ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
1 / 5
Karty Statystyczne Leczenia Szpitalnego
Choroba zasadnicza – stan, który po przeprowadzeniu właściwej statystyki uznano za
głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala. Jeśli istnieje więcej stanów o ww.
cechach jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na którego leczenie zużyto najwięcej
zasobów (leków, pracy, itp.)
Choroby współistniejące – są to wszystkie stany, które występują u pacjenta w chwili
przyjęcia do szpitala, powstały w trakcie leczenia oraz wpływają na proces terapeutyczny lub
długość pobytu. Rozpoznania związane z poprzednimi epizodami opieki medycznej, a
niewpływające na aktualny pobyt w szpitalu należy pominąć.
Zasady wpisywania rozpoznań do dokumentacji
Zasada ogólna:
Choroba zasadnicza oraz choroby współistniejące powinny zostać wskazane oraz
zakodowane (w zależności od wewnętrznej organizacji pracy) przez lekarza
odpowiedzialnego za leczenie pacjenta.
Zasady szczegółowe:
1. Zasada swoistości i szczegółowości:
Każde stwierdzenie diagnostyczne powinno zawierać możliwie jak najbardziej wyczerpującą
informację tak, aby móc sklasyfikować stan do jak najbardziej szczegółowej kategorii
Klasyfikacji.
np. opieka przedporodowa spowodowana nadciśnieniem wywołanym przez ciążę;
złamanie szyjki kości udowej w wyniku upadku w domu;
2. Zasada określania niepewnych rozpoznań lub objawów:
Jeżeli pod koniec pobytu nie ustalono ostatecznej diagnozy, należy zapisać informację, która
jest jak najbardziej dokładna i adekwatna do stanu wiedzy o stanie, który wywołał
hospitalizację. W tym celu wpisać należy objaw, nieprawidłowy wynik badań lub problemu
zdrowotnego. Należy unikać stawiania diagnozy rozważanej a nieustalonej.
np. przyjęcie z powodu badań w kierunku raka szyjki macicy – niepotwierdzone
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
2 / 5
3. Zasada notowania kontaktu ze służbą zdrowia spowodowanego przez inne przyczyny niż
choroba:
Epizody korzystania z opieki zdrowotnej z powodów innych niż choroba pacjenta powinny
zostać odnotowane możliwie precyzyjnie (rozdział XXI).
np. Badania kontrolne po leczeniu raka żołądka;
Badania
wstępne kandydata do pracy w szkolnictwie;
4. Zasada notowania stanów mnogich:
W sytuacjach, gdy epizod korzystania z opieki medycznej dotyczy licznych stanów
powiązanych ze sobą (np. mnogie urazy, mnogie następstwa tej samej choroby) za chorobę
zasadniczą należy uznać stan, który jest najpoważniejszy i wymaga największej ilości
środków. Inne stany podane powinny zostać w kategoriach chorób współistniejących. Jeżeli
żaden ze stanów nie dominuje należy użyć terminu „mnogie urazy” jako jedynego wpisanego
do rubryki Karty statystycznej.
- dotyczy głównie urazów, następstw chorób oraz stanów związanych z zakażeniem
wirusem HIV;
5. Zasada notowania czynników zewnętrznych:
Jeżeli opieka medyczna wynika ze stanu (urazu, zatrucia) spowodowanego przez czynniki
zewnętrzne, należy opisać stan podając rodzaj dolegliwości jak i okoliczności, które go
spowodowały.
np. złamanie kości udowej w wyniku upadku ze schodów,
złamanie ręki kierowcy po wypadku samochodowym, uderzenie w drzewo,
6. Zasada notowania leczenia następstw:
Jeżeli opieka medyczna spowodowana jest leczeniem następstw danej choroby, stan należy
dokładnie opisać i zanotować jego pochodzenie wraz z dokładnym wskazaniem, że choroba
zasadnicza już nie istnieje.
np. skrzywiona przegroda nosa – złamanie nosa w dzieciństwie;
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
3 / 5
Zasady kodowania choroby zasadniczej i chorób współistniejących
Zasada ogólna:
W sytuacji, gdy wpisana została jedna choroba zasadnicza zostaje ona zakodowana wg jak
najbardziej specyficznych kategorii.
Jeżeli wpisano więcej niż jeden stan chorobowy i niemożliwe jest zakodowanie za pomocą
jednego łącznego kodu należy wybrać ten stan, którego leczenie wymagało największych
nakładów i\lub który odpowiada specjalizacji oddziału, na którym pacjent przebywał.
Zasada kodowania z zastosowaniem krzyżyków i gwiazdek (tylko kody czteroznakowe):
Jeżeli to możliwe do zakodowania choroby zasadniczej należy użyć kod z krzyżykiem jak i
odpowiedni kod z gwiazdką, traktowany jako kod dodatkowy.
np. Choroba zasadnicza: Odra
Choroba współistniejąca I: Zapalenie płuc.
Zakodowanie:
B05.2+ (Odra powikłana przez zapalenie płuc)
J17.1* (Zapalenie płuc w przebiegu chorób zakaźnych wirusowych sklasyfikowanych gdzie
indziej)
Zasada kodowania stanów podejrzewanych, objawów i nieprawidłowych wyników badań i
sytuacji niedokładnie wyjaśnionych:
Należy używać kodów z rozdziałów XVIII i XXI
np. Badanie w kierunku raka szyjki macicy
Kodowanie: Z03.1 (Obserwacja w kierunku choroby nowotworowej)
Zasada kodowania mnogich stanów chorobowych:
Tam, gdzie stany zostały opisane jako mnogie i nie dominuje żaden stan pojedynczy należy
zastosować kody kategorii rozpoczynające się stwierdzeniem „Mnogie ...” i zastosować kody
dodatkowe (opcjonalnie).
np. Uraz głowy, klatki piersiowej i brzucha u pasażera samochodu osobowego w wyniku
uderzenia w drzewo.
Kodowanie: T02 (Złamania obejmujące liczne okolice ciała);
V47 (Użytkownik samochodu ranny w kolizji z ustalonym lub stałym
przedmiotem)
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
4 / 5
Zasada kodowania kategorii połączonych:
Dziesiąta Rewizja dopuszcza kategorie, gdzie dwie choroby lub choroba i związany z nią
proces następczy mogą zostać zakodowane za pomocą jednego kodu.
np. Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek I12;
Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca I11;
Kodowanie stanów chorobowych wywołanych przez czynniki zewnętrzne:
Należy kodować zarówno rodzaj urazu jak i okoliczności jego powstania.
Kodowanie następstw niektórych stanów:
O ile to możliwe należy zakodować stan będący aktualnie przedmiotem badań medycznych,
natomiast jednostkę, której jest następstwem jako kod dodatkowy. Jeżeli istnieje duża liczba
następstw pojedynczego urazu lub choroby i nie ma wśród nich dominującego pod względem
ciężkości dopuszczalne jest zastosowanie kodu „następstwa ....” jako kodu podstawowego.
Kodowanie stanów ostrych i przewlekłych:
Jeżeli choroba jest zapisana jest zarówno jako stan ostry jak i przewlekły i nie istnieje jeden
kod na jej określenie należy użyć kodu odpowiedniego dla stanu ostrego.
Kodowanie stanów pozabiegowych z powikłaniami;
Trzy sposoby kodowania:
1. Kategorie pozabiegowe – rozdział XIX (T80-T88)
2. kategorie pozabiegowe umieszczone na końcu niektórych rozdziałów i związane z
poszczególnymi organami
3. jako normalne kategorie Klasyfikacji (np. zapalenie płuc) lecz w powiązaniu z zabiegiem
jako kodem dodatkowym (Y83-Y84)
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
5 / 5
KODOWANIE PRZYCZYNY ZGONU
Wyjściowa przyczyna zgonu:
Choroba lub uraz, który zapoczątkował łańcuch zdarzeń chorobowych prowadzący
bezpośrednio do śmierci
lub
okoliczności wypadku lub użycia przemocy, które spowodowały uraz śmiertelny
Zasada ogólna:
Jeżeli do karty zgonu w ostatnim wierszu wpisano jeden stan chorobowy może być on uznany
za przyczynę wyjściową tylko gdy mógłby spowodować wszystkie stany wpisane powyżej.
Zasady wyboru:
Zasada 1:
Jeżeli nie można zastosować Zasady Ogólnej, a w karcie zgonu wypisany jest ciąg zdarzeń
kończący się stanem zapisanym na pierwszym miejscu należy wybrać przyczynę wyjściową z
tego ciągu. Jeżeli istnieje kilka ciągów zdarzeń kończących się tym stanem należy wybrać
pierwszy z nich.
Zasada 2:
Jeżeli nie podano ciągu zdarzeń, kończącego się stanem chorobowym wpisanym na
pierwszym miejscu należy wybrać ten stan chorobowy.
Zasada 3:
Jeśli stan chorobowy wybrany wcześniej (Zasady ogólna 1 i 2) jest bezpośrednim
następstwem innego opisanego stanu opisanego w części I lub II należy wybrać ten stan
chorobowy.