POSTĘPOWANIE W OSTRYCH BIEGUNKACH
U DZIECI
Ostra biegunka jest to zespó& chorobowy, charakteryzujący się
oddawaniem przez dziecko wolnych (wodnistych) stolców, częściej niż
trzy razy na dobę, lub oddaniem przynajmniej jednego stolca z domiesz-
ką krwi, ropy lub śluzu. Czas trwania ostrej biegunki nie może przekra-
czać 10 dni; po tym okresie biegunkę uznaje się za przewlekającą się.
Przyczyną ostrej biegunki są zakażenia wirusowe i bakteryjne.
Najczęstsze zakażenia wirusowe, prowadzące do wystąpienia ostrej
biegunki to zakażenia:
• rotawirusami
• adenowirusami
• astrowirusami
• wirusem Norwalk=like
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym biegunek wirusowych są
rotawirusy, które są przyczyną biegunek w okresie jesieni i zimy.
Podobna sezonowość zachorowań może też dotyczyć zakażeń astro-
wirusami. W przebiegu zakażenia wirusami, oprócz biegunki, obserwuje
się często gorączkę, wymioty. Diagnostyka laboratoryjna opiera się
g&ównie o test ELISA.
Biegunki bakteryjne wywo&ane mogą być przez szczepy Salmonella,
Shigella, Escherichia coli, Campylobacter jejuni i Yersinia enterocoli=
tica. Ostra biegunka pochodzenia bakteryjnego (a także wirusowego)
jest chorobą ograniczona w czasie i = w zasadzie = nie wymaga stoso-
wania chemioterapeutyków.
Najważniejszym powik&aniem ostrej biegunki jest odwodnienie,
którego nasilenie determinuje zarówno wybór postępowania lecznicze-
go, jak też ma wp&yw na rokowanie.
Ca&kowita woda ustrojowa stanowi 80% masy cia&a noworodka
i 60% masy cia&a osobnika doros&ego ale 45% masy cia&a noworodka
sk&ada się na wodę zewnątrzkomórkową, wobec 20% u doros&ego
(tabela 1). Z tego powodu, im mniejsze dziecko, tym większe ryzyko
odwodnienia i poważniejsze jego konsekwencje kliniczne.
Wspó&czesne leczenie w ostrych biegunkach sk&ada się nie tylko
z uzupe&nienia zaistnia&ych niedoborów wody i elektrolitów ale także
3
z odpowiedniego postępowania dietetycznego, dla zapewnienia prawid-
&owej podaży energii, co jest szczególnie ważne u niemowląt.
Upowszechnienie nawadniania drogą doustną uczyni&o postępo-
wanie lecznicze bezpieczniejszym i efektywniejszym, a także umożliwi-
&o stosowanie tej metody dla zapobiegania stanom odwodnienia.
Postępy w zrozumieniu mechanizmu transportu jelitowego wody i roz-
puszczonych w niej cząsteczek, poczynione w latach 50 = 60 = tych
i rozwój metody nawadniania doustnego w latach siedemdziesiątych,
pozwoli&y na sformu&owanie tezy. że odkrycie wspólnego transportu
cząsteczki glukozy i jonu sodu przez b&onę komórkową nab&onka
jelitowego = będące podstawą teorii nawadniania doustnego = jest naj-
większym osiągnięciem obecnego stulecia.
Doświadczenia polskie w nawadnianiu doustnym datują się od
wczesnych lat osiemdziesiątych, przy czym w sk&adzie DPN używanym
w Centrum Zdrowia Dziecka, by&a = obok elektrolitów = glukoza lub
sacharoza. Obecnie w kraju dostępne są dwa preparaty do nawadniania
doustnego:
1. Gastrolit ® (Kutnowskie Zak&ady Farmaceutyczne "Polfa" S.A.)
o sk&adzie:
• glukoza
80 mmol/l,
•
Na
+
60 mmol/ ,
• K
+
2 0 mmol/l,
• Cl
5 0 mmol/l,
• H C0
3
3 0 mmol/l.
Zalecenia ESPGAN (Fjuropejskie Towarzystwo Gastroenterologii
Dziecięcej i Żywienia) precyzują zakres osmolarności doustnych p&y-
nów nawadniających dla krajów rozwiniętych w granicach 200 = 250 mmol
i stężenie sodu na oko&o 60 mmol/l. Prezenlowany sk&ad Gastrolitu ® jest
różny od jego pierwotnego sk&adu, w którym by&o więcej glukozy
i mniej sodu. Sk ad nowego Gastrolitu ®, zarejestrowanego w 1997
roku, odzwierciedla zalecenia ESPGAN,
4
D a w k o w a n i e Gastrolitu ® :
Niemowlęta (pierwszy rok życia):
Przez pierwsze 4 6 godzin 50 100 ml / kg masy cia"a dziecka,
w zależności od stopnia odwodnienia
a następnie oko"o 10 ml / kg masy cia"a po każdym p"ynnym stolcu.
Dzieci 2 3 rok życia:
Przez pierwsze 4 godziny 50 ml / kg masy cia"a
a następnie oko"o 10 ml / kg masy cia"a po każdym p"ynnym stolcu.
Dzieci starsze: :
Przez pierwsze 4 godziny 500 ml (do zaspokojenia pragnienia)
a następnie 100 200 m/po każdym p"ynnym stolcu.
Dorośli:
Przez pierwsze 4 godziny 500 1000 ml (do zaspokojenia pragnienia)
a następnie oko"o 200 ml po każdym p"ynnym stolcu.
Profilaktyka odwodnienia:
W razie rozpoczęcia leczenia zanim dojdzie do odwodnienia stosuje się
dawki
profilaktyczne:
10 ml/kg masy cia"a po każdym p"ynnym stolcu u niemowląt i ma"ych dzieci;
200 ml po p"ynnym stolcu u dzieci starszych i doros"ych.
W razie wymiotów, nie oddania moczu przez pierwsze 6 godzin leczenia
lub w razie wystąpienia innych niepokojących objawów, wymagana jest
ocena lekarska.
Niemowlęta karmione piersią lub mieszankami powinny nadal otrzymy-
wać laki sam pokarm, o ile lekarz nie zaleci inaczej.
Dzieci powyżej 1 roku życia powinny nadal spożywać dietę odpowiednią
do wieku, o ile lekarz nie zaleci inaczej.
5
2. Saltoral ® (Krakowskie Zak&ady Farmaceutyczne "Polfa" S.A.)
o sk&adzie:
• glukoza
111 mmol/L;
• Na
+
90mmoi/L;
• K
+
2 0 mmol/L;
• Cl
80 mmol/L;
• H C0
3
30 mmol/L.
Saltoral jest odpowiednikiem promowanego przez Światową Organi-
zację Zdrowia (WHO) = g&ównie w krajach afrykańskich i w Azji =
roztworu WHO = ORS, który może znaleźć zastosowanie we wczesnym
okresie nawadniania.
Zasadnicze różnice między Saltora em ® a Gastrolitem ® leżą w
zawartości sodu, glukozy i osmolarności (odpowiednio: 331 mOsm/L
i 240 mOsm/L).
Nawadnianie sk ada sie z dwóch etapów:
• uzupe&nienia niedoborów
• uzupe&niania dokonujących się nadal strat.
Saltoral ® jest dobrym p&ynem nawadniającym w pierwszym etapie,
Gastrolit ® może być stosowany zarówno do uzupe&nienia istniejących
niedoborów jak też w profilaktyce stanów odwodnienia i uzupe&niania
dokonujących się strat.
Ograniczenia metody nawadniania doustnego są następujące:
1. Ciężki stan ogólny.
Wstrząs lub zaburzenia świadomości wymagają rozpoczęcia nawad-
niania dożylnego z wdrożeniem nawadniania doustnego po uzyskaniu
poprawy stanu ogólnego.
2. Uporczywe wymioty.
Nawadnianie doustne można często wdrożyć po wyrównaniu kwa-
sicy metabolicznej, po kilku godzinach nawadniania dożylnego. Trzeba
pamiętać, że DPN podaje się w ma&ych objętościowo porcjach i często
(spragnione dziecko może domagać się dużych objętości, co może
nasilić wymioty). Zmniejszenie odruchów wymiotnych można osiągnąć
podając ch&odne p&yny.
3. Zaburzenia wch aniania węglowodanów.
W sk&adzie wszystkich DPN znajduje się glukoza. W razie zaobser-
wowania znacznego zwiększenia objętości stolców, w których zawarta
jest glukoza lub substancje redukujące, można przypuszczać, że nasilenie
biegunki po wprowadzeniu DPN wynika z zaburzeń wch&aniania węglo-
wodanów. W takiej sytuacji należy rozważyć nawadnianie dożylne.
6
Ogólne zasady dawkowanie DPN u dzieci jest następujące:
• nie ma cech odwodnienia:
10 ml / kg m.c. / stolec
• odwodnienie niewielkie (do 5%):
= 50 ml / kg m.c.
= korekta odwodnienia
= 10 ml / kg m.c. / stolec = uzupe&nianie strat
• odwodnienie umiarkowane (do 9%):
= 100 ml / kg m.c. = korekta odwodnienia (przez 4 = 6 godzin)
= uzupe&nianie strat
Nawadnianie dożylne zosta&o w znacznej mierze zastąpione przez
DPN, nadal jednak mogą zdarzyć się sytuacje, że = w pierwszych
godzinach leczenia = dożylna droga nawadniania jest konieczna .
Wprowadzenie nawadniania doustnego ograniczy&o znaczenie różni-
cowania stanów odwodnienia w zależności od poziomu surowiczego
sodu (odwodnienie hipo= , iso=, hiperosmotyczne). Celem nawadniania
dożylnego jest:
wyrównanie kwasicy metabolicznej, przywrócenie
prawid&owej objętości przestrzeni pozakomorkowej (której zasadniczym
jonem jest sód) i wczesna, ostrożna, podaż potasu = zasadniczego jonu
wewnątrzkomórkowego Wyrównanie kwasicy metabolicznej
podażą
dwuwęglanów jest uzasadnione w stanach wstrząsu, nasilonej (kompen-
sacyjnie) pracy mięśni oddechowych (tachypnoe) i przy trwającej
bardzo nasilonej biegunce. Zazwyczaj pH krwi w takich sytuacjach jest
mniejsze niż 7.20. Poprawa stanu ogólnego po kilku godzinach
(zazwyczaj 4 = 8 godzinach) nawadniania dożylnego, pozwala na
kontynuację leczenia drogą przewodu pokarmowego i rozpoczęcie
podaży pokarmu.
W początkowej fazie nawadniania dożylnego stosowane są p&yny
zawierające wysokie stężenie sodu (bliskie stężeniu w p&ynie poza=
komórkowym). W przypadku rozpoznania odwodnienia hipernatremicz=
nego, bezpiecznie jest rozpocząć jak najszybciej nawadnianie doustne.
Dożylne nawadnianie w hipernatremicznym odwodnieniu polega na
stopniowej redukcji podaży Na" w p&ynach infuzyjnych
i wymaga
doświadczenia.
7
W planowaniu leczenia trzeba uwzględnić następujące elementy:
1. Zapotrzebowanie podstawowe na p yny.
Dla dzieci o masie cia&a powyżej 10 kg zapotrzebowanie podstawowe
wynosi 1500 ml/m
2
pow. cia&a/dobę.
Zapotrzebowanie w odniesieniu do masy cia"a (m.c.) wynosi:
= d o l O k g m . c : 100 ml/kg
= 10 = 20 k g m . c : 1000 ml + 50 ml na każdy kg m.c. powyżej 10 kg m.c.
= > 20 k g m . c : 1500 ml + 20 ml na k ażdy kg m.c. powyżej 20 kg m.c.
Podstawowe zapotrzebowanie na elektrolity wynosi (12):
= N a * : 3 mmol/100 Kcal energii metabolizowanej
= K
+
: 2.5 mmol/100 Kcal energii metabolizowanej.
Ze względu na wyższy spoczynkowy wydatek energetyczny u ma-
&ych dzieci, zapotrzebowanie na elektrolity jest u nich wyższe.
2. Ocena dokonanych strat p ynów.
W ocenie dokonanych strat p&ynów trzeba polegać na badaniu przed-
miotowym i ocenie różnicy masy cia&a w czasie trwania biegunki (np.:
odwodnienie 7% u dziecka ważącego przed chorobą 7 kg oznacza utratę
500 ml p&ynów; przy zapotrzebowaniu podstawowym 700 ml = dla uzu-
pe&nienia strat należy w ciągu doby podać 1200 ml p&ynów).
W razie ciężkiego odwodnienia, przebiegającego ze wstrząsem obo-
wiązuje natychmiastowa podaż p&ynów dożylnie (rycina 1). W ciężkim
odwodnieniu (utrata masy cia&a powyżej 10%) w pierwszych godzinach
leczenia należy także polegać na nawadnianiu dożylnym (rycina 2).
Bardzo często, po pierwszych 12 godzinach nawadniania dożylnego
możliwa jest podaż p&ynów doustnie. W razie niechęci dziecka do przyj-
mowania p&ynów doustnie i / lub uporczywych wymiotów, trzeba konty-
nuować nawadnianie dożylne przez następne 12 godzin (rycina 3).
Wydalanie moczu odzwierciedla efektywność nawodnienia. Prawid&owe
wydalanie moczu u dziecka jest rzędu 2 ml/kg/godz.. Wydalanie moczu
mniejsze niż 0.5 ml/kg/godz. po osiągnięciu nawodnienia chorego,
świadczy o nieprawid&owej funkcji nerek i wymaga odrębnego postępo-
wania. Należy podkreślić, że oliguria w pierwszej fazie leczenia odwod-
nionego dziecka jest zjawiskiem normalnym a podwyższony
poziom
mocznika (kreatyniny) świadczy o przednerkowej niewydolności nerek
wynik&ej ze stanu odwodnienia. Trwająca oliguria z nieprawid&owymi
poziomami mocznika i kreatynimy w surowicy, po nawodnieniu dziec=
8
ka, wymaga dalszych badań diagnostycznych (podejrzenie zakrzepicy
naczyń nerkowych lub uszkodzenia nerek w przebiegu oligowolemii)
i zastosowania schematu postępowania dla niewydolności nerek.
3. Ocena nadal dokonujących się strat.
Dokonujące się straty (biegunka trwa nadal) zależą od częstotliwości
oddawania stolca i jego objętości oraz nasilenia wymiotów. Straty elek-
trolitów ze stolcem zależą od czynnika wywo&ującego biegunkę; w zaka-
żeniu rotawirusami, stężenie Na
+
w stolcu wynosi oko&o 40 mmol/L,
w zakażeniu toksynogennym E. coli oko&o 50 mmol/L.
4. Ocena potrzeb energetycznych.
Niewystarczająca podaż energii powoduje dalsze straty masy cia&a,
co ma znaczenie u niemowląt lub dzieci niedożywionych. Metoda
ograniczenia karmienia w biegunce skutkuje zazwyczaj zmniejszeniem
jej nasilenia, ze względu na eliminację komponenty osmotycznej ale
może prowadzić do zmniejszenia aktywności mitotycznej enterocytów.
Częstą przyczyną biegunek niemowlęcych jest zakażenie rotawiru=
sem, które powodować może uszkodzenie kosmków jelitowych, z wtór-
nym niedoborem iaktazy. Może to stanowić wskazanie do ograniczenia
karmienia mlekiem. Problem nietolerancji laktozy nie jest zazwyczaj
znaczący klinicznie i nie trwa d&użej niż kilka dni.
Powszechnie uważa się, że nie powinno się zaprzestać karmienia
piersią dzieci z ostrą biegunką lub podawania zwyk&ych mieszanek.
Niemowlęta karmione mieszankami, z bardzo nasiloną biegunką, moż-
na karmić dietami z obniżoną zawartością laktozy (przez okres nie
d&uższy niż 1 = 2 dni). W razie przekonania lekarza, że zastosowanie
diety bezmlecznej wp&ynie korzystnie na leczenie i /lub przy nasilonych
objawach nietolerancji węglowodanów, wprowadzoną dietę specjalną
nie należy nigdy nazywać "hipoalergiczną", by nie sugerować rodzicom
choroby, której nie ma. Powrót do diety w&aściwej dla danego dziecka
powinien nastąpić po 3 = 7 dniach.
Starsze dzieci, otrzymujące pokarmy diety zwyk&ej, odpowiednie do
wieku, powinny otrzymywać je nadal, po powrocie &aknienia. Zwięk-
szenie liczby i zmniejszenie spoistości stolców po podaniu posi&ków, ma
charakter przejściowy i nie stanowi wskazania do restrykcji dietetycznych.
9
Określenie czynnika etiologicznego w ostrej biegunce nie ma w zasa-
dzie wp&ywu na przebieg i planowanie leczenia. Leczenie antybiotykami
należy rozważać tylko u bardzo ma&ych niemowląt (< 3 mies. życia),
dzieci wyniszczonych lub przy obecności ognisk zakażenia poza
przewodem pokarmowym. Podanie antybiotyku można rozważyć w
przypadku obecności w stolcu krwi i ropy (podejrzenie czerwonki).
Należy podkreślić, że rozpowszechnione w kraju podawanie doustne
kolimycyny lub takich preparatów jak sulfaguanidyna, nie ma
uzasadnienia i nie jest ujęte w żadnym schemacie postępowania. Obawy
rodziców, że podawanie DPN nie zmniejsza nasilenia biegunki trzeba
t&umaczyć tym, że nawadnianie leczy skutki choroby, natomiast leczenie
przyczynowe nie jest potrzebne gdyż ostra biegunka jest chorobą
samoograniczoną w czasie i niepotrzebne leczenie antybiotykami może
tylko zwiększyć ryzyko nosicielstwa (salmonelloza).
Ciężki przebieg kliniczny może uzasadniać leczenie antybiotykami w
przypadku zakażenia:
Shigella (trimetoprim = sulfametoksazol),
Campylobacter (erytromycyna lub cefoperazon), Clostridium difficile
(wancomycyna doustnie lub metronidazol), oraz przy rozpoznaniu
zakażenia Giardia (metronidazol) lub Entamoeba histoliryca (metroni=
dazol). U każdego gorączkującego dziecka, w ciężkim stanie ogólnym,
obowiązuje wykonanie badań dodatkowych w poszukiwaniu cech
zakażenia
uogólnionego
lub
zlokalizowanego
poza
przewodem
pokarmowym (rycina 3).
W ostrych biegunkach nie zaleca się stosowania leków przeciw=
wymiotnych, przeciwskurczowych oraz zawierających kaolinę i pek-
tynę. Ich skuteczność jest wątpliwa a zmniejszenie perystaltyki może
upośledzić eliminację toksyn bakteryjnych przy trwającej sekrecji
jelitowej.
Opracowa":
dr n. med. Janusz Książyk,
Klinika Gastroenterologii i Żywienia
Instytutu „Pomnik = Centrum Zdrowia Dziecka", Warszawa
10
Tabela 1.
Udzia& wody wewnątrzkomórkowej i zewnątrzkomórkowej
w masie cia&a w zależności od wieku.
Woda
wewnątrzkomórkowa
Woda
zewnątrzkomórkowa
noworodek
35%
45%
niemowlę
4 0 %
30%
dziecko
3 5 %
25%
dorosły
40%
20%
Rycina 1.
Postępowanie w odwodnieniu ze wstrząsem.
12
ODWODNIENIE ZE WSTRZĄSEM
SZYBKI DOSTĘP ŻYLNY
5% albuminy lub Roztwór Ringera:
20 ml/kg m.c/30 = 60 min.
dalej jak w odwodnieniu ciężkim
Rycina 2.
Postępowanie w ciężkim odwodnieniu
(pierwsze 12 godzin).
ODWODNIENIE CIĘŻKIE
DOSTĘP ŻYLNY
1 ml/kg m.c. N a H C 0
3
( 1 : 4 z aqua pro inj.)
Roztwór Ringera: 40 = 60 ml/kg m.c./4 godz
70 ml/kg m.c./8 godz 5% glukoza
+ 1,5 ml/kg m.c. 10% NaCI
+ 1=2 ml/kg m.c. 8,4% NaHC0
3
+ 0,5 ml/kg m.c. 15% KCI (0,75 ml/kg m.c. w hipokalemii)
Rycina 3.
Postępowanie w ciężkim odwodnieniu
(druga po&owa pierwszej doby).
ODWODNIENIE CIĘŻKIE
nawadnianie Lv. druga polowa doby
70 ml/kg m.c./12 godz., 5% glukoza
+ 1,25 ml/kg m.c. 1 0 % NaCI
+ 0,75 = 1,0 ml/kg m.c. 1 5 % KCI
W razie ciężkiego stanu ogólnego, wysokiej leukocytozy,
gorączki:
• posiew krwi
• nak&ucie lędźwiowe
• Rtg klatki piersiowej
• badanie ogólne moczu + posiew