Postęowanie poekspozycyjne u osób narażnych zawodowo na patogeny -p.T.Brzostek-1

•

NaraŜenie zawodowe na czynniki zakaźne dotyczy HIV, HBV, HCV

•

Potencjalnym źródłem infekcji; kaŜdy materiał biologiczny
zawierający wystarczającą do zakaŜenia liczbę kopii wirusa

– krew; nasienie, wydzielina pochwy; płyny: mózgowo-rdzeniowy,

opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy, maź stawowa; kaŜdy
materiał biologiczny w sposób widoczny skaŜony krwią

•

Do zakaŜenia zawodowego dochodzi:

– przez skaleczenie (zakłucie igłą lub innym ostrym narzędziem)

• ryzyko zakaŜenia

HBV

- 7-30%

•

HCV

- 0,3-10%

•

HIV

- 0,32%

– przez kontakt skaŜonego biologicznie materiały z powierzchnią otwartych

ran, z uszkodzoną skórą (skaleczenia, pęknięcia, zmiany zapalne)

– przez błony śluzowe jamy ustnej, nosa, spojówek

•

HIV

- 0,09%

•

HCV

- ryzyko bardzo małe

•

HBV

- prawie niemoŜliwe

Ogólne zasady postępowania po ekspozycji pracowników

słuŜby zdrowia na HBV, HCV, HIV

•

Usunąć krew lub inny płyn ustrojowy ze skóry i/lub błon śluzowych

– umyć skórę lub ranę mydłem i wodą

– spłukać błony śluzowe wodą

•

Jak najszybciej zgłosić ekspozycję wyznaczonemu lekarzowi

•

Ocenić ryzyko zakaŜenia na podstawie:

– rodzaju ekspozycji (zranienie skóry igłą lub innym skaŜonym

przedmiotem, zabrudzenie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry,
ugryzienie powodujące krwawienie)

– rodzaju potencjalnie zakaźnego materiału (krew, inny płyn

ustrojowy lub tkanki, skoncentrowane cząsteczki wirusa)

Ogólne zasady postępowania po ekspozycji pracowników

słuŜby zdrowia na HBV, HCV, HIV

•

Jeśli ekspozycja związana była z ryzykiem zakaŜenia, naleŜy określić,
czy pacjent, z którego krwią lub innym płynem ustrojowym miał
kontakt pracownik, jest zakaŜony, opierając się na:

– danych klinicznych i epidemiologicznych

– wynikach badań na obecność HBsAg, anty-HCV u anty-HIV w

surowicy pacjenta

•

Przeprowadzić badanie pracownika naraŜonego na zakaŜenie

– ocenić stan uodpornienia przeciwko HBV

– zebrać wywiad dotyczący aktualnych chorób, przyjmowanych leków,

ciąŜy i karmienia piersią

•

JeŜeli istnieje ryzyko zakaŜenia po ekspozycji rozpocząć odpowiednią
profilaktykę

Ekspozycja na HBV

HBIG + podwójna

dawka szczepionki

podwójna dawka

szczepionki

HBIG + podwójna

dawka szczepionki

Brak odpowiedzi na
szczepienie

bez profilaktyki

Szczepiony

miano anty-HBS>10u/l

HBIG + dawka

przypominająca

szczepionki

dawka przypominająca

szczepionki

dawka przypominająca

szczepionki

Szczepiony

miano anty-HBS<10u/l

HBIG + szczepionka

szczepionka

HBIG + szczepionka

Nieszczepiony

HBsAg+ HBeAg+

Ujemny

Nieokreślony

Status serologiczny źródła zakaŜenia

Status serologiczny
osoby eksponowanej

Zasady wdraŜania profilaktyki anty-HIV po kontakcie z materiałem potencjalnie

zakaźnym w czasie wykonywania obowiązków zawodowych

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozwaŜenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy prawdopodobna

jest ekspozycja na krew

osoby zakaŜonej HIV

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozwaŜenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy źródło wykazywało
znane czynniki ryzyka

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 3

leki

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

O większym

zagroŜeniu

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona; Jednak

rozwaŜ podst. terapię 2

lekami dla źródła kiedy

ekspozycja na HIV jest

prawdopodobna

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona; Jednak

rozwaŜ podst. terapię 2

lekami dla źródła z
czynnikami ryzyka

zakaŜenia HIV

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 3

leki

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

O mniejszym

zagroŜeniu

Ekspozycja przezskórna

HIV (-)

ródło

nieznane

Stan nieznany

HIV (+) klasa

2**

HIV (+) klasa 1*

Stadium zakaŜenia pacjenta - źródła

Rodzaj

ekspozycji

# – np. pełna igła lub uszkodzenie powierzchowne

$ – np. gruba igła iniekcyjna, głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu krew, igła uŜyta przy zakładaniu
wkłucia do tętnicy lub Ŝyły

% – jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaŜe się być
niezakaŜony, naleŜy przerwać przyjmowanie profilaktyki

# – np. kilka kropli krwi

$ – np. znaczne zachlapanie krwią

$$ – to działanie jest opcjonalne, konieczna rozmowa z lekarzem

* HIV(+) klasa 1 – bezobjawowe zakaŜenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /mL)

** HIV(+) klasa 2 – objawowe zakaŜenie HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany jest wysoki poziom
wiremii. Jeśli istnieje prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest
zasięgnięcie konsultacji eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki musi być jak najwcześniejsze

! – np. pacjent nie Ŝyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał
anty-HIV

@ – źródło nieznane (np. zakłucie igłą z pojemnika na zuŜyte igły, zachlapanie nieprawidłowo przechowywanej
krwi)

Zasady wdraŜania profilaktyki anty-HIV po kontakcie z materiałem potencjalnie

zakaźnym w czasie wykonywania obowiązków zawodowych

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozwaŜenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy prawdopodobna

jest ekspozycja na krew

osoby zakaŜonej HIV

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozwaŜenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy źródło wykazywało

znane czynniki

ryzyka

%,$$

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 3

leki

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

DuŜa

objętość

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 2

leki

RozwaŜ profilaktykę:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

Mała

objętość

Ekspozycja na śluzówki lub na skórę nieuszkodzoną

HIV (-)

ródło

nieznane

Stan nieznany

HIV (+) klasa

2**

HIV (+) klasa 1*

Stadium zakaŜenia pacjenta - źródła

Rodzaj

ekspozycji

# – np. pełna igła lub uszkodzenie powierzchowne

$ – np. gruba igła iniekcyjna, głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu krew, igła uŜyta przy zakładaniu
wkłucia do tętnicy lub Ŝyły

% – jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaŜe się być
niezakaŜony, naleŜy przerwać przyjmowanie profilaktyki

# – np. kilka kropli krwi

$ – np. znaczne zachlapanie krwią

$$ – to działanie jest opcjonalne, konieczna rozmowa z lekarzem

* HIV(+) klasa 1 – bezobjawowe zakaŜenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /mL)

! – np. pacjent nie Ŝyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał
anty-HIV

@ – źródło nieznane (np. zakłucie igłą z pojemnika na zuŜyte igły, zachlapanie nieprawidłowo przechowywanej
krwi)

Ekspozycja na HIV

•

Rozpocząć profilaktykę jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu
kilku godzin)

•

Wykonać próbę ciąŜową, jeŜeli kobieta nie jest pewna, Ŝe nie jest w ciąŜy

•

Skonsultować się ze specjalistą – Ośrodek Referencyjny

•

Zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwretrowirusowych przez 4
tygodnie

•

Wykonywać badania na obecność anty-HIV co najmniej przez 6 miesięcy (12)
– wyjściowo po 1,5, 3 i 6 miesiącach

•

Wykonać badanie na obecność anty-HIV w razie wystąpienia objawów ostrej
choroby retrowirusowej

•

Udzielić porady, jak uniknąć ryzyka zakaŜenia innych osób

•

Wyznaczyć wizytę kontrolną w ciągu 72h po rozpoczęciu profilaktyki
farmakologicznej (po uzyskaniu dodatkowych informacji, ewentualnie
zmodyfikować schemat leczenia)

•

Monitorować działania niepoŜądane leków

Podstawowy schemat poekspozycyjnej terapii ARV

TDF

+ FTC (lub 3TC)

d4T + 3TC

Schemat zamienny

ZDV + 3TC

(lub FTC

)

Schemat zalecany

1. Zydowudyna (AZT; ZDV; preparat: Retrovir®) co 8 godz. 200 mg (Retrovir®) lub co 12 godz. 300 mg doustnie + Lamiwudyna (3TC®) co 12
godz. 150 mg doustnie (preparat złoŜony: Combivir® – Epivir 150mg + Retrovir® 300mg – 2xdz.)

2. Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) – 200 mg 1 kaps/dz.

3. Tenofowir DF (Viread®; TDF) – 300 mg 1x dz.; takŜe jako Truvada™: (Truvada™: TDF 300 mg plus FTC 200 mg) – 1xdz.

4. Stawudyna (Zerit®; d4T) – 40 mg 2xdz. lub 30 mg 2xdz. dla m.c. <60 kg

Rozszerzony schemat terapii ARV

ZDV + 3TC

(lub FTC

) lub schemat zamienny +

ATV/r

lub FTV/r

lub SQV/r

Schemat zamienny

ZDV + 3TC

(lub FTC

) + LPV/r

Schemat zalecany

2. Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) – 200 mg 1 kaps/dz.

3. Lopinawir/rytonawir (Kaletra®; LPV/r) – 400/100 mg = 3 kapsułki, z posiłkiem

4. Atazanawir (Reyataz®; ATV) + rytonawir (Norvir®; RTV) – ATV 300 mg + RTV 100 mg 1xdz.

5. Fosamprenawir (Lexiva®; FOSAPV) + rytonawir (Norvir®; RTV) – FOSAPV: 1400 mg 1xdz. + RTV 200 mg 1xdz.; FOSAPV: 700 mg 2xdz.+
RTV 100 mg 2xdz.

6. Sakwinawir (Invirase®; SQV) + rytonawir (Norvir®; RTV) – SQV: 1000 mg + RTV 100 mg – 2xdz.

Pozazaodowa profilaktyka poekspozycyjna

(NONPEP, nPEP)

•

DEFINICJA: Ekspozycja pozazawodowa – kontakt z materiałem zakaźnym (krew, nasienie,
wydzielina z pochwy, płyn mózgowo rdzeniowy, inne płyny fizjologiczne zanieczyszczone krwią)
mogący prowadzić do zakaŜenia HIV, niezwiązany z pracą zawodową. Droga zakaŜenia –
krwiopochodna, seksualna.

•

Podział:

–

przypadkowa (seksualna, przypadkowe zakłucie, pomoc rannemu, jatrogenna np. transfuzja
preparatów krwiopochodnych od zakaŜonego dawcy), pojedyncze uŜycie środków
psychoaktywnych przyjmowanych drogą doŜylną itp.)

–

kryminalna (gwałt, pedofilia, umyślne zakłucie)

–

promiskuityzm, narkomania

•

Profilaktyka poekspozycjna (NONOPEP, nPEP) – działania lecznicze zmierzające do
minimalizacji skutków ewentualnego zakaŜenia HIV.