227
Nr 3–4
J. Pawłowska i wsp.
WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2006, LIX, 3–4
Andrzej Żyluk, Beata Żyluk*
BÓL I OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI W KOŃCZYNIE GÓRNEJ
U CHORYCH PO UDARZE MÓZGU
Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki oraz z *Kliniki Neurologii
Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Ból w kończynie niedowładnej u chorych po przebytych udarach mózgu jest zjawiskiem dość powszechnym. Zwykle dotyczy stawu
ramiennego, ale także ręki i nadgarstka. Niekiedy towarzyszą mu ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym oraz obrzęk ręki i nadgarst-
ka. Przyczyny powstawania tych objawów nie są dobrze poznane. Celem pracy była ocena częstości występowania dolegliwości bólowych,
a także ograniczenia ruchomości, obrzęku i innych objawów pojawiających się w niedowładnej kończynie górnej w ciągu pierwszego roku
po udarze. Badaniem objęto 45 chorych – leczonych w Klinice Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w 2000 r. z powodu udaru
mózgu – którzy odpowiedzieli na ankietę dotyczącą rodzaju, lokalizacji i nasilenia dolegliwości w niedowładnej kończynie górnej. Dwadzie-
ścia sześć osób (58%) skarżyło się na bóle stawu ramiennego, nadgarstka lub ręki. Dolegliwości częściej dotyczyły kobiet (71% vs. 46%),
osób młodszych (do 55 roku życia) oraz pacjentów z wyjściowo bardziej nasilonym niedowładem. Objawy pojawiały się najczęściej już po
miesiącu od udaru i dla 70% badanych były źródłem znacznego dyskomfortu oraz w istotnym stopniu pogarszały sprawność niedowładnej
kończyny. Ograniczenie ruchomości w stawie barkowym podawało 35% chorych, a 18% miało niepełną ruchomość palców niedowładnej
ręki. Obrzęk ręki i nadgarstka wystąpił u 22% chorych, a zmiany zabarwienia i zmiany troficzne skóry ręki u 24%. Najczęstszym objawem
było dokuczliwe marznięcie niedowładnej kończyny, na które skarżyło się aż 58% badanych. U 3 chorych (7%) dolegliwości występowały
zarówno w stawie ramiennym, jak i w ręce, towarzyszył im obrzęk, zaburzenia troficzne i naczynioruchowe (zespół bark-ręka). Uzyskane
wyniki dowodzą, że ból i ograniczenie ruchomości w kończynie górnej są częstym powikłaniem przebytego udaru mózgu. Zwykle uważane
są przez lekarzy za mało istotne, chociaż stanowią dodatkowe źródło cierpień chorego i w znacznym stopniu opóźniają powrót sprawności
niedowładnej kończyny. [Wiad Lek 2006; 59(3–4): 227–231]
Słowa kluczowe: udar mózgu – powikłania, niedowład połowiczy, ból barku, zespół bark-ręka.
Ból w kończynie niedowładnej jest jedną z częstszych
dolegliwości występujących po udarze mózgu [1,2,3].
Zwykle dotyczy stawu ramiennego, ale także ręki i nad-
garstka. Niekiedy towarzyszą mu ograniczenie ruchomo-
ści w stawie ramiennym oraz obrzęk ręki i nadgarstka.
Gdy objawy dotyczą jednocześnie barku i ręki, mamy
do czynienia z zespołem bark-ręka (shoulder-hand syn-
drome) opisanym przez Steinbrockera w 1947 r. [4]. Jest
to forma algodystrofii, której objawy kliniczne zwykle
nie rozwijają się bezpośrednio po udarze, ale w czasie
pierwszego roku po jego wystąpieniu [1,5,6]. Przyczy-
ny tych objawów nie są dobrze poznane. Sugeruje się,
że mogą wynikać ze zmienionej biomechaniki stawu
ramiennego [7,8,9]. Niedowład zaburza czynność i koor-
dynację mięśni obręczy barkowej, a porażenie powoduje
całkowitą utratę stabilizacji stawu. Pod wpływem ciężaru
kończyny górnej, który nie jest równoważony napięciem
mięśni obręczy barkowej, dochodzi do różnego stopnia
podwichnięcia. Bogato unerwione tkanki okołostawowe
ulegają rozciągnięciu, co może wywoływać ból, a nawet
inicjować powstanie lokalnego, czuciowo-współczulne-
go łuku odruchowego [6,8].
Ból w kończynie jest nie tylko źródłem dyskom-
fortu dla chorego, ale może negatywnie wpływać na
odzyskiwanie sprawności kończyny. Większość donie-
sień dotyczących tego zjawiska pochodzi nie z klinik
neurologicznych, ale z oddziałów rehabilitacyjnych
[1,2,3,8,9]. Opisywane są przypadki utraty wcześniej
częściowo odzyskanej sprawności kończyny po wystą-
pieniu dokuczliwych dolegliwości w stawie ramiennym
lub w ręce [3,9]. Zaburzony zostaje proces rehablilitacji,
ponieważ chory nie może kontynuować zaplanowanego
programu ćwiczeń. W stosunkowo licznym polskim
piśmiennictwie na temat różnych aspektów udaru mó-
zgu problem dolegliwości w stawie ramiennym nie był
w ogóle zauważony.
Celem pracy była analiza częstości występowania
bólu, ograniczenia ruchomości oraz innych objawów
w niedowładnej kończynie górnej u chorych w ciągu
pierwszego roku po przebytym udarze mózgu.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto 60 chorych hospitalizowanych
w 2000 r. w Klinice Neurologii PAM w Szczecinie z po-
wodu udaru mózgu. Po upływie roku od udaru wysyłano
do nich ankiety dotyczące rodzaju, charakteru i nasilenia
ewentualnych dolegliwości, które pojawiły się w tym
okresie w niedowładnej kończynie górnej. Odpowiedzi
uzyskane od 45 osób były podstawą przeprowadzonej
analizy. Badaną grupę stanowiło 23 mężczyzn i 22 ko-
biety, w średnim wieku 62 lat (45–82 lat), w tym 14 osób
w wieku 45–55 lat i 31 powyżej 55 lat.
U 41 chorych (91%) przebyty udar był udarem nie-
dokrwiennym, u 4 krwotocznym. U 22 porażenie lub
niedowład wystąpiły po stronie prawej/dominującej,
228
Nr 3–4
A. Żyluk, B. Żyluk
u 20 po lewej/niedominującej, u 3 po lewej/dominującej.
U 26 osób wystąpiła afazja, 19 nie miało zaburzeń mowy.
Określono kliniczną ciężkość udaru stosując Oksfordzką
Skalę Niesprawności (skala Rankin): 29 chorych oce-
niono na 1–3 pkt (niesprawność niewielkiego stopnia
lub umiarkowana), 12 na 4 pkt (wyraźna niesprawność),
a 4 na 5 pkt (całkowita niesprawność). W chwili wypeł-
niania ankiety, średnio 13 miesięcy po udarze, 31 osób
poruszało się samodzielnie i swobodnie (0–3 pkt w skali
Rankin), 10 wymagało pomocy osób trzecich (4 pkt),
4 chorych było leżących (5 pkt).
Weryfikację statystyczną zależności między czę-
stością występowania dolegliwości w niedowładnej
kończynie górnej a nasileniem niedowładu wyrażonym
przedziałami punktów w skali Rankin (1–3 pkt i 4–5
pkt) przeprowadzono za pomocą testu chi
2
z poprawką
Yatesa, uznając różnicę za statystycznie istotną przy
p < 0,05.
WYNIKI
Z 45 osób, które wypełniły i odesłały ankietę, dole-
gliwości bólowe w niedowładnej kończynie miało 26
chorych (58%): 15 kobiet (71%) i 11 mężczyzn (46%).
Ból nie był związany ze stroną niedowładu: równie czę-
sto dotyczył kończyny dominującej (14 z 24 badanych,
tj. 58%), jak i niedominującej (12 z 21, tj. 57%). Średnia
wieku chorych, u których ból się pojawił, wynosiła 61
lat i była tylko nieznacznie niższa niż w grupie chorych
bez dolegliwości (64 lata). Jeżeli jednak wziąć pod
uwagę strukturę wiekową pacjentów, to w grupie osób
młodszych (45–55 lat) aż 86% (12 osób) odczuwało bóle
kończyny, podczas gdy wśród osób starszych (56–82
lat) tylko 45% (14 chorych). Ból lokalizował się równie
często w stawie ramiennym, jak w nadgarstku i w rę-
ce (odpowiednio u 11 i 10 chorych). Pięć osób (11%)
zaznaczyło, że ból występował jednocześnie w stawie ra-
miennym i w ręce. Dolegliwości w porażonej kończynie
pojawiły się u wszystkich chorych samoistnie: u 12 po
miesiącu, u 3 po 3 miesiącach, u 9 po 6 miesiącach oraz
u 2 po 8 miesiącach od udaru (średnio po 3,5 miesiąca).
Wszystkie dolegliwości związane z niedowładem koń-
czyn, które wystąpiły w pierwszym miesiącu po udarze,
dotyczyły stawu ramiennego.
W trakcie hospitalizacji wszyscy pacjenci byli pod-
dawani rehabilitacji ruchowej. Po wypisaniu ze szpitala
34 osoby (75%) kontynuowały ją. Nie mamy szczegóło-
wych danych na temat czasu trwania i metod usprawnia-
nia, jednak rehabilitacja była prowadzona pod kontrolą
terapeuty. Żadna z ankietowanych osób nie kojarzyła
wystąpienia bólu w chorej kończynie z forsownymi lub
niewłaściwie wykonywanymi ćwiczeniami.
Pojawiające się dolegliwości 17 chorych uważało
za osobne schorzenie, niemające związku z przebytym
udarem, a tylko 9 osób za jedno z powikłań udaru
mózgu. Charakter bólu 19 chorych opisało jako rwący,
7 jako piekący, zaś jego nasilenie 23 osoby określiły jako
umiarkowane (tylko przy ruchach lub przy zmianach
pogody), 3 chorych doświadczało silnego, ciągłego,
spoczynkowego bólu w stawie ramiennym, nadgarstku
i ręce niedowładnej kończyny. Wśród 26 pacjentów
z dolegliwościami bólowymi 16 miało w różnym stopniu
ograniczoną ruchomość w stawie barkowym, a 8 niepeł-
ną ruchomość palców. Dla 18 osób (70%) dolegliwości
bólowe w barku lub w ręce były źródłem znacznego
dyskomfortu i w istotnym stopniu pogorszyły spraw-
ność niedowładnej kończyny. Odpowiadając na pytanie
o reakcję lekarza rodzinnego na zgłaszane dolegliwości
w stawie ramiennym, pacjenci podawali, że objawy te
były rzadko rozpoznawane, a jeśli nawet, to zwykle
uznawano je za mało istotne i niewymagające leczenia.
Tylko 4 osoby zaznaczyły, że lekarz rodzinny potrak-
tował poważnie zgłaszane skargi i rozpoczął leczenie
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.
Tylko 4 chorych nie zaobserwowało u siebie innych
objawów, poza bólem; w pozostałych przypadkach
dolegliwościom bólowym w niedowładnej kończynie
towarzyszył obrzęk, zaburzenia wegetatywne i troficz-
ne. Najczęściej chorzy skarżyli się, że kończyna jest
chłodniejsza, znacznie rzadziej cieplejsza od zdrowej.
Zaburzeniom ucieplenia towarzyszyło dokuczliwe mar-
znięcie, szczególnie przy ekspozycji na zimno. U 21 pa-
cjentów objawom tym towarzyszył ból, 6 chorych nie
miało dolegliwości bólowych. W sumie na nietolerancję
zimna skarżyło się aż 26 osób (58%). Obrzęk ręki lub
nadgarstka występował u 10 chorych (22%), zmiana
zabarwienia skóry ręki (zblednięcie lub zasinienie)
u 11 (24%). Trzech pacjentów (7%) zaznaczyło wzmo-
żoną potliwość ręki, a 11 (24%) stwierdzało szybszy
lub wolniejszy wzrost paznokci i włosów na chorej
kończynie. Tylko 12 osób objętych badaniem (27%) nie
miało żadnych dolegliwości w niedowładnej kończynie,
Stopień niedowładu
w skali Rankin
Liczba chorych
Liczba chorych
z bólem barku i/lub ręki
1–3 pkt
29
13 (45%)
4–5 pkt
16
13 (81%)
Razem
45
26 (58%)
Tabela I. Liczba chorych z dolegliwościami kończyny górnej w zależności od stopnia
niedowładu wyrażonego w skali Rankin
Różnica między przedziałem 1–3 pkt a 4–5 pkt statystycznie istotna, p < 0,05.
229
Nr 3–4
11 z nich w chwili badania było sprawnych ruchowo
i samodzielnych w życiu codziennym, a wyjściowy
niedowład kończyn był lekki lub umiarkowany (1–3
pkt w skali Rankin).
Analiza częstości występowania dolegliwości
w porażonej kończynie zależnie od nasilenia niedowładu
(tab. I) wykazała, że ból niemal 2-krotnie częściej poja-
wiał się u chorych z wyjściowo ciężkim niedowładem
lub porażeniem kończyny (4–5 pkt w skali Rankin) niż
u pacjentów z niedowładem lekkiego bądź umiarkowa-
nego stopnia (1–3 pkt w skali Rankin) (81% vs. 45%,
p < 0,05).
OMÓWIENIE
Ból i ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym
u chorego po przebytym udarze mózgu są stosunkowo
częste. W piśmiennictwie ocenia się, że w ciągu roku
od zachorowania pojawiają się one u 12–80% osób
[1,2,3,5,8]. Uważa się je za następstwo udaru, wyni-
kające z utraty zwartości stawu ramiennego pozbawio-
nego napięcia otaczających go mięśni, co prowadzi do
przednio-dolnego podwichnięcia głowy kości ramiennej
[8]. Inne możliwe przyczyny to: uszkodzenie pierście-
nia rotatorów, wzmożone, spastyczne napięcie mięśni,
przewlekłe zapalenie stawu i zarostowe zapalenie torebki
stawowej [9]. W diagnostyce pomocna jest artrografia,
która ujawnia uszkodzenie struktur stawowych, oraz
scyntygrafia kostna, wykazująca wzmożone gromadze-
nie znacznika w okolicy zajętego stawu [6,7,9]. Zdaniem
części autorów, przyczyną dokuczliwego bólu mogą
być przypadkowe i niekontrolowane ruchy kończyną
w trakcie czynności pielęgnacyjnych i przemieszczania
chorego, prowadzące do mikrourazów stawu ramiennego
i nadgarstka [1,9]. Badania pośmiertne tkanek okołosta-
wowych u osób z zespołem bark-ręka wykazały ślady
przebytych mikrokrwawień, okołonaczyniowe nacieki
leukocytarne w błonie maziowej stawów i tkankę ziar-
ninową w torebce stawowej [1].
Jedną z możliwych przyczyn bólu i ograniczenia
ruchomości niedowładnej kończyny może być jej
spastyczne wzmożenie napięcia. Zdarza się ono często
w przypadkach porażeń, kiedy pacjent nie odzyskuje
choćby częściowej sprawności kończyny. Nadmierne
napięcie mięśni obręczy barkowej ustawia wówczas
ramię w rotacji i przywiedzeniu, a przewaga mięśni
zginaczy powoduje zgięcie w stawie łokciowym i nad-
garstkowym [9]. Spastyczność sama może być źródłem
bólu spoczynkowego, nadmierne napięcie mięśni może
powodować bolesność przyczepów (entezopatie), a jej
pokonywanie w trakcie rehabilitacji może wywoływać
urazy stawów i mięśni [9]. Niestety, tego zjawiska nie
analizowaliśmy w naszej pracy, a można przypuszczać,
że istniało ono u 4 pacjentów, którzy po roku od udaru
byli nadal leżący.
W naszym badaniu dolegliwości bólowe w nie-
dowładnej kończynie górnej zgłosiła ponad połowa
chorych. Na bóle częściej skarżyły się kobiety i osoby
młodsze. Ponadto stwierdzono, że wyjściowe nasilenie
niedowładu może być czynnikiem ryzyka bólu kończyny
po udarze mózgu. Podobne wnioski wypływają z pra-
cy Braus i wsp. [1]. Ból lokalizował się równie często
w stawie ramiennym, jak w nadgarstku i w ręce, u 5 cho-
rych występował jednocześnie w bliższej i dalszej czę-
ści kończyny. Dolegliwości pojawiały się najczęściej
już w pierwszym miesiącu po udarze, jednak 11 osób
początek objawów odnotowało po 6 miesiącach, co
sugeruje, że mogą one rozwijać się w różnym czasie od
zachorowania.
Rizk i wsp. [9] podają, że u chorych z niedowładem
połowiczym kończyna górna może być w znacznym
stopniu czynnościowo niesprawna, jednak zwykle po-
zostaje niebolesna. Wystąpienie dolegliwości w stawie
ramiennym jest nowym elementem w obrazie choro-
by, zaburzającym proces zdrowienia i odzyskiwania
sprawności przez chorego, bowiem w znacznym stopniu
ogranicza możliwość posługiwania się ręką w zakresie
niezbędnym do samoobsługi [9]. W naszym badaniu
aż 70% osób, które doświadczały bólu w niedowładnej
kończynie, zaznaczyło, że stanowi to istotny problem
w ich codziennym życiu. Większość chorych nie łączyła
dolegliwości pojawiających się w stawie ramiennym
lub w ręce z przebytym udarem, a uważała je za nowe,
osobne schorzenie.
Poza bólem, w niedowładnych kończynach najczę-
ściej występowały objawy nietolerancji zimna, rzadziej
zaburzenia naczynioruchowe, zmiany troficzne przydat-
ków skóry oraz obrzęk ręki i nadgarstka. Z 5 chorych,
u których ból dotyczył zarówno stawu ramiennego, jak
i ręki, u 3 (7%) wystąpił równocześnie obrzęk i zaburze-
nia naczynioruchowe w obrębie ręki oraz ograniczenie
ruchomości w stawie barkowym. U pacjentów tych moż-
na podejrzewać zespół bark-ręka, uważany za odmianę
algodystrofii, zajmującą 2 oddzielne okolice kończyny
[1,2,3,5]. Podstawowymi objawami są tu ból i ograni-
czenie ruchomości w stawie ramiennym, nadgarstku
i ręce. Staw łokciowy pozostaje zwykle wolny od dole-
gliwości. Ból wywoływany jest nawet przez niewielki
ruch kończyną, rzadziej ma charakter spoczynkowy.
W klasycznej postaci dolegliwościom bólowym towa-
rzyszą obrzęk, zaburzenia naczynioruchowe i zmiany
troficzne skóry zajętej kończyny. W pierwszym okresie
objawy dotyczą stawu ramiennego, w dystalnej części
kończyny rozwijają się zwykle w ciągu następnego
miesiąca [6,10,11]. Davis i wsp. opisują, że początek
choroby może być dramatyczny, a ból i utrata zakresu
ruchów mogą wystąpić od razu w całej kończynie [3].
Zespół bark-ręka jest schorzeniem wywołującym znacz-
nie większe dolegliwości i ubytek sprawności kończyny
niż izolowany ból samego barku czy ręki.
Udar mózgu
230
Nr 3–4
A. Żyluk, B. Żyluk
Z naszego zestawienia wynika, że ponad połowa cho-
rych po udarze mózgu odczuwa dokuczliwe marznięcie
niedowładnej kończyny. Podobny odsetek pacjentów
z tymi dolegliwościami opisywany jest w serii Wan-
klyn i wsp. [12]. U większości były to dolegliwości
przemijające, jednak w 15% występowały stale.
Autorzy podkreślają, że pacjenci rzadko informują
o tym problemie, najczęściej radząc sobie przez utrzy-
mywanie kończyny w cieple i noszenie rękawiczki.
Jako możliwą przyczynę zaburzeń termoregulacji
w niedowładnej kończynie podają algodystrofię, co
jednak może wyjaśniać tylko część przypadków,
bowiem jedynie 13 z 40 chorych skarżących się
na nietolerancję zimna miało objawy tego zespołu
[12]. W naszym badaniu algodystrofię w formie ze-
społu bark-ręka można było podejrzewać zaledwie
u 3 z 26 osób, u których wystąpiła nietolerancja zimna.
Zatem możliwe mechanizmy zaburzeń termoregu-
lacji po udarze mózgu mogą obejmować centralne
upośledzenie regulacji autonomicznej, następstwa
nieczynności kończyny, a także nadwrażliwość naczyń
w niedowładnej kończynie na krążące katecholaminy
[6,12]. Obserwowana jest zależność, że chorzy, któ-
rzy wcześniej odzyskują sprawność po udarze, mają
mniej dokuczliwe objawy nietolerancji zimna niż ci
z trwałym niedowładem [12]. Jeżeli dolegliwości nie
są spowodowane zespołem bark-ręka, pacjenci mogą
dobrze reagować na doustne leczenie werapamilem
240 mg/dobę lub bulfomedilem 400 mg/dobę [6]. Inne
sposoby postępowania terapeutycznego (blokada zwoju
gwiaździstego czy lokalna, dożylna blokada z
guanety-
dyny lub fentolaminy) wymagają hospitalizacji i są zwią-
zane z możliwością powikłań, dlatego mają mniejsze
zastosowanie u chorych po udarach mózgu [12].
Leczenie dolegliwości bólowych sprowadza się zwy-
kle do podawania niesteroidowych leków przeciwzapal-
nych. W naszym badaniu lekarze rodzinni zastosowali
je u 4 z 26 skarżących się na bóle pacjentów. U chorych
z zespołem bark-ręka opisywana jest skuteczność tera-
peutyczna steroidów [1,2,3,11]. Stosowane są: methyl-
prednizolon 32 mg/dobę i triamcynolon 16 mg/dobę
przez 2–3 tygodnie [1,3]. Skuteczność innych metod
nie jest tak dobrze udowodniona: kalcytonina łososiowa
podawana w dawce 100 j./dobę przez 4 tygodnie istotnie
zmniejsza ból i poprawia ruchomość stawu barkowego
[5]. Podobnie korzystny efekt stwierdziliśmy podając
kalcytoninę donosowo w dawce 300 j./dobę przez
4 tygodnie [10].
Braus i wsp. [1] proponują specjalny
reżim terapeutyczny u chorych po udarach mózgu,
w celu zapobiegania dolegliwościom w niedowładnych
kończynach: należy unikać zakładania wkłuć dożylnych
po stronie niedowładnej, chronić przed mikrourazami
staw ramienny w trakcie czynności pielęgnacyjnych
i przy badaniach lekarskich, a każda pozycja wywołu-
jąca ból barku powinna być niezwłocznie zmieniana.
Postępowanie to pozwoliło na statystycznie znamienne
zmniejszenie częstości występowania zespołu bark-ręka
[1]. Opracowane są także systemy postępowania profi-
laktycznego i terapeutycznego dla rodzin i opiekunów
chorych po udarach mózgu, w których zwraca się szcze-
gólną uwagę na zapobieganie urazom stawu ramiennego
i zasadom jego mobilizacji [13,14].
Vuagant i Chantraine [15] przedstawiają korzystne
wyniki czynnościowej stymulacji elektrycznej mięśni
obręczy barkowej, szczególnie w przypadkach porażeń
wiotkich, z towarzyszącym podwichnięciem w stawie
ramiennym. U chorych ze spastycznością opisywane
jest leczenie toksyną botulinową i baklofenem. W obu
sytuacjach zastosowana terapia łagodzi dolegliwości
bólowe i poprawia ruchomość niedowładnej kończyny
[15]. Wang i wsp. [16] stwierdzili, że korzystny efekt
stymulacji elektrycznej jest znacznie większy, gdy te-
rapię zastosuje się wcześnie po udarze mózgu, najlepiej
w ciągu pierwszego miesiąca. Korzyści w fazie późnej
są minimalne [16].
Przedstawione przez nas wyniki, jak również prze-
gląd piśmiennictwa dowodzą, że ból i ograniczenie
ruchomości w kończynie górnej są częstym powikła-
niem przebytego udaru mózgu. Choć nie wynika to
bezpośrednio z naszej pracy, mamy wrażenie, że są
one powszechnie uważane za mało istotne. W polskim
piśmiennictwie poświęconym udarom mózgu problem
bólu i ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym
jako osobne zjawisko pozostał niezauważony. Dlatego
uważamy, że prezentowana praca, choć oparta na stosun-
kowo niewielkim materiale i niedoskonałej metodyce,
jaką są badania ankietowe bez badania lekarskiego, po-
rusza istotny problem, który powinien znaleźć miejsce
w piśmiennictwie.
WNIOSKI
1. Dolegliwości rozwijające się w porażonej kończynie
górnej wielu chorym przysparzają dodatkowych
cierpień, w znacznym stopniu opóźniają powrót
sprawności kończyny i zaburzają odzyskiwanie sa-
modzielności w życiu codziennym.
2. Wydaje się, że dla ograniczania częstości tego zjawi-
ska duże znaczenie mogą mieć wczesna profilaktyka,
szczególnie wśród chorych ze znacznie nasilonym
niedowładem kończyn, odpowiednio ukierunkowana
rehabilitacja, a także wdrożenie stosownej terapii,
wykraczającej poza mało skuteczne niesteroidowe
leki przeciwzapalne.
231
Nr 3–4
Piśmiennictwo
[1] Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trail. Ann Neurol 1994; 36: 728–733. [2] Chalsen GG,
Fitzpatrick KA, Navia RA. Prevalence of the shoulder-hand syndrome in an inpatient stroke rehabilitation population: a quantitative cross-sectional study. J Neurol
Rehabil 1987; 1: 137–141. [3] Davis SW, Petrillo CR, Eichberg RD, Chu DS. Shoulder-hand syndrome in a hemiplegic population: 5-year retrospective study.
Arch Phys Med Rehabil 1977; 58: 353–356. [4] Steinbrocker O. The shoulder-hand syndrome. Associated painful homolateral disability of the shoulder and hand
with swellin and atrophy of the hand. Am J Med 1947; 3: 402. [5] Geurts AC, Visschers BA, van Limbeek J, Ribbers GM. Systematic review of aetiology and treat-
ment of post-stroke hand oedema and shoulder-hand syndrome. Scand J Rehab Med 2000; 32: 4–10. [6] Żyluk A, Żyluk B. Zespół bark-ręka u chorych z udarem
mózgu. Neurol Neurochir Pol 1999; 33: 131–142. [7] Greyson ND, Tepperman PS. Three phase bone studies in hemiplegia with reflex sympathetic dystrophy and
the effect of disuse. J Nucl Med 1984; 25: 423–429. [8] van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil
1986; 67: 23–26. [9] Rizk TE, Christopher RP, Pinals RS, Salazar JE, Higgins C. Arthrographic studies in painful hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil
1984; 65: 254–256. [10] Żyluk A, Żyluk B. Zespół bark-ręka u chorych po udarze mózgu – opis przypadku. Neurol Neurochir Pol 1999; 33: 187–194.
[11] Tepperman PS, Greyson ND, Hilbert L, Jimenez J, Williams JL. Reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 442–447.
[12] Wanklyn P, Forster A, Young J, Mulley G. Prevalence and associated features of the cold hemiplegic arm. Stroke 1995; 26: 1867–1870. [13] Jackson D,
Turner-Stokes L, Khatoon A, Stern H, Knight L, O’Connell A. Development of an integrated care pathway for the management of hemiplegic shoulder pain.
Disabil Rehabil 2002; 24: 390–398. [14] Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: review of the evidence base to inform the development of
an integrated care pathway. Clin Rehabil 2002; 16: 276–298. [15] Vuagant H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribution of functional
electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med 2003; 35: 49–56. [16] Wang RY, Yang YR, Tsai MW, Wang WT, Chan RC. Effects of functional electric
stimulation on upper limb motor function and shoulder range of motion in hemiplegic patients. Am J Phys Med. Rehabil 2002; 81: 283–290.
Adres autorów: Andrzej Żyluk, Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, tel./fax (0-91) 425 31 96
A. Żyluk, B. Żyluk
UPPER LIMB PAIN AND LIMITED MOBILITY IN THE PATIENTS AFTER STROKE
Summary
Pain in the paretic upper limb is a common complaint in the post-stroke patients. It usually affects shoulder joint and, less frequently, wrist
and hand. Pain is usually accompanied by limited mobility of the shoulder and sometimes by swelling of the hand and wrist. The aetiology
of these complaints remains unclear. The objective of the study was to evaluate the incidence of pain, limited mobility, swelling and other
signs that appear in the paretic limb within the first year after stroke. Forty-five stroke patients treated in the Department of Neurology in
2000 who answered the questionnaire concerning type, localization and intensity of the complaints from paretic upper limb were included.
Twenty-six patients (58%) had a painful shoulder, wrist or hand. These complaints concerned women more frequently than men (71% vs.
46%, consecutively), younger patients aged below 55, and those who initially had more severe paresis. Symptoms and signs appeared within
first month after stroke in majority of patients, and 70% of patients considered these symptoms very disturbing, significantly deteriorating the
dexterity of the paretic limb. Thirty five percent of patients complained of limited mobility in the shoulder joint, 18% had incomplete mobility
of fingers in the paretic limb. Twenty two percent of patients had swollen wrist and hand, and 24% had a discoloration and trophic changes of
the skin in the paretic hand. Cold intolerance by means of freezing sensation in the affected limb was experienced by 58% of patients. Three
patients had complaints both in shoulder and hand, with accompanied swelling, trophic changes and vasomotor disturbances in the hand,
what fulfilled criteria for the diagnosis of shoulder-hand syndrome. The results of the study show that upper limb pain and limited mobility
are common complications of the stroke. Usually underestimated by family doctors these symptoms and signs cause a significant discomfort
for the patients and delay the recovery of the paretic limb.
Key words: stroke – complications, hemiparesis, shoulder pain, shoulder-pain syndrome.
Udar mózgu