Początkowo większość tych prób, zarówno opartych na moralizatorstwie, psychoterapii 
(psychoanaliza) i metodach farmakologicznych (opium, barbiturany), okazała się nieskuteczna w 
odniesieniu do większości alkoholików. Od tego czasu, podobnie jak w odniesieniu do innych 
zaburzeń psychicznych, obserwuje się "wahadłowo" zmieniające się poglądy i dominujące 
postępowanie wobec osób uzależnionych. Te zmiany koncepcji etiologii, a co za tym idzie, i 
leczenia alkoholizmu uwarunkowane były zarówno postępami wiedzy biologiczno-medycznej, 
psychologicznej i socjologicznej, jak i zmieniającą się ogólną atmosferą społeczną, kulturową i 
innymi czynnikami antropologicznymi. Nie bez znaczenia był fakt rynkowej walki o pacjenta 
między personelem medycznym, a osobami o wykształceniu humanistycznym (psycholodzy, 
socjolodzy, pracownicy socjalni) oraz terapeutami-nieprofesjonalistami, a także emancypacja 
ruchów samopomocowych. Lawinowy postęp wiedzy spowodował hermetyzację języka i 
praktyczną niedostępność aparatu pojęciowego dla osób z innych kręgów zawodowych.

* * * 

Pierwsze   próby   farmakologicznego   leczenia   alkoholizmu   przy   pomocy   preparatów   opium   i 
barbituranów były nieudane, choć u części osób zmniejszała się intensywność picia, najczęściej 
dochodziło do "zamiany" uzależnienia od alkoholu na uzależnienie od opiatów lub barbituranów. W 
okresie międzywojennym w USA, a po II wojnie światowej i w Europie, zaczęły święcić tryumf 
metody oparte na ideologii ruchu Anonimowych  Alkoholików i różnych formach psychoterapii 
grupowej.   Wyparły   one   metody   farmakologiczne   do   czasu   coraz   większego   zainteresowania 
behawioryzmem   i   szczególną   jego   formą,   teorią   wyuczania   zachowań.   W   myśl   tej   teorii, 
alkoholizm   jest   wyuczonym   zachowaniem   spowodowanym   powtarzaniem   czynności,   które 
przynoszą   przyjemne   doznania   (euforia,   działanie   przeciwdepresyjne   i   przeciwlękowe,   łatwość 
nawiązywania   kontaktów   społecznych.   Behawioryści   wychodzili   z   założenia,   że   aby   pacjent 
"odwykł" od picia, należy go uwarunkować negatywnie na bodziec, jakim jest picie alkoholu. W 
tym   celu   stosowano   szereg   substancji   powodujących   nieprzyjemne   objawy   (np.   w   celu 
spowodowania   nudności   i   wymiotów   używano   korzenia   wymiotnicy   lub   apomorfinę,   w   celu 
doznania przykrych objawów zatrucia aldehydem octowym podawano disulfiram - Anticol, Esperal, 
Antabuse), które miały kojarzyć się pacjentowi ze smakiem lub zapachem alkoholu. Zarówno mała 
skuteczność   tych   technik,   jak   i   wątpliwości   etyczne,   stały   się   powodem   krytyki   tych   metod. 
Obecnie disulfiram bywa stosowany do tzw. "wymuszania abstynencji". Rewolucyjny postęp, jaki 
dokonał się w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych w farmakoterapii zaburzeń psychicznych nie 
dotyczył,   niestety,   leczenia   alkoholizmu.   Większość   leków   przydatnych   w   leczeniu   zaburzeń 
psychotycznych, depresyjnych i lękowych, w przypadku alkoholizmu okazywała się nieskuteczna, a 
niekiedy   nawet   niebezpieczna.   Przyczyniło   się   to   do   ugruntowania   złej   opinii   o   roli   leczenia 
farmakologicznego  w terapii  uzależnienia  od alkoholu. Lata  sześćdziesiąte  i siedemdziesiąte  to 
burzliwy rozwój psychologicznych i socjologicznych teorii zachowań ludzkich. Znalazł on swoje 
odbicie   w   rozwoju   oddziaływań   psychospołecznych   na   osoby   uzależnione   i   ich   środowisko. 
Natomiast psychofarmakologia nie oferowała właściwie niczego nowego osobom uzależnionym. 
Stan ten utrzymywał się do końca lat osiemdziesiątych. 

Obecnie większość współczesnych koncepcji zachowań ludzkich, w tym zaburzeń psychicznych, 
ma charakter integracyjny.  W psychiatrii panuje podejście "wymiarowe" polegające na tym,  że 
odchodzi się od prób opisu etiologicznego grup zaburzeń, a opisuje się zaburzenie konkretnego 
pacjenta   przy   pomocy   wielu   wymiarów   -   mniejsze   lub   większe   uwarunkowanie:   genetyczne, 
biologiczne (mechaniczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, infekcje i inne choroby 
somatyczne, zatrucia, wpływ leków i innych substancji psychoaktywnych itp.), osobowościowe, 
środowiskowe. Efektem takiego podejścia jest oddziaływanie kompleksowe. Pacjentom z depresją 
endogenną   lub   nawet   uwarunkowaną   organicznymi   uszkodzeniami   ośrodkowego   układu 
nerwowego nie odmawia się psychoterapii i oddziaływań środowiskowych, a osobom z depresjami 

uwarunkowanymi  psychogennie  często podaje się leki  przeciwdepresyjne,  które przyspieszają  i 
ułatwiają korzystanie z psychoterapii. Natomiast w Polsce, w środowiskach terapeutów leczących 
osoby uzależnione, często można zauważyć niekorzystną dla pacjentów polaryzację postaw wobec 
terapii,   przechodzącą   nieraz   w   otwartą   wrogość.   Stan   ten,   mimo   że   w   pewnym   stopniu   ma 
zrozumiałe uwarunkowania, powinien ulec jak najszybszej zmianie.

Nowoczesna farmakoterapia wydłużająca abstynencję i zmniejszająca ilość 
wypijanego alkoholu

W ostatnich  dziesięcioleciach można  zaobserwować gwałtowny wzrost wiedzy o biologicznych 
uwarunkowaniach   skłonności   do   nadużywania   alkoholu,   biochemicznych   i   fizjologicznych 
mechanizmach   powstawania   uzależnienia   oraz   farmakologicznych   sposobach   wpływania   na 
spożywanie alkoholu. O ile przez wiele lat wiedza ta w małym stopniu przekładała się na konkretne 
techniki leczenia osób uzależnionych, o tyle w ostatnich latach stwierdzono, że z ok. 100 leków i 
innych substancji zmniejszających spożycie alkoholu u zwierząt doświadczalnych, co najmniej 10 
może znaleźć zastosowanie w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu. Dwa leki (akamprozat i 
naltrekson) zostały zarejestrowane do leczenia osób uzależnionych, a nad kilkoma innymi trwają 
intensywne badania kliniczne.

Akamprozat   (Campral)   jest   pierwszym   (zarejestrowanym   w   1993  r.   we  Francji)   nowoczesnym 
lekiem wydłużającym abstynencję i zmniejszającym spożycie alkoholu. Farmakologiczne działanie 
akamprozatu   jest   dość   skomplikowane,   ale   uważa   się,   że   głównie   wpływa   na   zmniejszenie 
zwiększonej wrażliwości receptorów reagujących na aminokwasy pobudzające (NMDA) i receptory 
GABAA-ergiczne.   Klinicznie   skutkuje   to   zmniejszeniem   głodu   alkoholu,   a   osoby   przyjmujące 
akamprozat, w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo, dwa razy częściej i dłużej utrzymują 
abstynencję.   W   wieloośrodkowych   badaniach   przeprowadzonych   w   dziewięciu   krajach   Europy 
Zachodniej  na ponad 3300 osobach uzależnionych  od alkoholu, korzystających  z różnych form 
psychoterapii,   stwierdzono,   że   spośród   osób   leczonych   psychoterapią   i   akamprozatem   po   roku 
abstynencję   utrzymywało   22%   pacjentów,   podczas   gdy   z   osób   leczonych   psychoterapią  
i   otrzymujących   placebo   odsetek   abstynentów   był   prawie   dwukrotnie   niższy   (12%).   Jeszcze 
większe różnice między leczonymi akamprozatem, a otrzymującymi placebo, dotyczyły osób, które 
przerwały abstynencję. Leczeni akamprozatem sięgali po alkohol rzadziej, a gdy do tego doszło, pili 
ponad   dwukrotnie   mniej   niż   osoby   przyjmujące   placebo.   Akamprozat   jest   lekiem   stosunkowo 
bezpiecznym. Objawy niepożądane występują rzadko, zwykle tylko na początku kuracji, jednak są 
przemijające i słabo nasilone. Nie powoduje on uzależnienia, a w przypadku przedawkowania jest 
stosunkowo   mało   toksyczny.   Nie   wchodzi   w   poważniejsze   interakcje   z   alkoholem.   Lek   jest 
zarejestrowany także w Polsce, choć producent nie wprowadził go jeszcze na nasz rynek. Na temat 
akamprozatu opublikowano artykuł poglądowy w języku polskim.

Naltrekson (ReVia, Nemexin, Trexan) od 1994 r. jest powszechnie stosowany w USA do leczenia 
osób   uzależnionych   od   alkoholu.   W   leczeniu   wykorzystuje   się   ingerencję   w   jeden   z 
patomechanizmów uzależnienia, polegającą na pozytywnym wzmacnianiu. Alkohol ma działanie 
euforyzujące,   im   częściej   zostaje   nadużywany,   tym   bardziej   jego   brak   jest   odczuwany   jako 
nieprzyjemne doznanie, które można usunąć przez kolejne picie i wprowadzenie się w euforię. 
Euforyzujące działanie alkoholu jest wynikiem m.in. stymulacji wydzielania endorfin (substancji 
produkowanych   przez   organizm,   mających   działanie   podobne   jak   morfina,   ale   wielokrotnie 
silniejsze),   które   stymulują   (podobnie   jak   morfina)   receptory   opiodowe.   Naltrekson   blokuje 
receptory opioidowe, endorfiny wydzielone w wyniku picia alkoholu nie mogą już ich stymulować, 
a co za tym idzie, powodować euforii. Osoby dotychczas przyzwyczajone do reakcji euforycznych 
po   spożyciu   alkoholu   zauważają   bezcelowość   picia   i   ograniczają   ilość   spożywanych   napojów 
alkoholowych. Naltrekson zmniejsza spożycie alkoholu średnio o ok. 50% u osób, które przerwały 

abstynencję.   Nieoczekiwanym   skutkiem   leczenia   naltreksonem   osób   uzależnionych   okazało   się 
wydłużenie   abstynencji   i   zwiększenie   liczby   osób   utrzymujących   abstynencję,   w   stosunku   do 
przyjmujących placebo. Farmakologiczny mechanizm tego zjawiska, polegającego prawdopodobnie 
na zmniejszeniu głodu alkoholu, nie jest znany. Stwierdzono również, że kombinowane leczenie 
psychoterapią   i   naltreksonem   powodowało   znacząco   lepsze   wyniki   niż   sama   psychoterapia. 
Naltrekson powoduje mało objawów niepożądanych, nie wchodzi w toksyczne reakcje z alkoholem. 
Lek ten nie jest jeszcze zarejestrowany w Polsce do leczenia osób uzależnionych od alkoholu, ale 
mimo to staje się coraz powszechniej stosowany w ramach prywatnych praktyk. Doświadczenia ze 
stosowaniem naltreksonu ma Klinika Psychiatryczna AM w Bydgoszczy.

Inhibitory   wychwytu   zwrotnego   serotoniny   (SSRI):   fluoksetyna   (Prozac,   Bioksetyna,   Seronil), 
fluwoksamina (Fevarin, Floxyfral), citalopram (Cipramil), sertralina (Zoloft), paroksetyna (Seroxat) 
jeszcze przed kilku laty wydawały się najbardziej obiecującymi  lekami do terapii alkoholizmu. 
Obniżenie nastroju stanowi częstą przyczynę sięgania po alkohol w celach "samoleczenia" depresji, 
a te są powszechne wśród osób uzależnionych. Przed laty stosowano leki przeciwdepresyjne w 
celach "przeciwalkoholowych". Starsza generacja leków przeciwdepresyjnych okazała się jednak 
nieskuteczna. Alkoholicy źle tolerowali te leki. Z powodu odmiennej biodostępności nie udawało 
się osiągać terapeutycznych poziomów tych leków we krwi, a interakcje trójpierścieniowych leków 
przeciwdepresyjnych  z alkoholem (przypadkowe lub w celach samobójczych) były potencjalnie 
groźne dla życia. W przeciwieństwie do nich, SSRI nie tylko zmniejszają spożycie alkoholu, ale są 
dobrze

 

tolerowane

 

przez

 

alkoholików

 

i   stosunkowo   bezpieczne   w   przypadku   przedawkowania   lub   spożycia   łącznie   z   alkoholem. 
Podejrzewa się kilka mechanizmów  działania  przeciwalkoholowego SSRI: zmniejszanie picia z 
powodu depresji, działanie anorektyczne (zmniejszające łaknienie wszystkich pokarmów, w tym 
alkoholu),   zmniejszenie   kompulsywnej   komponenty   picia,   poprawa   funkcji   poznawczych   itp. 
Wyniki ostatnich badań każą patrzeć z większą rezerwą na tą grupę leków. Niemniej powszechnie 
uważa się, że SSRI są lekami z wyboru w wydłużaniu abstynencji i zmniejszaniu ilości wypijanego 
alkoholu przez osoby uzależnione, u których stwierdza się depresję, a także w leczeniu depresji 
alkoholowych.

Tianeptyna  (Coaxil) to nowy lek przeciwdepresyjny,  o zupełnie odmiennym  od SSRI działaniu 
farmakologicznym. Zaobserwowano, że przy stosowaniu tego leku, pacjenci zmniejszają spożycie 
alkoholu. Dzieje się to prawdopodobnie na skutek zmniejszania częstości sięgania po alkohol w 
wyniku poprawy nastroju.

Inną przyczyną sięgania po alkohol są zaburzenia lękowe, dość często występujące w przebiegu 
uzależnienia   od   alkoholu.   Jako   leki   przeciwlękowe   używano   dawniej   barbiturany,   natomiast 
ostatnio stosuje się głównie anksjolityki benzodiazepinowe, które są skuteczniejsze w leczeniu lęku 
i   bardziej   bezpieczne   niż   barbiturany.   Niestety,   u   osób   uzależnionych   należy   je   stosować 
wyjątkowo ostrożnie. Mają one szczególnie silne właściwości uzależniające, a w przypadku ich 
spożycia z alkoholem może dochodzić do niebezpiecznych interakcji. Ponieważ zaobserwowano, że 
wielu alkoholików uzależniło się od barbituranów lub benzodiazepin, a także nierzadko dochodziło 
do ciężkich  zatruć  mieszanych,  leki  te mają  złą opinię wśród terapeutów  uzależnień.  Niestety, 
nastawienia wynikające ze złych doświadczeń z lekami starszej generacji są generalizowane na całą 
farmakoterapię   uzależnień.   Tymczasem   w   powszechne   użycie   weszła   nowa   generacja   leków 
przeciwlękowych,   zarówno   o   innej   budowie   chemicznej   niż   benzodiazepiny,   jak   i   o   innym 
mechanizmie  działania   receptorowego.  Leki   te  nie  posiadają  właściwości  uzależniających   i  nie 
wchodzą   w   poważniejsze   interakcje   z   alkoholem.   Przedstawicielem   anksjolityków 
niebenzodiazepinowych   jest   buspiron   (Spamilan,   Bu-Spar).   W   trakcie   badań   wykazano,   że   u 
alkoholików, szczególnie tych z zaburzeniami lękowymi, buspiron może znacząco zmniejszać ilość 
wypijanego alkoholu.

Pojedyncze   badania   kliniczne   potwierdzają   wpływ   kilkunastu   innych   leków   na   wydłużanie 
abstynencji i zmniejszanie spożycia alkoholu, jednak jest jeszcze zbyt wcześnie, aby je wdrażać do 
rutynowego leczenia.

Wnioski 

Współczesne   programy   oddziaływań   psychoterapeutycznych   na   osoby   uzależnione   od   alkoholu 
wydają   się   przybliżać   do   maksimum   swojej   efektywności.   W   badaniach   przekonywująco 
wykazano,   że   dodanie   nowoczesnej   farmakoterapii   (leki   psychotropowe   nowej   generacji)   do 
oddziaływań   psychospołecznych,   zwiększa   skuteczność   leczenia   osób   uzależnionych.   Brak   jest 
racjonalnych przesłanek, aby pozbawiać pacjentów możliwości korzystania z optymalnej  terapii 
kombinowanej w imię przesłanek o wątpliwej ideologii ("protezowanie lekami", "radzenie sobie z 
alkoholizmem   na   skróty"   itp.).   Brak   zainteresowania   metodami   farmakologicznymi,   ze   strony 
terapeutów   z   nowoczesnych   programów   psychoterapeutycznych,   może   prowadzić   nie   tylko   do 
zaniechania   optymalizacji   leczenia   osób   uzależnionych,   ale   także   do   przejęcia 
psychofarmakoterapii   uzależnień   przez   terapeutów   o   jednostronnej   orientacji   biologicznej, 
zniechęcających pacjentów do równoczesnej psychoterapii.

Niestety,   z   programów   psychoterapeutycznych   nie   jest   w   stanie   skorzystać   większość   osób 
uzależnionych od alkoholu. Co więcej, im bardziej skomplikowane programy, tym wyżej ustawiona 
jest   poprzeczka   kwalifikacyjna   do   psychoterapii   i   wstępna   selekcja   pacjentów.   Znaczna   część 
pacjentów   uzależnionych   od   alkoholu   postawiona   w   sytuacji   konfrontacyjnej:   "żmudne   i 
czasochłonne   uczestniczenie   w   psychoterapii   albo   osiąganie   dna   w   alkoholizmie",   wybiera   to 
drugie rozwiązanie. Takim osobom część psychoterapeutów zazwyczaj nie jest w stanie zaoferować 
skutecznych

 

metod

 

alternatywnych.

 

W przeciwieństwie do psychologicznego, podejście medyczne jest mniej konfrontacyjne i pozwala 
oferować choremu nie tylko metody optymalne (w tym przypadku terapię kombinowaną), ale także 
metody mniej (a nawet znacznie mniej) skuteczne, choć z różnych powodów preferowane przez 
pacjenta. Takim leczeniem może być  psychofarmakoterapia, która choć nie zmieni mentalności 
osoby uzależnionej (nie zwiększy motywacji do leczenia, nie pogłębi krytycyzmu do choroby, nie 
nauczy mechanizmów radzenia sobie w sytuacjach prowadzących do picia etc.), nawet nie musi 
prowadzić do całkowitej abstynencji, to może jednak zmniejszać spożycie alkoholu, a co za tym 
idzie   przyczynić   się   do   zmniejszenia   szkód   zdrowotnych   (psychicznych   i   somatycznych),  
a także szkód w funkcjonowaniu społecznym. Z punktu widzenia zdrowia publicznego jest to cel 
doniosły, gdyż w przybliżeniu szkody zdrowotne (choć nie tylko) maleją w stosunku do kwadratu 
zmniejszonego spożycia alkoholu.

Wydaje   się,   że   członkowie   nowoczesnych   teamów   terapeutycznych   powinni   z   uwagą   śledzić 
postępy farmakoterapii uzależnienia od alkoholu, by nie przegapić momentu, gdy kombinowane 
leczenie psychospołeczne i farmakologiczne stanie się obowiązującym standardem, gwarantującym 
optymalne   wyniki   leczenia.   Warto,   by   zespoły   terapeutyczne   dysponowały   wiedzą   i 
doświadczeniem   w   zakresie   leczenia   skojarzonego,   tak   aby   wprowadzić   je   przed   osobami   o 
znikomej   wiedzy   na   temat   psychologicznych   mechanizmów   uzależnienia   i   psychoterapii   oraz 
stosującymi wyłącznie leczenie biologiczne.

Bogusław Habrat