Badanie układu oddechowego i układu krążenia
ALINA
1. Badanie klatki piersiowej
2. Badanie układu oddechowego
2.1. Oglądanie i mierzenie
2.2. Obmacywanie
2.3. Opukiwanie
2.4. Osłuchiwanie
3. Badanie układu krążenia
3.1. Oglądanie
3.2. Obmacywanie
3.3. Opukiwanie
3.4. Osłuchiwanie
3.5. Mierzenie
Pomiar ciśnienia tętniczego
1. Badanie klatki piersiowej
Klatkę piersiową bada się posługując się dwiema metodami: oglądaniem i obmacywaniem. W czasie
tego badania małe dzieci pozostają w pozycji leżącej, dzieci starsze i dorośli w pozycji stojącej lub
siedzącej. Zwracamy uwagę na szereg elementów, w tym:
— symetrię budowy,
— wysklepienie,
— kształt,
— ustawienie klatki piersiowej,
— tor oddechowy,
— zniekształcenia,
— łopatki,
— żebra i międzyżebrza,
— sutki,
— rozszerzalność oddechową,
— ruchomość oddechową,
— bolesność,
— nacieki,
— tętnienia,
— odmę podskórną.
Symetrię budowy klatki piersiowej najczęściej ocenia się jako prawidłową. Jej asymetria
obserwowana jest między innymi we wrodzonych wadach serca lub krzywicy. Nieprawidłowe
wysklepienie klatki piersiowej oceniane jest jako płaskie lub głębokie.
Kształt klatki piersiowej określamy jako patologiczny, jeśli jest ona:
— dzwonowata, (z wywiniętym na zewnątrz łukiem żebrowym),
— lejkowata (z zapadniętym mostkiem),
— krzywicza (z bruzdą Harrisona i różańcem krzywiczym),
— kurza (z mostkiem uwypuklonym do przodu),
— beczkowata (np. w rozedmie). Przy czym do 1 roku życia beczkowaty kształt klatki piersiowej jest
fizjologiczny.
Ustawienie klatki piersiowej ocenianie jest jako wdechowe (do 1 roku życia) oraz wydechowe (u
dzieci starszych i u dorosłych).
Ustawienie wdechowe
Takie ustawienie klatki piersiowej jest fizjologiczne u noworodków i niemowląt w pierwszych
miesiącach ich życia. Klatka ma wtedy kształt beczkowaty, a więc jej przekrój poprzeczny jest
1
zbliżony do koła. Żebra przebiegają prawie poziomo i mają prostopadłe ustawienie do kręgosłupa.
Mięśnie oddechowe są słabo rozwinięte, dlatego też unoszenie żeber ku górze jest utrudnione, a w
konsekwencji ograniczone zostaje zwiększenie pojemności klatki piersiowej. Dodatkowym
ograniczeniem pojemności płuc jest wysoko ustawiona przepona, podniesiona przez duże narządy
miąższowe jamy brzusznej, wiotkość żeber, wysokie ustawienie mostka i dość znaczna wiotkość całej
klatki piersiowej. Występuje brzuszny tor oddechowy.
Najintensywniejsze przyrosty obwodu klatki obserwuje się w wieku niemowlęcym ( do 50%). Podczas
wdechu można zaobserwować dość znaczne uwypuklanie się brzucha, a minimalne ruchy klatki
piersiowej, stąd przepełnienie żołądka, powiększenie narządów jamy brzusznej i wzdęcia brzucha
mogą przez ucisk na przeponę znacznie utrudniać oddychanie. Przy wiotkiej budowie klatki piersiowej
skurcz przepony podczas wdechu może doprowadzić do zapadania się ścian klatki w miejscu jej
przyczepu do żeber i — paradoksalnie — powodować zmniejszanie się obwodu klatki piersiowej
podczas wdechu.
Ustawienie wydechowe
W czasie kiedy dziecko zaczyna utrzymywać pozycję pionową, zmienia się kształt i ustawienie klatki
piersiowej. Klatka piersiowa uzyskuje mniejszy wymiar przednio-tylny, a więc ulega spłaszczeniu.
Wydłuża się, co ma związek z przyrostem długości klatki piersiowej na wysokość. W związku z tym
dochodzi do zmiany ustawienia żeber. Ustawiają się one pod kątem ostrym, na ukośne i ku dołowi.
Obniżeniu ulega mostek.
Wszystkie te zmiany ułatwiają ruchy oddechowe klatki piersiowej i w rezultacie wpływają na
zwiększenie jej pojemności. Klatka ma kształt stożkowaty. Rozwijają się dodatkowe mięśnie
oddechowe. Wzrost siły mięśni oddechowych i wyżej opisane zmiany powodują stopniową odmianę
toru oddychania — z brzusznego na mieszany, a więc piersiowo-brzuszny i brzuszno-piersiowy. U
dziewcząt klatka piersiowa pozostaje bardziej beczkowata, co wyraźnie zaznacza się w okresie
pokwitania.
Wyróżnia się następujące tory oddechowe:
— brzuszny — u noworodków, niemowląt, dzieci młodszych i mężczyzn. Tor ten obserwuje się u
niemowląt i noworodków, ponieważ 90% czynności oddychania wykonują one przy pomocy
przepony,
— piersiowy — u kobiet,
— mieszany — u dzieci młodszych i w okresie pokwitania.
Zniekształcenia klatki piersiowej występują po przebytej krzywicy. Może to być: różaniec krzywiczy,
czyli zgrubienia żeber na granicy chrzęstno-kostnej, a także bruzdę Harrisona, która powstaje w
miejscu przyczepu przepony do klatki piersiowej. Obserwujemy również deformacje pokrzywicze
związane z występowaniem skolioz czy garbów.
Ocena łopatek polega na zbadaniu ich symetrii. Natomiast badając żebra i międzyżebrza, sprawdzamy
ich szerokość oraz stosunek żeber do międzyżebrzy — prawidłowo wynosi on 1:1.
Sutki
U noworodków i niemowląt karmionych piersią sutki mogą być obrzęknięte z niewielką ilością
wydzieliny. Jest to stan fizjologiczny związany z hormonami znajdującymi się w mleku matki. Gdy
wymienionym objawom towarzyszy zaczerwienienie i bolesność, to mówimy wtedy o stanie
zapalnym. Powiększenie sutków u dziewczynek przed 9 rokiem życia świadczy o przedwczesnym
dojrzewaniu płciowym. Natomiast u chłopców objawy takie mogą być powodowane różnymi stanami
chorobowymi: ginekomastią, zespołem Klinefeltera, guzem nadnerczy, kosmówczakiem.
Rozszerzalność oddechowa może być prawidłowa, czyli równomierna, symetryczna. Asymetrię, czyli
powłóczenie, obserwuje się w zapaleniu opłucnej, osierdzia czy też płuc. Powłóczenie może
występować również przy urazach klatki piersiowej.
2
Ruchomość oddechową klatki badamy (oceniając jej symetrię) poprzez przyłożenie dłoni
skierowanych kciukiem do kręgosłupa — z pozostałymi palcami odwiedzionymi na zewnątrz, po obu
stronach klatki piersiowej. Po takim ustawieniu dłoni poleca się pacjentowi głęboko oddychać. Ocenia
się, czy podczas takiego oddychania kciuki symetrycznie odsuwają się od kręgosłupa.
Bolesność uciskowa klatki może pojawiać się np. po urazach (złamania, pęknięcia), przy nerwobólach
lub bólach mięśniowych.
Nacieki oraz guzy ocenia się przy pomocy badania palpacyjnego. Nie zawsze są one widoczne,
zwłaszcza gdy pacjent ma nadmiernie rozwiniętą tkankę podskórną.
Tętnienia mogą być widoczne (w dołku jarzmowym czy podsercowym), a czasami mogą być tylko
wyczuwalne.
Odma podskórna
Umiejscawia się w luźnej tkance łącznej. Może towarzyszyć stanowi astmatycznemu lub odmie
opłucnej. Znajduje się ją wówczas u podstawy szyi.
2. Badanie układu oddechowego
2.1. Oglądanie
Oglądaniem oceniamy:
— tor oddychania,
— liczbę oddechów,
— fazy oddechu,
— świst krtaniowy,
— głębokość i symetrię wychyleń oddechowych,
— pracę pomocniczych mięśni oddechowych.
Liczba oddechów
Jest ona różna w zależności od wieku:
— do 1 roku życia — około 40 oddechów/min,
— do 6 roku życia — 30 oddechów/min,
— do 10 roku życia — 25 oddechów /min,
— powyżej 10 roku życia — 20 oddechów/min.
Nieprawidłowe oddechy to Kussmaula, Cheyne-Stokesa, Biota i wzdychający.
Fazy oddechu
Prawidłowo faza wdechu jest dłuższa od fazy wydechu. Cykl oddychania składa się z faz wdechu —
wydechu — przerwy. W zapaleniu płuc może występować tzw. „łapanie powietrza”, wtedy cykl ma
postać wydech — wdech — przerwa. Wydłużona faza wydechu występuje w napadzie astmy
oskrzelowej.
Świst krtaniowy
Towarzyszy on upośledzeniu drożności krtani i tchawicy. Może być wdechowy i wdechowo-
wydechowy.
Głębokość i symetria wychyleń oddechowych
Oddychanie może być powierzchowne lub głębokie. Towarzyszyć może różnym stanom chorobowym,
których przyczyna zlokalizowana jest nie tylko w drogach oddechowych, ale również poza nimi.
Następujące po sobie ruchy oddechowe są takie same (symetryczne), asymetrię spotykamy w stanach
patologicznych np. w kwasicy występuje oddech Kussmaula.
Praca pomocniczych mięśni oddechowych
Jeśli praca tych mięśni jest zwolniona, to powoduje bezdechy; natomiast jeżeli jest wzmożona, to
wywołuje duszność. Utrudniony wdech występuje wtedy, gdy w górnych drogach oddechowych i
tchawicy znajduje się przeszkoda. Utrudniony wydech jest charakterystycznym objawem kurczowego
stanu oskrzeli. Rozróżnia się trzy rodzaje duszności:
3
— wdechową: chory porusza skrzydełkami nosa, wciąga dołki nadobojczykowe, jarzmowy,
przestrzenie międzyżebrowe, nadbrzusze (widoczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych).
Wdech staje się słyszalny (głośny, świszczący),
— wydechową: następuje wydłużenie fazy wydechu, która pokryta jest licznymi świstami,
— wdechowo-wydechową: tzw. duszność mieszana występuje w zapaleniu płuc.
2.2. Obmacywanie
Posługując się tą metodą, oceniamy:
— miejscową bolesność: dotykamy miejsce przy miejscu, co pozwala na różnicowanie bólów
zlokalizowanych powierzchownie w klatce piersiowej (np. bóle kostne, nerwowe, mięśniowe) lub w
jej środku (np. suche zapalenie opłucnej, zawał).
— odmę podskórną: umiejscawia się ona w luźnej tkance łącznej. Może towarzyszyć stanowi
astmatycznemu lub odmie opłucnej, lokalizuje się ją wówczas u podstawy szyi. W czasie badania
znajdujące się pod palcami powietrze chrzęści,
— drżenie piersiowe: przykładamy dłonie do klatki piersiowej, podczas gdy chory głośno mówi. Na
podstawie badania stwierdzamy, czy drżenie jest:
— prawidłowe,
— osłabione (np. w rozedmie, gdy w opłucnej znajduje się płyn),
— podwyższone (w naciekach obecnych w tkance płucnej np. w zapaleniu),
— tarcie opłucnej, które może być wyczuwalne,
— rzężenia grubańkowe, które, podobnie jak tarcie opłucnej, mogą być wyczuwalne,
— przewodnictwo głosowe: fizjologicznie jest ono dobrze słyszalne w tych miejscach, gdzie
występuje szmer oskrzelowy, a więc w rzucie tchawicy i oskrzeli. Natomiast w patologii towarzyszy
zapaleniu płuc.
— stosunek międzyżebrzy do żeber, który prawidłowo wynosi 1:1. Zmiana tej proporcji
(zmniejszenie) może świadczyć o zrostach, czyli powikłaniach np. po zapaleniu opłucnej.
— gruczoły sutkowe: szczególnie zwracamy uwagę na obecność guzków i guzów.
2.3. Opukiwanie
Opukiwanie może być pośrednie lub bezpośrednie. To ostatnie stosuje się u niemowląt. Odgłos
opukowy ściany klatki piersiowej u niemowląt jest dźwięczniejszy niż u dorosłych, ponieważ jest ona
cieńsza. Z tego powodu opukiwanie musi być lżejsze. Metodą tą można stwierdzić:
— wysięk do jamy opłucnej,
— rozległe zmiany miąższowe o charakterze zapalnym.
Klatkę piersiową opukuje się u pacjentów pozostających w pozycji stojącej lub siedzącej —
wyjątkowo — znajdujących się w pozycji na wznak.
Opukiwanie dzielimy na:
1) Orientacyjne porównawcze. Sprawdzamy, czy nie ma zmian odgłosu opukowego. Opukuje się
tylko w wyznaczonych punktach (orientacyjnie) i symetrycznie (porównawczo) po obu stronach klatki
piersiowej:
a) od przodu:
— w linii środkowo-obojczykowej (sutkowej) w okolicach podobojczykowych,
— w 4-tej przestrzeni międzyżebrowej, na zewnątrz od linii sutkowej,
— w 5-tej lub 6-tej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej (w zależności od wieku),
b) od tyłu:
— okolice międzyłopatkowe,
— okolice podłopatkowe.
2) Szczegółowe porównawcze. Opukuje się we wszystkich liniach anatomicznych obustronnie i
symetrycznie
a) granice płuc opukuje się symetrycznie po obu stronach w następujących liniach:
— sutkowych,
— pachowych przednich, środkowych i tylnych,
— łopatkowych,
4
— przykręgosłupowych.
Opukiwanie służy również do oznaczania dolnych granic płuc. Ocenia ruchomość czynną
(oddechową) i bierną, która zależy od zmiany położenia ciała.
Wyróżnia się trzy rodzaje odgłosu opukowego:
1) Jawny: jest to odgłos fizjologiczny, trwa on długo i ma niskie brzmienie.
2) Przytłumiony: trwa krótko, ma wysokie brzmienie (takie jak przy opukiwaniu uda). Słyszalny jest,
gdy w jamie opłucnej znajduje się przeszkoda, np. w wysiękowym zapaleniu opłucnej, przesięku,
gruźlicy, raku. Pojawia się także przy zapaleniu płuc (płatowym, odoskrzelowym) wywołanym przez
pneumokoki, stafylokoki, streptokoki.
3) Bębenkowy: wysłuchiwany jest w warunkach fizjologicznych nad żołądkiem i jelitami.
Patologicznie odgłos ten występuje w rozedmie płuc i w odmie opłucnej.
Osobnego, bardziej szczegółowego omówienia wymaga zmiana odgłosu opukowego, wtedy gdy w
opłucnej znajduje się płyn. Płyn w jamie opłucnej układa się charakterystycznie wzdłuż tzw. linii
Ellis-Damoiseau. Ma on szczyt w linii pachowej tylnej, opada ku kręgosłupowi i do mostka.
Przykręgosłupowo, po stronie wysięku, występuje przejaśnienie odgłosu opukowego (staje się
bębenkowy) w tzw. trójkącie Garlanda. Po przeciwnej stronie kręgosłupa słyszalne jest przytłumienie
odgłosu w tzw. trójkącie Grocco — Rauchfussa. Zmiany te mogą nie występować u dzieci młodszych.
Przechodząc do następnej metody badania należy podkreślić, że są dość duże obszary niedodmy lub
stanu zapalnego płuc, których nie wykrywa się za pomocą opukiwania.
2.4. Osłuchiwanie
Osłuchiwaniem stwierdza się u dzieci szmer oddechowy głośniejszy i bardziej szorstki niż u
dorosłych. Płuca osłuchujmy w tych samych miejscach, co opukujemy porównawczo i orientacyjnie.
W czasie badania pacjent oddycha przez nos. Badanie to przeprowadza się podczas oddychania
zwykłego (spokojnego), ale także głębokiego, a czasami nawet w czasie kaszlu.
Do słyszalnych szmerów oddechowych należą:
— szmer pęcherzykowy
prawidłowy — ma charakter ssący (dźwięk: „fff…”). Jest dobrze słyszalny podczas głębokiego
wdechu. Wydech jest krótki i szmer słyszalny jest jako delikatne chuchnięcie. Natężenie tego szmeru
zależy od głębokości oddychania i grubości ściany klatki piersiowej.
zaostrzony — występuje w chorobach gorączkowych, w zapaleniu oskrzeli (kurcz mięśni, obrzęk
błony śluzowej). Faza wydechowa oddechu jest dłuższa od wdechowej.
osłabiony lub zniesiony — obserwuje się jego występowanie w rozedmie, bólach klatki piersiowej,
wtedy gdy w oskrzelach znajduje się ciało obce lub śluz, a także w odmie i zapaleniu opłucnej.
— szmer oskrzelowy
Ma charakter chuchający (dźwięk: „hhh…”), wydech góruje nad wdechem, jest bowiem głośniejszy i
bardziej szorstki.
Fizjologicznie słyszalny jest w miejscu rzutu tchawicy i głównych oskrzeli na przednią i tylną ścianę
klatki piersiowej,
Patologicznie pojawia się i słyszalny jest w bezpowietrznym płucu np. w zapaleniu płuc. Szmer
oskrzelowy, który może być miękki, szorstki lub dzbanowy, słyszalny jest nad płynem w płatowym
zapaleniu płuc oraz nad płynem w jamie opłucnej.
— szmer nieoznaczony
Jest to szmer oddechowy tzw. pośredni, występuje, gdy bezpowietrzne ogniska oddzielone są
niezmienioną tkanką płucną.
Szmery oddechowe dodatkowe (rzężenia) dzieli się na suche i wilgotne.
Suche (łac. rhonchi sicci)
Zmiany te powstają, wtedy gdy wydzielina w oskrzelach jest gęsta i sucha. Klinicznie towarzyszy
temu suchy, męczący kaszel. Odmianami suchych rzężeń są:
5
furczenia (łac. rhonchi sonori) — występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają ostre, niskie
brzmienie. Słyszalne są w ostrych i przewlekłych zapaleniach oskrzeli.
świsty (łac. rhonchi sibilantes) — występują, gdy wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach.
Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są również w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.
Wilgotne (łac. rhonchi humidi)
Zmiany te powstają na skutek obecności płynnej wydzieliny, która może być śluzowa, śluzowo-ropna
lub ropna. Zwraca się uwagę na liczbę szmerów wilgotnych, ich miejsce, głośność, stosunek do
okresów oddechowych, wielkość i dźwięczność.
Występują rzężenia:
ograniczone — obserwujemy je tylko w pewnych miejscach, występują w rozstrzeniach oskrzeli oraz
w gruźlicy,
rozlane — towarzyszą obrzękowi płuc,
nieliczne — występują podczas głębokiego oddychania lub po kaszlu.
Rzężenia te słyszalne są pod koniec wdechu lub podczas wdechu i wydechu.
Dzielimy je na:
grubobańkowe — występują w dużych oskrzelach oraz jamach płuca,
średniobańkowe — dotyczą średnich oskrzeli,
drobnobańkowe — występują w małych oskrzelach w zapaleniu oskrzelików i płuc.
Ze względu na dźwięczność rzężenia te dzieli się na:
niedźwięczne — są stosunkowo ciche, słyszalne są w zapaleniu oskrzeli, jeśli nie jest zmieniona
tkanka płucna,
dźwięczne — są słyszalne w zapaleniu płuc, gdy oskrzela i jamy otoczone są bezpowietrzną tkanką
płucną,
metaliczne — mają wysoką częstotliwość (podobnie jak świsty).
Inne dodatkowe szmery oddechowe
Trzeszczenia (łac. crepitationes) — słyszalne są na szczycie wdechu, spowodowane są rozlepianiem
się pęcherzyków płucnych. Wydzielina w pęcherzykach jest płynna.
Występują w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i na końcu płatowego zapalenia płuc (łac. cerpitatio
indux i redux) oraz w niedodmie.
Tarcie opłucnej (łac. affrictus pleurae) występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia
opłucnej (pierwsza faza sucha). Pojawia się w trakcie wdechu i wydechu, w dolnej części klatki
piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożoną do ściany klatki piersiowej:
miękkie tarcie — przypomina dźwięk przesuwania palców po jedwabnym materiale,
szorstkie tarcie — przypomina odgłos chodzenia po śniegu (skrzypienie).
Szmer pluskający (łac. succusio Hippocraticus) — słyszalny jest, gdy powietrze znajduje się nad
płynem w opłucnej.
3. Badanie układu krążenia
3.1. Oglądanie
Oglądaniem obserwuje się zmiany, które mogą dotyczyć układu zarówno krążenia centralnego, jak i
obwodowego. Zmiany, które powinny zwrócić uwagę badającego to:
— słaby rozwój fizyczny,
— kucanie (objaw niedotlenienia w zespole Fallota),
— duszność,
— sinica ośrodkowa,
— przyśpieszenie oddechu,
— obrzęki,
— palce pałeczkowate,
— krążenie oboczne (patologiczne rozszerzenia naczyń żylnych),
6
— uwypuklenie okolicy przedsercowej: zmiany te powstają w dzieciństwie i mają związek zarówno z
chorobą układu krążenia, jak i z budową klatki piersiowej (gdy jest wiotka, co jest związane z jej
chrzęstną budową). Uwypuklenie to powoduje powstanie tzw. garbu sercowego,
— uderzenie koniuszkowe: ocenia się widoczność (dobra u osób szczupłych) i lokalizację (w stosunku
do linii środkowo-obojczykowej oraz przestrzeni międzyżebrowej),
— asymetria sutków: związana jest ze zniekształceniem okolicy przedsercowej,
— widoczne tętnienia tętnic: we wcięciu szyjnym nadmostkowym, na szyi (tętnic szyjnych)
— żyły: zwraca się uwagę na ich stan czyli rozszerzenia, stany zapalne, wypełnienie, tętno żylne
udzielone.
Większość wyżej wymienionych objawów została wcześniej omówiona przy opisie badania
poszczególnych układów lub narządów.
3.2. Obmacywanie
Kolejną metodą ocenia się krążenie centralne, obwodowe oraz tętno.
Krążenia centralne
Lokalizuje się położenie serca poprzez przyłożenie dłoni do klatki piersiowej. Można wówczas
stwierdzić obecność mruku kociego, które występuje w zwężeniu lewego ujścia żylnego. Ponadto
ocenia się palpacyjnie uderzenie koniuszkowe i jego cechy, takie jak: rozległość (ocenia się jego
wielkość — iloma opuszkami palców daje się przykryć), siłę (czy jest dobrze, czy słabo wyczuwalne),
miarowość (bądź niemiarowość), lokalizację (stosunek do linii środkowo-obojczykowej i przestrzeń
międzyżebrową), częstość (należy liczyć przez pełną minutę). Obecność drżeń, tętnień w dole szyjnym
towarzyszy zastawkowemu zwężeniu aorty, natomiast tętnienie w nadbrzuszu (udzielone od aorty
brzusznej) widoczne u osób szczupłych.
Krążenie obwodowe
Badanie krążenia dokonuje się poprzez obmacywanie jednoimiennych tętnic: szyjnych, ramiennych,
promieniowych, udowych, grzbietowych stopy. Na tętnicach tych sprawdza się symetrycznie
obecność tętna. Ocenę żył przeprowadza się, zwracając uwagę na ich uwypuklenia, bolesność i stan
zapalny. Tętno charakteryzują różne parametry, takie jak częstotliwość, miarowość, równość,
wysokość, twardość, chybkość, zgodność z akcją serca.
Częstotliwość tętna może być:
prawidłowa — normy są różne w zależności od wieku (por. 3.4. Osłuchiwanie),
przyśpieszona — w stanach krążenia hiperkinetycznego (towarzyszy wysiłkowi i gorączce) lub w
stanach patologicznych układu bodźco-przewodzącego serca (np. częstoskurcz),
zwolniona — jej zwolnienie obserwuje się u osób wysportowanych, ale spotyka się ten objaw w
stanach patologicznych (np. w zwolnieniu zatokowym).
Miarowość tętna oceniamy jako:
miarowe (łac. pulsus regularis) — w stanie prawidłowym,
niemiarowe (łac. pulsus irregilaris) — może występować u dzieci tzw. niemiarowość oddechowa i w
tym przypadku jest to zjawisko fizjologicznie lub też objawia się w stanach patologicznych, gdzie
przyczyną mogą być zaburzenia rytmu i przewodnictwa.
Równość
Tętno jest równe (łac. pulsus aequalis), jeśli występujące po sobie kolejne fale tętna są tej samej
wysokości, zaś określamy je jako nierówne (łac. pulsus inaequalis), gdy wysokość tętna jest
niejednakowa, czyli po wyższej fali tętna występują niższe.
Natomiast tętno naprzemienne (łac. pulsus alternans) to takie, w którym są równe odstępy fal
większych i mniejszych. Tętno bliźniacze obserwuje się, gdy fale wyższe i niższe występują kolejno
po sobie. Zaś tętno dziwaczne(łac. pulsus paradoxus) to takie, które ulega przyśpieszeniu w czasie
wydechu, a zwalnia w czasie wdechu.
7
Wysokość
Tętno określamy jako wysokie (łac. pulsus magnus), gdy są duże wychylenia fal (np. w
niedomykalności zastawki aorty). Natomiast tętno jest małe (łac. pulsus parvus), jeśli jest słabo
wyczuwalne (towarzyszy niewydolności krążenia, zwężeniu lewego tętniczego i żylnego ujścia).
Twardość
Tętno jest twarde (łac. pulsus durum) w nadciśnieniu tętniczym, zaś miękkie w zapaleniu otrzewnej.
Chybkość to krótkotrwałe i szybkie wychylenia fali tętna. Tętno nazywamy leniwym, jeśli uderzenia
fali tętna są słabo wyczuwalne.
Zgodność z akcją serca
Fizjologicznie stwierdza się zgodność tętna z akcją serca. W patologii, w której są zaburzenia rytmu,
obserwuje się ubytek tętna.
Tętnice osłuchuje się w miejscu ich przebiegu — i tak na tętnicy udowej słyszalny może być
podwójny ton Traubego występujący w niedomykalności aorty. Brak tętna i obniżenie ciśnienia
tętniczego na tętnicach udowych występuje w koarktacji aorty (zwężeniu).
3.3. Opukiwanie
Badaniem tym określa się granice serca: granice stłumienia bezwzględnego i względnego. Stłumienie
bezwzględne to miejsce bezpośredniego przylegania serca do klatki piersiowej. Stłumienie względne
to rzut całego serca na przednią ścianę klatki.
Granice serca zaczynamy opukiwać od strony prawej. Zarówno granice bezwzględne, jak i względne
zmieniają się wraz z wiekiem.
Granice serca względne u niemowlęcia:
— granica górna to II żebro,
— granica prawa to prawy brzeg mostka,
— uderzenie koniuszkowe znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej, na zewnątrz od linii
środkowo-obojczykowej około 1–2 cm.
U dziecka 2–5-letniego:
— granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa,
— granica prawa to prawa linia przymostkowa,
— uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii środkowo-
obojczykowej lub około 1 cm na zewnątrz od tej linii.
Powyżej 5-ego roku życia:
— granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa lub III żebro,
— granica prawa to prawa linia przymostkowa,
— uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii środkowo-
obojczykowej lub do wewnątrz od tej linii około 1 cm.
Przerost lewej komory serca powoduje zmianę położenia uderzenia koniuszkowego — przesuwa się
ono w lewo i w dół. Przy przeroście prawej komory uderzenie przesuwa się tylko w lewo. Granice
stłumienia są większe w wysiękowym zapaleniu osierdzia.
3.4. Osłuchiwanie
Serce osłuchuje się u pacjenta pozostającego w różnych pozycjach:
— na siedząco,
— na leżąco,
— na lewym boku.
Badanie to przeprowadzane jest również, kiedy pacjent wstrzymuje wdech lub na szczycie wydechu.
8
U dzieci starszych słyszalne jest fizjologiczne rozdwojenie II tonu nad tętnicą płucną, które staje się
nieruchome podczas zatrzymanego wdechu.
Zastawki tętnicy płucnej i trójdzielną osłuchuje się w miejscu rzutu, natomiast dwudzielną i aorty w
miejscu najlepszej słyszalności. I tak dwudzielną — na koniuszku, a aorty — w II przestrzeni
międzyżebrowej przy mostku. Badanie zastawek zaczyna się od osłuchiwania uderzenia
koniuszkowego (badający przesuwa słuchawkę po liniach tworzących literę X).
Kolejność osłuchiwania zastawek jest następująca:
1) zastawka dwudzielna,
2) zastawka aorty,
3)zastawka płucna,
4) zastawka trójdzielna.
Gdy stwierdza się szmer w sercu, to kolejność osłuchiwania przebiega po liniach odwróconej litery U.
Wówczas zaczyna się osłuchiwanie od zastawki trójdzielnej.
Rzuty zastawek na przednią ścianę klatki piersiowej:
— dwudzielna (mitralna) — przy mostku w IV przestrzeni międzyżebrowej,
— aorty — na środku mostka, w miejscu przyczepu III żebra,
— tętnicy płucnej — II lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku,
— trójdzielna IV lewe żebro przy mostku.
W pracy serca ocenia się:
Szybkość skurczów serca
Przyśpieszenie skurczów przy wdechu jest fizjologiczne. Liczba skurczów serca jest różna w
zależności od wieku badanego:
— noworodki 120–130/min,
— niemowlęta do 110–120/min,
— dzieci w 5 roku życia 100/min,
— dorosły 72/min.
Miarowość serca
Niemiarowość oddechowa jako zjawisko fizjologiczne występuje między 2 a 15 rokiem życia.
Natomiast niemiarowość jako patologia występuje w zaburzeniach rytmu i przewodnictwa. Gdy
występują skurcze dodatkowe, to obserwuje się deficyt tętna.
Odróżnienie pierwszego i drugiego tonu
Po pierwszym tonie pojawia się tętno. Między pierwszym a drugim tonem jest mniejsza przerwa niż
pomiędzy drugim tonem a pierwszym następnego cyklu pracy serca. Ton pierwszy składa się z dwóch
składowych i powstaje na skutek zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej. Zaś drugi ton powstaje
na skutek zamknięcia zastawki aorty i tętnicy płucnej. Pierwszy ton jest rozszczepiony, gdy wzrasta
ciśnienie w krążeniu płucnym (jest to trudne do różnicowania z fizjologicznym IV tonem u dzieci).
Drugi ton może być pojedynczy lub podwójny. Często słyszalne są III i IV ton, tzw. tony
przedsionkowe. Wybitnie głośny ton III występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej.
Osłabienie tonów występuje w otyłości, rozedmie płuc, wysiękowym zapaleniu lewej opłucnej,
wysiękowym zapaleniu osierdzia. Wzmożenie głośności tonów towarzyszy nadczynności tarczycy.
Szmery
Ocenia się stopień ich głośności, ocenę ta przeprowadza się przy pomocy 6 stopniowej skali Lewina.
Szmery w zależności od cyklu pracy serca dzielimy na:
— skurczowe, które występują np. przy niedomykalności zastawki dwudzielnej oraz zwężeniu lewego
ujścia tętniczego,
9
— rozkurczowe, to takie które w wadach organicznych,
— skurczowo-rozkurczowe, które spotykane są w złożonych wadach,
— ciągłe, tzw. maszynowe, obecne w przetrwałym przewodzie tętniczym Botalla.
Inny podział szmerów to:
Organiczne
Szmery organiczne zależą od wad wrodzonych lub nabytych, towarzyszy im powiększenie granic
serca, Są to głośne szmery (powyżej 3/6 w skali Lewina) o dalekim promieniowaniu, nie zależą od
pozycji ciała ani od wysiłku.
Czynnościowe
Zależne są od dysproporcji między szerokością ujść żylnych i tętniczych a rozmiarami powiększonych
jam serca. Towarzyszą krążeniu hiperkinetycznemu, które występuje w nadciśnieniu, gorączce i
niedokrwistości.
Niewinne (przygodne)
Występują u zdrowych dzieci bez wad serca — od 6 do 9 roku życia. Najczęściej wysłuchiwane nad
koniuszkiem lub tętnicą płucną. Szmery niewinne tym różnią się od szmerów organicznych, że granice
serca są prawidłowe, a szmery zależą od pozycji ciała i od wysiłku (pojawiają się lub zanikają), są
stosunkowo ciche (do 3/6 skali Lewina), mają małe promieniowanie lub wcale go nie mają, zależą od
wdechu i/lub wydechu. Najczęściej spotykane szmery niewinne to:
— szmer klasyczny, który jest słyszalny między III przestrzenią międzyżebrową przy mostku a
koniuszkiem. Szmer skurczowy zależny od pozycji ciała,
— szmer wyrzutowy tętnicy płucnej, który jest słyszalny w II lewej przestrzeni międzyżebrowej.
Szmer ten słyszalny w pozycji leżącej, zanika przy osłuchiwaniu w pozycji stojącej. Występuje
głównie u dziewcząt.
— buczenie żylne, czyli szmer skurczowo-rozkurczowy, słyszalny jest nad żyłami i nad obojczykiem,
po odgięciu głowy do tyłu.
3.5. Mierzenie Pomiar ciśnienia tętniczego
W badaniu układu krążenia bardzo ważnym elementem jest pomiar ciśnienia tętniczego. Jest to proste
badanie — jednak, jeśli nie zna się zasad pomiaru i interpretacji uzyskanych wyników, można
popełnić szereg błędów. Do pomiarów ciśnienia tętniczego stosuje się najczęściej aparaty zegarowe
lub rtęciowe. U dzieci i młodzieży stosuje się te same aparaty co u dorosłych lecz — w zależności od
rozwoju dziecka — używa się różnej szerokości mankietu. Zasady dotyczące prawidłowego doboru
szerokości mankietu są następujące: szerokość mankietu ma obejmować 2/3 długości ramienia
dziecka, a swoim obwodem minimum 80% obwodu ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu
powoduje zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego, w efekcie popełniamy błąd polegający na
rozpoznaniu nadciśnienia tam, gdzie go nie ma. Zaś użycie za szerokiego mankietu powoduje, że
uzyskuje się zaniżone wartości ciśnienia, zatem błąd będzie w tym przypadku polegał na
nierozpoznaniu nadciśnienia. U dzieci występuje duża chwiejność emocjonalna, dlatego należy
wykonać pomiary kilkakrotnie, upewniając się, czy dziecko jest zupełnie spokojne. Gdy stwierdzi się
nadciśnienie, to należy dokonać pomiarów na wszystkich kończynach, aby wykluczyć zwężenie aorty.
Pomiaru dokonuje się u dzieci na prawym ramieniu, a badany pozostaje w pozycji siedzącej lub
leżącej. Ta ostania pozycja dotyczy niemowląt. U dorosłych pomiar wykonywany jest na lewym
ramieniu. Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być dokonywany u dzieci do 3 roku życia podczas
każdego badania, a potem raz w roku. Należy podkreślić, że wartości ciśnienia tętniczego u dzieci
zależą od wieku rozwojowego, płci i wysokości ciała. U dorosłych pomiaru ciśnienia dokonuje się w
zależności od potrzeby, ale również powinien być przeprowadzony minimum raz w roku. Ponadto
wartości ciśnienia nie wykazują takiej zależności jak u dzieci. Uzyskane wyniki pomiarów u dzieci
ocenia się na odpowiednich siatkach centylowych cech fizjologicznych i wówczas można powiedzieć,
czy wartości ciśnienia mieszczą się w normie. Jeśli dokonany trzykrotnie pomiar ciśnienia mieści się
powyżej 95 centyla, to rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze i należy wówczas szukać jego przyczyny.
10
11
Słownik
Duszność — objaw podmiotowy wyrażający się trudnością w oddychaniu.
Niewydolność krążenia — stan związany z uszkodzeniem układu krążenia; może być
prawokomorowa i lewokomorowa.
Niewydolność oddechowa — to stan związany z uszkodzeniem układu oddechowego powodujący
obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu, a podwyższenie dwutlenku węgla, wyrażony klinicznie
zaburzeniami oddychania.
Oddech Biota — to szybkie i płytkie oddychanie przerywane pauzą.
Oddech Cheyne′a-Stokesa — to nieregularne oddychanie: po przerwie w oddychaniu następują
początkowo wolne i płytkie oddechy, które potem stają się szybsze i głębsze, następnie ulegają
zwolnieniu i spłyceniu aż do wystąpienia kolejnego bezdechu.
Oddech Kussmaula — to zwiększona liczba pogłębionych oddechów.
Szybkość skurczów serca — wyraża się liczbą skurczów na minutę.