Załącznik nr 4

..............................................
             Wykonawca 

..........................................

  

      data

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Oświadczam,   że   brak   jest   podstaw   do   wykluczenia   Wykonawcy   z   postępowania 
o   udzielenie   zamówienia   publicznego   na  wykonanie,   ustawienie,   zamontowanie
i zabezpieczenie przed niekorzystnym działaniem czynników środowiska 2 tablic 
informacyjnych służących edukacji i turystyce na terenie obszarów Natura 2000 w 
województwie   lubelskim,   na   terenie   gminy   Lubycza   Królewska   („Kanalizacja 
ruchu   turystycznego   w   ramach   projektu   „Ochrona   muraw   kserotermicznych
w Polsce – teoria i praktyka” (LIFE08NAT/PL/000513),  na  podstawie art. 24 ust. 1 
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 

..................................................................

podpis  osoby/osób upoważnionych do  

występowania w imieniu wykonawcy

(pożądany czytelny podpis albo podpis 

i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)

WOF.261.80.2012.WM

Załącznik nr 4 do SIWZ 

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Strona 1 z 1