Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
PROBLEM BÓLU U DZIECI
Ból jest odczuciem przewijającym się przez życie każdego człowieka, a dla małego
dziecka jest szczególnym doświadczeniem.
W definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu ( IASP- International
Association for the Study of Pain ):
„ból jest to niemiłe doznanie zmysłowe i emocjonalne, doświadczenie
połączone z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisywane
w kategoriach takiego uszkodzenia.”
Ból jest zawsze subiektywny :
każdy człowiek uczy się znaczenia tego terminu przez własne doświadczenia
związane z obrażeniami odniesionymi wcześniej.
Podkreśla się także, że indywidualne odczuwanie bólu nie jest proporcjonalne do
stopnia uszkodzenia tkanek.
W definicji Mountcastla „ ból są to doznania występujące pod wpływem bodźców
uszkadzających tkanki lub zagrażających ich zniszczeniem i odbieranych przez
każdego człowieka jako szkodliwe „
Jeszcze nie tak dawno, bo w pracach z lat 70-tych wykazywano, że dzieci nie tylko
odmiennie reagują na ból i stres związany z zabiegami chirurgicznymi, ale również
w opinii lekarzy wymagają mniejszych dawek leków przeciwbólowych, a często nie
ma konieczności ich podawania.
Sugerowano, że dzieci dobrze tolerują ból, nawet związany z zabiegiem
operacyjnym. Zgodnie z tymi poglądami nie stosowano u dzieci leków
przeciwbólowych wcale lub, jeśli były one stosowane to w ostrożnych zbyt małych
dawkach oraz doraźnie ( w razie potrzeby).
Szczególnie niechętnie były stosowane u dzieci opiaty, co tłumaczono obawą
przed ich depresyjnym działaniem na ośrodek oddechowy.
1
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Przełomowym momentem w przełamywaniu bariery obojętności na cierpienie dzieci
były badania K.Ananda i wsp. ( 1987 ) dotyczące niemowląt po zabiegach
chirurgicznych. Wykazali oni, że zabiegi z niepełnym lub bez wykonanego
znieczulenia (!) powodują u niemowląt silną reakcję stresową ze wzrostem poziomu
katecholamin, kortykosterydów, glukagonu, hormonu wzrostu, oraz spadek
poziomu insuliny z następową hiperglikemią wzrostem poziomu ciał
ketonowych i mleczanów we krwi. U niemowląt u których stosowano głęboką
analgezję obserwowano wyraźnie mniejszą liczbę powikłań i szybszy powrót do
zdrowia.
Mimo, że wiedza o fizjologii bólu i sposobach jego zwalczania jest coraz większa
nadal w naszym kraju zużycie leków przeciwbólowych, w tym opiatów u dzieci od lat
utrzymuje się na niezmienionym, niskim poziomie. Świadczy to o utrzymującym się,
niechętnym do zmian, schematycznym traktowaniu zagadnienia bólu u dzieci,
pokutujących mitach i przesądach.
Wiele z błędnych przekonań zostało obalonych w ostatnich latach w licznych, dobrze
udokumentowanych publikacjach, na podstawie których można powiedzieć że :
1. nie jest prawdą, że dzieci są w stanie znosić ból lepiej niż dorośli,
2. nie jest prawdą, że z powodu niedojrzałości neurologicznej, dzieci nie odczuwają
bólu,
3. nie jest prawdą, że dzieci śpiące nie odczuwają bólu,
4. nieuzasadniony jest lęk przed uzależnieniem od narkotyków jako skutkiem
leczenia bólu; jest to bezpodstawny sąd oparty na myleniu pojęć uzależnienia
fizycznego i psychicznego,
5. fałszywym jest przekonanie, że układ oddechowy dzieci jest nadmiernie wrażliwy
na opioidy i z powodu niedojrzałości wątroby i innego niż u dorosłych
metabolizmu opiatów, a leki te są szczególnie niebezpieczne w tej grupie
wiekowej.
2
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Dzięki badaniom neurochemicznym w ostatnich latach możemy dużo więcej
powiedzieć o fizjologii odczuwania bólu. Płód odczuwa ból w takim stopniu na jaki
pozwala mu rozwój szlaków bólowych. Badania Hookera i wsp wykazały, że skórne
receptory percepcyjne u płodu zaczynają się pojawiać już w 7 miesiącu ciąży
i stopniowo są porozmieszczane na całej skórze i śluzówkach przez 20 tygodni ciąży.
Badania w mikroskopie elektronowym wykazały, że najbardziej dynamiczny rozwój
różnych typów komórek rogów grzbietowych dokonuje się do
13-14 tygodnia ciąży i jest zakończony do 30 tygodnia ciąży.
Do niedawna uważano, że płód i wcześniak nie są zdolne do odbierania bodźców
bólowych z powodu braku pełnej mielinizacji włókien nerwowych. Dziś wiadomo, że
niepełna mielinizacja powoduje jedynie wolniejsze przewodzenie bodźców .
Ostateczna dojrzałość większości włókien nerwowych jest zakończona w 37
tygodniu ciąży, choć formowanie i ostateczna mielinizacja nocyceptywnych centrów
mózgowia może trwać nawet do 2 roku życia. Z powyższych rozważań wynika, że
wbrew obiegowym opiniom płód i noworodek odczuwają ból o różnym nasileniu,
a jego zrozumienie jest tylko kwestią wyczulenia i spostrzegawczości otoczenia.
Swoisty język ciała, odmienne zachowanie się dziecka ,zmiana usposobienia
(zarówno nadmierny spokój jak i pobudzenie) może być sygnałem dolegliwości
wymagających wyjaśnienia.
Wnikliwy lekarz winien na bieżąco dokonywać oceny ilościowej i jakościowej
obserwowanego bólu.
Należy pamiętać że :
• jeżeli dziecko mówi że je boli – należy w to wierzyć,
• nie istnieje pojedyncza cecha mogąca być jednoznaczna miarą bólu,
• w leczeniu dzieci zagadnienie bólu jest często pomijane w wywiadzie
i badaniu,
3
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
• ból jest zawsze odczuciem subiektywnym, to pacjent indywidualnie ocenia zakres
i charakter swoich dolegliwości,
• indywidualne odczuwanie bólu nie musi być proporcjonalne do stopnia
uszkodzenia tkanek,
• reakcja dzieci na ból jest modyfikowana przez liczne składniki których wpływ nie
jest ostatecznie poznany i określony,
• nasilenie bólu i jego dokładna lokalizacja nie zawsze są proste do określenia
zwłaszcza u małych dzieci (słaby kontakt słowny, mały zasób pojęć określających
natężenie zjawisk),
• ocena bólu u dzieci (niezależnie od ich wieku) w warunkach szpitalnych jest
możliwa i powinna być powszechnie stosowana.
Bóle ze względu na swój charakter możemy podzielić na :
1. ostre i przewlekłe(nawracające),
2. umiejscowione (zlokalizowane) lub rozlane (bez sprecyzowanej lokalizacji),
3. napadowe (jak w przypadku kolki) lub stałe.
Umiejętność precyzyjnego określania dolegliwości jest zbiorem indywidualnych
doświadczeń pacjenta, jednak cecha ta jest charakterystyczna dla dzieci starszych.
Dziecko kilkuletnie zapytane o miejsce bólu brzucha zwykle wskazuje pępek.
Małe dzieci są także świetnymi obserwatorami, chętnie naśladują dorosłych w ich
dolegliwościach. Czasami chcąc zwrócić na siebie uwagę przybierają pozę osoby
obserwowanej w domu sygnalizując bóle okolicy krzyżowej lub bóle zamostkowe.
Właściwie zebrany wywiad rodzinny pozwala wykluczyć niepokojące objawy.
Największym problemem klinicznym jest ocena bólu u noworodków i małych
niemowląt.
Nie ma pojedynczej, wymiernej cechy służącej do oceny tego złożonego zjawiska
emocjonalnego i fizycznego.
4
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Dodatkową trudność stanowi brak jakiegokolwiek porozumienia słownego
precyzującego dolegliwości w tej grupie wiekowej.
Im młodszy jest wiek dziecka tym trudniejsza jest ocena i lokalizacja bólu.
Obserwujemy w tym okresie tendencję do uogólniania się dolegliwości co stwarza
duże trudności diagnostyczne.
Zapalenie ucha środkowego może powodować u niemowlęcia zarówno wyraźną
obronę w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej, jak i objawy niepokoju
i dolegliwości ze strony centralnego układu nerwowego.
W obserwacji klinicznej podczas stymulacji bólowej u niemowląt pojawiają się
zazwyczaj:
przyspieszenie akcji serca i oddechu
przyspieszenie motoryki jelit
wzrost
ciśnienia tętniczego krwi
piloerekcja ( uniesienie włosów )
Przedstawione, obiektywne, wymierne cechy kliniczne określono jako składową
fizjologiczną bólu.
ocena pośrednia bólu - metody behawioralne.
Należy zwrócić szczególną uwagę na ułożenie tułowia, rąk i nóg dziecka
(
przykurczone nogi, pozycja embrionalna lub odwrotnie, sztywne ułożenie ciała),
wygórowane reakcje cofania i obronne.
Czasami dziecko, zwłaszcza małe, układa się w pozycji przynoszącej mu ulgę,
czasami oszczędza jakąś okolicę ciała, warto więc zwrócić uwagę na zachowanie się
pacjenta zanim przystąpimy do właściwego badania.
5
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Pomocne w ocenie bólu są także obserwacje mimiki i płaczu dziecka.
Wrażliwa matka doskonale odróżnia rodzaje płaczu jako reakcje dziecka na różne
bodźce z otoczenia, w tym stres i
ból.
Czasami płacz jest jedynie sygnałem wzywającym do usunięcia niewygody np.
mokrej pieluchy.
Należy pamiętać, że nasilenie płaczu jest cechą indywidualną i nie może być
traktowane jako miernik dolegliwości.
Inną formą sygnalizowania dolegliwości może być utrata łaknienia, niechęć do
nawiązywania kontaktów, do zabawy, apatia, zachowania lękowe. Czasami
zwracają uwagę otoczenia osłabiona zdolność do koncentracji lub trudności
w zasypianiu.
Wszystkie opisane reakcje powinny być analizowane przez personel i oceniane we
współpracy z rodzicami dziecka.
Warto pamiętać, że reakcje behawioralne mogą okazać się bardzo pomocne, jednak
ich brak nie musi oznaczać braku dolegliwości u dziecka .
Ból jatrogenny
ból wyzwalany przez procedury diagnostyczno- lecznicze i pielęgnacyjne.
Dzieci postrzegają bolesne zabiegi i ból zadany przez dorosłych jako niezasłużoną
karę, co prowadzi do trwałych urazów psychicznych. Ponad 50% chorych dzieci
wspomina częściej ból związany z leczeniem niż ból spowodowany samą chorobą.
Wiele dzieci doświadczając trudnego do zniesienia bólu w czasie pobytu
w szpitalu odbiera go jako akt przemocy. Skuteczność postępowania
uspokajającego i przeciwbólowego w znacznej mierze zależy od wstępnej oceny
nasilenia bólu i lęku u dziecka.
6
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Duże znaczenie mają także liczne czynniki dodatkowe takie jak :
• wiek
pacjenta,
• jego indywidualne traumatyzujące doświadczenia,
• subiektywne odczuwanie bólu,
• zdolność przystosowania się do nowych warunków,
• zachowanie
się rodziców,
• zwyczaje
środowiskowe.
Często dokładne opisanie charakteru planowanych czynności medycznych,
ćwiczenia z zabawkami ilustrujące owe czynności, dokładne określenie kolejności
i następstw wykonywanych zabiegów niweluje psychiczną składową bólu o czym
świadczy zmniejszenie zużycia leków przeciwbólowych po zabiegach operacyjnych
u dzieci niemal o połowę.
U dzieci starszych oprócz opisywanych reakcji fizjologicznych i psychologicznych
dysponujemy innymi, dodatkowymi narzędziami do pomiaru bólu, opartymi
o relacje słowne samego pacjenta.
Niestety w chwili obecnej nie posiadamy jednolitej i akceptowanej przez wszystkich
metody oceny bólu. Powszechne zastosowanie mają obecnie proste skale liniowe
dostosowane do zakresu pojęciowego badanego dziecka.
--------------------------------------------------------------
nie boli najsilniejszy ból
minimum maksimum
Możemy posłużyć się także skalami liniowymi oceniającymi zjawisko bólu
numerycznie od 1 do 10 lub analizującymi ból jako mały , średni lub duży.
*____________________________*____________________________*
ból mały ból średni ból duży
0---------------------------------------------5--------------------------------------------10
7
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
W warunkach codziennej praktyki wystarczające jest użycie subiektywnej skali
czterostopniowej :
Nie boli - 0 punktów, lekko boli – 1 punkt, średnio boli – 2 punkty, bardzo boli –
3 punkty
Czasami można stosować skale obrazkowe pokazujące twarze dzieci cierpiących
(dostosowane do zakresu pojęć dziecka) z prośbą o wskazanie, która twarz jest
właściwa dla naszego pacjenta. Istnieją także bardzo specjalistyczne skale
uwzględniające wiele składowych zarówno z wywiadu jak i obserwacji klinicznych
i subiektywnych ocen pacjenta – istotne by postrzeganie bólu, jak i obserwacja jego
nasilenia były elementem codziennej analizy w dokumentacji chorego.
W praktyce pediatrycznej liczne procedury medyczne wymagają postępowania
przeciwbólowego.
Należą do nich:
• injekcje,
szczepienia i pobieranie krwi,
• kaniulacja
naczyń krwionośnych , usuwanie venflonów,
• nakłucie jamy szpikowej, przestrzeni wewnątrzstawowej,
• opracowanie i zeszycie rany,
• usunięcie ciała obcego,
• nastawienie
złamania i zwichnięcia,
• zmiany opatrunków (u oparzonych , po zabiegach operacyjnych ),
• badania
endoskopowe,
• badania
radiologiczne,
• założenie i usunięcie drenażu, cewnikowanie,
• pobieranie
wycinków,
• odsysanie tchawicy u dzieci leczonych respiratorem.
Bardzo istotne jest zapewnienie dziecku przyjaznej atmosfery w pomieszczeniu
gdzie mieszka jak i gabinecie zabiegowym.
8
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Należy unikać wykonywania zabiegów w łóżku i sali chorego, w tym również
w obecności innych dzieci.
Wskazane jest zapewnienie dziecku miejsca, w którym czuje się ono bezpieczne.
Obecność rodziców, ich uczestniczenie w procedurach diagnostycznych
i leczniczych może być pomocna w bezpiecznym i spokojnym przeprowadzaniu
planowanych czynności.
Zapobieganie bólowi
I. Znieczulenie miejscowe- polega na okresowym zablokowaniu przewodzenia
impulsów w nerwach czuciowych. Metodą tą można znieczulać skórę stosując krem
EMLA i ewentualnie nasiękowo znieczulać głębsze tkanki używając roztwór
lidokainy. Należy pamiętać, że metoda ta likwiduje jedynie ból, nie eliminuje
natomiast strachu. Dziecko nadal obawia się nieznanego, niezrozumiałej sytuacji,
zranienia igłą itd.
Krem 5% EMLA – to mieszanina eutektyczna zasad lidokainy i prilokainy
Należy nałożyć na skórę pół tubki zawierającej 5 g kremu pod opatrunek
okluzyjny (Tegaderm ) na 1 – 1,5 godziny,
Krem
może pozostać na skórze do 4 godzin ( u dzieci od 3-12 miesiąca życia
nie należy przekraczać 2 godzin ),
Krem znieczula skórę i śluzówki na głębokość do 5 mm,
Krem jest szczególnie zalecany w miejscowym znieczuleniu skóry w związku
z nakłuciem i cewnikowaniem żył, pobieraniem krwi do badań, nakłuciem
lędźwiowym, przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych w obrębie skóry i
błony śluzowej,
Krem można podać w miejscu planowanego szczepienia konieczne jest
stosowanie tego typu ochrony zawsze, jednorazowe zaprzestanie profilaktyki
przeciwbólowej kończy zaufanie pacjenta.
Lidokaina
1% roztwór lidokainy znalazł zastosowanie w znieczuleniu nasiękowym
Dawka maksymalna wynosi 4-5 mg/kg = 0,4-0,5 ml/kg 1% roztworu.
9
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
II. Sedacja płytka to medycznie kontrolowany stan ograniczenia świadomości.
Według innej definicji jest to objęty niepamięcią wsteczną, wywołany
farmakologicznie stan częściowej depresji ośrodkowego układu nerwowego,
w czasie którego zachowany jest kontakt ze współpracującym pacjentem.
Podczas sedacji płytkiej zachowane są: odruchy obronne, drożność dróg
oddechowych, zdolność do właściwej reakcji na bodźce fizyczne i polecenia słowne.
Sedacja płytka znalazła zastosowanie głównie w czasie nieinwazyjnych badań
diagnostycznych jak: badania okulistyczne, echokardiografia, tomografia
komputerowa, badania endoskopowe, drobne zabiegi diagnostyczne i lecznicze
(biopsja szpiku, punkcja lędźwiowa, zmiany opatrunków)
Pacjent w płytkiej sedacji:
1. nie odczuwa lęku,
2. ma zachowane odruchy obronne,
3. jest w pełni wydolny krążeniowo i oddechowo,
4. współpracuje z wykonującym zabieg,
5. bardzo szybko powraca do pełnej świadomości,
6. nie pamięta okresu zabiegu.
Głębokość sedacji powinna być dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjenta, z
uwzględnieniem rodzaju i czasu trwania planowanego zabiegu. Najczęściej obecnie
stosowanym lekiem w płytkiej sedacji jest midazolam ( Dormicum ).
Początkowa dawka dożylna midazolamu powinna być podawana przez 2-3 minuty.
Jeśli wymagane jest przedłużenie działania leku lub pogłębienie sedacji należy
podawać kolejne małe dawki leku – do uzyskania oczekiwanego efektu.
Midazolam można podawać drogą: doustną, doodbytniczą, dożylną, domięśniową (
nie zalecaną u dzieci bo powoduje kolejny ból ), donosową
W płytkiej sedacji stosuje się również wodzian chloralu– nasenny środek nie
posiadający właściwości analgetycznych. Nie wywołuje on depresji krążenia ani
oddechu, a powoduje szybkie uspokojenie o nasileniu zależnym od stosowanej
dawki.
10
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Fenobarbital ( Luminal )powoduje rozpoczynający się z opóźnieniem długi, dość
płytki sen, przypominający fizjologiczny. Nadaje się jedynie do mało agresywnych
badań, gdyż dziecko łatwo się budzi.
Zasady farmakologicznego leczenia bólu
1. Wybór najlepszej drogi podania analgetyku
a) droga doustna, jest to najlepszy sposób podania leku pacjentowi, który może
połykać
Przeciwwskazania :
• wymioty, procesy zapalne i zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego,
• konieczność szybkiego opanowania silnego bólu,
• ryzyko zachłyśnięcia u pacjenta z zaburzeniami świadomości, zaburzeniami
połykania, upośledzeniem odruchu kaszlowego,
• odmowa przyjmowania leków doustnych.
W niektórych przypadkach leki doustne możemy podawać przez sondę
dożołądkową lub gastrostomię.
b) droga doodbytnicza , jest stosowana u dzieci jako alternatywna do drogi
doustnej
Przeciwwskazania:
• miejscowy proces zapalny lub uszkodzenie odbytnicy,
• silna immunosupresja lub neutropenia (nawet niewielkie uszkodzenie odbytnicy
może prowadzić do powstania ropnia okołoodbytniczego),
• odmowa przyjmowania leków tą drogą.
c) droga podskórna – pod skórę wprowadza się na dłuższy czas cienką kaniulę
dożylną przez którą podaje się lek według potrzeby. Miejscem wkłucia są
najczęściej okolica nadobojczykowa, brzuch lub kończyny. Można tą drogą
podawać analgetyki zarówno w pojedynczych regularnych wstrzyknięciach jak i
we wlewie ciągłym przez pompę
11
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
d) droga dożylna – można tą drogą podawać leki przeciwbólowe w pojedynczych
dawkach oraz ciągłym wlewie
e) droga przez cewnik założony do przestrzeni podpajęczynówkowej lub
zewnątrzoponowej
Droga domięśniowa nie jest zalecana w walce z bólem ponieważ ten sposób
leczenia prowadzi do dodatkowego cierpienia.
2. Właściwy wybór analgetyku
Dobór odpowiedniego leku przeciwbólowego warunkuje typ bólu, jego lokalizacja
i stopień nasilenia.
schemat walki z bólem WHO zwany także drabiną analgetyczną
Opiera się on na założeniu,
słaby ból można opanować - środkami niopioidowymi,
umiarkowany
ból
-
słabym opioidem,
zaś silny ból – silnym opioidem.
W leczeniu silnych bólów, bólów nowotworowych nie zaleca się stosowania
petydyny ( Dolargan, Dolcontral ) i pentazocyny ( Fortral, Pentazocinum ), bowiem
leki te nie utrzymują stałego poziomu analgezji
Podawanie doraźne nie spełnia podstawowego warunku leczenia przeciwbólowego,
to jest utrzymania stałego poziomu działania, ponieważ lek jest stosowany zazwyczaj
na życzenia chorego gdy pojawi się ból.
Nieetycznym jest podawanie w powyższych sytuacjach placebo celem sprawdzenia
wiarygodności dolegliwości chorego.
12
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
(„Chyba go nie bolało tak bardzo, bo po podaniu witaminy – zasnął”) Czasami
trudno oddzielić rzeczywisty ból od lęku, że może on zaraz nastąpić. Niekiedy
wystarczy w takiej sytuacji spokojna rozmowa z pacjentem.
3. Ustalenie częstości podawania leku przeciwbólowego.
Powinien być on stosowany zgodnie z farmakokinetyką w regularnych odstępach
czasu dla zachowania stałego poziomu działania przeciwbólowego.
4. Ustalenie właściwej dawki analgetyku
Część leków przeciwólowych wymaga dawki wstępnej i nasycającej do
uzyskania optymalnego poziomu leku kontrolującego potrzeby pacjenta .
5. Przedstawienie planu leczenia przeciwbólowego
dziecku i jego rodzicom. Istotne jest poinformowanie ich o planowanej strategii
walki z bólem, przewidywanych następstwach leczenia, powikłaniach, objawach,
na które należy zwrócić uwagę.
6. Przeciwdziałanie objawom niepożądanym przy stosowaniu opiatów.
Większość chorych otrzymujących opiaty wymaga podawania środków
przeczyszczających, należy stosować je systematycznie podczas całego okresu
leczenia .
Tabl. Stopnie analgetyczne w leczeniu bólu nowotworowego wg . WHO
Stopień 3 Silny opioid +/- lek niopioidowy
+ /- lek wspomagający
↑
Jeżeli ból utrzymuje się lub nasila
Stopień 2 Słaby opioid +/- lek nieopioidowy
+/- lek wspomagający
↑
Jeżeli ból utrzymuje się lub nasila
Stopień 1 lek nieopioidowy +- środek wspomagający
13
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
7. Zaprzestanie stosowania opiatów jest możliwe kiedy dochodzi do ustąpienia
przyczyny bólu, wyleczenia lub remisji choroby. Odstawianie przewlekle
stosowanych opiatów , powyżej 7 dni powinno następować stopniowo
Aby uniknąć zespołu odstawienia dawkę morfiny należy zmniejszać o połowę przez
dwa kolejne dni, a następnie o 25% przez kolejne 5 dni ( Foley, 1995 )
Analgetyki nieopioidowe
Paracetamol ( acetaminophen )
Dawki doustne: 15 mg/kg co 4 godziny maksymalna dobowa dawka doustna
wynosi 90 mg/kg . U chorych o masie ciała powyżej 45 kg nie przekraczać dawki
dobowej 4 gramów
Doodbytniczo: 20 mg/kg co 4 godziny
U noworodków i niemowląt poniżej 3 miesiąca życia dawka doustna i doodbytnicza
wynosi 10 mg/kg co 4 godziny lub 15 mg/kg co 6 godzin
Słabe opioidy
Tramadol
U dzieci powyżej 1 roku życia podajemy dożylnie lub podskórnie w dawce 1-2 mg/kg
co 4-6 godzin ( wstrzyknięcia dożylne powoli powyżej 2 minut ) , doustnie lub
doodbytniczo także w dawce 1-2 mg/kg co 4-6 godzin.
Kodeina
Dawkowanie doustne lub doodbytnicze 0.5 – 1 mg/kg co 4 godziny
Silne opioidy
Morfina
Noworodki i niemowlęta do 3 miesiąca życia
dawki początkowe podskórnie 0,1 mg/kg co 6 godzin
Wlew ciągły dożylny lub podskórny 0,005- 0,015 mg/kg/godz.
14
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: pediatria@amg.gda.pl
Dawki początkowe u dzieci powyżej 3 miesiąca życia
Doustnie 0,2-0,4 mg/kg co 4 godziny
Podskórnie 0,1-0,15 mg/kg co 4 godziny
Wlew ciągły iv/sc 0,04-0,06 mg/kg/godz
Bolus i.v. 0,05-0,1 mg/kg co 2 godziny
Preparaty morfiny o przedłużonym działaniu stosuje się doustnie w dawce
początkowej 0,9 mg/kg co 12 godzin lub 0,6 mg/kg co 8 godzin.
Pierwsza dawka morfiny podawana jest zaraz po przebudzeniu, następna o 10 rano,
ostania podwójna o 22
°° by przedłużyć głęboki sen nocny.
W razie konieczności zamiany drogi podawania morfiny należy uwzględnić
przelicznik dawki doustnej do dawki parenteralnej, który wynosi 3:1 (dla dawek
dożylnych) lub 2:1 (dla dawek podskórnych).
15
Document Outline