2011-11-28
1
WPROWADZENIE DO ZABIEGÓW
GINEKOLOGICZNO - POŁOŻNICZYCH
NAJCZĘŚCIEJ PRZEPROWADZANE ZABIEGI W
POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII WETERYNARYJNEJ
• RUTYNOWE (PLANOWANE):
- KASTRACJA
- STERYLIZACJA
• NAGŁE (NIEPLANOWANE)
- CESARSKIE CIECIE
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO
ZABIEGU
• Głodówka – ograniczenie ryzyka zachłystowego
zapalenia płuc i zapaleo przełyku (uwaga: nie za
długa!).
Ryzyko: hipoglikemia (zwłaszcza młode, chude).
• Zgoda na zabieg!!!
BADANIE WSTĘPNE
WIEK (wpływa na metabolizm leków, stan serca, wątroby, nerek, mechanizmy
adaptacyjne – słabsze u starych i … młodych)
TEMPERAMENT (dawka premedykacji)
STAN ZDROWIA (masa ciała, HR, RR, st. odwodnienia, kolor bł. śluzowych,
powiększenie narządów w j. brzusznej, trwające schorzenia, cukrzyca,
niewydolnośd serca itp., itd., morfologia i biochemia)
RODZAJ ZABIEGU (ten sam lek podajemy jeżeli chcemy zbadad agresywnego
kota czy przeprowadzid skomplikowaną mastektomię… nigdy nie powinno się
bagatelizowad znieczulenia!!!)
CZAS TRWANIA ZABIEGU (rodzaj zastosowanych leków)
PREMEDYKACJA i ZNIECZULENIE
• Zasady i cele:
- zminimalizowad lęk i niepokój zwierzęcia
- zapewnid bezbolesnośd
- zapewnid immobilizację
- BEZPIECZEOSTWO STOSOWANIA
(odwracalnośd działania)
Szczególnie ważne zwłaszcza przy c. cięciu
(płody) lub ropomaciczu (stan pacjenta)
IDEALNY LEK ANESTETYCZNY
• Eliminowany z ustroju niezależnie od własnych
mechanizmów detoksyfikacyjnych.
• Dający szybka indukcję znieczulenia, szybkie zmiany
głębokości znieczulenia i szybkie wybudzenie.
• Niewpływający na ukł. oddechowy i krążenia.
• Niedrażniący.
• Tani.
• Niewymagający użycia specjalistycznego
sprzętu.
2011-11-28
2
PREMEDYKACJA I SEDACJA - CELE
• Immobilizacja, uspokojenie i zredukowanie stresu.
• Ułatwia obchodzenie się ze zwierzęciem
(bezpieczeostwo pacjenta i obsługi).
• Obniża dawkę pozostałych anestetyków.
• Zapewnia analgezję!
• Sprzyja łagodnemu wybudzaniu się ze znieczulenia
PREMEDYKACJA
LEKI ANTYCHOLINERGICZNE
Atropina
• Ca: 0,02-0,1 mg/kg; Fe: 0,045-0,1 mg/kg,
• IV, IM
• Ogranicza ślinienie, odruch z n. błędnego
• Korzystnie wpływa na pracę serca – prawda???
PREMEDYKACJA
LEKI USPOKAJAJĄCE I SEDACYJNE - 1:
Fenotiazyny, ACP (0,03-0,05 mg/kg):
- działanie zależne od dawki (wyższe dawki nie zwiększają efektu, a tylko przedłużają
działanie);
- zmniejszają strach, wpływają na nastrój;
- nie mają działania przeciwbólowego;
- praktycznie nie wpływają na ukł. krwionośny i oddechowy;
Najlepiej jeżeli po podaniu pozostawi się zwierzę w spokoju na ok. 30 min.
a potem unika się gwałtownych hałasów/pobudzenia itd.
Przeciwwskazania: padaczka
PREMEDYKACJA
LEKI USPOKAJAJĄCE I SEDACYJNE - 2:
Diazepam i Midazolam
•
Do premedykacji pacjentów w złym stanie ogólnym;
• Brak działania ogólnego, nie wpływają na układ oddechowy
i krążenia;
• Może powodować podrażnienie w miejscu podania;
• Midazolam – silniejszy i nieco dłużej działa;
PREMEDYKACJA
LEKI USPOKAJAJĄCE I SEDACYJNE - 3:
Alfa – 2 – agoniści:
• Ksylazyna (0,25 – 0,5 mg/kg IV, 0,5 – 1,0 mg/kg IM, lepiej dla serca)
• Medetomidyna (10 – 20 – 30 µg/kg SC, IM, IV)
;
ZALETY:
Działanie przeciwbólowe;
Dobra sedacja i uspokojenie;
Dobre zwiotczenie mięśni;
Alfa 2 agoniści (ksylazyna) –
wady:
Bradykardia spowodowana pobudzeniem nerwu
błędnego nawet do zatrzymania akcji serca!
Zaburzenia rytmu serca:
– Uwrażliwia mm. sercowy na katecholaminy arytmie
– Obniża siłę wyrzutową serca
– Hypotensja (CK spada o 1/4-1/3)
– Wymioty (sprawdza się jako środek wymiotny)
2011-11-28
3
ZNIECZULENIE OGÓLNE
• DOŻYLNE
• WZIEWNE
ZNIECZULENIE DOŻYLNE - SUBSTANCJE
•
Ketamina
• Propofol
• Barbiturany
KETAMINA
• Anestetyk dysocjacyjny (powoduje selektywne
pobudzanie/hamowanie poszczególnych ośrodków w CUN);
• Efekt: podobny jak przy katalepsji (otwarte oczy,
nieświadome ruchy kooczyn) + działanie nasenne i utrata
przytomności);
• Podnosi ciśnienie śródczaszkowe;
• Podnosi HR i CK;
• Może działad halucynogennie;
PROPOFOL i TIOPENTAL
• Właściwości
Po podaniu i/v szybko przemieszczają się do tkanek.
W 90% metabolizowane w wątrobie.
Utrata przytomności występuje po 30-50 sek. od wstrzyknięcia,
a przebudzenie po pojedynczej dawce po ok. 4-6 min.
• Wskazania
Do indukcji znieczulenia.
• Działania niepożądane
W czasie wstrzyknięcia często występuje
ból
.
Podczas sedacji może dojśd do
bezdechu
lub niedrożności dróg oddechowych.
Mogą wystąpid ruchy mimowolne oraz skurcze i przemijające drżenia mięśni.
W okresie budzenia mogą wystąpid zaburzenia widzenia i halucynacje.
ANESTEZJA WZIEWNA
ZNIECZULENIE WZIEWNE
ANESTEZJA WZIEWNA – PROCEDURY
1. PREMEDYKACJA
- zniesienie bólu
- zniesienie niepokoju
2. DOSTĘP ŻYLNY
3. PROPOFOL/TIOPENTAL(indukcja)
4. INTUBACJA
2011-11-28
4
IZOFLURAN
• DZIAŁANIE:
USYPIAJĄCE;
ZWIOTCZAJĄCE;
ZNIECZULAJĄCE;
• WŁAŚCIWOŚCI:
Wchłania się z
pęcherzyków płucnych
i tą samą drogą się
wydala, w 98% w stanie nie zmienionym.
Indukcja
znieczulenia
trwa około 10 min, wybudzanie się
jest szybkie.
PRZEDŁUŻENIE CZASU WYBUDZANIA SIĘ ZE
ZNIECZULENIA
• Hipotermia;
• Hipotensja;
• Długo działające leki anestetyczne;
• Przedłużony zabieg chirurgiczny (hipotermia,
hipoglikemia, hipoksja);
• Niewydolnośd wątroby, nerek itd.;
• Krwotok;
• Ból;
KONTROLA BÓLU
Ból:
•
Wpływa
niekorzystnie na funkcję serca i naczyo;
• Obniża apetyt;
• Spowalnia gojenie;
• Obniża odpornośd organizmu;
• Zwiększa strach i dyskomfort;
Podczas zabiegu w znieczuleniu ogólnym
- brak świadomości bólu,
ale reakcja na bodźce bólowe zachodzi!!!
STOSOWANIE LEKÓW ANELGETYCZNYCH
W WETERYNARII
• Dużo rzadziej niż w medycynie ludzkiej!
– 13-26% psów i kotów otrzymuje leki przeciwbólowe po
zabiegu kastracji/sterylizacji
– 50-70% otrzymuje leki po innych zabiegach
– >80% po zabiegach ortopedycznych
• Dlaczego?
– Brak świadomości?
– Starsze leki były dość toksyczne.
– Nie rozpoznajemy bólu u zwierząt?
OZNAKI BÓLU
• Wokalizacja;
• Postawa, pozycja ciała;
• Sposób poruszania się;
• Niechęć do poruszania;
• Obniżona aktywność;
• Obniżony apetyt;
• Brak czyszczenia sierści, mycie się;
• Zmiana sposobu oddawania kału i moczu;
ANALGEZJA Z WYPRZEDZENIEM -
NAJLEPSZA
• Leki działają lepiej jeżeli są podane przed wystąpieniem
bodźca bólowego, a nie w trakcie jego działania.
• Łatwiej jest zapobiegad niż łagodzid ból!
• Peremedykacja z użyciem:
NLP, opiodów, alfa 2 agonistów, znieczulenia
miejscowego itp.
2011-11-28
5
NAJCZĘŚCIEJ LEKI STOSOWANE W TERAPII
BÓLU
• ZNIECZULENIE MIEJSCOWE (maści na skórę,
infiltracja)
• Leki narkotyczne
• NLPZ
• KORTYKOSTERYDY
LEKI NAKOTYCZNE STOSOWANE W
WETERYNARII
• TORBUGESIC:
Stosunkowo krótkodziałający: 1 – 4 h
nie nadaje się do leczenia silnego bólu;
• Działanie analgetyczne +++++;
• Brak wpływu na układ krążenia;
• Bradykardia – tylko wyższe dawki;
• Rozszerzenie obwodowych naczyo krwionośnych –
hypotensja;
• Efekty uboczne: nudności, drgawki, zaparcie, czasem
wokalizacja i nadwrażliwośd na hałas;
NLPZ - DZIAŁANIE
• Analgezja - blokując COX-2 hamują wytwarzanie Pg, które są min.
odpowiedzialne za pobudzenie receptorów bólowych.
• COX-1 jest odpowiedzialne za produkcję Pg które regulują w p.p.:
przepływ krwi w bł. śluzowej;
odnawianie się bł. śluzowej;
produkcję śluzu i dwuwęglanów;
• Starsze inhibitory COX – mały margines bezpieczeostwa
(dz. uboczne: w., b., anoreksja, bolesnośd, wrzody). Podobnie przy
stosowaniu dużych dawek, łączeniu różnych NLPZ i sterydów.
• Nowsze NLPZ są równie aktywne wobec COX-1 jak i COX-2,
ale w badaniach stwierdza się że mają dużo mniej skutków
ubocznych w porównaniu do leków starszej generacji.
NLPZ – WADY
• Nerki: obniżają przepływ przez kłębuszki nerkowe obniżają
perfuzję nerek ostra niedokrwienna niewydolnośd nerek.
Najgorzej u pacjentów odwodnionych, z niewydolnością nerek, z
zaburzeniami krążenia (zapobieganie: śródoperacyjnie terapia
płynowa, monitorowanie ciśnienia krwi).
• Krzepliwośd – COX-1 wpływa na produkcję tromboksanu,
zahamowanie upośledzenie syntezy płytek + przedłużenie czasu
krwawienia (przed zabiegami NLPZ selektywne wobec COX-2).
• Rozród – prostaglandyny biorą udział w fizjologicznym porodzie,
wpływają na zamkniecie się przewodu Botalla, owulację i implantację.
Jednorazowe podanie nie stanowi ryzyka.
Carprofen
• Inhibitor COX-2;
• Zarejestrowany dla:
Ca: (PO i inj.)
Fe: (tylko inj.)!!!
• Okres półtrwania:
Ca: 10 h
Fe: ok. 20 h (9
– 49h);
• Nie wpływa na produkcję tromboksanu;
• Nie wpływa na przepływ nerkowy;
Meloxicam
• Inhibitor COX 2;
• Zarejestrowany dla:
Ca: (PO i inj.)
Fe: (PO i inj. ale nie jako długotrwała terapia)!!!
• Okres półtrwania:
Ca: 20 - 30 h
Fe: 11
– 21 h;
• Nie wpływa na produkcję tromboksanu;
• Nie wpływa na przepływ nerkowy, nawet w
przypadku doświadczalnie wywołanej hipotensji;
2011-11-28
6
Kwas tolfenamowy
• Inhibitor COX-2;
• Zarejestrowany dla:
Ca: (PO i inj.)
Fe: (PO i inj
. ale nie jako długotrwała terapia)!!!
• Wpływa na produkcję tromboksanu!!!
• Niezalecany śródoperacyjnie i pooperacyjnie.
ZABIEGI OPERACYJNE
CO TO JEST KASTRACJA?
ZABIEG POLEGAJĄCY NA USUNIECIU:
JĄDER – SAMCE
lub
JAJNIKÓW (± MACICY) – SAMICE
NIEODWRACALNA!
SUKA – KASTRACJA, DOSTĘP, MIEJSCE
CIĘCIA
SUKA – KASTRACJA, USUNIĘCIE
JAJNIKÓW
SUKA – KASTRACJA, USUNIĘCIE
JAJNIKÓW
2011-11-28
7
SUKA – KASTRACJA, PODWIĄZANIE
TRZONU
SUKA – KASTRACJA, PODWIĄZANIE
TRZONU
KOTKA - KASTRACJA
CIĘCIE W LINI BIAŁEJ
CIĘCIE BOCZNE (str. P lub L)
KOTKA – KASTRACJA ( ANATOMIA)
1 uterus,
2 Ligamentum ovarii proprium,
3 ovary,
4 uterine tube,
5 mesosalpinx,
6 Ligamentum suspensorium ovarii,
7 abdominal fat,
8 incision wound
KOTKA - KASTRACJA
Nacięcie skóry i tkanki podskórnej
Wydobycie rogu macicy i jajnika
Podwiązane trzonu macicy
KOTKA - KASTRACJA
2011-11-28
8
PIES - KASTRACJA
PIES - KASTRACJA
KOT - KASTRACJA
PO CO KASTROWAD – rola lek. wet.
• Kastracja samców i samic umożliwia kontrolę
populacji i ograniczenie liczby zwierząt
bezdomnych.
• W przypadku zwierząt rasowych – nadzór nad
rozrodem oraz zmniejszenie liczby pseudo-hodowli.
CIĘCIE CESARSKIE
CIĘCIE CESARSKIE
FIZJOLOGICZNE ZMIANY ZACHODZĄCE
PODCZAS CIĄŻY I PORODU
UKŁ. ODDECHOWY:
•
ZMIEJSZENIE CZYNNOŚCIOWEJ POJEMNOŚCI PŁUC
•
WZROST ZAPOTRZEBOWANIA NA TLEN o ok. 20%
UKŁ. KRĄŻENIA:
•
WZROST OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ o ok. 40%
•
PRZYŚPIESZENIE TĘTNA i ZWIĘKSZENIE OBJ. WYRZUTOWEJ SERCA POJEMNOŚCI
MINUTOWEJ SERCA O 30 – 50%
•
REGULACJA PRZEPŁYWU ŁOŻYSKOWEGO UZALEŻNIONA WYŁĄCZNIE OD CIŚNIENIA KRWI
MATKI
UKŁ. POKARMOWY:
•
PRZESUNIĘCIE ŻOŁĄDKA i ZWOLNIONE JEGO OPRÓŻNIANIE
UKŁ. NERWOWY:
•
PROGESTERON i JEGO METABOLITY + ENDORFINY OBNIŻAJĄ ZAPOTRZEBOWANIE NA
ŚRODKI ZNIECZULAJĄCE (25 – 40%)
2011-11-28
9
ZABIEG CESARSKIEGO CIĘCIA – KIEDY?
•
SILNE, BEZPRODUKTYWNE SKURCZE
MIĘŚNI JAMY BRZUSZNEJ
trwające > 20-30 min
• URODZENIE OSTATNIEGO PŁODU
> 2h WCZEŚNIEJ (2 – 6h)
24 godz.
– śmierć wszystkich płodów
48 godz.
– intoksykcja ciężarnej samicy
PODSTAWOWE ZASADY ZNIECZULENIA DO
C. CIECIA
• LEKI KRÓTKO DZIAŁAJĄCE lub TAKIE KTÓRE MAJĄ SWOICH
ANTAGONISTÓW
• NAJNIŻSZE MOŻLIWE DAWKI (WYŻSZY PRÓG BÓLOWY RODZĄCEJ
SAMICY, ZWYKLE 30 – 60% NIŻSZE DAWKI)
• ZNIECZULENIE MIEJSCOWE JEŻELI JEST TO MOŻLIWE
• ZAPOBIEGANIE SPADKOWI CIŚNIENIA
• INTUBACJA + SUPLEMENTACJA TLENU
PROTOKOŁY ZNIECZULEO
ZNIECZULENIE
UWAGI
1. NADOPONOWE (lignokaina)
Najmniejszy wpływ na płody.
Może powodowad spadek ciśnienia u samicy.
Może wymagad premedykacji.
2. WZIEWNE
indukcja: propofol/tiopental
lub maska (Fe) + izofluran
Minimalna ilośd środka znieczulającego przed
wydobyciem płodów.
3. DOŻYLNE
(medetomidyna/ksylazyna?
+ ketamina)
Minimalna ilośd środka znieczulającego przed
wydobyciem płodów.
4. MIEJSCOWE
(ACP, diazepam, medetomidyna)
Po wydobyciu płodów IV.
Wymaga premedykacji jeżeli żywotne samice.
Warto: osłabione!
TECHNIKA OPERACYJNA – przygotowanie
do zabiegu
• POMOCNIK + RĘCZNIKI + INKUBATOR
• DUŻE GAZY, NaCl
• PRZYGOTOWANIE POLA OPERACYJNEGO
(koniecznośd powiększenia cięcia)
• UŁOŻENIE NA GRZBIECIE (GŁOWA WYŻEJ + LEKKO
NA BOK 10-15 st.)
• DUŻE CIĘCIE, uwaga 1: gruczoł mlekowy; uwaga 2:
nie naciąd macicy
TECHNIKA OPERACYJNA
• WYDOBYCIE CAŁEJ MACICY NA ZEWNĄTRZ + GAZY
• NACIĘCIE MACIY (TRZON, ew. RÓG/ROGI)
TECHNIKA OPERACYJNA
DELIKATNE WYDOBYCIE NAJBLIŻEJ LEŻĄCEGO PŁODU
2011-11-28
10
TECHNIKA OPERACYJNA
• KLESZCZYKI NA PĘPOWINE x 2 (ok. 2-3 cm od
brzucha płodu) ODDZIELAMY NA TĘPO
• OODANIE NOWORODKA POMOCNIKOWI
• ODDZIELENIE ŁOŻYSKA
TECHNIKA OPERACYJNA
• DOKŁADNIE SPRAWDZID CZY WYDOBYTE ZOSTAŁY WSZYSTKIE
PŁODY!!!
• JEŻELI TRZEBA: OKSYTOCYNA (5-20 iu Ca IM/SC)
• SZYCIE MACICY: MAT. WCHŁANIALNY, SZEW CIĄGŁY, 1 lub 2
PIĘTRA (Lembert, Cushing)
• BARDZO DOŁADNIE OPŁUKAD MACICĘ I J. BRZUSZNA
• ZAMKNIĘCIE J. BRZUSZNEJ – RUTYNOWO
• SKÓRA: SZEW ŚRÓDSKÓRNY
?
OPIEKA NAD NOWORODKIEM
• USUNĄD BŁONY PŁODOWE
• PĘPOWINA
(wycisnąd krew, podwiązad/zmiażdżyd)
• OCZYSZCZENIE DRÓG ODDECHOWYCH
(huśtanie i wytrząsanie, opuszczenie główki w dół + watka,
wymazówka, gruszka, strzykawka)
• OSUSZENIE
(energiczne, do sucha, stymuluje oddychanie i pracę serca)