Choroby infekcyjne
marzec, 2008
Justyna Paciorek – grupa 3
Choroby infekcyjne
Choroby infekcyjne
Choroby infekcyjne
Choroby infekcyjne wątroby
wątroby
wątroby
wątroby::::
Choroby infekcyjne wątroby mogą mieć podłoże wirusowe (najczęstsze), bakteryjne, pasożytnicze,
autoimmunologiczne, toksyczne.
UWAGA! Termin
hepatitis viralis
jest zarezerwowany wyłącznie dla zapalenia spowodowanego wirusami
hepatotropowymi, mającymi szczególne powinowactwo dla tego narządu.
Kliniczno-patologiczne zespoły po zakażeniu wirusami hepatotropowymi:
1)
Nosicielstwo bez klinicznych objawów lub towarzyszące przewlekłemu zapaleniu wątroby (PZW)
2)
Bezobjawowa infekcja (dodatnie markery immunologiczne tylko)
3)
Ostre zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez
4)
PZW niepostępujące lub progresywne (agresywne) prowadzące do marskości
5)
Piorunujące zapalenie wątroby spowodowane submasywną lub masywną martwicą wątroby
(
hepatitis fulminans
)
Nie wszystkie infekcje prowadzą do tych zespołów, mogą być także skutkiem innych czynników (np. leki).
Ostre wirusowe zapalenie wątroby:
Fazy:
1)
Inkubacja
2)
Objawy grypopodobne/Objawy wskazujące na zaburzenia układu pokarmowego (nudności,
wymioty itd.). Rzadziej dreszcze, gorączka.
3)
Żółtaczka – zanik objawów grypopodobnych, ciemny mocz, jasny stolec, świąd skóry.
Makroskopowo:
•
Wątroba obrzmiała,
•
Torebka napięta, barwy żółtawo-zielonkawej,
•
Podtorebkowe obszary martwicy – miejscowe zapadnięcie torebki.
Przy piorunującym zapaleniu wątroby:
•
Wątroba pomniejszona, wiotka,
•
Torebka pomarszczona
W czasie sekcji wykrywalne obrzmienie mózgu zapalenie płuc, krwawienie z przewodu pokarmowego,
zapalenie trzustki.
Morfologiczne obrazy ostrego zapalenia wątroby:
Ostre zapalenie wątroby:
z rozsianymi martwicami (klasyczne),
z martwicami pomostowymi (pas martwicy między żyłami środkowymi lub
przestrzeniami wrotnymi),
z martwicami okołowrotnymi (
interface hepatitis
),
z submasywną (rozsiane ogniska) lub masywną (rozległą) martwicą.
Zmiany mikroskopowe ostrego wirusowego zapalenia wątroby (WZW):
1)
zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów:
zwyrodnienia balonowate zależne od obrzmienia siateczki śródplazmatycznej,
2)
nacieki zapalne:
najwięcej przy ogniskach martwiczych – limfocyty, plazmocyty, makrofagi,
Choroby infekcyjne
marzec, 2008
Justyna Paciorek – grupa 3
3)
obrzmienie i pomnożenie komórek Browicza-Kupffera:
zawierają brązowy barwnik z rozpadłych hepatocytów (żółć lub lipofuscyna),
4)
cholestaza:
wewnątrzkomórkowy i wewnątrzkanalikowy zastój żółci,
5)
martwica rozpływna i apoptoza hepatocytów,
6)
martwica pomostowa:
martwica pasm hepatocytów między żyłami wrotnymi, centralnymi w ciężkich przypadkach,
7)
stłuszczenie hepatocytów tylko w zapaleniu wywołanym HCV,
8)
ciałka kwasochłonne Councilmana:
powstają, gdy zmiany apoptotyczne hepatocytów są słabo wyrażone.
W zapaleniach ostrych z martwicami okołowrotnymi oprócz ww. zmian stwierdza się wywędrowanie
nacieków zapalnych z poszerzonych przestrzeni wrotnych do przylegających obszarów zrazików i
otaczanie hepatocytów ulegających martwicy.
UWAGA! powyższy opis morfologiczny może być mylony z martwicą kęsową (rozróżnienie na podst. obj.
klinicznych).
Całkowita regeneracja następuje po większości ostrych zapaleń. W przypadku martwicy pomostowej
pozostają blizny pozapalne.
Poszczególne typy ostrych zakażeń:
(uwaga: patrz też tabela str.812 lub wirusologia)
Hepatitis typu A:
•
najczęstszy w wieku szkolnym, łagodny przebieg,
•
rzadko HAV może wywołać zapalenie autoimmunologiczne wątroby,
•
mikroskopowo:
zmiany zapalno-martwicze w okolicy okołowrotnej, rzadziej wokół żył centralnych,
naciek zapalny gł. z plazmocytów,
cholestaza wokół żył centralnych.
Hepatitis typu B:
•
stanowi duży problem, bo rozpowszechnione nosicielstwo, przewlekły charakter schorzenia (5-
10%), różne drogi zakażenia,
•
u nosicieli wirus jest w ślinie, krwi, pocie, łzach, nasieniu, mleku, patologicznych wydzielinach,
brak w stolcu,
•
istotne zakażenie dziecka w 1. r.ż. – często dziecko jest nosicielem przez całe życie, jeśli dojdzie do
zapalenia to w 90% przyjmie ono charakter przewlekły,
•
DNA wirusa koliste, z podwójnej nici, koduje proteiny:
HBcAg- antygen rdzeniowy
HBeAg- wskazuje na aktywną replikację wirusa
HBsAg- antygen powierzchniowy
Białko HBx
W zakażeniu HBV wyróżniamy fazy:
1)
Proliferacyjna – formowanie w hepatocytach kompletnych wirionów ze wszystkimi
antygenami; hepatocyty są niszczone przez limf. T
cytotoks.
2)
Integracyjna – DNA wirusa jest inkorporowany do genomu hepatocytu.
Organizm wytwarza przeciwciała. Czasem może dojść do mutacji wirusa i jego niezdolności do
wytwarzania HBeAg. Replikacja wirusa nadal trwa.
Choroby infekcyjne
marzec, 2008
Justyna Paciorek – grupa 3
Nosicielstwo występuje, gdy w surowicy obecny jest antygen HBeAg powyżej 6 miesięcy.
W porównaniu z hepatitis typu A w nacieku zapalnym z reguły mniej jest plazmocytów, uszkodzenie
hepatocytów jest spowodowane odpowiedzią humoralną i komórkową.
Hepatitis typu C:
•
Odpowiedzialny za 90% potransfuzyjnych zapaleń wątroby, istotna rola w zakażeniach
podializacyjnych, u homoseksualistów, narkomanów,
•
Kliniczny przebieg ostrego zapalenia zazwyczaj łagodny,
•
Często wykrywana po rozpoczęciu procesów marskości w wyniku przewlekłego zapalenia wątroby,
•
Charakterystyczny obraz kliniczny to: przeplatające się stany podwyższonych lub prawie
prawidłowych poziomów transaminaz odzwierciedlające zaostrzenia zapalenia lub pojawianie się
nowych mutacji szczepów wirusa.
Hepatitis typu D:
•
Infekcja istnieje jedynie przy jednoczesnym zakażeniu HBV,
•
Jednoczesna infekcja wirusem HBV i HDV daje większe ryzyko wystąpienia zapalenia
piorunującego (niż w przypadku infekcji samym HBV),
•
Bardzo często proces przewlekłego zapalenia kończy się marskością.
Hepatitis typu E:
•
Przenoszony drogą pokarmową (tj. HAV) szczególnie z wodą,
•
Infekcja w większości u ludzi młodych i w średnim wieku,
•
Wysoka śmiertelność kobiet ciężarnych (do 20%),
•
Nie przechodzi w proces przewlekły.
Hepatitis typu G:
•
Mało poznany, podobny do HCV,
•
Przenoszony drogą transfuzji,
•
Powoduje przewlekłe zapalenie morfologiczne,
•
Konfekcja HCV/HGV.
Przewlekłe zapalenie wątroby PZW (hepatitis chronica):
Warunkiem rozróżnienia jest stan zapalny wątroby >6mies.
Przyczyny:
•
zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi głównie HBV i HCV (najczęściej),
•
zapalenie wątroby na tle autoimmunizacyjnym,
•
polekowe,
•
choroba Wilsona [zwyrodnienie soczewkowo-wątrobowe – uwarunkowane genetycznie
zaburzenie metabolizmu miedzi w organizmie],
•
schorzenia pierwotne dróg żółciowych.
Morfologicznie ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów, PZW
dzielimy na:
1)
hepatitis minimalis – zapalenie minimalne,
Mikroskopowo: skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików.
Występuje u nosicieli HBV (+ hepatocyty o szklistej cytoplazmie) i w niespecyficznych reaktywnych
zapaleniach wątroby.
2)
hepatitis chronica persistens – zapalenie przewlekłe przetrwałe, tzw. stacjonarne,
Mikroskopowo: nacieki limfocytarne głównie w poszerzonych przestrzeniach wrotnych nie uszkadzając
blaszki granicznej, nacieki zap. towarzyszące małym martwicom, pomnożenie wł. kolagenowych w
Choroby infekcyjne
marzec, 2008
Justyna Paciorek – grupa 3
przestrzeniach wrotnych, obecne tam też grudki chłonne szczeg. w zapaleniu HCV. Taki stan może
ustępować lub przejść w zapalenie agresywne.
3)
hepatitis chronica lobularis – rzadkie zapalenie przewlekłe zrazikowe,
Mikroskopowo: przewaga zmian na terenie zrazików – rozsiane martwice hepatocytów z naciekami gł.
limfocytarnymi, w przestrzeniach wrotnych nacieki umiarkowane, blaszki graniczne zachowane.
4)
hepatitis chronica activa (agressiva) (PZWA) – stan poważny, niepowstrzymanie
rozwoju choroby prowadzi do przebudowy marskiej,
Mikroskopowo:
Charakterystyczna tzw. martwica kęsowa – wychodzenie limfocytów z przestrzeni wrotnych i
atakowanie przyległych hepatocytów, które uległy martwicy.
Na terenie zrazików występują ogniska martwicze rozsiane pojedyncze do zlewających się
(pomostowych) pomiędzy sąsiadującymi przestrzeniami wrotnymi lub ż. centralnymi i
przestrzeniami wrotnymi.
Widoczne jest zaburzenie architektoniki zrazikowej.
Rozwija się włóknienie, tworzą się mostki od zapalno-martwiczych po włókniste. Te zmiany
pomostowe powodują fragmentację miąższu i przebudowę marską.
W przestrzeniach wrotnych nacieki zapalne z kom. jednojądrzastych.
Przy zapaleniu HCV grudki chłonne i cechy uszkodzenia dróg żółciowych.
Piorunujące zapalenie wątroby (Hepatitis fulminans):
Mówimy o nim wtedy, gdy objawy niewydolności wątroby aż do śpiączki wątrobowej rozwijają się w ciągu
2-3 tyg.
Przyczyny:
•
Zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi (50-65%),
•
Czynniki toksyczne: acetaminophen, isoniazid, leki antydepresyjne (inhibitory MAO), aflatoksyna
(muchomor sromotnikowy!!),
•
Rzadkie: przewlekła niedokrwienna martwica wątroby, choroba Wilsona, zespół Reye’a, ostre
stłuszczenie wątroby w ciąży.
Makroskopowo:
wątroba pomniejszona (nawet ok.500g),
pofałdowana torebka,
na przekroju brudnoczerwona lub żółta z zielonkawym podbarwieniem,
barwa szarożółtawoczerwona, gdy występuje rozlane stłuszczenie- choroba Reye’a,
zatrucie muchomorem, ostre stłuszczenie w ciąży.
Mikroskopowo:
rozległe obszary zapadniętego miąższu z zachowanymi przestrzeniami wrotnymi,
możliwa jest częściowa guzkowata regeneracja miąższu,
Inne infekcyjne zapalenia wątroby:
1)
Zapalenia wirusowe:
•
Wirusy z gr. herpes mogą wywołać zapalenie piorunujące szczególnie u pacjentów
poddanych immunosupresji.
Mikroskopowo: charakterystyczne jest występowanie wielojądrzastych hepatocytów
• Infekcja cytomegalowirusem.
Mikroskopowo: wewnątrzjądrowe wtręty otoczone jasną obwódką (sowie oczka),
ogniskowe martwice hepatocytów, uszkodzenie nabłonków dróg żółciowych, czasem
nieserowaciejące ziarniniaki z kom. nabłonkowatych.
• W mononukleozie zapalnej w wątrobie stwierdza się czasem:
Mikroskopowo: rozsiane nacieki limfocytarne (kom. B, T i NK), ogniskowe martwice
hepatocytów, rozsiane stłuszczenia.
Choroby infekcyjne
marzec, 2008
Justyna Paciorek – grupa 3
• Grupa wirusów DNA zwykle atakujących drogi oddechowe i spojówkę – u pacjentów z
obniżoną odpornością mogą powodować rozległe obszary martwicy.
2)
Infekcje bakteryjne:
•
W posocznicy: częste powiększenie wątroby i żółtaczka.
•
Mikroskopowo:
cholestaza
kanalikowa
stłuszczenia
hepatocytów,
martwice
niedokrwienne części centralnej zrazików, drobne ropnie przerzutowe.
Bakterie mogą dostawać się do wątroby:
drogą t. wątrobowej (np.ostre zapalenie zastawek): dużo drobnych ropni w wątrobie,
drogą ż. wrotnej (stany zapalne j. brzusznej): ropnie większe, ale mniej
drogami żółciowymi (wstępujące zapalenia): największe ropnie i podbarwione żółcią,
często podtorebkowe, mogą przebijać się do jamy otrzewnej dając zapalenie.
Ziarniniaki w wątrobie mogą występować w przebiegu: duru brzusznego, trądu, kiły, choroby kociego
pazura.
Zmiany zapalne w: boreliozie, leptospirozie chorobie Lyma, promienicy.
3)
Infekcje grzybicze:
•
Rozsiew krwiopochodny przy spadku odporności, długotrwałej antybiotykoterapii,
immunosupresji.
•
Najczęstsza kandidiaza, inne to aspergiloza, kryptokokoza, histoplazmoza.
4)
Infekcje pierwotniakowe:
•
Amebiaza – duże ropnie krwiopochodne będące powikłaniem zapalenia jelita grubego,
•
Toksoplazmoza – wrodzona – olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby.
•
5)
Zakażenia spowodowane robakami pasożytniczymi – zapalenia wątroby z eozynofilią:
•
Glista ludzka (Ascaris lumbricoides) – może wchodzić do dróg żółciowych i powodować ich
zmiany zapalne ropne.
•
Owsica – rzadko guzki zapalno-martwicze w wątrobie otoczone włóknistą torebką tzw.
enterobioza.
•
Larwy tasiemca bąblowcowego – po wykluciu z jaj dochodzą żyłą wrotną do wątroby,
często rozwijają się torbiele,
•
Zakażenia przywrami - tzw. wątrobowo-śledzionowa schistosomiaza – najczęstsza
przyczyna nadciśnienia wrotnego. Cerkarie z wody dostają się przez nieuszkodzoną skórę
do naczyń chłonnych, potem do krążenia dużego układu żyły wrotnej, żyły krezki. Tu
składają jaja, które płyną do wątroby, osadzają się w przestrzeniach wrotnych tworząc
obraz tzw. fajkowatych zwłóknień (pipestem fibrosis). Zwłóknienie przestrzeni wrotnych
prowadzą do nadciśnienia wrotnego, ale nie do marskości.
•
Motylica wątrobowa (fascioloza) – robak (Fasciola hepatica) po przedostaniu się przez
ścianę jelita cienkiego do żyły wrotnej wędruje do wątroby. Penetruje miąższ szukając
dróg żółciowych (powodując martwicę). Powoduje:
zmiany zapalno-wrzodziejące w przewodach żółciowych,
wtórne wstępujące zapalenie dróg żółciowych,
zwłóknienia i zwężenia przewodów żółciowych,
zmiany rozrostowe nabłonka, rozrost gruczolakowy a nawet gruczolaka,
klinicznie: bóle nadbrzusza, eozynofilia, hepatomegalia, żółtaczka.