plik

1 |

S t r o n a

MEDYCYNA SĄDOWA, ĆWICZENIE 1, 2.12.2013

Medycyna sądowa

Rodzaj nauk medycznych zajmujący się zagadnieniami dotyczącymi życia i śmierci w świetle prawa.

Jest nauką stosowaną, która - jako jedna ze specjalności lekarskich - tworzy pomost łączący wiedzę
biologiczno-lekarską z naukami prawnymi, służąc fachową pomocą przede wszystkim organom ścigania
karnego i wymiaru sprawiedliwości.

Głównym celem medycyny sądowej jest przystosowanie szeroko pojętej wiedzy lekarskiej do potrzeb
wymiaru sprawiedliwości.

Czym zajmuje się medycyna sądowa?



Orzecznictwo (karne, cywilne, ubezpieczeniowe)



Patologia (tanatologia, traumatologia)



Toksykologia sądowa (toksykologia alkoholu)



Badania genetyczne (ojcostwo i ślady biologiczne)

Zakres medycyny sądowej - jako nauka stosowana zajmuje się głownie:



mechanizmem działania różnych urazów na ustrój (mechanicznych, termicznych,
elektrycznych, chemicznych itp.) i okoliczności w jakich mogły powstać.



zagadnieniem śmierci i zmianami występującymi w zwłokach po zgonie (tanatologia sądowo-
lekarska) oraz ustaleniem przyczyny, rodzaju i czasu śmierci.



badaniem osób żywych (pokrzywdzonych bądź poszkodowanych), uczestniczących
w czynnościach procesowych lub odbywających kary pozbawienia wolności.



badaniem dowodów rzeczowych w związku z dochodzeniem przestępstwa (krew, nasienie,
fragmenty tkanek, włosy), w celu określenia szkody na zdrowiu.



toksykologią sądową (intoksykacją alkoholami, określaniem ich poziomu w płynach
tkankowych, zatruciem lekami i innymi truciznami)



genetyką sądową (dla celów identyfikacyjnych, ustalenia pokrewieństwa, potwierdzenie bądź
wykluczenie ojcostwa)



opiniowaniem sądowo-lekarskim na podstawie akt spraw w tym i błędów medycznych
(w przypadkach błędów opiniują zespoły biegłych zwykle powoływane przez Kierownika
Katedry Medycyny Sądowej jako przewodniczącego zespołu)

Tanatologia ogólna



Śmierć naturalna (wynik fizjologicznego starzenia, procesu chorobowego)

o Śmierć powolna (poprzedzona długotrwałą agonią)

o Śmierć nagła (niespodziewana)

2 |

S t r o n a



Śmierć gwałtowna (uraz)

o Śmierć powolna

o Śmierć nagła

"Tanatos, syn Nocy, zlatuje na czarnych skrzydłach, wchodzi niepostrzeżony do pokoju i złotym nożem
odcina konającemu pukiel włosów. W ten sposób, niby kapłan umarłych, poświęca człowieka na ofiarę
bóstwom podziemnym i na zawsze odrywa od ziemi."

Jan Parandowski, Mitologia

Bożek śmierci, w mitologii Greków syn Nocy i Erebu, bliźniaczy brat Hypnosa, boga
snu. Tanatos uosabiał śmierć. Przedstawiano go podobnie jak Hypnosa: jako
młodzieńca z czarnymi skrzydłami, lecz z odwróconą, zgaszoną pochodnią. W scenach
przedstawiających złożenie ciała do grobu zwykle podtrzymuje nogi zmarłego

Śmierć gwałtowna nagła - powieszenie, postrzał serca, ostre zatrucie

Śmierć gwałtowna powolna - narastający krwiak podoponowy, późne następstwo zatrucia

Śmierć naturalna nagła - zawał mięśnia sercowego

Śmierć naturalna powolna - choroby nowotworowe i zapalne

PROCES UMIERANIA

A - anemia, anoksemia, alkoholemia

E - epilepsja, elektryczność

I - injury (oun)

agonia – labilna równowaga między życiem i śmiercią

O - opium

U - uremia

3 |

S t r o n a

ODWRACALNE

Śmierć kliniczna – przejściowe i odwracalne zatrzymanie ważnych dla życia czynności.

Życie minimalne – bardzo znaczne spowolnienie i obniżenie

NIEODWRACALNE

Śmierć biologiczna

kora mózgu – 4 minuty

pień mózgu – 10 minut

serce – 15 minut / 30 minut

wątroba – 30-35 minut

płuca – 60 minut

nerki – 90-120 minut

DEFINICJA ŚMIERCI

Klasyczna – nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości.
Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała.

Nowa – nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie
oznacza to natychmiastową śmierć innych układów.

Nowa zmodyfikowana – nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako
całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.

Śmierć pnia mózgu

Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.
Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe:

Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu

Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu.

Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II

Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:

1. S t w i e r d z e n i a:

a. chory jest w śpiączce,

b. sztucznie wentylowany,

c. rozpoznano przyczynę śpiączki,

d. wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,

e. uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości

terapeutycznych i upływu czasu.

4 |

S t r o n a

2. W y k l u c z e n i a:

a. chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki,

neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.m. poprzecznie
prążkowane),

b. w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,

c. z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,

d. z drgawkami i prężeniami,

e. noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Spełnienie wszystkich warunków zawartych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” zezwala
na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.

Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki w odstępach 3-godzinnych
następujących badań:

1. nieobecność odruchów pniowych,

2. bezdech.

Badanie odruchów pniowych wykazuje:

1. brak reakcji źrenic na światło,

2. brak odruchu rogówkowego,

3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie

kalorycznej,

4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów

czaszkowych,

5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,

6. brak odruchu oczno-mózgowego.

Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia
pierwszej serii badań.

Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech
lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz
jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego
w wyniku śmierci mózgowej. Do 1996 roku w skład komisji wchodził także medyk sądowy.

Reakcje interletalne (międzyśmiertne, suprawitalne)

Miejscowy odczyn tkankowy.



reakcja mięśni na bodziec mechaniczny (2-3 h – ramię; 6 h - udo)



reakcja mięśni na bodziec elektryczny (5-8 h)



reakcja zapalna – terpentyna s.c. (10-20 h)



reakcja źrenic na bodziec chemiczny (4h/20 h; odwrócenie działania do 11 h)

5 |

S t r o n a



reakcja gruczołów potowych na bodziec chemiczny (8-16 h)



ruch plemników 30-80 (120) h

Wczesne zmiany pośmiertne



bladość zwłok (palor mortis)



wysychanie pośmiertne (desiccatio p. mortem)



oziębienie zwłok (algor (frigor) mortis)



plamy opadowe (livor mortis)



stężenie pośmiertne (rigor mortis)

Późne zmiany pośmiertne



autoliza (autolysis) rozkład przez własne enzymy komórkowe



gnicie (putrefactio) rozkład przez bakterie i inne mikroorganizmy

Zmiany utrwalające



zeszkieletowanie



strupieszenie (mumificatio)



przeobrażenie tłuszczowo-woskowe (saponifiacatio)



przeobrażenie torfowe (sphagnum)

Wysychanie pośmiertne (desiccatio p. mortem)



Najszybciej wysycha rogówka, która przy niezamkniętych powiekach mętnieje już po 2-4 h.



Spojówki wysychając przebarwiają się żółtobrunatnawo.



Podatne na wysychanie są też czerwień wargowa (przybiera brunatne zabarwienie), skrzydełka
nosa i opuszki palców (stają się jakby cieńsze i sinobrunatnawe)



Miejsca, w których doszło do otarcia naskórka lub jego maceracji szybciej i wyraźniej
wysychają, sprawiając że nawet drobne urazy stają się wyraźnie widoczne



oko otwarte – 1 h



oko zamknięte – 24 h

Oziębienie zwłok (algor/frigor mortis)



Po śmierci następuje stopniowe wychłodzenie całego ciała, przebiega ono oczywiście
na odsłoniętych częściach ciała, jak ręce, twarz gdzie już po 1-2 godzin można wyczuć wyraźnie
ochłodzenie.



Sam pomiar temperatury dokonywany jest zwykle w odbytnicy i oczywiście jest to metoda
obarczona dużym błędem.

pewne, bezwzględne

6 |

S t r o n a



Generalnie można powiedzieć, iż w pierwszych kilku godzinach po śmierci temperatura
w odbytnicy spada około 1 °C na godzinę.



okolice odkryte – 1-2 h



okolice osłonięte – 4-5 h



wyrównanie temperatury ciała z temperaturą otoczenia – 24-48 h

Plamy opadowe (livor mortis)

0,5-1 h – zaczynają pojawiać się; plamiste

1-2 h – zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają niemal natychmiast
lub po 15-20 sek.; bardzo szybka przemieszczalność (do kilku min.)

2-4 h – wyraźnie zlewające się; znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 30-60 sek.;
szybka przemieszczalność

4-6 h – niemal jednolite; znikają niemal natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 1-1,5 min.;
przemieszczalność przedłużona

6-8 h – jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i powracają po 1,5-2,5 min.;
przemieszczalność przedłużona ale jeszcze całkowita

8-10 h – znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.; przemieszczalność częściowa
(przemieszczalność częściowa utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70h/)

10-12 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 2-5 min.

12-16 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 5-10 min.

16-20 h – znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i powracają po kilkunastu min.

20-32 h – znikają lub bledną po silnym ucisku palcem lub po ucisku pęsetą i powracają (zwykle
częściowo) po kilkunastu (lub więcej)min.

30 min – niezbyt wyraźne

60 min – wyraźne

6-9 h – w pełni rozwinięte

do 6 h – całkowicie przemieszczalne

do 12 h – częściowo przemieszczalne

do 20 h – łatwo wyciskalne

do 36 h – trudno wyciskalne

7 |

S t r o n a

Stężenie pośmiertne (rigor mortis)



żuchwa, kark, ręce, stopy – 2-4 h



wszystkie grupy mięśniowe – 6-12 h



w pełni rozwinięte – 12-24 h



powrót po przełamaniu – 8-10 h



zaczynające się ustępowanie – 2-3 dni



całkowite ustąpienie – 3-4 dni



całkowite ustąpienie u małych dzieci – 2 dni

Źrenice:

I rozszerzenie – zwiotczenie mięśni

II zwężenie – skurcz zwieracza

III rozszerzenie – skurcz rozwieracza

IV ustąpienie stężenia – średnica ok. 7 mm

30-60 min – początek

2-3 h – żuchwa, ręce, stopy

6-8 h – wszystkie

do 7 h – powraca po przełamaniu

36-48 h – początek ustępowania

3-4 dni – całkowite ustąpienie

narastanie stężenia pośmiertnego i jego powrót po przełamaniu

Gnicie



zazielenienie powłok brzucha – 1-2 dni



później zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz



rozedma gnilna powłok twarzy



później obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie naskórka – 2,5-3 dni

Zeszkieletowanie



rozpad tkanek miękkich – po 3-5 latach



całkowite zeszkieletowanie (ścięgna, więzadła, chrząstki) – po 5-10 latach



kości (długie) tłuste z resztkami chrząstek – po 10-15latach



kości (długie) suche, całkowicie pozbawione tłuszczu– po 50 latach



kości (długie) kruche, łamliwe, zerodowane – po 100 latach



całkowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu – po 1,5-2 latach



rozpad kości na wolnym powietrzu – po 10-15 lat



larwy much mogą zniszczyć tkanki miękkie nawet w ciągu 2-4 tyg.

8 |

S t r o n a

Strupieszenie (mumificatio)



po około 1 roku (wyjątkowo kilka miesięcy)



małe dzieci po kilku tygodniach (wyjątkowo po kilkunastu dniach)

Przeobrażenie tłuszczowo-woskowe (saponifiacatio)



tkanka podskórna – początek przemian 1-2 miesiące (przy wysokiej temperaturze 2-3
tygodnie); zakończenie przemian 2-4 miesiące



mięśnie – początek przemian 3-4 miesiące



całkowita – kilka lat (minimum 1 rok)



całkowita małych dzieci po kilku miesiącach

KARTA ZGONU

Kto może stwierdzić zgon:



Lekarz i starszy felczer



Położna w stosunku do noworodków do 7 dni życia, gdy nie ma lekarza w zasięgu 4km



Pielęgniarka po odpowiednim przeszkoleniu i otrzymaniu zaświadczenia w przypadkach, gdy
ze względu na trudności komunikacyjne (brak lekarza) karta nie mogłaby być wystawiona
w ciągu 12 godzin

Który z lekarzy ma obowiązek wystawienia karty zgonu?



Lekarz, który w czasie ostatnich 30 dni przed zgonem udzielał świadczeń. Jeśli była
przeprowadzona sekcja zwłok – winien przed wystawieniem karty zapoznać się z protokołem
lub wynikiem sekcji.



Lekarz wykonujący sądowo-lekarską sekcję zwłok w przypadkach zgonów, w których taka
sekcja została zarządzona



Lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do wypadku nagłego zachorowania



Jeśli nie wchodzi w rachubę żadna z wymienionych wyżej opcji – lekarz z rejonowego ośrodka
zdrowia

9 |

S t r o n a

Czynności przed wystawieniem karty zgonu:



Stwierdzenie zgonu na podstawie oględzin i wykluczenia udziału innych osób



Ustalenie tożsamości



Zapoznanie się z ewentualną dokumentacją lekarską, zebranie wywiadu dotyczącego
okoliczności zgonu (rodzina, otoczenie)

Jeśli zachodzi jakieś podejrzenie – tylko KARTA INFORMACYJNA i powiadomienie odpowiednich
organów o podejrzeniu przestępstwa.

Przyczyny zgonu

Przyczyna wyjściowa (pierwotna) – choroba będąca początkiem procesu chorobowego, który
doprowadził do zgonu bądź uraz albo zatrucie

Przyczyna wtórna – choroba, która rozwinęła się jako skutek choroby, urazu lub zatrucia będących
przyczyną wyjściową (pierwotną)

Przyczyna bezpośrednia (ostateczna) – choroba, która stała się ostateczną przyczyną zgonu,
w następstwie chorób, urazu lub zatrucia będących przyczynami zgonu wyjściową lub wtórną.

W przypadku, gdy przyczyna wyjściowa jest jednocześnie przyczyną wtórną i ostateczną (złamanie
podstawy czaszki, zapalenie płuc) w miejscach przyczyny wtórnej i bezpośredniej wstawiamy poziome
kreski.

Gdy nie można ustalić przyczyny zgonu – wpisujemy „przyczyna zgonu nieustalona”

Po zgonie w oddziale szpitalnym zwłoki pozostają na miejscu dwie godziny i dopiero po powtórnym
stwierdzeniu zgonu przez lekarza mogą być przewiezione do kostnicy.

Sekcja zwłok może być przeprowadzona dopiero po 12 godzinach od zgonu. Wcześniej wykonuje się
sekcję tylko w określonych przypadkach (np. transplantacje) po komisyjnym stwierdzeniu zgonu przez
zespół lekarzy.

Nie wolno grzebać zwłok przed 24 godzinami (wyjątki – choroby zakaźne: cholera, dżuma, ospa,
wąglik, wścieklizna)

Przypadki podlegające zgłoszeniu do prokuratury



Zgon osoby, której uszkodzenie ciała lub zaburzenie czynności nasuwa uzasadnione
podejrzenie, że pozostaje w związku z czynem przestępczym



Usiłowanie zabójstwa lub samobójstwa, spędzenia płodu, zatrucia bądź ciężkiego uszkodzenia
ciała



Przywiezienie do szpitala osoby nieprzytomnej o ile nie jest możliwe ustalenie jej tożsamości



Zgon chorego w szpitalu jeśli zgon ten nastąpił w skutek zaniedbania ze strony personelu
służby zdrowia zarówno w czasie leczenia w szpitalu jak i przed przyjęciem