Strona: 1/1

KARTA REJESTRACJI WYPADKU

1. Poszkodowany: 

ur. imię ojca 

2. Zatrudniony w: 

3. Miejsce wypadku: 

4. Data wypadku:   r.    godz.: 

5. Rodzaj wypadku:  indywidualny,   zbiorowy,   śmiertelny,    ciężki,   powodujący czasową niezdolność do pracy

6. Numer protokołu:      data sporządzenia: 

7. Numer SKW: 

8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

9. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

10. Stwierdza się że powyższy wypadek: 

JEST

NIE JEST

- wypadkiem przy pracy
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

11. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

12. Wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego:

13. Liczba dni niezdolności do pracy: 

14. Przekazanie wniosku do ZUS:  - Numer pisma: 

- Numer decyzji ZUS: 
- % uszczerbku na zdrowiu: 

- Data: 
- Data: 
- Kwota: 

15. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS