Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej, ul. Jackowskiego 18, 60-509 Poznań 
tel. 61 8410 540, faks 61 8410 629, e-mail: podgik@podgik.powiat.poznan.pl 

Przykład 1 (Inwentaryzacja powykonawcza – budynek jednorodzinny) 

Arkusz danych ewidencyjnych budynku 

 

Identyfikator budynku (uzupełnia organ): 

 

Identyfikatory działek ewidencyjnych,  
na których zlokalizowany jest budynek: 

302111_2.0007.1000 

miejscowość i identyfikator  
TERYT miejscowości: 

Skrzynki 

dzielnica 

 

ulica i identyfikator 
TERYT ulicy 

Morelowa 

Adres 
budynku: 

numer porządkowy 

12 

wybudowany 

X 

objęty nakazem rozbiórki 

 

Status budynku: 

w budowie 

 

projektowany 

 

Rodzaj budynku według KŚT: 

110 

Klasa budynku według PKOB: 

1110 

Główna oraz inne funkcje budynku (FSB): 

Budynek jednorodzinny 

Wartość budynku w zł: 

 

Informacja o materiale: 

mur 

X 

drewno 

 

inne 

 

Data zakończenia budowy (rrrr.mm): 

maj 2014 

Stopień pewności ustalenia  
daty zakończenia budowy: 

data wynikająca  
z dokumentu 

 

data ze źródeł 
niepotwierdzonych 

 

data szacowana 

X 

Budynek oddany do użytkowania:  w całości 

 

w części 

 

Oznaczenie części budynku oddanej do użytkowania:   
Data oddania do użytkowania (rrrr.mm):   

przebudowa w ramach 
dotychczasowej kubatury 

 

nadbudowa ze zmianą  
powierzchni zabudowy 

 

nadbudowa bez zmiany 
powierzchni zabudowy 

 

częściowa rozbiórka ze zmianą 
powierzchni zabudowy 

 

Informacje o zakresie 
przebudowy: 

częściowa rozbiórka bez zmiany 
powierzchni zabudowy 

 

inne 

 

Data rozbiórki (rrrr.mm): 

w całości 

 

w części 

 

Przyczyna rozbiórki:  zły stan budynku 

 

kolizja z nową inwestycją 

 

inna przyczyna 

 

nadziemnych 

1 

Liczba 
kondygnacji: 

podziemnych 

0 

Numer w rejestrze 
zabytków: 

 

obmiarów 

 

Pole powierzchni 
zabudowy [m

2

]: 

205 

Pole powierzchni użytkowej budynku 
[m2] 0.00 ustalone na podstawie: 

informacji z projektu 

168.46 

lokali stanowiących odrębne nieruchomości 

 

lokali niewyodrębnionych 

 

Łączne pole powierzchni 
użytkowej [m

2

]: 

pomieszczeń przynależnych do lokali 

 

Liczba ujawnionych w ewidencji samodzielnych lokali: 

 

1-izbowych 

 

2-izbowych 

 

3-izbowych 

 

4-izbowych 

 

5-izbowych 

 

6-izbowych 

 

7-izbowych 

1 

8-izbowych 

 

9-izbowych 

 

Liczba mieszkań według 
dokumentacji budowy w 
budynku mieszkalnym: 

10-izbowych 

 

składających się z więcej niż 10 izb 

 

Łączna liczba izb w budynku mieszkalnym: 

7 

GKG.4141.

10000.2014 

 
Data sporządzenia: 

30 maja 2014 r.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                         …………………………………………. 

                       (podpis i pieczęć geodety uprawnionego)