(Microsoft PowerPoint - Choroby neurodegeneracyjne farmakoterapia

Farmakoterapia chor

neurodegeneracyjnych

Przemys

aw M. Mrozikiewicz

Choroby neurodegeneracyjne

Choroby neurodegeneracyjne (gr./łac. νέυρο- (néuro-) = "nerwowy" oraz
dēgenerāre, "degenerować") – grupa wrodzonych lub nabytych
postępujących chorób układu nerwowego, w których podstawowym
zjawiskiem patologicznym jest utrata komórek nerwowych.

W wyniku procesu chorobowego dochodzi do wystąpienia szeregu objawów
uszkodzeń neurologicznych, które generalnie można podzielić na:
związane z funkcją motoryczną (np. ataksja)
związane z pamięcią i powodujące demencję.
Proces prowadzący do wystąpienia objawów choroby neurodegeneracyjnej
rozpoczyna się znacznie wcześniej i przebiega przez długi czas (często latami)
bezobjawowo. Pierwsze objawy pojawiają się kiedy znacząca ilość neuronów
ulegnie uszkodzeniu lub uszkodzenie dotyczy określonej części ośrodkowego
układu nerwowego.

Choroby neurodegeneracyjne

Neurodegeneracja – uszkodzenie i obumieranie

Komórek nerwowych.

Procesy neurodegeneracyjne obejmują:

- zmiany ostre - uszkodzenia powstałe w wyniku udarów

niedokrwiennych oraz urazów mózgu, hipoglikemia, stany padaczkowe,

- zmiany przewlekłe - uszkodzenia obserwowane w przebiegu

chorób neurodegeneracyjnych OUN: choroba Parkinsona, Alzheimera,

Huntingtona, Stwardnienie rozsiane.

Choroby neurodegeneracyjne

choroba Alzheimera

choroba Parkinsona

stwardnienie zanikowe boczne (ALS)

stwardnienie rozsiane

pląsawica Huntingtona

choroba Alexandra

choroba Alpersa

zespół ataksja-teleangiektazja

choroba Spielmeyera-Vogta-Sjögrena

choroba Canavan

zespół Cockayne'a

choroba Pelizaeusa-Merzbachera

choroba Refsuma

zwyrodnienie tylnosznurowe w przebiegu niedokrwistości Addisona-Biermera

ataksja rdzeniowo-móżdżkowa

postępujące porażenie nadjądrowe

rdzeniowy zanik mięśni

Choroby neurodegeneracyjne

Zmiany ostre – dominuje mechanizm nekrotyczny, choć

jednocześnie mogą być uruchamiane mitochondrialne

mechanizmy prowadzące do apoptozy.

Zmiany przewlekłe – mechanizm apoptotyczny z uruchomieniem

pełnego szlaku z aktywacją kaspaz i fragmentacją DNA.

Nekroza - charakterystyczne cechy: zaburzenie transportu jonowego

i uszkodzenie błony komórkowej, obrzęk, liza, odczyn zapalny

Apoptoza - aktywny proces zależny od genów i związany z

aktywacją kaskady procesów biochemicznych z których

najważniejsze to aktywacja proteolitycznych kaspaz i endonukleaz

degradujących DNA

Choroby neurodegeneracyjne

Główne mechanizmy neurodegeneracyjne

• Ekscytotoksyczność pobudzających aminokwasów (wzrost uwalniania

kwasu glutaminowego prowadzi do zwiększonego napływu jonów Ca2+ do

komórki co prowadzi do uruchomienia kaskady procesów związanych z

przeładowaniem komórki wapniem).

• Zaburzenia procesów energetycznych komórki, powstające w wyniku

spadku przepływu krwi przez naczynia mózgowe prowadzące do

uszkodzenia pompy jonowej, depolaryzacji neuronów, wzrostu

akumulacji Ca2+, wzrostu produkcji wolnych rodników.

• Stres oksydacyjny związany z działaniem wolnych rodników, które

uszkadzają DNA, enzymy i białka strukturalne.

Choroba Alzheimera

W 1901 roku niemiecki psychiatra dr Alois Alzheimer po raz pierwszy zaobserwował u 51-

letniej Augusty D. chorobę nazwaną potem jego nazwiskiem. W jej przypadku pierwszym

objawem były urojenia zdrady małżeńskiej. Następnie rozwinęły się postępujące zaburzenia

pamięci, orientacji, zubożenie języka i problemy z wykonywaniem wyuczonych czynności.

Po trzech latach choroby pacjentka nie rozpoznawała członków swojej rodziny i siebie, nie była

w stanie żyć samodzielnie i musiała zostać umieszczona w specjalnym zakładzie dla umysłowo

chorych we Frankfurcie. Alzheimer śledził przebieg jej choroby aż do jej śmierci w 1906 roku, 4

i pół roku od początkowych objawów. Wkrótce dr Alzheimer przedstawił przypadek Augusty D.

na forum medycznym i opublikował wyniki swoich badań. Określenia "choroba Alzheimera" użył

po raz pierwszy Emil Kraepelin w swoim

Podręczniku psychiatrii

z 1910 roku.

Choroba Alzheimera - epidemiologia

Jest to najczęstsza przyczyna występowania otępienia u osób powyżej 65

roku życia. Ocenia się, że na świecie choruje na chorobę Alzheimera ok. 30

mln osób, w Polsce ok. 200 tys. Ze względu na starzenie się społeczeństw w

krajach uprzemysłowionych zakłada się, że ilość chorych do roku 2050

potroi się.

Początek choroby występuje zwykle po 65 roku życia. Przed 65 rokiem życia

zachorowania na chorobę Alzheimera stanowią mniej niż 1% przypadków.

Badania epidemiologiczne stwierdzają, że zapadalność na chorobę

Alzheimera wzrasta z wiekiem – u osób po 65 roku życia stwierdza się ją u

ok. 14%, a po 80 roku życia w ok. 40%.

Choroba Alzheimera - etiopatogeneza

Utrata zdolności intelektualnych z wiekiem jest procesem fizjologicznym.

Ch. Alzheimera pierwotnie była zwana przedwczesną demencją.

Obecnie rozpoznajemy, gdy nie stwierdza się innych przyczyn, jak:
Alkoholizm
Udar mózgu
Uraz mózgu

Występowanie narasta z wiekiem
65 r ż – 5%
95 r ż – 90%

Choroba Alzheimera - etiopatogeneza

Przyczyna choroby nie jest znana i nie istnieją metody pozwalające na jej
wyleczenie.

Istnieje postać choroby Alzheimera (ok. 10% przypadków), która występuje
rodzinnie (z początkiem choroby przed 60 rokiem życia) i jest dziedziczona w sposób
autosomalny dominujący. W toku badań wykryto przynajmniej 4 geny implikowane
w etiopatogenezie tej choroby, zlokalizowane na chromosomach 21 (

βAPP

), 14

(

PS1

), 1 (

PS2

) i 19 - apolipoproteina E (

APOE

). Posiadanie jednej formy tego genu –

epsilon 4 (APOE4) – zwiększa 4-krotnie ryzyko zachorowania, a posiadanie dwóch
form ponad 20 razy. Oprócz zwiększenia ryzyka zachorowania posiadacze APOE4 w
młodości uzyskują więcej punktów w testach na inteligencję, częściej idą na studia
(84% posiadaczy APOE4 w porównaniu do 55% posiadaczy nieAPOE4), oraz cierpią
na mniejsze zaburzenia w wyniku urazów mózgu. Przypuszcza się więc, że na rozwój
choroby może mieć wpływ zbyt intensywna praca komórek nerwowych.

Na początek wystąpienia objawów i przebieg choroby mają wpływ również czynniki
genetyczne, środowiskowe i choroby współistniejące (np. choroby układu krążenia).

Ch. Alzheimera – zmiany

anatomopatologiczne

Dochodzi do zaniku tkanki mózgowej – zwłaszca w hipokampie i

przodomózgowiu. Na poziomie mikroskopowym stwierdza się

występowanie blaszek amyloidowych zbudowanych z beta-amyloidu

(zwanych też blaszkami starczymi lub płytkami starczymi), które

odkładają się w ścianach naczyń krwionośnych.

Obserwuje się także nadmierną agregację białka tau wewnątrz

komórek nerwowych mózgu, w postaci splątków neurofibrylarnych

(NFT).

W zakresie neuroprzekazników najbardziej charakterystyczny jest

ubytek neuronów cholinergicznych w jądrach przodomózgowia (okolica

odpowiedzialna za uczenie się i zapamiętywanie).

Ch. Alzheimera - czynniki ryzyka

zaawansowany wiek

genotyp ApoEε4 (w niektórych populacjach)

genotyp Relina

urazy głowy

problemy zdrowotne ze strony układu sercowo-naczyniowego (z powodu cukrzycy,

nadciśnienia tętniczego, wysokiego poziomu cholesterolu

[

oraz udarów)

palenie tytoniu

infekcja wirusem opryszczki (HSV-1)

Czynniki obniżające ryzyko ch. Alzheimera

Podejmowanie czynności intelektualnych (np. gra w szachy lub rozwiązywanie krzyżówek)
Regularne ćwiczenia fizyczne
Utrzymywanie regularnych relacji społecznych . Osoby samotne mają dwukrotnie zwiększone
prawdopodobieństwo rozwoju demencji związanej z chorobą Alzheimera w późniejszym wieku niż osoby, które
nie były samotne.
Dieta śródziemnomorska bogata w warzywa, owoce i z niską zawartością nasyconych tłuszczów

[6]

uzupełniona

w szczególności o:

Witaminy z grupy B

[

a zwłaszcza w kwas foliowy

Curry
Kwasy tłuszczowe omega-3, a w szczególności kwasy dokozaheksaenowe
Warzywne i owocowe soki
Wysokie dawki witaminy E działającej antyoksydacyjnie (w połączeniu z witaminą C). W
przeprowadzonych badaniach przekrojowych wydają się zmniejszać ryzyko choroby Alzheimera, ale nie
zmniejszają go w badaniach randomizowanych i obecnie nie są zalecane jako leki zapobiegające, gdyż
zaobserwowano, że zwiększają ogólną śmiertelność.
Umiarkowane spożycie alkoholu (piwo, wino, wódki)

Leki obniżające poziom cholesterolu (statyny) zmniejszają ryzyko choroby Alzheimera w badaniach opisowych,
ale jak do tej pory nie w badaniach kontrolowanych z randomizacją
Według danych Women’s Health Initiative hormonalna terapia zastępcza nie jest już uważana za czynnik
zapobiegający demencji.
Długie stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w zmniejszeniu objawów zapalenia stawów i
bólu jest związane z obniżeniem prawdopodobieństwa wystąpienia choroby Alzheimera, jak wskazują
przeprowadzone badania opisowe. Ryzyko związane ze stosowaniem leków zdaje się przeważać korzyści
związane ze stosowaniem ich jako pierwotnego środka prewencyjnego

Choroba Alzheimera - leczenie

Dotychczas nie znaleziono leku, cofającego, lub

zatrzymującego postęp choroby.

Leczenie farmakologiczne koncentruje się na

objawowym leczeniu zaburzeń pamięci i funkcji

poznawczych.

Choroba Alzheimera - leczenie

Leki podnoszące poziom acetylocholiny

Inhibitory acetylocholinoesterazy (AchE) - zwiększają poziom ACh poprzez
hamowanie jej metabolizmu. Nie wpływają na receptory cholinergiczne.

Odwracalne: donepezil (preparaty zarejestrowane w Polsce: Aricept, Donepex);

galantamina (preparaty zarejestrowane w Polsce: Reminyl). Leki te blokują

centrum aktywne enzymu - cholinoesterazy- odpowiedzialnego za rozkład

acetylocholiny.

Pseudonieodwracalne: rywastygmina (preparaty zarejestrowane w Polsce:

Exelon) - blokuje cholinoesterazę niekompetetywnie.

Leki zmniejszające pobudzenie układu glutaminergicznego

Antagoniści receptora NMDA

W chorobach przebiegających z degeneracją neuronów (do których należy choroba

Alzheimera) obserwuje się nadmierne pobudzenie neuronów glutaminergicznych.

Prowadzi to do przeładowania neuronów jonami Ca

i ich uszkodzenia. Z tego

względu stosuje się leki blokujące receptory NMDA np. memantynę (preparaty

zarejestrowane w Polsce: Ebixa i Axura)

Choroba Alzheimera – leczenie

Leki poprawiające myślenie i wpływające na psychikę

W leczeniu zaburzeń funkcji poznawczych stosuje się leki nootropowe i poprawiające

ukrwienie mózgu, np. piracetam.

W celu leczenia objawów psychopatologicznych takich jak depresja, omamy i

urojenia stosuje się leki psychotropowe.

Ostatnio pojawiła się nowa substancja wyodrębniona z siary owcy, w tej chwili

dostępna w Australii i Nowej Zelandii jako suplement diety pod nazwą Colostrinin.

Leki opóźniające postęp choroby

Antyoksydanty. Ich działanie polega na ochronie błon neuronów przed oksydacją

powodowaną wolnymi rodnikami W tym celu stosuje się systemy przeciwutleniaczy.

Propentofilina - stymuluje syntezę i uwalnianie czynnika wzrostu neuronów,

wspomagając odnowę utraconych komórek nerwowych.

Karnityna - działa dwukierunkowo. Z jednej strony jest przeciwutleniaczem

chroniącym neurony przed szkodliwymi wolnymi rodnikami, a z drugiej strony

zwiększa produkcję i uwalnianie acetylocholiny.

Duże znaczenie ma też leczenie niefarmakologiczne i właściwa

pielęgnacja chorych.

Choroba Alzheimera – leczenie

Profilu farmakologiczny inhibitorów esterazy acetylocholinowej

Objawy niepożądane związane z przyjmowaniem

AChEI wynikają głównie z ich działania obwodowego.

Najczęoeciej spotykane to objawy ze strony

przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka,

utrata łaknienia, chudnięcie.

Należy też pamiętać o możliwości bradykardii.

Częstość występowania poszczególnych objawów ubocznych

jest różna dla różnych inhibitorów. Wystąpienie nudności, czy

wymiotów jest bardziej prawdopodobne przy terapii

rivastigminą, podczas gdy zaburzenia snu czy bradykardia

przy leczeniu donepezilem.

Choroba Alzheimera – leczenie

Memantyna

Dwa randomizowane badania kliniczne kontrolowane

placebo wykazały korzystne działanie memantyny

na funkcjonowanie poznawcze i codzienną aktywność

życiową u chorych z umiarkowaną i zaawansowaną postacią choroby .

W innym badaniu stwierdzona została wyższość terapii kombinowanej

(memantyna i donepezil) nad samym donepezilem. Na podstawie tych

wyników memantyna została zarejestrowana w USA i Europie, a

ostatnio również w Polsce do leczenia umiarkowanej i zaawansowanej

postaci choroby Alzheimera. W Polsce dostępne

są 2 preparaty memantyny: Ebixa i Axura.

Choroba Alzheimera – leczenie

Memantyna

Memantyna jest na ogół dobrze tolerowana, potencjalne

objawy niepożądane obejmują najczęściej

halucynacje, dezorientację, bóle i zawroty głowy, znużenie.

Maksymalna dobowa dawka leku wynosi

20 mg (2 razy 10 mg).

Niestety, bardzo wysoka cena obydwu preparatów

(miesięczna kuracja kosztuje ok. 500 zł) powoduje,

że niewielu pacjentów może skorzystać z tej

możliwości leczenia.

Choroba Alzheimera – leczenie

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, estrogeny

Biorąc pod uwagę obecność markerów procesu zapalnego w blaszkach

starczych (jednej z dwóch głównych zmian neuropatologicznych w AD), jak

również wyniki badań epidemiologicznych wykazujących, że przewlekłe

zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych stanowi czynnik

protekcyjny dla choroby Alzheimera, wiązano spore nadzieje z leczeniem

tymi preparatami choroby już istniejącej. Jednak poza pierwszym badaniem

z indometacyną, przeprowadzonym na bardzo małej grupie osób, wyniki

innych badań (prednison, naproxen, rofecoxib) były negatywne.

Obecnie istnieje hipoteza, że preparaty te wykazują korzystne działanie,

jeżeli podawane są bardzo wcześnie, jeszcze w klinicznie bezobjawowym

okresie choroby Alzheimera.

Również negatywne były wyniki badań z zastosowaniem estrogenów w

leczeniu choroby Alzheimera, chociaż hormonalna terapia estrogenowa jest

uznanym czynnikiem protekcyjnym.

Choroba Alzheimera – leczenie

Statyny

W ostatnich latach pojawia się coraz więcej danych wskazujących na możliwą

rolę cholesterolu w patogenezie choroby Alzheimera. Również wyniki badań

epidemiologicznych sugerują, że zażywanie statyn, leków obniżających poziom

cholesterolu powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera.

Uważa się, że obniżenie poziomu cholesterolu przez statyny może zmieniać

metabolizm APP i tym samym zmniejszać odkładanie się złogów Aβ. Statyny

mają także działanie immunomodulacyjne. Pilota żowe, 26-tygodniowe badanie

z simvastatyną wykazało lepsze wyniki w skali MMSE i brak różnic

w skal ADAS-cog u osób leczonych w porównaniu z otrzymującymi

placebo .

Obecnie jest prowadzone badanie kliniczne oceniające przydatnooeć

atorvastatyny w leczeniu choroby Alzheimera.

Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona (łac.

morbus Parkinsoni

, ang. Parkinson's disease, PD; dawniej drżączka

poraźna,

paralysis agitans

) – samoistna, powoli postępująca, zwyrodnieniowa choroba

ośrodkowego układu nerwowego, należąca do chorób układu pozapiramidowego. Nazwa choroby

pochodzi od londyńskiego lekarza Jamesa Parkinsona, który w 1817 roku rozpoznał i opisał

objawy tego schorzenia, jednak podłoże anatomiczne i biochemiczne tego schorzenia poznano

dopiero w latach 60. XX wieku.

Choroba znana była od stuleci, ale za pierwszy formalny jej opis uważa się "An Essay on the

Shaking Palsy" brytyjskiego lekarza Jamesa Parkinsona (1755-1824) z 1817 roku. Początkowo

używano terminu drżączki poraźnej (paralysis agitans), ale Jean-Martin Charcot wprowadził

powszechny do dziś eponim choroby Parkinsona. Odkrycie zmian w istocie czarnej w

parkinsonizmie przypisuje się Konstantinowi Tretiakoffowi (1892-1958), który opisał je w swoim

doktoracie w 1917 roku. Zmiany biochemiczne leżące u podstaw choroby odkrył szwedzki

biochemik Arvid Carlsson, któremu za to odkrycie przyznano Nagrodę Nobla w 2000 roku. Rolę

dopaminy w patogenezie schorzenia wyjaśnili Ehringer i Hornykiewicz w 1960 roku. Pierwsze

próby z lewodopą podjęto rok później.

Choroba Parkinsona

W chorobie Parkinsona do objawów chorobowych dochodzi z powodu zmian

zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej (łac.

substantia nigra

) i

innych obszarach barwnikonośnych mózgowia. Neurony istoty czarnej
wytwarzają neurotransmiter dopaminę, stąd nazywa się je neuronami

dopaminergicznymi; zawierają ponadto melaninę, dlatego określa się je również

jako barwnikonośne. Konsekwencją zaburzenia funkcji tych neuronów jest

niedobór dopaminy (ok. 70-80%) w istocie czarnej i prążkowiu, i przewaga

aktywności neuronów glutaminergicznych, hamujących jądra wzgórza. W

zmienionych chorobowo obszarach mózgowia stwierdza się obecność ciał

Lewy'ego, jednak nie są to zmiany patognomoniczne dla choroby Parkinsona.

Objawy neuropatologiczne korelują z obrazem klinicznym choroby.

W proces neurodegeneracyjny wciągnięte są układ dopaminergiczny (istota

czarna, podwzgórze, układ mezokortykalno-limbiczny, siatkówka), układ

noradrenergiczny (miejsce sinawe), układ cholinergiczny (jądro podstawne

Meynerta) i układ glutaminergiczny.

Czynniki wywołujące te zmiany zwyrodnieniowe do chwili obecnej nie zostały

dostatecznie określone, jednak przynajmniej część z nich to czynniki genetyczne.

Ch. Parkinsona - objawy i przebieg

Objawy choroby Parkinsona pojawiają się i narastają powoli i stopniowo w ciągu

kilkunastu lat. Początkowo chorzy zauważają pewne spowolnienie ruchowe i jakby

niezgrabność w ruchach, pojawiają się zaburzenia pisania (mikrografizm – bardzo

drobne pismo). Spowolnieniu ulegają procesy psychiczne. Niekiedy chorzy sądzą, iż

są to objawy zmian reumatycznych lub starszego wieku. Jednak po pewnym czasie

osoby chore na chorobę Parkinsona zauważają u siebie zaburzenia równowagi lub

trudności z wykonywaniem takich prostych czynności jak wstawanie z krzesła czy z

łóżka. Na tym etapie choroby pacjent z reguły zjawia się u lekarza.

Do objawów prodromalnych (poprzedzających chorobę) zalicza się:

Sztywność osobowości

Depresja

Zaparcia

Zapalenie łojotokowe skóry

Skargi na parestezje kończyn

Dyskretne zaburzenia węchowe

Ch. Parkinsona - objawy i przebieg

Podstawowymi objawami są:

bradykinezja – spowolnienie i zubożenie ruchów, szczególnie trudności z wykonywaniem

ruchów precyzyjnych; chód szurający, drobnymi kroczkami, brak fizjologicznych współruchów

(balansowania kończyn górnych) i akinezja (trudności w rozpoczęciu ruchów)

sztywność mięśniowa (plastyczne zwiększenie napięcia mięśniowego, twarz maskowata)

drżenie spoczynkowe.

Inne objawy to:

niestabilność postawy

propulsja (tendencja do padania do

przodu)

retropulsja (tendencja do padania ku

tyłowi)

lateropulsja (tendencja do padania w bok)

Choroba Parkinsona - rozpoznanie

Uproszczone kryteria rozpoznania choroby Parkinsona wg Advisory

Council of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke, US

National Institutes of Health:

Rozpoznanie możliwe Postępujący przebieg

Przynajmniej 2 z 3 następujących objawów:

akineza

sztywność mięśni

drżenie spoczynkowe

brak cech nietypowych dla PD.

Rozpoznanie prawdopodobne Spełnione kryteria dla możliwej PD

Przynajmniej 2 z następujących objawów:

wyraźna poprawa po lewodopie

występowanie fluktuacji lub dyskinez w związku z leczeniem lewodopą

asymetria objawów.

Rozpoznanie pewne Spełnione kryteria dla prawdopodobnej PD

Wykazanie w badaniu sekcyjnym:

zaniku neuronów istoty czarnej

obecności ciał Lewy'ego w istocie czarnej

braku ciał wtrętowych w komórkach oligodendrogleju

Parkinsonizm

drżenia (o charakterze spoczynkowym)

spowolnienie ruchów (bradykinezja)

zubożenie ruchów (zmniejszona aktywność)

trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy ciała

hipomimia lub amimia

monotonna mowa

wzmożenie napięcia mięśni (sztywność)

Choroba Parkinsona - leczenie

L-DOPA jest zasadniczym lekiem stosowanym w farmakoterapii PD. Jest to

aminokwas, który może przechodzić z krwi do mózgu i w mózgu ulec przekształceniu

w dopaminę. L-DOPA jest szybko rozkładana w tkankach obwodowych, zanim zdąży

dotrzeć do mózgu, z drugiej strony nie jest możliwe podawanie większych dawek

leku, ponieważ powoduje to nasilone objawy uboczne. Rozwiązaniem jest podawanie

łączne z L-DOPĄ inhibitora obwodowego enzymu dopa-dekarboksylazy np.

karbidopy lub benserazydu. Głównymi powikłaniami stosowania preparatów

lewodopy są tzw. zespoły on-off charakteryzujące się występowaniem znacznej

hipokinezy w momencie obniżania się stężenia leku we krwi, przeplatanej

hiperkinezami (ruchy mimowolne) na szczycie dawki. Innym powikłaniem jest

występowanie zaburzeń psychicznych w przypadku stosowania dużych dawek leku.

Amantadyna to lek zwiększający uwalnianie endogennej dopaminy.

Agoniści receptorów dopaminowych, np.bromokryptyna, ropinirol.

Inhibitory MAO hamujące rozkład dopaminy, np. selegilina.

Inhibitory COMT (katecholo-o-metylotransferazy): entakapon, tolkapon,

nitekapon.

Leki antycholinergiczne: biperiden, cykrymina, procyklidyna, triheksyfenidyl.

Beta-blokery, np. propranolol.

Choroba Parkinsona - leczenie

Cholinolityki, antycholinergiki; parasympatykolityki; substancje o działaniu

cholinolitycznym (antycholinergicznym); antagoniści receptorów

muskarynowych to substancje wykazujące działanie przeciwne do acetylocholiny.

Wspólną cechą wszystkich cholinolityków jest blokowanie (działanie antagonistyczne)

na receptory muskarynowe.

Leki cholinolityczne stanowią najstarszą grupę leków stosowanych

w leczeniu choroby Parkinsona. Są to triheksyfenidyl (Parkopan), biperiden

(Akineton). Powodują one liczne, działania niepożądane, zwłaszcza u osób starszych:

rozszerzenie źrenic

rozszerzenie oskrzeli

spowolnienie perystaltyki jelit

wstrzymanie wydzielania przez gruczoły wydzielania zewnętrznego (efektem jest

m.in. suchość w ustach)

pobudzenie OUN powodujące halucynacje, pobudzenie psychomotoryczne

podnoszenie temperatury ciała

rozkurcz mięśni gładkich

Leki cholinolityczne są obecnie stosowane u osób młodych

(<60. roku życia) z dominującym drżeniem w obrazie klinicznym.

Choroba Parkinsona - leczenie

Inhibitory metylotransferazy katecholowej (COMT) hamują rozkład

enzymatyczny lewodopy, co powoduje podwyższenie jej poziomu

w organizmie. Są znane 2 inhibitory COMT – tolkapon, który

działa obwodowo i ośrodkowo (wycofany w wielu krajach, także

w Polsce ze względu na prawdopodobną hepatotoksyczność) oraz

entakapon działający tylko obwodowo. Entakapon (Comtan) jest

stosowany wyłącznie w połączeniu z preparatami lewodopy, średnio w

dawce 200–300 mg/dobę. Uważa się, że lek ten zmniejsza dawkę dzienną

lewodopy, pożyteczne jest stosowanie go u chorych z fluktuacjami.

Ciągle otwarte jest pytanie, czy wczesne stosowanie inhibitora COMT (co

jest sugerowane przez niektórych ekspertów) powodując stabilizację

stężenia dopaminy w mózgu zapobiega działaniom niepożądanym

preparatów lewodopy?

Choroba Parkinsona – leczenie

Agoniści dopaminy

Agoniści dopaminy powodują efekt przeciwparkinsonowski poprzez działanie na

receptory dopaminergiczne. Leki te stosowane są od wielu lat, ale dopiero

wprowadzenie preparatów nowej generacji pozwoliło zwiększyć wskazania dla

tej klasy w chorobie Parkinsona. Dotychczas leki te były używane głównie w

połączeniu z lewodopą, ale obecnie są coraz częściej zalecane także we

wczesnej monoterapii tej choroby. Apomorfina – agonista receptorów typu

D1 i D2 jest jednym z leków tej grupy podawanym podskórnie, poprawiającym

skutecznie stan chorego, ale droga podawania utrudnia jego stosowanie.

Wleczeniu choroby Parkinsona stosowane są doustnie następujące leki z grupy

agonistów dopaminy: bromokryptyna (Bromergon, Bromocon, Ergolaktyna,

Parlodel), pergolid (Permax), kabergolina (Cabaseril), pramipeksol

(Mirapex), ropinirol (Requip) oraz piribedil (Pronoran). Leki te pobudzają

głównie receptory typu D2 (D2 i D3). Należy włączać je stopniowo, według

obowiązujących schematów, pamiętając także o ich różnym okresie działania.

Główne objawy niepożądane zaobserwowane przy stosowaniu leków

z tej grupy to spadek ciśnienia tętniczego i zaburzenia psychotyczne.

Przeciwwskazaniem do stosowania jest świeży zawał mięśnia

sercowego oraz wrzód żołądka i dwunastnicy.