[
WAB-09
O
Ś
WIADCZENIE
O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMO
Ś
CI
Ą
NA CELE BUDOWLANE
Ja, ni
Ŝ
ej podpisany(a)
1)
.............................................................................................................................................................................
(imi
ę
i nazwisko osoby ubiegaj
ą
cej si
ę
o wydanie pozwolenia na budow
ę
albo osoby uprawnionej do zło
Ŝ
enia o
ś
wiadczenie w imieniu
osoby prawnej ubiegaj
ą
cej si
ę
o wydanie pozwolenia na budow
ę
)
legitymuj
ą
cy(a) si
ę
..............................................................................................................................................
(nr dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzaj
ą
cego to
Ŝ
samo
ść
i nazwa organu wydaj
ą
cego)
urodzony(a) ......................................................... w ...........................................................................................
(data)
(miejsce)
zamieszkały(a) ....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(dokładny adres)
po zapoznaniu si
ę
z art. 32 ust.4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tj. Dz.U. Nr 156
z 2006r. poz. 1118 z pó
ź
n. zm.)
o
ś
wiadczam,
Ŝ
e posiadam prawo do dysponowania nieruchomo
ś
ci
ą
oznaczon
ą
w ewidencji gruntów
i budynków jako działka(i) nr ...................................... w obr
ę
bie ewidencyjnym ................................................
w jednostce ewidencyjnej .......................................................... na cele budowlane, wynikaj
ą
ce z tytułu:
1. własno
ś
ci,
2. współwłasno
ś
ci ......................................................................................................................................
(wskazanie współwła
ś
cicieli - imi
ę
, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgod
ę
wszystkich współwła
ś
cicieli na wykonywanie robót budowlanych obj
ę
tych wnioskiem
o pozwolenie na budow
ę
z dnia .............................................................................................................
3. u
Ŝ
ytkowania wieczystego .......................................................................................................................
4. trwałego zarz
ą
du
2)
.................................................................................................................................
5. ograniczonego prawa rzeczowego
2)
.....................................................................................................
6. stosunku zobowi
ą
zaniowego, przewiduj
ą
cego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów
budowlanych
2)
.......................................................................................................................................
wynikaj
ą
ce z nast
ę
puj
ą
cych dokumentów potwierdzaj
ą
cych powy
Ŝ
sze prawo do dysponowania
nieruchomo
ś
ci
ą
na cele budowlane
3)
....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
7. ................................................................................................................................................................
(inne)
O
ś
wiadczam,
Ŝ
e posiadam pełnomocnictwo z dnia ......................................................... do reprezentowania
osoby prawnej ............................................................ upowa
Ŝ
niaj
ą
ce mnie do zło
Ŝ
enia o
ś
wiadczenia
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomo
ś
ci
ą
na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.
Pełnomocnictwo przedstawiam w zał
ą
czeniu
4)
Ś
wiadomy odpowiedzialno
ś
ci karnej za podanie w niniejszym o
ś
wiadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam własnor
ę
cznym podpisem prawdziwo
ść
danych, zamieszczonych powy
Ŝ
ej.
............................................
................................................
(miejscowo
ść
, data)
(podpis)
1) Je
Ŝ
eli o
ś
wiadczenie składa wi
ę
cej ni
Ŝ
jedna osoba, nale
Ŝ
y wpisa
ć
wszystkie osoby składaj
ą
ce o
ś
wiadczenie oraz ich dane.
2) Nale
Ŝ
y wskaza
ć
wła
ś
ciciela nieruchomo
ś
ci.
3) Nale
Ŝ
y wskaza
ć
dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomo
ś
ci
ą
na cele budowlane.
4) Dotyczy wył
ą
cznie osób posiadaj
ą
cych pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.
