Przewlekłe powikłania cukrzycy
Makroangiopatia
•
choroba niedokrwienna serca
zawał serca
•
miażdżyca naczyń mózgowych
udar
•
choroba naczyń obwodowych
zgorzel
Mikroangiopatia
•
nefropatia niewydolność nerek
•
retinopatia
ślepota
•
neuropatia
stopa cukrzycowa, amputacje, impotencja
Przewlekłe powikłania cukrzycy
występowanie w odniesieniu do populacji bez cukrzycy
makroangiopatia
CNS
–
2 -
3 x
Udar mózgu
–
1,5 –
3 x
Choroba naczyniowa kk. dolnych
–
20 x
mikroangiopatia
neuropatia
– 4 x
ślepota
–
10 x,
główna przyczyna utraty
wzroku w krajach
rozwiniętych
nefropatia
połowa zgonów z
powodu mocznicy
główna przyczyna dializ
•
choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą
przyczyną śmierci wśród chorych na cukrzycę
•
ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo
naczyniowych u chorych na cukrzycę jest
2-3 krotnie większe niż w populacji ogólnej
Choroby układu sercowo-naczyniowego
a cukrzyca
Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie
(obserwacja prospektywna z lat 1973/74-1999)
Janeczko i wsp., Diabetologia Polska 2003; 10:172
Retinopatia
cukrzycowa
Zespół zmian w siatkówce spowodowany
swoistymi dla cukrzycy czynnościowymi
i morfologicznymi nieprawidłowościami
naczyń włosowatych
Podział retinopatii
cukrzycowej
1.
Retinopatia
nieproliferacyjna
2.
Retinopatia
przedproliferacyjna
3.
Retinopatia
proliferacyjna
(nowotworzenie
naczyń i rozrost
tkanki łącznej w siatkówce) prowadząca do utraty wzroku w
mechanizmie:
-
nawracających wylewów do ciała szklistego z nowo
utworzonych naczyń
-
odwarstwienia siatkówki w wyniku jej pociągania przez błony
proliferacyjne
-
rozwoju jaskry
4.
Makulopatia
cukrzycowa (cukrzycowe uszkodzenie plamki)
może wystąpić w każdym stadium
Czynniki ryzyka rozwoju retinopatii
cukrzycowej
•
czas trwania cukrzycy
-
po 10 latach trwania choroby u ~ 50% chorych
-
po 30 latach trwania choroby u ~ 90% chorych
•
stopień wyrównania glikemii
•
nadciśnienie tętnicze
•
zaburzenia gospodarki lipidowej
•
ciąża
•
okres dojrzewania
•
operacja zaćmy
-
Bez objawów klinicznych ! Główna przyczyna ślepoty!
Wskazania do wykonywania badań
okulistycznych u chorych na cukrzycę
Pierwsze badanie:
-
w cukrzycy typu 1 –
w ciągu 5 lat od rozpoznania
-
w cukrzycy typu 2 –
musi być wykonane w
momencie rozpoznania choroby
Badania kontrolne
–
konieczne, bo bezobjawowy
przebieg
-
bez retinopatii
–
1 x /rok
-
Obecna retinopatia
–
początkowo 2 x/rok, później
decyduje okulista
Cukrzycowa choroba nerek
Zespół wywołanych cukrzycą, pierwotnie
kłębkowych zmian czynnościowych i
strukturalnych nerek, przebiegających w
kilku stadiach mogących prowadzić do
wystąpienia nefropatii cukrzycowej
Nefropatia cukrzycowa
Brak dolegliwości!
Objawy:
mikroalbuminuria/ białkomocz
nadciśnienie tętnicze
obrzęki kończyn dolnych w końcowym stadium!
Główna przyczyna dializoterapii !
Nefropatia cukrzycowa
•
rozwija się u: 30% chorych z cukrzycą typu 1
20-30% chorych z cukrzycą typu 2
średnio po 10-20 latach trwania choroby
•
występuje częściej u mężczyzn, gdy cukrzyca wystąpiła między
12-20 r.ż.
•
Od znamiennej mikroalbuminurii
do jawnego białkomoczu mija
średnio 9 lat
•
Od jawnego białkomoczu do terminalnej niewydolności nerek
dochodzi:
-
po 3 latach u 20% chorych
-
po 6 latach u 50% chorych
-
po 9 latach u 75% chorych
Czynniki ryzyka rozwoju nefropatii
cukrzycowej
Czynniki genetyczne!
Wyrównanie glikemii
Nadciśnienie tętnicze w rodzinie
Zaburzenia lipidowe
Palenie tytoniu
Wiek
Rasa: kaukaska najrzadziej
czarna 2 –
6 x ↑
Indianie Pima
100 x ↑
Nefropatia cukrzycowa –
czynniki genetyczne
Do 15 lat trwania cukrzycy częstość nefropatii podobna do
retinopatii
> 15 lat nefropatia znacznie rzadziej
Po 40 latach trwania choroby
nefropatia ~ 30%
retinopatia
~ 70 -
90%
Potomstwo rodziców z DM t.1 i nefropatią
→ 83% nefropatii
Potomstwo rodziców z DM t.1 bez nefropatii
→ 17% nefropatii
Okresy cukrzycowej choroby nerek
(wg C.E.Mongensena)
I stadium
: 1. przerost kłębuszków, pogrubienie błony podstawnej
2. ↑
GFR –
150 ml/min.
↑
RR wewnątrzkłębuszkowe
3. RR systemowe –
norma
albuminy w moczu –
norma
II stadium
: (nefropatia utajona)
1. dodatkowo: rozplem mezangium
ładunku ujemnego błony podstawnej
2. jak w stadium I
3. okresowo znamienna mikroalbuminuria
Nefropatia cukrzycowa (c.d.)
III stadium
: znamienna mikroalbuminuria
1. szkliwienie i zamykanie kłębuszków
2. GFR ↑
lub N ↑↑
RR wewnątrzkłębuszkowe
3. RR systemowe ↑
lub N
albuminuria 20 –
200 µg/min.
30 –
300 mg/d
IV stadium
: jawny białkomocz
1. zmiany stale postępujące
2.
GFR
3. RR systemowe stale ↑, białkomocz >0,5 g/d→zespół
nerczycowy
V stadium
: mocznica
1.
GFR
2. ↑ ↑
RR systemowe
3. białkomocz (zespół nerczycowy) →
w miarę
nasilenia niewydolności
nerek
Diagnostyka nefropatii cukrzycowej
Cukrzyca typu 1 > 5 lat, wszyscy z cukrzycą
typu 2
•
Stężenie albumin do kreatyniny w przygodnej porcji moczu
-
norma K <3,5 M <2,5 mg/mmol
•
Mikroalbuminuria
(nieprawidłowe 2 z 3 wyników / 6 m-cy)
-
w DZM (oznaczyć również klirens
kreatyniny)
norma < 30 mg/d,
znamienna mikroalbuminuria
30–
299 mg/d
, makroalbuminuria
≥
300 mg/d
-
w okresowej zbiórce moczu (np. z nocy)
norma < 20 μg/min.,
znamienna mikroalbuminuria
20 –
200 μg/min.,
makroalbuminuria
>
200 μg/min.
Diagnostyka nefropatii cukrzycowej
•
Ocena filtracji kłębuszkowej (wzór Cockcrofta
i Gaulta
w
modyfikacji Leveya)
GFR = [(140 –
wiek) : 72 x C
kr
] x mc
C
kr
– stężenie kreatyniny w surowicy
w mg/dl
mc –
masa ciała w kg
•
Gdy GFR < 60 ml/min/1,73 m
2
skierować do lekarza doświadczonego w leczeniu nefropatii
cukrzycowej
•
Gdy GFR < 30 ml/min/1,73 m
2
konsultacja nefrologiczna
Zapobieganie nefropatii cukrzycowej
•
Optymalne wyrównanie glikemii
•
RR < 130/85
•
Wyrównanie zaburzeń lipidowych
•
Dieta normosodowa
•
Białko w diecie 12 –
15% zapotrzebowania
kalorycznego
•
Zakaz palenia tytoniu
Leczenie nefropatii cukrzycowej
•
Ograniczenie białka w diecie ≤
0,8 g/kg/d (10% kcal/d)
•
Cukrzyca typu 1
, mikro-
lub makroalbuminuria, ↑RR
ACE-I
•
Cukrzyca typu 2
, mikro-
lub makroalbuminuria, ↑RR
ACE-I
lub ARB
•
Cukrzyca typu 2
, makroalbuminuria, ↑RR,
niewydolność
nerek
(kreatynina > 1,5 mg/dl)
ARB
•
monitorować stężenie K
+
Neuropatia cukrzycowa
Choroba zwyrodnieniowa obwodowego
układu nerwowego, spowodowana
przez cukrzycę
Podział neuropatii cukrzycowej
•
neuropatia somatyczna
-
symetryczna czuciowo-ruchowa neuropatia
-
uszkodzenia nerwów obwodowych
-
radikulopatia
(uszkodzenie korzeni nerwów
rdzeniowych)
-
cukrzycowy zanik mięśni
•
neuropatia autonomiczna
Czynniki zagrożenia
neuropatią cukrzycową
•
wzrost chorego
-
przy dłuższych kończynach ryzyko neuropatii jest większe
•
płeć męska
•
podeszły wiek
•
nadciśnienie tętnicze
•
długi okres trwania cukrzycy
•
niewystarczająca kontrola glikemii
-
wysokie poziomy glikemii lub częste niedocukrzenia
•
zwiększone stężenie cholesterolu
•
palenie papierosów
•
picie alkoholu
Częstość występowania
Jeżeli przez neuropatię cukrzycową rozumiemy
występowanie objawów lub nieprawidłowości
w badaniu neurologicznym, to występuje ona
u 20-30% chorych z cukrzycą:
-
u ok. 8% w chwili rozpoznania cukrzycy
-
u ok. 50% po 25 latach trwania cukrzycy
Symetryczna czuciowo-ruchowa
neuropatia cukrzycowa
Objawy symetrycznej
czuciowo-ruchowej
neuropatii cukrzycowej
•
w większym stopniu dotyczą okolic dalszych (dystalnych) niż
bliższych (proksymalnych) kończyn
•
objawy pojawiają się wcześniej w kończynach dolnych
•
początkowo dotyczą palców stóp i stopniowo szerzą się na stopę
i podudzie
•
dokuczliwe i uporczywe parestezje
•
niekiedy palące i „strzelające” bóle
•
dolegliwości nasilają się w nocy
•
rzadko występują niedowłady i zaniki mięśni
Na podłożu neuropatii może dochodzić
do rozwoju stopy cukrzycowej,
powikłania zagrażającego amputacją kończyny
Objawy w badaniu neurologicznym
•
osłabienie czucia skórnego w postaci „skarpetek”
•
rzadziej przeczulica skóry
•
zaburzenia czucia wibracji
Badanie wrażliwości na nacisk i dotyk
za pomocą włókna
Semmes-Weinstein
Monofilament
Badanie wrażliwości na drgania
za pomocą
widełek stroikowych Rydel-Seiffera
Badanie czucia temperatury
Badanie odruchów
Badanie neurofizjologiczne
nerwów i mięśni
Badanie elektromiograficzne (EMG) i badanie szybkości
przewodzenia w nerwach:
-
wykrywa uszkodzenia mięśni i nerwów
-
ocenia rozległość procesu chorobowego (neuropatii)
-
dostarcza informacji o stopniu uszkodzenia nerwów
Uszkodzenia nerwów czaszkowych
W przebiegu cukrzycy może
dojść do uszkodzenia
każdego z nerwów czaszkowych.
Najczęściej spotykane jest
porażenie nerwu III
(nerw okoruchowy).
Porażenie nerwu VII
(nerw twarzowy)
Radikulopatia
Objawy:
- nagły ból i nadwrażliwość
na zwykłe bodźce
- nawet najlżejszy dotyk,
np. ubrania, wywołuje ból
- objawy dotyczą kończyn
lub tułowia
Neuropatia autonomiczna
(trzewna, wegetatywna)
Proces zwyrodnieniowy włókien nerwowych
zaopatrujących narządy wewnętrzne
Postaci kliniczne
neuropatii autonomicznej
•
sercowo-naczyniowa
•
przewodu pokarmowego
•
układu moczowo-płciowego
•
zaburzenia potliwości
•
zaburzenia reakcji źrenic
•
zaburzenia neuroendokrynne
Objawy ze strony
układu sercowo-naczyniowego
•
spoczynkowe przyspieszenie częstości pracy serca
•
zmniejszenie/brak fizjologicznej zmienności częstości pracy
serca w odpowiedzi na różne bodźce
•
niedociśnienie ortostatyczne
•
zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego
•
zniesiony/osłabiony dobowy rytm ciśnienia tętniczego
•
dysfunkcja lewej komory serca
•
nieme niedokrwienie mięśnia sercowego
•
nagłe zgony sercowe
•
zwiększone ryzyko okołooperacyjne
Rokowanie w neuropatii sercowo-naczyniowej
Badanie
okres
obserwacji
liczba
przeprowadzonych
testów
śmiertelność
CAN(+) %
śmiertelność
CAN(-) %
Ewing, 1980
5
3 + objawy
53
15
Sampson, 1990
10
1 + objawy
37
11
O’Brien, 1991
5
4
27
5
Rathmann, 1993
8
2 + QT
C
23
3
Orchard, 1996
2
1
9
2
Veglio, 2000
5
2 + QT
C
13
4
Objawy ze strony
układu pokarmowego
•
refluks
żołądkowo-przełykowy
•
zaburzenia opróżniania żołądkowego (gastropareza
cukrzycowa)
•
zaburzenia perystaltyki jelit –
biegunki naprzemiennie z
zaparciami
•
nietrzymanie stolca
•
zaburzenia pracy pęcherzyka żółciowego (zaleganie żółci,
skłonność do tworzenia się kamieni żółciowych)
Zaburzenia neuroendokrynne
Zaburzenia reakcji na niedocukrzenie
•
brak objawów ostrzegawczych
•
ciężkie niedocukrzenia
•
zaburzona reakcja „odbicia”
-
upośledzone wydzielanie katecholamin,
glukagonu, kortyzolu, hormonu wzrostu
Chwiejny przebieg cukrzycy
Objawy ze strony
układu moczowo-płciowego
•
zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego
-
zastój moczu
-
refluks
pęcherzowo-moczowodowy
- zakażenia dróg moczowych
•
zaburzenia czynności seksualnych u mężczyzn
-
zaburzenia erekcji
-
wsteczna ejakulacja
•
zaburzenia czynności seksualnych u kobiet
- obniżona wrażliwość narządów płciowych
- suchość pochwy
Stopa cukrzycowa
•
przewlekłe powikłanie cukrzycy, którego naturalny
przebieg prowadzi najczęściej do amputacji
•
amputacja jest niepowodzeniem leczniczym
•
deklaracja St. Vincent (1989 r.) –
zredukować liczbę
amputacji o 50% (prewencja neuropatycznych owrzodzeń,
opóźnienie owrzodzeń
niedokrwiennych)
Stopa cukrzycowa
-
definicja
Zespół zmian patologicznych
występujących u chorych na cukrzycę,
dotyczący kończyny dolnej, a szczególnie
stopy
Cukrzyca
NEUROPATIA
ZABURZENIA UKRWIENIA
mikrokrążenie
makrokrążenie
zmiany przepływu
przez naczynia
ruchowa
czuciowa
autonomiczna
owrzodzenie
infekcja
gangrena
amputacja
Koblik
T. 1998
Podział etiologiczny ZSC
•
zespół stopy neuropatycznej
•
zespół stopy niedokrwiennej
•
zespół stopy mieszanej,
neuropatyczno-niedokrwiennej
Stopa naczyniowa
Fot. Jundziłł W.
CUKRZYCA
Neuropatia czuciowa
Zniesienie czucia bólu
Powtarzające się mikrourazy
[zwiększone ciśnienie zewnętrzne, np. ciasne buty]
OWRZODZENIE
Koblik
T. 1998
Owrzodzenie neuropatyczne
Koblik
T.2004
Stopa neuropatyczna –
typu Charcota
Fot. Jundziłł W
.
Osteoartropatia
Charcota
Koblik
T. 2004
Fot. Ruprecht
Z.
Osteoartropatia
Charcota
Neuropatyczna
Naczyniowa
Wywiady
Długotrwała cukrzyca,
nefropatia, retinopatia
Hiperlipidemia, dusznica
bolesna, zawał, udar mózgu,
nikotynizm
Lokalizacja
część podeszwowa
części grzbietowe
dystalne
Ból
mały lub wcale
b. żywa bolesność
Czucie
zredukowane
prawidłowe
Badanie
stopa ciepła, różowa,
sucha
zimna, atroficzna
Tętno
obecne
brak
Rtg
stopy
cechy osteolizy
bez zmian
Różnicowanie zespołu stopy cukrzycowej