PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 1 z 9

PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)

Nazwa uczelni:

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.

Wydział:

Wydział Opieki Zdrowotnej Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry

Zdrowia Kobiety.

Kierunek:

Położnictwo II rok, studia I stopnia.

Przedmiot:

Techniki położnicze i prowadzenie porodu.

Temat zajęć:

Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne

Typ zajęć:

zajęcia poświęcone opracowaniu nowego tematu.

Czas zajęć:

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 2 z 9

ZAŁOŻENIA DYDAKTYCZNO – WYCHOWAWCZE

Cele kształcenia

Cel ogólny: kształtowanie umiejętności rozpoznania i oceny przebiegu mechanizmu

porodowego w położeniu podłużnym, główkowym ułożenia potylicowego
tylnego u rodzącej w sali porodowej

Cele szczegółowe:

Po zrealizowaniu zajęć student:

1.  definiuje pojęcie porodu w odmianie tylnej
2.  wymienia czynniki sprzyjające występowaniu porodu w odmianie tylnej
3.  rozpoznaje odmianę w ocenie przebiegu porodu oraz badaniu wewnętrznym
4.  charakteryzuje i pokaże mechanizm porodu w po rotacji główki i w przypadku kiedy

główka nie dokonała rotacji

5.  omawia postępowanie położnicze w przebiegu porodu
6.  wymienia powikłania porodu dla matki i dziecka
7.  omawia  wskazania  do  zakończenia  porodu  w  sposób  zabiegowy;  kleszczowy  i  z

zastosowaniem próżnociągu

8. omawia kompetencje położnej asystującej do porodu zabiegowego

Metody kształcenia:



metoda podstawowa – pokaz, ćwiczenie,



metoda uzupełniająca – wykład informacyjny, konwersatoryjny

Środki dydaktyczne:



model miednicy kostnej,



łóżko szpitalne,



model kobiety,



fantom położniczy,

Bibliografia:

1. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek.

PZWL, Warszawa 2005;

2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2007;
3. Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i

położnych. Wyd. Fundacja Źródła Życia, 2008

4. Miller A.W.F., Hanretty K.P.: Położnictwo ilustrowane, Libramed, Warszawa 2000;
5. Pschyrembel W., Dudenhausen J.W.: Położnictwo i operacje położnicze, PZWL,

Warszawa 2007;

6. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze.; PZWL, Warszawa 2003;

Netografia:

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 3 z 9

Przebieg zajęć na podstawie celów szczegółowych

Wiadomości i

umiejętności do

zdobycia przez studenta

Treści

Strategia

nauczania

Materiały i środki

dydaktyczne

Ewaluacja

Definicja pojęcie porodu
w odmianie tylnej



definicja pojęcia,



różnicowanie pojęcia
porodu w odmianie
tylnej i przedniej;



wykład

konwersatoryjny,



wykład

problemowy;



Model miednicy

kostnej



fantom kobiety,



fantom

położniczy;



Kolokwium

wstępne



ocena ustna,

bieżąca w toku
zajęć

Czynniki sprzyjające
występowaniu porodu w
odmianie tylnej



czynniki sprzyjające i
predysponujące do
nieprawidłowości w
rotacji główki;



wykład

konwersatoryjny,



wykład

problemowy;



Model miednicy

kostnej



fantom kobiety,



fantom

położniczy;



Ocena ustna,

bieżąca w toku
zajęć

Rozpoznanie odmiany w
ocenie przebiegu porodu
oraz badaniu
wewnętrznym



ocena sytuacji

położniczej,



badanie wewnętrzne,



trudności w badaniu,



różnicowanie
ciemiączek;



wykład

konwersatoryjny,



wykład

problemowy,



pokaz;



Model miednicy

kostnej



fantom kobiety,



fantom

położniczy;



Ocena ustna,

bieżąca w toku
zajęć

Charakterystyka
mechanizm porodu w
odmianie tylnej



mechanizm porodu w

dwóch sytuacjach
położniczych: po
rotacji główki o 135 i
45





dane położnicze,



ocena sytuacji

położniczej;



wykład

konwersatoryjny,



wykład

problemowy,



pokaz;



Naturalne

warunki pracowni
położniczej



model miednicy

kostnej



cyrkiel położniczy



Ćwiczenie na
zaliczenie

Omówienie
postępowania
położnicze w przebiegu
porodu



ocena stanu ogólnego
rodzącej,



ocena stanu

położniczego,



ocena stanu płodu,



obserwacja rodzącej i
dziecka;



wykład

konwersatoryjny,



wykład

problemowy,



pokaz;



Model miednicy

kostnej



Ocena ustna,

bieżąca w toku
zajęć



Ćwiczenie na
zaliczenie

Powikłania porodu dla
matki i dziecka



konsekwencje porodu

w odmianie tylnej dla
matki i dziecka,



ocena stanu matki i

dziecka;



wykład

konwersatoryjny,



wykład

problemowy;



Model miednicy

kostnej



fantom kobiety



Fantom

położniczy;



Kolokwium

wstępne



ocena ustna,

bieżąca w toku
zajęć

Omówienie wskazań do
zakończenia porodu w
sposób zabiegowy;



poród zabiegowy,



warunki i technika

wykonania;



wykład

konwersatoryjny,



pokaz;



Fantom

położniczy;



Ocena ustna,

bieżąca w toku
zajęć

Omówienie kompetencji
położnej w porodzie
zabiegowym



prowadzenie porodu

zabiegowego,



organizacja



wykład

konwersatoryjny,



wykład



Fantom

położniczy



Ocena ustna,

bieżąca w toku
zajęć

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 4 z 9



przygotowanie

zestawu,



obsługa próżno ciągu,



zadania położnej ,



współpraca z
położnikiem;

problemowy,



pokaz;

Poród w ułożeniu potylicowym tylnym

Ustawienie potylicowe tylne jest anomalią położenia podłużnego ułożenia główkowego

przygięciowego i nieprawidłowością ustawienia. W przypadku, kiedy płód znajduje się w

ustawieniu I lub II ale odmianie „b”, czyli gdy grzbiet płodu znajduje się bliżej kręgosłupa

matki, a główka płodu jest w prawidłowym ułożeniu potylicowym (bródka przygięta do klatki

piersiowej) w przebiegu porodu podczas II zwrotu, gdy grzbiet płodu kieruje się w ku tyłowi,

potylica w kierunku kości krzyżowej, a twarzyczka pod spojenie łonowe, mówimy o zwrocie

nieprawidłowym. Utworzyło się ułożenie potylicowe tylne, zamiast przedniego.

Odmiana tylna występuje najczęściej u wieloródek z wiotkimi powłokami brzusznymi,

przy płodach małych, niedonoszonych, martwych oraz w przypadku nieprawidłowości

w budowie kanału rodnego. Częstość występowania – 0,1–0,5 % wszystkich położeń

główkowych.

W ułożeniu tym, punktem prowadzącym jest także potylica, ale wstawiona od tyłu – do

kości krzyżowej a czółko zwrócone jest do spojenia łonowego. Ułożenie potylicowe tylne

jest nieprawidłowością ustawienia, wg Troszyńskiego – anomalią ułożenia.

Powstaje ono wtedy, gdy główka płodu po przecięciu w ułożeniu potylicowym przednim

płaszczyzny wchodu dokonuje drugiego zwrotu potylicą w kierunku zagłębienia krzyżowo-

biodrowego. W ten sposób wytwarza się ułożenie potylicowe tylne zamiast przedniego i to

najczęściej wtedy, gdy grzbiet płodu znajduje się w odmianie tylnej, w ustawieniu lewym (I)

lub prawym (II).

ROZPOZNANIE I BADANIE WEWNĘTRZNE

Najczęściej zwraca uwagę zahamowanie postępu porodu na dnie miednicy, czasem już w

próżni. Palec badającego odnajduje najpierw szew strzałkowy, który przebiega w wymiarze

skośnym lub prostym. Prowadząc palec wzdłuż szwu ku przodowi, aby odszukać ciemiączko

tylne, stwierdzamy jednak zamiast ciemiączka tylnego – ciemiączko przednie, znajdujące się

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 5 z 9

pod spojeniem łonowym nieco w prawo lub w lewo albo też pośrodku. Ciemię tylne wyczuwa

się od tyłu (od kości krzyżowej) po stronie lewej lub prawej albo pośrodku. Warto zaznaczyć,

że leżące od tyłu ciemiączko jest trudno dostępne, ponieważ często pokryte jest znajdującym

się w jego okolicy obrzękiem porodowym.

Łatwo tu o pomyłkę z uwagi na rzadkość tej odmiany i różnicę dającą się ustalić tylko na

podstawie dokładnego odróżnienia ciemiączka przedniego od tylnego.

Nieprawidłowy zwrot można stwierdzić, kiedy główka znajduje się w próżni, cieśni lub na

wychodzie miednicy. Stwierdzenie odmiany tylnej we wchodzie miednicy oznaczać może

jedynie pewną tendencję do zwrotu nieprawidłowego.

DANE POŁOŻNICZE



Część przodująca – potylica



Punkt prowadzący - okolica ciemiączka tylnego



Płaszczyzna miarodajna – podpotyliczno –ciemieniowa



Punkt obrotu - ciemiączko przednie



Mechanizm porodu – jeszcze większe przygięcie główki będącej w przygięciu, a

następnie nieduże wyprostowanie



Kształt główki – długogłowie



Przedgłowie – w okolicy ciemiączka tylnego i lewej kości ciemieniowej przy ust.

Lewym oraz ciemiączka tylnego i prawej kości ciemieniowej przy ust. Prawym.

PRZEBIEG PORODU

Istnieją dwie możliwości:

Pierwsza:

W trakcie porodu ustawiona z tyłu potylica zwraca się do przodu, tym samym ułożenie

potylicowe tylne zmieni się na prawidłowe – przednie. Przy wczesnym rozpoznaniu tylnej

odmiany, gdy główka znajduje się w próżni i jest w wymiarze skośnym, należy rodzącą

ułożyć na boku odpowiadającym tyłogłowiu, co zwiększa szanse na dokonanie zwrotu

ciemiączka tylnego ku przodowi. Mechanizm tego obrotu jest następujący: główka płodu

zwraca w stronę przeciwną do obrotu jaki dokonują pośladki; w tym przypadku ułożenie

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 6 z 9

rodzącej na stronę odpowiadającą tyłogłowiu i pośladkom powoduje, że pośladki własnym

ciężarem opuszczają się ku tyłowi.

Najczęściej, aż do dna miednicy główka zstępuje z potylicą skierowaną do tyłu. Na dnie

miednicy dokonuje się obrót do przodu. Na przykład w ułożeniu potylicowym tylnym II szew

strzałkowy obraca się z wymiaru skośnego I przez wymiar poprzeczny i skośny II do

wymiaru prostego, a więc o 135 º . Dalszy przebieg porodu następuje tak, jak w prawidłowym

– przednim ułożeniu potylicowym.

DRUGA

Potylica nie odwraca się do przodu, pozostaje z tyłu.

W tym przypadku na dnie miednicy szew strzałkowy zwraca się z wymiaru skośnego

ciemiączkiem tylnym do tyłu – do wymiaru prostego, obraca się tylko o 45º. Przed

opuszczeniem dna miednicy przygięta główka stoi szwem strzałkowym w wymiarze prostym

lub prawie prostym, ciemiączko tylne z tyłu, ciemiączko przednie z przodu. Jeżeli główka z

tego ułożenia (przygięcie, potylica z tyłu) ma się wytoczyć z kanału rodnego, czyli musi

wykonać łukowaty ruch wokół spojenia łonowego, to może tego dokonać dopasowując się

maksymalnie osią główka-szyja do wygięcia wychodu, tzn., że istniejące już przygięcie

musi się jeszcze bardziej pogłębić, przy czym bródka przyciskana jest z większą siłą do

mostka. To szczególne ułożenie narzuca główce kształt kanału rodnego. Siła, dzięki której

główka przybiera to przymusowe ułożenie, powstaje wskutek tarcia między częściami

miękkimi kanału rodnego a główką. Znacznie wzmożone opory tarcia przedłużają bardzo

okres wydalania, wskutek czego występuje zagrożenie – szczególnie dla płodu.

Punktem podparcia jest okolica ciemiączka przedniego, opierająca się o dolny brzeg

spojenia łonowego. Z chwilą urodzenia się potylicy po kark, ustępuje siła wymuszająca

przygięcie, następnie lekko się odprostowuje, dzięki czemu spod spojenia łonowego ukazują

się wierzchołek – czółko – twarzyczka zwrócona do spojenia łonowego. Dalszy ciąg

mechanizmu przebiega tak, jak w odmianie przedniej.

Mechanizm takiego porodu wymaga przedłużenia okresu wydalania, co tłumaczy się

maksymalnym przygięciem główki, wydłużeniem szyi płodu oraz dużymi oporami miękkiego

kanału rodnego i krocza.

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 7 z 9

Rysunek 1 Ułożenie

potylicowe tylne, główka na wychodzie. Sposób przechodzenia przez szparę sromową:

A – najpierw silne przygięcie, B – następnie lekkie odprostowanie.

Podsumowanie 2. sposobu wytaczania główki:

- punkt prowadzący — okolica ciemiączka tylnego aż do wierzchołka,

- punkt podparcia — okolica ciemiączka przedniego do granicy owłosienia na czole,

- wytaczanie główki — najpierw bardzo silne przygięcie, potem lekkie odprostowanie,

- płaszczyzna miarodajna — płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa o obwodzie 32 cm.

W ułożeniu potylicowym tylnym krocze i mięśnie dźwigacze odbytu są znacznie bardziej

zagrożone niż w prawidłowym ułożeniu potylicowym. Występuje ryzyko głębokich pęknięć

krocza i rozdarć dźwigaczy odbytu!

W przypadku silnego uwypuklenia krocza, co z oczywistych powodów występuje w

ułożeniu potylicowym tylnym i jeśli płód jest donoszony, należy wykonać duże nacięcie

krocza. Poród w ułożeniu potylicowym tylnym podobny jest do porodu w ułożeniu

wierzchołkowym

ROZPOZNANIE I BADANIE WEWNĘTRZNE i ZEWNĘTRZNE

Nieprawidłowy zwrot w ułożeniu potylicowym można stwierdzić jedynie wówczas, kiedy

główka znajduje się w próżni, cieśni lub wychodzie miednicy. Stwierdzenie odmiany tej we

wchodzie oznaczać może jedynie pewną tendencję do zwrotu nieprawidłowego. Nie wyklucza

ona jednak możliwości prawidłowego mechanizmu porodowego.

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 8 z 9

Główka częściowo wyczuwalna nad wchodem, potylica weszła do miednicy. Chwytem

zewnętrznym IV można wybadać jedynie odcinek czoła i twarzy – nieruchomy. W badaniu

wewnętrznym zatokę krzyżową zajmuje główka nie dająca się palcami odepchnąć. Szczyt

główki w płaszczyźnie cieśni, można dojść do kolców kulszowych. Ciemię małe po stronie

prawej lub lewej bliżej kości krzyżowej. Ciemię duże od przodu bliżej kości krzyżowej. Szew

strzałkowy przebiega ukośnie.

Główka nad wchodem niewyczuwalna.

W badaniu wewnętrznym całą miednicę małą wypełnia główka, nie dająca się odepchnąć.

Szczyt główki jest poniżej płaszczyzny cieśni, do kolców nie dochodzi się. Ciemię małe od

tyłu w zatoce krzyżowej, duże pod spojeniem, szew strzałkowy w prostym lub prawie

prostym wymiarze. Wynik badania wskazuje, że główka jest na wschodzie, a potylica

dokonała zwrot nieprawidłowy.

Postępowanie w ułożeniu potylicowym tylnym

Samo ułożenie potylicowe tylne nie jest wskazaniem do zakończenia porodu w sposób

zabiegowy. W każdym przypadku należy możliwie długo postępować zachowawczo, tzn.

należy spróbować ułożyć rodzącą na boku zawsze na stronie potylicy płodu, jeżeli nastąpi

osłabienie akcji skurczowej, podać środki naskurczowe, co w połączeniu z odpowiednim

ułożeniem rodzącej może spowodować zwrot korzystny, czyli zwrot potylicy do przodu.

Jeżeli potylica nie dokonuje zwrotu lub szew strzałkowy długo utrzymuje się w

wymiarze prostym, to konieczne jest aktywne postępowanie – poród kończymy zabiegiem

kleszczowym lub za pomocą próżnociągu (Vacum extractor – VE ), do którego zaistniały

wskazania ze strony matki lub płodu.

Wskazania ze strony matki:



przedłużający się poród – II okres porodu,



wtórne osłabienie czynności skurczowej,



znacznego stopnia wyczerpanie matki,



podwyższona temperatura i przyspieszone tętno oraz podwyższona leukocytoza -

objawy zagrażającego wewnątrzmacicznego zakażenia.

Wskazania ze strony płodu:



długotrwały ucisk główki,



zagrażająca zamartwica,

2013/2014

Mechanizm

porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie

potylicowe tylne

Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 9 z 9



zagrażające zakażenie,



nieprawidłowy zapis KTG,



kwasica płodu.

Na położnej spoczywa obowiązek dostatecznie wczesnego rozpoznania

nieprawidłowości w przebiegu porodu (pierwszy objaw – przedłużający się poród).

Należy wezwać lekarza, który po zapoznaniu się z sytuacją położniczą ustali dalsze

postępowanie.

Zabieg kleszczowy w w/w ułożeniu jest bardzo trudny i można go wykonać tylko wtedy,

gdy główka osiągnęła dno miednicy. Wiąże się także z dużym ryzykiem dla matki i płodu:

głębokie pęknięcia krocza i pochwy, oderwanie mięśni dźwigaczy odbytu, zagrożenie

niedowładem macicy. Dla płodu, ze względu na konieczność użycia dużej siły pociągania i

długi czas trwania zabiegu, sytuacja ta jest bardzo niekorzystna.

Zawsze konieczne jest szerokie nacięcie krocza. Po właściwym nałożeniu kleszczy

położnik musi stosownie do zastanej sytuacji położniczej, wykonać obrót do przodu lub tyłu a

następnie urodzić główkę techniką pociągania. Zaleca się jednak stosowanie VE, podczas

którego zakłada się pelotę na punkt prowadzący – okolicę ciemiączka tylnego, ponieważ

dzięki niemu główka najczęściej samoistnie rotuje do ułożenia potylicowego przedniego.

Do obowiązków położnej asystującej należy:



przygotowanie narzędzi (oprócz zestawu do porodu) kleszczy bądź VE,



dołożenie jałowego podkładu,



przygotowanie rękawiczek jałowych dla położnika,



na zlecenie lekarza szerokie nacięcie krocza,



po urodzeniu główki prowadzi dalej poród,



wykonywanie bieżących zleceń, w obrębie zabiegów aseptycznych,



zazwyczaj potrzebna jest pomoc drugiej położnej, która również wykonuje bieżące

zlecenia oraz czuwa nad stanem rodzącej.