Ocena stanu ogólnego i objawy alarmujące
u dzieci w różnych grupach wiekowych
dr n.med. Ewa Kozielska
wykład dla III r. WL AMG
Ocena stanu ogólnego i objawy alarmujące
u dzieci w różnych grupach wiekowych
dr n.med. Ewa Kozielska
wykład dla III r. WL AMG
Stan ogólny chorego – zespół objawów klinicznych, które spostrzega
lekarz przy pierwszym kontakcie z dzieckiem. W przypadku chorego
dziecka ocena stanu ogólnego polega na wstępnej kwalifikacji czy jest to
stan: dobry, ciężki, bardzo ciężki. Istnieje kilka cech klinicznych, które
uwzględnia się w tej ocenie, jak stan świadomości, wydolność układu
oddechowego i krążenia. Jednym z najważniejszych elementów
wchodzących w skład oceny stanu ogólnego jest ocena stanu świadomości.
Pojęcia określające stan świadomości:
•
senność (somnolentio)
•
zamroczenie (stupor)
•
śpiączka (coma)
O senności mówimy wtedy, gdy pacjent adekwatnie reaguje na bodźce
otoczenia, odpowiada logicznie na pytania, wykonuje proste polecenia, reaguje
na ból, natomiast łatwo zasypia, choć jednocześnie łatwo daje się wybudzić,
nie interesuje się otoczeniem, mowa jest spowolniała, zaś ruchy chaotyczne.
Zamroczenie jest to stan, w którym pacjent z reguły śpi, trudno się wybudza, a
w okresach czuwania nie reaguje adekwatnie na bodźce, jest pobudzony, lub
spowolniały, ból prowokuje go do różnego rodzaju reakcji nie zawsze
kontrolowanych. Odruchy są prawidłowe.
Śpiączka charakteryzuje się brakiem reakcji na bodźce, w tym nawet silnie
bodźce bólowe. Odruchy mogą być zniesione częściowo lub całkowicie,
napięcie mięśniowe jest nieprawidłowe (prężenia, okresowe wzmożenie
napięcia, najczęściej osłabienie napięcia). W skrajnych przypadkach
dochodzi do zaburzeń oddechy i/lub akcji serca.
Stan nieprzytomności jest zawsze stanem zagrażającym życiu. Jednym
z pierwszych elementów podlegających ocenie jest stopień zaburzeń
świadomości. Stosuje się do tego celu różne skale, przy czym najczęściej
przyjmuje się skalę z Glasgow.
Skala zaburzeń świadomości z Glasgow
pkt Reakcja ruchowa
Pkt Odpowiedź słowna
Pkt Otwarcie oczu
6
Ścisłe wypełnianie
poleceń
5
W pełni logiczna
4
Samoistne
5
Określenie miejsca bólu
4
Nie zawsze logiczna
3
Po zadziałaniu
bodźca dźwiękowego
4
Reakcja cofania kończyn
po bodźcu bólowym
3
Bezładne słowa
2
Po zadziałaniu
bodźca bólowego
3
Reakcja polegająca na
wzmożonym napięciu
mięśniowym zginaczy
2
Niezrozumiałe dźwięki
1
Brak reakcji
2
Reakcja polegająca na
wzmożonym napięciu
mięśniowym prostowników
1
Brak odpowiedzi
1
Brak reakcji
Punktacja 15-3:
15-9: świadomość prawidłowa lub ograniczona w stopniu nieznacznym,
8: świadomość zawężona w stopniu średnim
7-3: świadomość zawężona w stopniu znacznym lub bardzo znacznym (śpiączka);
przyjmuje się, że przy pkt. 5-3 istnieje bardzo duże ryzyko zgonu pacjenta.
Zmodyfikowana skala śpiączek (Glasgow)
kontakt webralno-słowny
Punkty
0-23 m.ż.
2-5 r.ż.
Powyżej 5 r.ż.
5
Śmieje się, robi „kosi-kosi”
Odpowiadanie, słowa i zwroty
Zorientowany, odpowiada logicznie
4
Płacze (daje się uspokoić)
Słowa nieadekwatne do pytań
Nieskładna konwersacja
Rozmawia, jest niezorientowany
3
Ciągły płacz, krzyk
Płacze lub krzyczy ciągle
Niewłaściwe słowa
2
„Chrząka” pobudzony lub
osłabiony
„chrząka”
Niezrozumiałe dźwięki
1
Brak odpowiedzi
Brak odpowiedzi
Brak odpowiedzi
Otwieranie oczu
Odpowiedź motoryczna
Bez reakcji
1
Reakcja na ból
2
Reakcja na
polecenie
Reakcja na
hałas
3
Spontaniczne
Spontaniczne
4
Powyżej roku
Do roku
Punkty
Punkty
Do roku
Powyżej roku
6
Spontaniczna
Spełnia polecenia
5
Lokalizuje ból
4
Cofa kończyny po bodźcu bólowym
3
Reaguje wzmożonym napięciem zginaczy
(decorticate rigidity)
2
Reaguje prężeniami wyprostnymi
(decerebrate rigidity)
1
Brak odpowiedzi
Testy powinny być przeprowadzane wielokrotnie w celu
ustalenia dynamiki zaburzeń.
Punktacja może wynosić 15 – 3
Prawidłowa świadomość 9 pkt i więcej
Płytkie zaburzenie świadomości = 8 pkt
Stan śpiączki 7 pkt i mniej
Zaburzenia świadomości wskazują zawsze na patologię toczącą się w obrębie
centralnego układu nerwowego. Zmiany mogą być:
•
pierwotnie zlokalizowane w mózgu (np. urazy, guzy, neuroinfekcje)
•
są wynikiem dysfunkcji innych narządów (np. układu oddechowego,
krążenia) co wtórnie prowadzi do upośledzenia czynności ośrodkowego
układu nerwowego (niedokrwienie, obrzęk)
Najważniejsze przyczyny stanu zaburzeń u dzieci
1. Choroby i stany patologiczne CUN
• Urazy:
– Wstrząśnienia mózgu
– Stłuczenia mózgu
– Krwawienia do CUN
• Guzy
• Choroby naczyń mózgowych:
– Zakrzepica naczyń mózgowych
– Naczyniaki
– Tętniaki
– Zatory naczyń mózgowych
• Stany napadowe (padaczka)
• Neuroinfekcje:
−
Zapalenie opon mózgowych
−
Zapalenie mózgu
−
Ropnie
2. Choroby i stany patologiczne spoza CUN
•
Zaburzenia wodno-elektrolitowe
– Odwodnienie
– Przewodnienie
– Hipo- i hipernatremia
•
Wstrząs (wszystkie przyczyny)
•
Zaburzenia kardiologiczne:
– Zaburzenia rytmu serca (np. zespół MAS, częstoskurcz napadowy)
– Wady serca
– Podciśnienie ortostatyczne
– Nadciśnienie (encefalopatia nadciśnieniowa)
• Niedotlenienie spowodowane chorobami lub niedrożnością układu
oddechowego (ciało obce, topienie się, ciężkie zapalenie podgłośniowe
krtani, stan astmatyczny, ciężkie zapalenie płuc, etc.) lub układu krążenia
(np. napad anoksemiczny w tertalogii Fallota, zaburzenia rytmu serca i in.)
• Zatrucia lekami i innymi substancjami toksycznymi (farby, środki ochrony
roślin, tlenek węgla, etc.)
Inne:
– Powikłania po szczepieniach
– Porażenia prądem
• Zaburzenia metaboliczne:
– Śpiączka cukrzycowa
– Śpiączka hipoglikemiczna
– Śpiączka wątrobowa
– Niewydolność nerek
– Ostra niedomoga kory nadnerczy
– Zaburzenia metaboliczne prowadzące do drgawek:
1. Gorączka
2. Hipo- i hipernatremia
3. Hipocalcemia
4. Hipomagnesemia
5.
Niedotlenienie
6.
Niedobór wit. B6
7.
Wrodzone zaburzenia metaboliczne prowadzące
do drgawek (galaktozemia, gangliozydozy,
leukodystrofie, fenyloketonuria)
W przypadku, gdy mamy do czynienia z głębokim stanem zaburzeń
świadomości, w pierwszym rzędzie należy:
– Zabezpieczyć drożność dróg oddechowych
– Ułożyć dziecko w pozycji bezpiecznej
– Zabezpieczyć dojście do żyły (najlepiej 2 dojścia)
– W przypadku zaburzeń układu krążenia i oddechowego wdrożyć postępowanie
resuscytacyjne
Po ocenie nasilenia zaburzeń świadomości i stopnia zagrożenia życia należy
ustalić przyczynę takiego stanu. Służy temu:
–
Badanie podmiotowe
–
Badanie przedmiotowe
–
Badania dodatkowe
Podstawową rolę odgrywa wywiad. Na jego podstawie musimy uzyskać
odpowiedź na następujące pytania:
1. Od kiedy występują zaburzenia świadomości i w jakim tempie narastają
2. Czy już kiedyś stwierdzano podobne zaburzenia
3. Kto był świadkiem obecnego incydentu i czy zauważył jakieś dodatkowe
okoliczności towarzysząca ich pojawieniu się (uraz, aspiracja ciała obcego,
ukąszenie owada, porozrzucane w pobliżu tabletki lub inne leki, obecność
owoców, grzybów, nieznanych roślin)
4. Czy występowały:
•
Drgawki
•
Gorączka
•
Zaburzenia oddechu
•
Sinica
•
Zaburzenia
równowagi
•
Objawy
prodromalne: bóle
głowy brzucha
5. Czy dziecko ostatnio przebyło jakąś chorobę (np. infekcyjną – powikłania:
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia
sercowego zaburzenia rytmu) i czy przyjmowało jakieś leki (np.
przeciwalergiczne zatrucie lub przedawkowanie leków antyhistaminowych,
przeciwwymiotne
zatrucie lub przedawkowanie fenactilu, rozszerzające
oskrzela
zatrucie lub przedawkowanie aminofiliny, etc.)
6. Czy dziecko było ostatnio szczepione
7. Czy dziecko choruje na jakieś przewlekłe choroby (np. wady serca, padaczkę,
choroby nowotworowe
powikłania tych chorób lub też przypadkowe
spożycie leków przyjmowanych z ww. przyczyn)
Ponadto należy zadać pytania ukierunkowane na poszczególne choroby i stany
patologiczne (np. cukrzyca, wady serca, choroby nerek, etc).
Następny etap stanowi szczegółowe badanie fizykalne. Oprócz
oceny wydolności układu krążenia i oddechowego, a także stanu
świadomości, należy zwrócić uwagę przede wszystkim na:
•
cechy infekcji
•
obecność nietypowego toru
oddechowego (oddech Kussmaula,
Biota, Cheyne-Stokesa
•
rodzaj zachowania się tętna
•
obecność objawów oponowych
•
obecność objawów tężyczki
•
obecność ogniskowych objawów
neurologicznych
•
wartości ciśnienia tętniczego krwi
• obecność śladów urazów
• obecność miejsc wkłuć (narkotyki,
insulina)
• barwę skóry (sinica; zaczerwienienie -
atropina, tlenek węgla; inne, nietypowe
zabarwienie)
• zapach z ust, skóry (acetonu w kwasicy,
leków, alkoholu, innych substancji
toksycznych)
• napięcie mięśniowe
• obecność zeza, oczopląsu, reakcję
źrenic na światło
Z podstawowych badań laboratoryjnych zawsze należy wykonać:
•
Badanie morfologii krwi z rozmazem
•
Gazometrię
•
Jonogram surowicy krwi
•
Oznaczenie parametrów funkcji nerek i wątroby: aktywność
aminotransferaz, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi
•
Oznaczenie poziomu glukozy w surowicy krwi
•
Badanie ogólne moczu
•
W razie niejasnego wywiadu zawsze badanie toksykologiczne moczu i krwi
•
Ocenę dna oka
•
Inne badania laboratoryjne w zależności od sytuacji klinicznej (np. poziom
amoniaku w surowicy, układ krzepnięcia, CRP, posiewy krwi, posiewy
moczu, nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego)
•
W razie potrzeby badania obrazowe: USG mózgowia, jamy brzusznej, TK,
MRI, EKG, EEG, echokardiografię).
Różnicowanie stanów śpiączkowych
Mocz
Surowica krwi
Śpiączka
Glikozuria
Ketonemia
Glukoza
pCO2
pH
Mocznik
K+
pO2
Hipoglikemiczna
Brak
Norma
Obniżony
n
n
n
n
n
Ketonowa
++++
++++
n
n
Mleczanowa
n
n
n lub
n lub
Hiperosmolarna
++++
n
n
n
n lub
n
n
Mocznicowa
n +
n +
n
n
n
Uraz mózgu
(śpiączka
mózgowa)
n +
n
+
n
n
n
n
n
n - norma
+ - występowanie
- wzrost
- obniżenie
Noworodek – ocena wg skali Apgar
Punkty
0
1
2
1. Akcja serca
Brak
Wolna – poniżej
100/min
Powyżej 100/min
2. Oddychanie
Brak
Wolne, nieregularne
Prawidłowe, krzyczy
3. Napięcie mięśniowe
Brak napięcia
Wiotkość
Napięcie słabe
Kończyny lekko zgięte
Napięcie prawidłowe
Czynne ruchy
4. Odruch na cewnik
wprowadzony do nosa
Brak reakcji
Grymas
Kaszel lub kichanie
5. Zabarwienie skóry
(ukrwienie)
Sinica, bladość
Tułów zaróżowiony
Kończyny sine
Całe ciało różowe
Skala Apgar wyraża liczbowo (0-10) stan noworodka w 1 i 5 minucie po
porodzie, jest ona niezmienną częścią opisu zdrowia.
Stan noworodka: dobry 8-10 pkt; średni (umiarkowanie uszkodzony) 4-7 pkt;
ciężki (ciężko uszkodzony noworodek) poniżej 4 pkt (0-3 pkt).
U dziecka z zaburzeniami świadomości należy monitorować podstawowe
czynności życiowe: akcję serca, ilość oddechów, utlenowanie krwi, zapis
EKG, ciśnienie tętnicze krwi oraz oceniać diurezę. Do ważnych
elementów należy ocena ewentualnego narastania wzmożenia ciśnienia
śródczaszkowego, które pojawia się w przebiegu wielu ww. stanów, jako
reakcja wtórna na niedotlenienie lub zaburzenia metaboliczne (obrzęk
mózgu). W związku z tym, że obrzęk mózgu może prowadzić do zgonu
lub nieodwracalnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego, walka
z nim niejednokrotnie wysuwa się na pierwszy plan u pacjenta
nieprzytomnego.
Do objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego należą (w kolejności
narastania):
•
Nasilające się bóle głowy
•
Narastające nudności i wymioty
•
Zmiany na dnie oczu
•
Pogłębianie się zaburzeń świadomości
•
Pojawienie się drgawek
W przypadku nasilonego wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
dochodzi do wgłobienia mózgu, a wkrótce potem do zgonu, lub
nieodwracalnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego.
Objawy zagrażającego wgłobienia to:
•
Rozszerzenie się źrenicy (z reguły jednostronne)
•
Zez
•
Opadnięcie powieki
•
Zwolnienie tętna
•
Zwolnienie oddechu lub pojawienie się innych zaburzeń toru oddychania
•
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi
O dokonanym wgłobieniu mózgu świadczą:
•
Sztywność z odkorowania (ułożenie zgięciowe kończyn górnych, wyprostne
kończyn dolnych)
•
Sztywność z odmóżdżenia (ułożenie wyprostne wszystkich kończyn)
•
Znaczne zwolnienie tętna i oddechu
Leczenie stanu nieprzytomności powinno być przede wszystkim
przyczynowe.
Najczęściej jednak na początku jest to postępowanie objawowe, ponieważ
powód utraty przytomności nie zawsze udaje się ustalić od razu. Niezależnie od
przyczyny utraty przytomności, wiele zaburzeń towarzyszących temu stanowi
prowadzi do wystąpienia objawów, które obligują do postępowania według
przyjętych zasad. Należą do nich:
1. wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki
wodno-elektrolitowej
•
podaż dożylnie krystaloidów (0,9% NaCl, 5% glukoza)
•
suplementacja jonów potasowych, wapniowych, magnezowych
•
podaż węglowodanów
•
przeciwobrzękowe (15% lub 20% mannitol, dexametazon,
furosemid)
2. postępowanie tlenoterapia
3. w razie pogorszenia stanu układu oddechowego i krążenia –
działania resuscytacyjne.
4. w razie potrzeby postępowanie przeciwdrgawkowe wg ogólnie
przyjętych zasad uzasadnionych przypadkach niezbędne jest
diagnozowanie i leczenie w Oddziałach Intensywnej Opieki
Medycznej.
Stan ogólny pacjenta ocenia się również na podstawie wydolności układu
oddechowego oraz układu krążenia.
Ostra niewydolność oddechowa (ONO) jest to niemożność utrzymania
homeostazy ustroju (miernikiem czego jest wskaźnik pH), bez konieczności
stosowania oddechu zastępczego. Oznacza to, że wszystkie możliwości
kompensacyjne ustroju włączając układy buforowe, zostały wyczerpane, co
grozi szybkim narastaniem kwasicy metabolicznej i niedotlenieniem,
powodującym uszkodzenie mózgu.
Przyczynami ostrej niewydolności oddychania mogą być:
•
Zmiany o.u.n. (uszkodzenie);
•
Zmiany obturacyjne dróg oddechowych (niedrożność dróg oddechowych,
ciało obce w drogach oddechowych);
•
Zmiany restrykcyjne (zmniejszenie powietrzności miąższu płucnego –
zmiany zapalne, obrzęk płuc, zespół zaburzeń oddychania noworodków –
RDS).
Klinicznie stwierdza się:
•
Przyspieszenie oddechów
•
Duszność
•
Sinicę
•
Uruchomienie dodatkowych mięśni
wdechowych
Towarzyszy temu:
• Tachykardia
• Wzrost, a następnie spadek
ciśnienia tętniczego
• Zaburzenia świadomości aż do jej
utraty
• Niepokój
• pobudzenie
U noworodków stwierdza się:
•
Duszność z przyspieszeniem oddechów
•
Pracę dodatkowych mięśni oddechowych
•
Niesynchroniczne unoszenie się klatki piersiowej i brzucha
•
Zapadanie się w czasie wdechu przestrzeni międzyżebrowych i dołka
nadmostkowego oraz bruzdę w miejscu przyczepu przepony
Ilościowa ocena stopnia zaburzeń możliwa jest przy użyciu klasyfikacji
Vidyasagara.
Ocena kliniczna niewydolności oddychania (wg Vidyasagara)
Punktacja
0
1
2
Oddechy/min
<60
60-80
>80 lub bezdech
Sinica
Przy oddychaniu
powietrzem
Przy oddychaniu
40% tlenem
Przy wyższych
stężeniach tlenu
Zaciąganie klatki
piersiowej
Nie występuje
Średnie
Znaczne
Szmer wdechowy
Niesłyszalny
Słyszalny
stetoskopem
Słyszalny bez
stetoskopu
Wdech
Prawidłowy
Opóźniony lub
utrudniony
Utrudniony i
słyszalny
Niewydolność krążenia
W niewydolności krążenia serce nie może utrzymać właściwego rzutu
minutowego, niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania organizmu na tlen.
Najczęstszą przyczyną jest upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego.
Przy dalszym spadku rzutu rozwija się wstrząs.
Przyczyny niewydolności serca mogą być różne, w tym:
•
wady serca (wrodzone i nabyte)
•
niedokrwistość
•
nadmierne obciążenie płynami
•
Nadmierne obciążenie serca (zwężenia drogi odpływu, nadciśnienie)
• Zaburzenia czynności mięśnia sercowego (zwyrodnienie, zapalenie, niedokrwienie)
• Zaburzenia rytmu, głównie długotrwały częstoskurcz lub bradykardia
Klinicznie stwierdza się:
•
Przyspieszenie częstości serca i oddechu
•
Skóra blada i spocona, kończyny zimne
•
Pocenie się
•
Osłuchowo nad płucami obecne rzężenia, świsty i furczenia
•
Rytm cwałowy
•
Rozszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby i śledziony
•
Obrzęki
•
Słabo wyczuwalne tętno, spadek ciśnienia systemowego
Wstrząs
Wstrząs jest stanem, w którym zapotrzebowanie tkanek organizmu na tlen
nie może być wystarczająco pokryte jego dowozem (niedobór tlenowy).
Rozróżnia się, zależnie od przyczyny, następujące rodzaje wstrząsu:
1.
Wstrząs krwotoczny (hipowolemiczny) – wywołany zmniejszeniem
objętości krwi krążącej (krwotok).
2.
Wstrząs kardiogenny – spowodowany upośledzeniem kurczliwości
mięśnia sercowego i następczym obniżeniem rzutu minutowego
serca.
3.
Wstrząs urazowy – głównym czynnikiem wyzwalającym jest ból i
uszkodzenie tkanek
4.
Wstrząs septyczny – jako uogólniona reakcja ustroju na zakażenie
Wstrząs krwotoczny – początkowo obniżeniu ulegają: ciśnienie tętnicze,
rzut minutowy serca, ośrodkowe ciśnienie żylne i objętość krwi krążącej
(hipowolemia). Zmniejsza to dostawę tlenu do tkanek. Podwyższeniu ulegają:
częstość pracy serca, opór obwodowy krążenia systemowego i płucnego,
tętniczo-żylna zawartość tlenu i wychwytywanie tlenu przez tkanki. Wzrasta
aktywność współczulna, następuje centralizacja krążenia. Klinicznie stwierdza
się: zmniejszoną aktywność i napięcie mięśniowe, bladość skóry, ochłodzenie
kończyn, przyspieszenie tętna, duszność. Badaniem fizykalnym stwierdza się
natomiast: ciche tony serca, słabo wyczuwalne szybkie tętno obwodowe,
obniżone ciśnienie tętnicze, powiększenie wątroby.
Wstrząs kardiogenny – towarzyszy wadom wrodzonym serca z utrudnionym
odpływem oraz zmianom niedokrwiennym mięśnia sercowego. Objawami
klinicznymi są: obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, podwyższone
ośrodkowe ciśnienie żylne. Następuje zmniejszenie rzutu minutowego serca,
objętości wyrzutowej i dostarczania tlenu do tkanek, szybko rozwija się
centralizacja krążenia. Zmiany EKG zależą od przyczyny wywołującej oraz
zaburzeń metabolicznych.
Wstrząs urazowy – w fazie początkowej w wyniku stymulacji bólowej
występuje zwiększenie rzutu serca i transportu tlenu. Stymulacja adrenergiczna
powoduje tachykardię, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego i wentylacji
pęcherzykowej. Dystrybucja krwi jest nieprawidłowa. Ból stanowi przyczynę
uogólnionych zaburzeń metabolicznych.
Wstrząs septyczny – charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi, tachykardią,
prawidłowym lub podwyższonym rzutem minutowym serca. Zmniejszeniu
ulegają opór krążenia systemowego, objętość wyrzutowa i zużycie tlenu.
Kompensacja neurogenna powoduje tachykardię, pobudzenie kurczliwości
mięśnia sercowego i hiperwentylację. Przy towarzyszącej hipertermii zwiększa
się przepływ tkankowy krwi i wychwytywane tlenu. Ostatecznie obraz wstrząsu
zależy od stopnia uszkodzenia śródbłonka naczyń i przecieku osocza do
tkanek.