HIPONATREMIA

[Na] <135 mmol/L

Katedra i Klinika Nefrologii, 
Dializoterapii 
i Chorób Wewn

ę

trznych WUM

DZIENNE SPO

ś

YCIE NaCl: 

- JEST nawet > 20g
- POWINNO BY

Ć

do 5g

- RESTRYKCJA DO 1g u osób z 
NT, NS, NN, ZN, marsko

ś

ci

ą

w

ą

troby

OBRZ

Ę

KI UOGÓLNIONE = NADMIAR NaCl, 

NAWET GDY HIPONATREMIA

REGULACJA

MECHANIZMY

ZABURZENIA

OSMOLALNOŚCI

ADH

HIPONATREMIA

lub

HIPERNATREMIA

OBJĘTOŚCI 

RAA
UKŁAD WSP.
ANP

PRZEWODNIENIE
LUB 
ODWODNIENIE 

OSMOLALNO

ŚĆ

A STAN NAWODNIENIA

W STANACH ODWODNIENIA -
NIśSZY PRÓG AKTYWACJI ADH

DYFUZJA 

NIEEFEKTYWNE SUBSTANCJE

OSMOZA

WO

DA

SUBSTANCJE  EFEKTYWNE

EFEKTYWNA OSMOLALNO

ŚĆ

= 

TONICZNO

ŚĆ

ROZTWÓR 
HIPOTONICZNY

ROZTWÓR 
HIPERTONICZNY

WODA

ROZTWÓR IZOTONICZNY

ADH

V2

ATP

cAMP

KINAZA

BIAŁKOWA  A

DZIAŁANIE ADH NA CEWK

Ę

ZBIORCZ

Ą

AKWAPORYNA 2

H

2

0

KANALIK

NACZYNIE 

T

O

L

W

A

P

T

A

N

OSMOLALNO

ŚĆ

= 2 x Na

+

+ glukoza/18 + mocznik/5.6

NORMA = 

285 (275-295) mOsm/kg H

2

O

HIPONATREMIA =
NADMIAR WODY WZGL

Ę

DEM Na

:

1. ROZCIE

Ń

CZENIE Na  

i/lub

2. UTRATA Na

HIPONATREMIA  =  ZABURZENIE  REGULACJI 

OSMOLALNO

Ś

CI 

HIPOWOLEMIA

<< Na 
< wody

HIPONATREMIA

Utrata 
pozanerkowa:
wymioty
biegunka
oparzenia
krwotoki
OZT

Utrata nerkowa:
diuretyki 
hipoaldosteronizm
nefropatie 
CSW
utrata NaHCO

3

UNa < 20

UNa > 20

HIPOWOLEMIA

NORMOWOLEMIA

<< Na 
< wody

= lub < Na 
> wody

HIPONATREMIA

Utrata 
pozanerkowa:
wymioty
biegunka
oparzenia
krwotoki
OZT

Utrata nerkowa:
diuretyki 
hipoaldosteronizm
nefropatie 
CSW
utrata NaHCO

3

SIADH
niedobór 
glikokortykoidów
niedoczynno

ść

tarczycy

UNa < 20

UNa > 20

HIPOWOLEMIA

NORMOWOLEMIA

HIPERWOLEMIA

<< Na 
< wody

= lub < Na 
> wody

> Na 
>> wody

HIPONATREMIA

niewydolno

ść

serca

marsko

ść

w

ą

troby

zespół nerczycowy

Utrata 
pozanerkowa:
wymioty
biegunka
oparzenia
krwotoki
OZT

Utrata nerkowa:
diuretyki 
hipoaldosteronizm
nefropatie 
CSW
utrata NaHCO

3

SIADH
niedobór 
glikokortykoidów
niedoczynno

ść

tarczycy

niewydolno

ść

nerek

UNa < 20

UNa > 20

- pierwotna 
polidypsja
- niedo

Ŝ

ywienie

- PNN

MO

ś

LIWA PRAWIDŁOWA 

SUPRESJA  ADH

ODWODNIENIE
- przewód pok.
- nerki (tiazydy)

ZMNIEJSZONA 
PERFUZJA  TKANEK
- niewydolno

ść

serca

- marsko

ść

w

ą

troby

NIEPRAWIDŁOWA  

SUPRESJA  ADH

SIADH

HIPONATREMIA

niedoczynno

ść

tarczycy

niedobór 
kortyzolu

RESET 
OSMOSTAT

ci

ąŜ

a -

HCG

ektopowe 
wydzielanie ANP

marato

ń

czycy

SIAD(H)

1.  OSOCZE 

< 275 

mOsmol/kg H

2

0

2. MOCZ 

> 100 

mOsmol/kg H

2

0

3.

NORMOWOLEMIA

4. ZWI

Ę

KSZONE 

WYDALANIE SODU

W MOCZU 

(przy normalnej poda

Ŝ

y sodu i wody)

5.

WYKLUCZENIE:

- ch. Addisona, niedobór ACTH
- niedoczynno

ść

tarczycy

- leczenie diuretykiem

6. PRÓBA  BIOLOGICZNA

PRZYCZYNY SIADH

1. NOWOTWORY

guz oskrzela, mezotelioma, grasiczak, rak dwunastnicy, trzustki, moczowodu, prostaty, 
macicy, nosogardła, chłoniaki

2. CHOROBY CUN 

guz, ropie

ń

, krwiak podtwardówkowy, zap. opon, SLE, zesp. Guillain-Barr

ĕ

itp. 

3. POLEKOWY

- stymulacja ADH: nikotyna, fenotiazyna, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory 
wychwytu zwrotnego serotoniny
- bezpo

ś

rednie działanie na nerk

ę

lub pot

ę

guj

ą

ce działanie ADH: desmopresyna, 

oksytocyna, inhibitory syntezy prostaglandyn
-inne: ACEI, chlorpropamid,  klofibrat, karbamazepina, cyklofosfamid, 
„ekstaza” (poch. amfetaminy), winkrystyna 

4. CHOROBY PŁUC

- zaka

ź

ne: gru

ź

lica, aspergiloza, zapalenie płuc, ropniak opłucnej

- POCHP, ostra niewydolno

ść

oddechowa, PEEP 

SIADH vs CSW

(ZESPÓŁ MÓZGOWY UTRATY SOLI)

SIADH

CSW

choroby:

m in. cun

cun

Na

ADH

utrata soli

+ 

(wtórna)

+

wolemia

pierwotny 
mechanizm

ADH

BNP ?

leczenie

restrykcja H

2

O

0.9% NaCl

RESET OSMOSTAT

OSMOSTAT I O

Ś

RODEK PRAGNIENIA  

-PRZESTROJONE NA NATREMI

Ę

125 – 135 mmol/L:

PRZEBIEG ŁAGODNY 

BEZ ZABURZE

Ń

NEUROLOGICZNYCH

NP. CI

Ąś

A

PRÓBA OBCI

Ąś

ENIA WOD

Ą

JEST PRAWIDŁOWA

POLIDYPSJA PIERWOTNA
= ZESPÓŁ POLIDYPSJA - HIPONATREMIA

SCHIZOFRENIA LUB PSYCHOZA DWUBIEGUNOWA

HIPONATREMIA WYST

Ę

PUJE RZADKO

ADH - WYDZIELANIE PRAWIDŁOWE

SPO

ś

YCIE PŁYNÓW RZ

Ę

DU 15 – 20 LITRÓW NA DOB

Ę

OBJAWY KLINICZNE HIPOOSMOLARNO

Ś

CI 

ENCEFALOPATIA 
HIPONATREMICZNA

= OBRZ

Ę

K MÓZGU (Na < 110-115-125 mmol/L)

STADIA ENCEFALOPATII HIPONATREMICZNEJ

1.BÓL GŁOWY, NUDNO

Ś

CI

WYMIOTY, KURCZE MI

ĘŚ

NIOWE, OSŁABIENIE, BRAK APETYTU

2. ZABURZENIA ORIENTACJI, SPL

Ą

TANIE 

OBJAWY OGNISKOWE, OMAMY SŁUCHOWE LUB WZROKOWE, 
ASTERIXIS, NIETRZYMANIE STOLCA LUB MOCZU

3. OBRZ

Ę

K MÓZGU, 

Ś

PI

Ą

CZKA, PORA

ś

ENIE 

O

Ś

RODKA ODDECHOWEGO

, 

DRGAWKI

BRADYKARDIA, HIPER- LUB HIPOTONIA, HIPO- LUB HIPERTERMIA, 
ROZSZERZENIE 

Ź

RENIC, POLIURIA W PRZEBIEGU MOCZÓWKI

REGULACJA OBJ

Ę

TO

Ś

CI MÓZGU 

ZBYT SZYBKI WZROST NATREMII U OSOBY Z 
WYRA

ś

ON

Ą

ADAPTACJ

Ą

CUN DO PRZEWLEKŁEJ 

HIPONATREMII 

OSMOTYCZNA DEMIELINIZACJA = 
MIELINOLIZA 

Ś

RODKOWA MOSTU

MIELINOLIZA: 

- dyzartria, dysfagia, pora

Ŝ

enie połowicze

senno

ść

, 

ś

pi

ą

czka, czasem drgawki

-

OPÓ

Ź

NIONA

(2-6 dni od wzrostu natremii)

-

NIEODWRACALNA

(leczenie – nieskuteczne)

- wra

Ŝ

liwi –

MŁODE KOBIETY

, niedo

Ŝ

ywieni, alkoholicy

-

OGNISKA HIPODENSYJNE 

w CT lub NMR (czasem 

widoczne dopiero po 4-6 tygodniach)

-

DOPEŁNIACZ

uszkadza barier

ę

krew-mózg?

LECZENIE  HIPONATREMII

LECZENIE CHOROBY PODSTAWOWEJ

SÓL FIZJOLOGICZNA

OGRANICZENIE PODA

ś

Y PŁYNÓW

SÓL ST

Ęś

ONA

FARMAKOLOGICZNE

HIPONATREMIA

OSTRA 

< 48 GODZIN

GŁ

Ę

BOKA

< 120 mmol/L 

CI

Ęś

KA 

OBJAWOWA

NALE

ś

Y WYRÓWNYWA

Ć

STOSUNKOWO SZYBKO

HIPONATREMIA 

PRZEWLEKŁA   > 48 GODZIN

MAŁE RYZYKO POWIKŁA

Ń

Z POWODU 

HIPONATREMII 

RYZYKO MIELINOLIZY

WYRÓWNYWANIE  POWOLNE

ZALECANE TEMPO KOREKCJI:

do 10 mmol/L przez 1-sze 24h
do 18 mmol/L przez 1-sze 48h

pierwsze kilka godzin – mo

Ŝ

e by

ć

wzrost rz

ę

du 1 mmol/L na godzin

ę

1000 mL 0.9% NaCl - 154 mmol Na

1000 mL 3%    NaCl - 513 mmol Na

KOBIETA, 60kg, Na 110 mmol/L

JE

ś

ELI PODAMY 1000 mL 0.9% NaCl 

Spodziewany wzrost natremii = 

(154-110)/30+1 = 1.4 mmol/L … ?

Niestety to tak nie działa. 

PRZYKŁAD

SZCZEGÓLNA TEORIA WIADRA WG M. J

Ę

DRASA

Model przewidywalny

SZCZEGÓLNA TEORIA WIADRA WG M. J

Ę

DRASA

Model 
nieprzewidywalny

0.9% NaCl

ADH

Na + Cl

H

2

O

RAA

ANP

LECZENIE SIADH

1. LECZENIE CHOROBY 
PODSTAWOWEJ

2. LECZENIE WST

Ę

PNE, MAJ

Ą

CE NA 

CELU ZWI

Ę

KSZENIE NATREMII

3. PRZEDŁU

ś

ONE LECZENIE U 

CHORYCH Z UTRZYMUJ

Ą

CYM SI

Ę

SIADH

LECZENIE SIADH – kolejne kroki:

1.

OGRANICZENIE PODA

ś

Y PŁYNÓW  do 800 ml/dob

ę

2.

3% NaCl iv. (osmolalno

ść

podawanego płynu musi przewy

Ŝ

sza

ć

osmolalno

ść

moczu)

3.  Tabletki z sol

ą

9g/dob

ę

(3 x ½ ły

Ŝ

eczki), ew. mocznik 30g/dob

ę

4.  Tabletki z sol

ą

jw. + diuretyk p

ę

tlowy (Furosemid 2x20mg po.) –

redukcja osmolarno

ś

ci rdzenia i zmniejszenie efektu działania ADH 

DEMEKLOCYKLINA (2 x 300-600 mg) lub lit – zmniejszaj

ą

wra

Ŝ

liwo

ść

cewki zbiorczej na ADH ale s

ą

nefrotoksyczne

Antagoni

ś

ci receptora V2 –

TOLWAPTAN

HIPERNATREMIA

[Na] >145 mmol/L

HIPOWOLEMIA

DIAGNOSTYKA
HIPERNATREMII

WODA

SÓD

wydalanie sodu 
z moczem?

STRATY 
NERKOWE

STRATY 
POZANERKOWE

< 20
mmol/l

> 40
mmol/l

HIPOWOLEMIA

NORMOWOLEMIA

DIAGNOSTYKA
HIPERNATREMII

WODA

WODA

SÓD

MOCZÓWKA

wydalanie sodu 
z moczem?

PODWZGÓRZOWA
- niedobór ADH
- dobra reakcja na 
podane ADH

NERKOWA
- ADH w normie
- brak reakcji na 
podane ADH

osmolalno

ść

moczu?

< 300
mOsm/
kg H

2

O

HIPODYPSJA 
starcza

STRATY 
NIEODCZUWALNE

STRATY 
NERKOWE

STRATY 
POZANERKOWE

< 20
mmol/l

> 40
mmol/l

> 700
mOsm/
kg H

2

O

HIPOWOLEMIA

NORMOWOLEMIA

HIPERWOLEMIA

DIAGNOSTYKA
HIPERNATREMII

WODA

WODA

SÓD

SÓD

WODA

MOCZÓWKA

NADMIERNA 
PODA

ś

ST

Ęś

ONEGO NaCl

wydalanie sodu 
z moczem?

PODWZGÓRZOWA
- niedobór ADH
- dobra reakcja na 
podane ADH

NERKOWA
- ADH w normie
- brak reakcji na 
podane ADH

osmolalno

ść

moczu?

< 300
mOsm/
kg H

2

O

HIPODYPSJA 
starcza

STRATY 
NIEODCZUWALNE

STRATY 
NERKOWE

STRATY 
POZANERKOWE

< 20
mmol/l

> 40
mmol/l

> 700
mOsm/
kg H

2

O

MOCZÓWKA NERKOWA:

- po lekach (lit, demeklocyklina, amfoterycyna B)

- zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia, hipokaliemia) 

- uropatia zaporowa 

- mutacja receptora V2 lub AQP2 

HIPERNATREMIA - OBJAWY

OSTRA  
HIPERNATREMIA  

(godziny) 

-odwodnienie mózgu
-p

ę

kanie naczy

ń

mózgowych
-krwotok 

ś

ródczaszkowy

PODOSTRA 
HIPERNATREMIA 

(1-2 dni) 

-nudno

ś

ci 

-dr

Ŝ

enie ko

ń

czyn

-s

ł

abo

ść

mi

ęś

ni

-senno

ść

-

ś

pi

ą

czka 

-drgawki

PRZEWLEK

Ł

A 

HIPERNATREMIA

(>2 dni) 

adaptacja mózgu –
regulacja obj

ę

to

ś

ci  

KOREKCJA 
SZYBKA 

KOREKCJA 
1-2 mmol/L/h

KOREKCJA 
0.5 mmol/L/h

HIPOWOLEMIA

NORMOWOLEMIA

HIPERWOLEMIA

MOCZÓWKA NERKOWA:

- P

Ł

YNY

- OGRANICZENIE SODU 
I BIA

Ł

KA W DIECIE

- TIAZYDY
- NLPZ
- AMILORYD 
(W ZATRUCIU LITEM)

P

Ł

YNY 

HIPOTONICZNE,

5% GLUKOZA

NaCl HIPOTONICZNY,

5% GLUKOZA

ORAZ DIURETYK 
P

Ę

TLOWY

DIALIZA, GDY 
NIEWYDOLNO

ŚĆ

SERCA

LUB NIEWYDOLNO

ŚĆ

NEREK

LECZENIE
HIPERNATREMII

MOCZÓWKA 
PODWZGÓRZOWA:

- PICIE P

Ł

YNÓW 

- SUPLEMENTACJA 
HORMONALNA

WODA

KIEDY MÓWISZ 
O SODZIE 
MYŚL RACZEJ 
O WODZIE

Przypadek 1
67-letni pacjent, dotychczas zdrowy, przyj

ę

ty do szpitala z powodu 

kilkudniowych wymiotów, biegunki oraz sk

ą

pomoczu. Przy przyj

ę

ciu –

cechy odwodnienia, hipotensja ortostatyczna. W badaniach 
biochemicznych: Na 123 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Hb 19g/dL, kreatynina 
1 mg/dL, mocznik 60mg/dL, poza tym – bez nieprawidłowo

ś

ci. 

Rozpoznanie? 
Leczenie? 

Przypadek 2
70-letnia kobieta, przyj

ę

ta z powodu ogólnego osłabienia, senno

ś

ci, 

tendencji do hipotensji. Skar

Ŝ

yła si

ę

te

Ŝ

na uczucie zimna, zaparcia, 

przybyła na wadze 10 kg w ci

ą

gu kilku miesi

ę

cy. Przy przyj

ę

ciu 

stwierdzono hiponatremi

ę

130 mmol/L, miern

ą

niedokrwisto

ść

, poza 

tym - bez nieprawidłowo

ś

ci. 

Rozpoznanie?
Leczenie? 

Przypadek 3
88-letni m

ęŜ

czyzna po dwóch zawałach serca, przyj

ę

ty z powodu 

duszno

ś

ci spoczynkowej i obrz

ę

ków uogólnionych. Stwierdzono 

cechu zastoju w kr

ąŜ

eniu małym, dodatni objaw w

ą

trobowo –

szyjny. W ECHO serca – frakcja wyrzutowa 20%. W badaniach 
biochemicznych – sód 128 mmol/L, potas 6.7, kreatynina 2.5 
mg/dL. 
Rozpoznanie?
Leczenie? 

Przypadek 4
90-letnia kobieta przyj

ę

ta z powodu utraty przytomno

ś

ci. Stwierdzono 

niedowład połowiczy prawostronny. W CT głowy - cechy 

ś

wie

Ŝ

ego 

udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu. W drugiej dobie 
hospitalizacji obserwowano wielomocz i narastanie st

ęŜ

enia sodu do 

160 mmol/L. 
Rozpoznanie? 
Leczenie? 

Przypadek 5
55-letni m

ęŜ

czyzna, wieloletni palacz papierosów, został przyj

ę

ty z powodu 

kaszlu i krwioplucia, utraty masy ciała, stanów podgor

ą

czkowych. W rtg klp 

– owalne zacienienie w szczycie płuca prawego. W badaniach 
biochemicznych – hemoglobina 9g/dL, sód 123 mmol/L, poza tym - bez 
istotnych nieprawidłowo

ś

ci. Nie obserwowano zaburze

ń

neurologicznych. 

Dalsza diagnostyka? 

Przypadek 5
55-letni m

ęŜ

czyzna, wieloletni palacz papierosów, został przyj

ę

ty z powodu 

kaszlu i krwioplucia, utraty masy ciała, stanów podgor

ą

czkowych. W rtg klp 

– owalne zacienienie w szczycie płuca prawego. W badaniach 
biochemicznych – hemoglobina 9g/dL, sód 123 mmol/L, poza tym - bez 
istotnych nieprawidłowo

ś

ci. Nie obserwowano zaburze

ń

neurologicznych. 

Dalsza diagnostyka? 

1.CT klp, bronchoskopia (guz płuca? TBC?)
2.Próba tuberkulinowa, plwocina na BK
3.Osmolalno

ść

osocza i moczu, st

ęŜ

enie sodu w moczu

4.Próba nawodnienia

Przypadek 5
55-letni m

ęŜ

czyzna, wieloletni palacz papierosów, został przyj

ę

ty z powodu 

kaszlu i krwioplucia, utraty masy ciała, stanów podgor

ą

czkowych. W rtg klp 

– owalne zacienienie w szczycie płuca prawego. W badaniach 
biochemicznych – hemoglobina 9g/dL, sód 123 mmol/L, poza tym bez 
istotnych nieprawidłowo

ś

ci. Nie obserwowano zaburze

ń

neurologicznych.  

Jaka dalsza diagnostyka? 

1.CT klp, bronchoskopia (guz płuca? TBC?)
2.Próba tuberkulinowa, plwocina na BK
3.Osmolalno

ść

osocza i moczu, st

ęŜ

enie sodu w moczu

4.Próba nawodnienia

Wyniki: osmolalno

ść

osocza 268 mOsm/kg, moczu 400mOsm/kg, 

st

ęŜ

enie sodu w moczu 60 mg/dL

Próba nawodnienia: sód 120 mmol/L po podaniu 1500ml 0.9% 

NaCl iv. 

Bronchoskopia – najprawdopodobniej rak oskrzela (wycinki). 

Rozpoznanie? 
Leczenie?