………………………….., dnia ........................

Sąd Okręgowy
I Wydział Cywilny

w …………………….
Sekcja do 

Rozpoznawania Spraw 
o Rozwód i Separację

Powódka: .............................., zam.  .......................... ul. ............................

Pozwany: .............................., zam. ........................... ul. ............................

POZEW O ROZWÓD 

z wnioskiem o zwolnienie od ponoszenia kosztów sądowych.

Wnoszę o:

1) rozwiązanie

 

małżeństwa

 

powódki

 

..........................

 

z 

pozwanym ........................., zawartego w dniu ................... roku w Urzędzie Stanu 
Cywilnego w  ...................... - nr aktu małżeństwa ......................... - przez rozwód 

z wyłącznej winy pozwanego(j);

2) powierzenie   powódce   (powodowi)   wykonywania   władzy   rodzicielskiej   nad 

małoletnim   synem   stron:   .........................,   urodzonym   w   .........................   w 

dniu  ................. roku;

3) zobowiązanie   pozwanego(j)   do   ponoszenia   kosztów   utrzymania   i   wychowania 

dziecka w wysokości ............... zł miesięcznie;

4) zasądzenie   od  pozwanego(j)  na  rzecz   powódki  (powoda)   kosztów  procesu   wg 

norm przepisanych,

Ponadto wnoszę o:

5) zwolnienie powódki (powoda) od ponoszenia kosztów procesu.

UZASADNIENIE

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Załączniki:

1. odpis zupełny aktu małżeństwa,

2. odpis skrócony aktu urodzenia,

3. oświadczenie o stanie majątkowym i rodzinnym powódki,

4. odpis pozwu wraz z załącznikami.

Opłata stała od pozwu o rozwód wynosi 600 zł.
Jeżeli  równocześnie  z pozwem  o rozwód  powód(ka)  wnosi o zwolnienie  od  kosztów 

sądowych należy dołączyć do pozwu:

1)

zaświadczenie o wysokości dochodów,

2)

oświadczenie   o   stanie   rodzinnym,   majątku,   dochodach   i   źródłach 

utrzymania powódki(a) na druku urzędowym.