA WHO NOWOTWORÓW UKŁADU
NERWOWEGO 2007

NOWOTWORY NEUROEPITELIALNE

NOWOTWORY NERWÓW CZASZKOWYCH I
RDZENIOWYCH

NOWOTWORY OPON

CHŁONIAKI I NOWOTWORY UKŁADU

KRWIOTWÓRCZEGO

NOWOTWORY GERMINALNE

NOWOTWORY OKOLICY SIODŁA

NOWOTWORY PRZERZUTOWE

Glejak złośliwy



Glioblastoma – najczęstszy

pierwotny, złośliwy nowotwór
OUN wywodzący się z gleju
astrocytarnego. Wg klasyfikacji
WHO należy do guzów
neuroepitelialnych.

Glejak złośliwy



Najbardziej złośliwa postać glejaka
(IVº złośliwości) z krótkim okresem
przeżycia (rzadko więcej niż 1 rok)



Nowotwór wieku starszego (M>K)



Zajmuje najczęściej obszar nadnamiotowy

Glejak złośliwy



Dwie postaci glejaka złośliwego
odmienne w badaniach genetycznych
i przebiegu klinicznym



Pierwotny – de novo (u starszych
osób)



Wtórny - powstający na podłożu
gwiaździaków rozlanych (nowotwory
astrocytarne) – u osób młodych

Glejak złośliwy

Obraz makroskopowy



Granice makroskopowo nieostre ale nawet gdy
wyraźne to mikroskopowo rozległe naciekanie
mózgu



Różnobarwny (pola martwicy, wylewy krwi, tkanka
nowotworu)



Gdy dociera do powierzchni kory może naciekać
oponę a nawet kości sklepienia czaszki



Może tworzyć wewnątrz- i przynowotworowe
torbiele

Glejak złośliwy

Wykładniki mikroskopowe



Polimorfizm komórkowy (od małych,
jednojądrowych komórek do dużych,
wielojądrowych)



Liczne proliferujące śródbłonki naczyń
(kłębuszki naczyniowe)



Pola martwicy palisadowej

Wykładniki mikroskopowe

Rozrosty śródbłonka

Martwica palisadowa

Polimorfizm komórkowy

Polimorfizm komórkowy

Rozrosty śródbłonka

Martwica palisadowa

Glejak złośliwy



Odmiany glejaka złośliwego



Olbrzymiokomórkowy – z
obecnością komórek olbrzymich
wielojądrowych



Glejakomięsak – guz
dwukomponentny (utkanie glejaka i
mięsaka)

Oponiak



Oponiaki to druga po glejakach, najliczniejsza
grupa pierwotnych nowotworów OUN (13-26%)



Aż 15 różnych postaci mikroskopowych
wyodrębnionych w klasyfikacji WHO



Większość oponiaków do nowotwory łagodne
(Iº złośliwości histologicznej), ale tez guzy o IIº i
IIIº złośliwości histologicznej

Oponiak



U osób dorosłych VI i VII dekada życia (K>M),
jedynie odmiana brodawkowata i anaplastyczna
częściej u dzieci



W większości śródczaszkowo – 90% (zatoka
strzałkowa, kąt mózgu, okolica czołowa,
podstawa czaszki , opuszki węchowe), też kanał
kręgowy oraz lokalizacje poza OUN (skóra,
zatoki, nos, kości)

Oponiak

Czynniki sprzyjające rozwojowi

oponiaka



Napromienianie głowy w młodości



Rozległe urazy głowy



Przewlekły krwiak podtwardówkowy



Przewlekle zapalenie opon m-rdz.



Zaburzenia hormonalne (progesteron,
estrogeny)

Oponiak



Rosną na powierzchni opon, nie naciekają
mózgu, wzrost rozprężający (guzy
przymózgowe)



Gdy inwazja mózgu to duża tendencja do
nawrotu

Oponiak

Wykładniki mikroskopowe



Najczęstsze trzy typy:



Meningotelialny (Iº)



Włóknisty (Iº)



Przejściowy (Iº)

Oponiak



Oponiak meningotelialny



Komórki z jądrem o delikatnej chromatynie,
bruzdami i wakuolami wewnątrzjądrowymi



Niewyraźne granice komórkowe (syncytium)



Układy cebulkowate ( zrazikowe)



Brak figur podziału



Zdarzają się ciała piaszczakowate

Oponiak
meningotelialny



1. Jądra z wakuolami
wewnątrzjądrowymi



2. Jądra z bruzdami
wewnątrzjądrowymi

Oponiak



Oponiak włóknisty



Przeplatające się pasma komórek
wydłużonych przypominających fibroblasty



Kolagen i włókna retikulinowe w
przestrzeniach międzykomórkowych



Oponiak przejściowy



Układy jak w dwóch opisanych powyżej



Częste ciała piaszczakowate

Oponiak

Pozostałe typy oponiaków



Atypowy (IIº) – tendencja do nawrotów



Polimorfizm komórkowy (małe komórki i z jądrami różnej wielkości)



Nieliczne mitozy



Brodawczakowaty (IIIº) – częste nawroty, mogą naciekać
mózg i kości czaszki



Tworzenie brodawek wokół naczyń



Włókna retikulinowe



Złośliwy (IIIº) – nawroty, naciekający wzrost oraz przerzuty



Wybitny polimorfizm (hiperchromazja jąder)



Liczne mitozy (powyżej 20 w10 HPF)



Martwica

Nerwiak osłonkowy



Neurilemmoma, Schwannoma, Neurinoma



Łagodny nowotwór układu nerwowego
(Iº złośliwości histologicznej) wywodzący
się z osłonek Schwanna nerwów
czaszkowych lub rdzeniowych
(obwodowych)

Nerwiak osłonkowy



Etiologia nie jest wyjaśniona, niektórzy
podnoszą rolę napromieniowania lub urazu



W każdym wieku (V dekada życia)



Neurofibromatozie typu pierwszego
zmiany mnogie (pacjenci 10 lat młodsi)

Nerwiak osłonkowy



Najczęściej w nerwach obwodowych (głowa,
kark, kończyny), ale też wewnątczaszkowo w
kontakcie z nerwami czaszkowymi (V,VII, VIII)
i kanale kręgowym w związku z nerwem
rdzeniowym (30% guzów rdzenia)



Pozostaje w wyraźnym związku z nerwem,
z którego osłonek się wywodzi i otoczony jest
torebką