3-4.indd

227

Nr 3–4

J. Pawłowska i wsp.

WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2006, LIX, 3–4

Andrzej Żyluk, Beata Żyluk*

BÓL I OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI W KOŃCZYNIE GÓRNEJ

U CHORYCH PO UDARZE MÓZGU

Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki oraz z *Kliniki Neurologii

Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Ból w kończynie niedowładnej u chorych po przebytych udarach mózgu jest zjawiskiem dość powszechnym. Zwykle dotyczy stawu

ramiennego, ale także ręki i nadgarstka. Niekiedy towarzyszą mu ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym oraz obrzęk ręki i nadgarst-

ka. Przyczyny powstawania tych objawów nie są dobrze poznane. Celem pracy była ocena częstości występowania dolegliwości bólowych,

a także ograniczenia ruchomości, obrzęku i innych objawów pojawiających się w niedowładnej kończynie górnej w ciągu pierwszego roku

po udarze. Badaniem objęto 45 chorych – leczonych w Klinice Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w 2000 r. z powodu udaru

mózgu – którzy odpowiedzieli na ankietę dotyczącą rodzaju, lokalizacji i nasilenia dolegliwości w niedowładnej kończynie górnej. Dwadzie-

ścia sześć osób (58%) skarżyło się na bóle stawu ramiennego, nadgarstka lub ręki. Dolegliwości częściej dotyczyły kobiet (71% vs. 46%),

osób młodszych (do 55 roku życia) oraz pacjentów z wyjściowo bardziej nasilonym niedowładem. Objawy pojawiały się najczęściej już po

miesiącu od udaru i dla 70% badanych były źródłem znacznego dyskomfortu oraz w istotnym stopniu pogarszały sprawność niedowładnej

kończyny. Ograniczenie ruchomości w stawie barkowym podawało 35% chorych, a 18% miało niepełną ruchomość palców niedowładnej

ręki. Obrzęk ręki i nadgarstka wystąpił u 22% chorych, a zmiany zabarwienia i zmiany troﬁczne skóry ręki u 24%. Najczęstszym objawem

było dokuczliwe marznięcie niedowładnej kończyny, na które skarżyło się aż 58% badanych. U 3 chorych (7%) dolegliwości występowały

zarówno w stawie ramiennym, jak i w ręce, towarzyszył im obrzęk, zaburzenia troﬁczne i naczynioruchowe (zespół bark-ręka). Uzyskane

wyniki dowodzą, że ból i ograniczenie ruchomości w kończynie górnej są częstym powikłaniem przebytego udaru mózgu. Zwykle uważane

są przez lekarzy za mało istotne, chociaż stanowią dodatkowe źródło cierpień chorego i w znacznym stopniu opóźniają powrót sprawności

niedowładnej kończyny. [Wiad Lek 2006; 59(3–4): 227–231]

Słowa kluczowe: udar mózgu – powikłania, niedowład połowiczy, ból barku, zespół bark-ręka.

Ból w kończynie niedowładnej jest jedną z częstszych

dolegliwości występujących po udarze mózgu [1,2,3].

Zwykle dotyczy stawu ramiennego, ale także ręki i nad-

garstka. Niekiedy towarzyszą mu ograniczenie ruchomo-

ści w stawie ramiennym oraz obrzęk ręki i nadgarstka.

Gdy objawy dotyczą jednocześnie barku i ręki, mamy

do czynienia z zespołem bark-ręka (shoulder-hand syn-

drome) opisanym przez Steinbrockera w 1947 r. [4]. Jest

to forma algodystroﬁi, której objawy kliniczne zwykle

nie rozwijają się bezpośrednio po udarze, ale w czasie

pierwszego roku po jego wystąpieniu [1,5,6]. Przyczy-

ny tych objawów nie są dobrze poznane. Sugeruje się,

że mogą wynikać ze zmienionej biomechaniki stawu

ramiennego [7,8,9]. Niedowład zaburza czynność i koor-

dynację mięśni obręczy barkowej, a porażenie powoduje

całkowitą utratę stabilizacji stawu. Pod wpływem ciężaru

kończyny górnej, który nie jest równoważony napięciem

mięśni obręczy barkowej, dochodzi do różnego stopnia

podwichnięcia. Bogato unerwione tkanki okołostawowe

ulegają rozciągnięciu, co może wywoływać ból, a nawet

inicjować powstanie lokalnego, czuciowo-współczulne-

go łuku odruchowego [6,8].

Ból w kończynie jest nie tylko źródłem dyskom-

fortu dla chorego, ale może negatywnie wpływać na

odzyskiwanie sprawności kończyny. Większość donie-

sień dotyczących tego zjawiska pochodzi nie z klinik

neurologicznych, ale z oddziałów rehabilitacyjnych

[1,2,3,8,9]. Opisywane są przypadki utraty wcześniej

częściowo odzyskanej sprawności kończyny po wystą-

pieniu dokuczliwych dolegliwości w stawie ramiennym

lub w ręce [3,9]. Zaburzony zostaje proces rehablilitacji,

ponieważ chory nie może kontynuować zaplanowanego

programu ćwiczeń. W stosunkowo licznym polskim

piśmiennictwie na temat różnych aspektów udaru mó-

zgu problem dolegliwości w stawie ramiennym nie był

w ogóle zauważony.

Celem pracy była analiza częstości występowania

bólu, ograniczenia ruchomości oraz innych objawów

w niedowładnej kończynie górnej u chorych w ciągu

pierwszego roku po przebytym udarze mózgu.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 60 chorych hospitalizowanych

w 2000 r. w Klinice Neurologii PAM w Szczecinie z po-

wodu udaru mózgu. Po upływie roku od udaru wysyłano

do nich ankiety dotyczące rodzaju, charakteru i nasilenia

ewentualnych dolegliwości, które pojawiły się w tym

okresie w niedowładnej kończynie górnej. Odpowiedzi

uzyskane od 45 osób były podstawą przeprowadzonej

analizy. Badaną grupę stanowiło 23 mężczyzn i 22 ko-

biety, w średnim wieku 62 lat (45–82 lat), w tym 14 osób

w wieku 45–55 lat i 31 powyżej 55 lat.

U 41 chorych (91%) przebyty udar był udarem nie-

dokrwiennym, u 4 krwotocznym. U 22 porażenie lub

niedowład wystąpiły po stronie prawej/dominującej,

228

Nr 3–4

A. Żyluk, B. Żyluk

u 20 po lewej/niedominującej, u 3 po lewej/dominującej.

U 26 osób wystąpiła afazja, 19 nie miało zaburzeń mowy.

Określono kliniczną ciężkość udaru stosując Oksfordzką

Skalę Niesprawności (skala Rankin): 29 chorych oce-

niono na 1–3 pkt (niesprawność niewielkiego stopnia

lub umiarkowana), 12 na 4 pkt (wyraźna niesprawność),

a 4 na 5 pkt (całkowita niesprawność). W chwili wypeł-

niania ankiety, średnio 13 miesięcy po udarze, 31 osób

poruszało się samodzielnie i swobodnie (0–3 pkt w skali

Rankin), 10 wymagało pomocy osób trzecich (4 pkt),

4 chorych było leżących (5 pkt).

Weryﬁkację statystyczną zależności między czę-

stością występowania dolegliwości w niedowładnej

kończynie górnej a nasileniem niedowładu wyrażonym

przedziałami punktów w skali Rankin (1–3 pkt i 4–5

pkt) przeprowadzono za pomocą testu chi

z poprawką

Yatesa, uznając różnicę za statystycznie istotną przy

p < 0,05.

WYNIKI

Z 45 osób, które wypełniły i odesłały ankietę, dole-

gliwości bólowe w niedowładnej kończynie miało 26

chorych (58%): 15 kobiet (71%) i 11 mężczyzn (46%).

Ból nie był związany ze stroną niedowładu: równie czę-

sto dotyczył kończyny dominującej (14 z 24 badanych,

tj. 58%), jak i niedominującej (12 z 21, tj. 57%). Średnia

wieku chorych, u których ból się pojawił, wynosiła 61

lat i była tylko nieznacznie niższa niż w grupie chorych

bez dolegliwości (64 lata). Jeżeli jednak wziąć pod

uwagę strukturę wiekową pacjentów, to w grupie osób

młodszych (45–55 lat) aż 86% (12 osób) odczuwało bóle

kończyny, podczas gdy wśród osób starszych (56–82

lat) tylko 45% (14 chorych). Ból lokalizował się równie

często w stawie ramiennym, jak w nadgarstku i w rę-

ce (odpowiednio u 11 i 10 chorych). Pięć osób (11%)

zaznaczyło, że ból występował jednocześnie w stawie ra-

miennym i w ręce. Dolegliwości w porażonej kończynie

pojawiły się u wszystkich chorych samoistnie: u 12 po

miesiącu, u 3 po 3 miesiącach, u 9 po 6 miesiącach oraz

u 2 po 8 miesiącach od udaru (średnio po 3,5 miesiąca).

Wszystkie dolegliwości związane z niedowładem koń-

czyn, które wystąpiły w pierwszym miesiącu po udarze,

dotyczyły stawu ramiennego.

W trakcie hospitalizacji wszyscy pacjenci byli pod-

dawani rehabilitacji ruchowej. Po wypisaniu ze szpitala

34 osoby (75%) kontynuowały ją. Nie mamy szczegóło-

wych danych na temat czasu trwania i metod usprawnia-

nia, jednak rehabilitacja była prowadzona pod kontrolą

terapeuty. Żadna z ankietowanych osób nie kojarzyła

wystąpienia bólu w chorej kończynie z forsownymi lub

niewłaściwie wykonywanymi ćwiczeniami.

Pojawiające się dolegliwości 17 chorych uważało

za osobne schorzenie, niemające związku z przebytym

udarem, a tylko 9 osób za jedno z powikłań udaru

mózgu. Charakter bólu 19 chorych opisało jako rwący,

7 jako piekący, zaś jego nasilenie 23 osoby określiły jako

umiarkowane (tylko przy ruchach lub przy zmianach

pogody), 3 chorych doświadczało silnego, ciągłego,

spoczynkowego bólu w stawie ramiennym, nadgarstku

i ręce niedowładnej kończyny. Wśród 26 pacjentów

z dolegliwościami bólowymi 16 miało w różnym stopniu

ograniczoną ruchomość w stawie barkowym, a 8 niepeł-

ną ruchomość palców. Dla 18 osób (70%) dolegliwości

bólowe w barku lub w ręce były źródłem znacznego

dyskomfortu i w istotnym stopniu pogorszyły spraw-

ność niedowładnej kończyny. Odpowiadając na pytanie

o reakcję lekarza rodzinnego na zgłaszane dolegliwości

w stawie ramiennym, pacjenci podawali, że objawy te

były rzadko rozpoznawane, a jeśli nawet, to zwykle

uznawano je za mało istotne i niewymagające leczenia.

Tylko 4 osoby zaznaczyły, że lekarz rodzinny potrak-

tował poważnie zgłaszane skargi i rozpoczął leczenie

niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Tylko 4 chorych nie zaobserwowało u siebie innych

objawów, poza bólem; w pozostałych przypadkach

dolegliwościom bólowym w niedowładnej kończynie

towarzyszył obrzęk, zaburzenia wegetatywne i troﬁcz-

ne. Najczęściej chorzy skarżyli się, że kończyna jest

chłodniejsza, znacznie rzadziej cieplejsza od zdrowej.

Zaburzeniom ucieplenia towarzyszyło dokuczliwe mar-

znięcie, szczególnie przy ekspozycji na zimno. U 21 pa-

cjentów objawom tym towarzyszył ból, 6 chorych nie

miało dolegliwości bólowych. W sumie na nietolerancję

zimna skarżyło się aż 26 osób (58%). Obrzęk ręki lub

nadgarstka występował u 10 chorych (22%), zmiana

zabarwienia skóry ręki (zblednięcie lub zasinienie)

u 11 (24%). Trzech pacjentów (7%) zaznaczyło wzmo-

żoną potliwość ręki, a 11 (24%) stwierdzało szybszy

lub wolniejszy wzrost paznokci i włosów na chorej

kończynie. Tylko 12 osób objętych badaniem (27%) nie

miało żadnych dolegliwości w niedowładnej kończynie,

Stopień niedowładu

w skali Rankin

Liczba chorych

z bólem barku i/lub ręki

1–3 pkt

13 (45%)

4–5 pkt

13 (81%)

Razem

26 (58%)

Tabela I. Liczba chorych z dolegliwościami kończyny górnej w zależności od stopnia

niedowładu wyrażonego w skali Rankin

Różnica między przedziałem 1–3 pkt a 4–5 pkt statystycznie istotna, p < 0,05.

229

Nr 3–4

11 z nich w chwili badania było sprawnych ruchowo

i samodzielnych w życiu codziennym, a wyjściowy

niedowład kończyn był lekki lub umiarkowany (1–3

pkt w skali Rankin).

Analiza częstości występowania dolegliwości

w porażonej kończynie zależnie od nasilenia niedowładu

(tab. I) wykazała, że ból niemal 2-krotnie częściej poja-

wiał się u chorych z wyjściowo ciężkim niedowładem

lub porażeniem kończyny (4–5 pkt w skali Rankin) niż

u pacjentów z niedowładem lekkiego bądź umiarkowa-

nego stopnia (1–3 pkt w skali Rankin) (81% vs. 45%,

p < 0,05).

OMÓWIENIE

Ból i ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym

u chorego po przebytym udarze mózgu są stosunkowo

częste. W piśmiennictwie ocenia się, że w ciągu roku

od zachorowania pojawiają się one u 12–80% osób

[1,2,3,5,8]. Uważa się je za następstwo udaru, wyni-

kające z utraty zwartości stawu ramiennego pozbawio-

nego napięcia otaczających go mięśni, co prowadzi do

przednio-dolnego podwichnięcia głowy kości ramiennej

[8]. Inne możliwe przyczyny to: uszkodzenie pierście-

nia rotatorów, wzmożone, spastyczne napięcie mięśni,

przewlekłe zapalenie stawu i zarostowe zapalenie torebki

stawowej [9]. W diagnostyce pomocna jest artrograﬁa,

która ujawnia uszkodzenie struktur stawowych, oraz

scyntygraﬁa kostna, wykazująca wzmożone gromadze-

nie znacznika w okolicy zajętego stawu [6,7,9]. Zdaniem

części autorów, przyczyną dokuczliwego bólu mogą

być przypadkowe i niekontrolowane ruchy kończyną

w trakcie czynności pielęgnacyjnych i przemieszczania

chorego, prowadzące do mikrourazów stawu ramiennego

i nadgarstka [1,9]. Badania pośmiertne tkanek okołosta-

wowych u osób z zespołem bark-ręka wykazały ślady

przebytych mikrokrwawień, okołonaczyniowe nacieki

leukocytarne w błonie maziowej stawów i tkankę ziar-

ninową w torebce stawowej [1].

Jedną z możliwych przyczyn bólu i ograniczenia

ruchomości niedowładnej kończyny może być jej

spastyczne wzmożenie napięcia. Zdarza się ono często

w przypadkach porażeń, kiedy pacjent nie odzyskuje

choćby częściowej sprawności kończyny. Nadmierne

napięcie mięśni obręczy barkowej ustawia wówczas

ramię w rotacji i przywiedzeniu, a przewaga mięśni

zginaczy powoduje zgięcie w stawie łokciowym i nad-

garstkowym [9]. Spastyczność sama może być źródłem

bólu spoczynkowego, nadmierne napięcie mięśni może

powodować bolesność przyczepów (entezopatie), a jej

pokonywanie w trakcie rehabilitacji może wywoływać

urazy stawów i mięśni [9]. Niestety, tego zjawiska nie

analizowaliśmy w naszej pracy, a można przypuszczać,

że istniało ono u 4 pacjentów, którzy po roku od udaru

byli nadal leżący.

W naszym badaniu dolegliwości bólowe w nie-

dowładnej kończynie górnej zgłosiła ponad połowa

chorych. Na bóle częściej skarżyły się kobiety i osoby

młodsze. Ponadto stwierdzono, że wyjściowe nasilenie

niedowładu może być czynnikiem ryzyka bólu kończyny

po udarze mózgu. Podobne wnioski wypływają z pra-

cy Braus i wsp. [1]. Ból lokalizował się równie często

w stawie ramiennym, jak w nadgarstku i w ręce, u 5 cho-

rych występował jednocześnie w bliższej i dalszej czę-

ści kończyny. Dolegliwości pojawiały się najczęściej

już w pierwszym miesiącu po udarze, jednak 11 osób

początek objawów odnotowało po 6 miesiącach, co

sugeruje, że mogą one rozwijać się w różnym czasie od

zachorowania.

Rizk i wsp. [9] podają, że u chorych z niedowładem

połowiczym kończyna górna może być w znacznym

stopniu czynnościowo niesprawna, jednak zwykle po-

zostaje niebolesna. Wystąpienie dolegliwości w stawie

ramiennym jest nowym elementem w obrazie choro-

by, zaburzającym proces zdrowienia i odzyskiwania

sprawności przez chorego, bowiem w znacznym stopniu

ogranicza możliwość posługiwania się ręką w zakresie

niezbędnym do samoobsługi [9]. W naszym badaniu

aż 70% osób, które doświadczały bólu w niedowładnej

kończynie, zaznaczyło, że stanowi to istotny problem

w ich codziennym życiu. Większość chorych nie łączyła

dolegliwości pojawiających się w stawie ramiennym

lub w ręce z przebytym udarem, a uważała je za nowe,

osobne schorzenie.

Poza bólem, w niedowładnych kończynach najczę-

ściej występowały objawy nietolerancji zimna, rzadziej

zaburzenia naczynioruchowe, zmiany troﬁczne przydat-

ków skóry oraz obrzęk ręki i nadgarstka. Z 5 chorych,

u których ból dotyczył zarówno stawu ramiennego, jak

i ręki, u 3 (7%) wystąpił równocześnie obrzęk i zaburze-

nia naczynioruchowe w obrębie ręki oraz ograniczenie

ruchomości w stawie barkowym. U pacjentów tych moż-

na podejrzewać zespół bark-ręka, uważany za odmianę

algodystroﬁi, zajmującą 2 oddzielne okolice kończyny

[1,2,3,5]. Podstawowymi objawami są tu ból i ograni-

czenie ruchomości w stawie ramiennym, nadgarstku

i ręce. Staw łokciowy pozostaje zwykle wolny od dole-

gliwości. Ból wywoływany jest nawet przez niewielki

ruch kończyną, rzadziej ma charakter spoczynkowy.

W klasycznej postaci dolegliwościom bólowym towa-

rzyszą obrzęk, zaburzenia naczynioruchowe i zmiany

troﬁczne skóry zajętej kończyny. W pierwszym okresie

objawy dotyczą stawu ramiennego, w dystalnej części

kończyny rozwijają się zwykle w ciągu następnego

miesiąca [6,10,11]. Davis i wsp. opisują, że początek

choroby może być dramatyczny, a ból i utrata zakresu

ruchów mogą wystąpić od razu w całej kończynie [3].

Zespół bark-ręka jest schorzeniem wywołującym znacz-

nie większe dolegliwości i ubytek sprawności kończyny

niż izolowany ból samego barku czy ręki.

Udar mózgu

230

Nr 3–4

A. Żyluk, B. Żyluk

Z naszego zestawienia wynika, że ponad połowa cho-

rych po udarze mózgu odczuwa dokuczliwe marznięcie

niedowładnej kończyny. Podobny odsetek pacjentów

z tymi dolegliwościami opisywany jest w serii Wan-

klyn i wsp. [12]. U większości były to dolegliwości

przemijające, jednak w 15% występowały stale.

Autorzy podkreślają, że pacjenci rzadko informują

o tym problemie, najczęściej radząc sobie przez utrzy-

mywanie kończyny w cieple i noszenie rękawiczki.

Jako możliwą przyczynę zaburzeń termoregulacji

w niedowładnej kończynie podają algodystroﬁę, co

jednak może wyjaśniać tylko część przypadków,

bowiem jedynie 13 z 40 chorych skarżących się

na nietolerancję zimna miało objawy tego zespołu

[12]. W naszym badaniu algodystroﬁę w formie ze-

społu bark-ręka można było podejrzewać zaledwie

u 3 z 26 osób, u których wystąpiła nietolerancja zimna.

Zatem możliwe mechanizmy zaburzeń termoregu-

lacji po udarze mózgu mogą obejmować centralne

upośledzenie regulacji autonomicznej, następstwa

nieczynności kończyny, a także nadwrażliwość naczyń

w niedowładnej kończynie na krążące katecholaminy

[6,12]. Obserwowana jest zależność, że chorzy, któ-

rzy wcześniej odzyskują sprawność po udarze, mają

mniej dokuczliwe objawy nietolerancji zimna niż ci

z trwałym niedowładem [12]. Jeżeli dolegliwości nie

są spowodowane zespołem bark-ręka, pacjenci mogą

dobrze reagować na doustne leczenie werapamilem

240 mg/dobę lub bulfomedilem 400 mg/dobę [6]. Inne

sposoby postępowania terapeutycznego (blokada zwoju

gwiaździstego czy lokalna, dożylna blokada z

guanety-

dyny lub fentolaminy) wymagają hospitalizacji i są zwią-

zane z możliwością powikłań, dlatego mają mniejsze

zastosowanie u chorych po udarach mózgu [12].

Leczenie dolegliwości bólowych sprowadza się zwy-

kle do podawania niesteroidowych leków przeciwzapal-

nych. W naszym badaniu lekarze rodzinni zastosowali

je u 4 z 26 skarżących się na bóle pacjentów. U chorych

z zespołem bark-ręka opisywana jest skuteczność tera-

peutyczna steroidów [1,2,3,11]. Stosowane są: methyl-

prednizolon 32 mg/dobę i triamcynolon 16 mg/dobę

przez 2–3 tygodnie [1,3]. Skuteczność innych metod

nie jest tak dobrze udowodniona: kalcytonina łososiowa

podawana w dawce 100 j./dobę przez 4 tygodnie istotnie

zmniejsza ból i poprawia ruchomość stawu barkowego

[5]. Podobnie korzystny efekt stwierdziliśmy podając

kalcytoninę donosowo w dawce 300 j./dobę przez

4 tygodnie [10].

Braus i wsp. [1] proponują specjalny

reżim terapeutyczny u chorych po udarach mózgu,

w celu zapobiegania dolegliwościom w niedowładnych

kończynach: należy unikać zakładania wkłuć dożylnych

po stronie niedowładnej, chronić przed mikrourazami

staw ramienny w trakcie czynności pielęgnacyjnych

i przy badaniach lekarskich, a każda pozycja wywołu-

jąca ból barku powinna być niezwłocznie zmieniana.

Postępowanie to pozwoliło na statystycznie znamienne

zmniejszenie częstości występowania zespołu bark-ręka

[1]. Opracowane są także systemy postępowania proﬁ-

laktycznego i terapeutycznego dla rodzin i opiekunów

chorych po udarach mózgu, w których zwraca się szcze-

gólną uwagę na zapobieganie urazom stawu ramiennego

i zasadom jego mobilizacji [13,14].

Vuagant i Chantraine [15] przedstawiają korzystne

wyniki czynnościowej stymulacji elektrycznej mięśni

obręczy barkowej, szczególnie w przypadkach porażeń

wiotkich, z towarzyszącym podwichnięciem w stawie

ramiennym. U chorych ze spastycznością opisywane

jest leczenie toksyną botulinową i baklofenem. W obu

sytuacjach zastosowana terapia łagodzi dolegliwości

bólowe i poprawia ruchomość niedowładnej kończyny

[15]. Wang i wsp. [16] stwierdzili, że korzystny efekt

stymulacji elektrycznej jest znacznie większy, gdy te-

rapię zastosuje się wcześnie po udarze mózgu, najlepiej

w ciągu pierwszego miesiąca. Korzyści w fazie późnej

są minimalne [16].

Przedstawione przez nas wyniki, jak również prze-

gląd piśmiennictwa dowodzą, że ból i ograniczenie

ruchomości w kończynie górnej są częstym powikła-

niem przebytego udaru mózgu. Choć nie wynika to

bezpośrednio z naszej pracy, mamy wrażenie, że są

one powszechnie uważane za mało istotne. W polskim

piśmiennictwie poświęconym udarom mózgu problem

bólu i ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym

jako osobne zjawisko pozostał niezauważony. Dlatego

uważamy, że prezentowana praca, choć oparta na stosun-

kowo niewielkim materiale i niedoskonałej metodyce,

jaką są badania ankietowe bez badania lekarskiego, po-

rusza istotny problem, który powinien znaleźć miejsce

w piśmiennictwie.

WNIOSKI

1. Dolegliwości rozwijające się w porażonej kończynie

górnej wielu chorym przysparzają dodatkowych

cierpień, w znacznym stopniu opóźniają powrót

sprawności kończyny i zaburzają odzyskiwanie sa-

modzielności w życiu codziennym.

2. Wydaje się, że dla ograniczania częstości tego zjawi-

ska duże znaczenie mogą mieć wczesna proﬁlaktyka,

szczególnie wśród chorych ze znacznie nasilonym

niedowładem kończyn, odpowiednio ukierunkowana

rehabilitacja, a także wdrożenie stosownej terapii,

wykraczającej poza mało skuteczne niesteroidowe

leki przeciwzapalne.

231

Nr 3–4

Piśmiennictwo

[1] Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trail. Ann Neurol 1994; 36: 728–733. [2] Chalsen GG,

Fitzpatrick KA, Navia RA. Prevalence of the shoulder-hand syndrome in an inpatient stroke rehabilitation population: a quantitative cross-sectional study. J Neurol

Rehabil 1987; 1: 137–141. [3] Davis SW, Petrillo CR, Eichberg RD, Chu DS. Shoulder-hand syndrome in a hemiplegic population: 5-year retrospective study.

Arch Phys Med Rehabil 1977; 58: 353–356. [4] Steinbrocker O. The shoulder-hand syndrome. Associated painful homolateral disability of the shoulder and hand

with swellin and atrophy of the hand. Am J Med 1947; 3: 402. [5] Geurts AC, Visschers BA, van Limbeek J, Ribbers GM. Systematic review of aetiology and treat-

ment of post-stroke hand oedema and shoulder-hand syndrome. Scand J Rehab Med 2000; 32: 4–10. [6] Żyluk A, Żyluk B. Zespół bark-ręka u chorych z udarem

mózgu. Neurol Neurochir Pol 1999; 33: 131–142. [7] Greyson ND, Tepperman PS. Three phase bone studies in hemiplegia with reﬂex sympathetic dystrophy and

the effect of disuse. J Nucl Med 1984; 25: 423–429. [8] van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil

1986; 67: 23–26. [9] Rizk TE, Christopher RP, Pinals RS, Salazar JE, Higgins C. Arthrographic studies in painful hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil

1984; 65: 254–256. [10] Żyluk A, Żyluk B. Zespół bark-ręka u chorych po udarze mózgu – opis przypadku. Neurol Neurochir Pol 1999; 33: 187–194.

[11] Tepperman PS, Greyson ND, Hilbert L, Jimenez J, Williams JL. Reﬂex sympathetic dystrophy in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 442–447.

[12] Wanklyn P, Forster A, Young J, Mulley G. Prevalence and associated features of the cold hemiplegic arm. Stroke 1995; 26: 1867–1870. [13] Jackson D,

Turner-Stokes L, Khatoon A, Stern H, Knight L, O’Connell A. Development of an integrated care pathway for the management of hemiplegic shoulder pain.

Disabil Rehabil 2002; 24: 390–398. [14] Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: review of the evidence base to inform the development of

an integrated care pathway. Clin Rehabil 2002; 16: 276–298. [15] Vuagant H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribution of functional

electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med 2003; 35: 49–56. [16] Wang RY, Yang YR, Tsai MW, Wang WT, Chan RC. Effects of functional electric

stimulation on upper limb motor function and shoulder range of motion in hemiplegic patients. Am J Phys Med. Rehabil 2002; 81: 283–290.

Adres autorów: Andrzej Żyluk, Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, tel./fax (0-91) 425 31 96

A. Żyluk, B. Żyluk

UPPER LIMB PAIN AND LIMITED MOBILITY IN THE PATIENTS AFTER STROKE

Summary

Pain in the paretic upper limb is a common complaint in the post-stroke patients. It usually affects shoulder joint and, less frequently, wrist

and hand. Pain is usually accompanied by limited mobility of the shoulder and sometimes by swelling of the hand and wrist. The aetiology

of these complaints remains unclear. The objective of the study was to evaluate the incidence of pain, limited mobility, swelling and other

signs that appear in the paretic limb within the ﬁrst year after stroke. Forty-ﬁve stroke patients treated in the Department of Neurology in

2000 who answered the questionnaire concerning type, localization and intensity of the complaints from paretic upper limb were included.

Twenty-six patients (58%) had a painful shoulder, wrist or hand. These complaints concerned women more frequently than men (71% vs.

46%, consecutively), younger patients aged below 55, and those who initially had more severe paresis. Symptoms and signs appeared within

ﬁrst month after stroke in majority of patients, and 70% of patients considered these symptoms very disturbing, signiﬁcantly deteriorating the

dexterity of the paretic limb. Thirty ﬁve percent of patients complained of limited mobility in the shoulder joint, 18% had incomplete mobility

of ﬁngers in the paretic limb. Twenty two percent of patients had swollen wrist and hand, and 24% had a discoloration and trophic changes of

the skin in the paretic hand. Cold intolerance by means of freezing sensation in the affected limb was experienced by 58% of patients. Three

patients had complaints both in shoulder and hand, with accompanied swelling, trophic changes and vasomotor disturbances in the hand,

what fulﬁlled criteria for the diagnosis of shoulder-hand syndrome. The results of the study show that upper limb pain and limited mobility

are common complications of the stroke. Usually underestimated by family doctors these symptoms and signs cause a signiﬁcant discomfort

for the patients and delay the recovery of the paretic limb.

Key words: stroke – complications, hemiparesis, shoulder pain, shoulder-pain syndrome.

Udar mózgu