Definicja cukrzycy w/g międzynarodowej komisji ekspertów pod patronatem Amerykańskiego
Towarzystwa Diabetologicznego – ADA:
Grupa zaburzeń metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią spowodowaną
nieprawidłowościami wydzielania lub działania insuliny, bądź współistnienia obu tych stanów.
1 mmol/l = 18 mg% glukozy
* Cukrzyca typu 1: insulinozależna – insulina-białko, wytwarzana w kom.β –trzustki, w wyspach
trzustkowych Langerhansa; kom.ά – wytwarzają glukagon.
* Cukrzyca typu 2: insulinoniezależna, u dzieci rzadka, przeważnie cukrzyca MODY, ściśle związana z
rodzinnym występowaniem
Źródła glukozy we krwi: węglowodany:
W procesie glikogenolizy spichrzony glikogen w wątrobie przemienia się w glukozę, a w procesie
glukoneogenezy glukoza wytwarzana jest z białek i tłuszczy.
* Cele leczenia:
1. insulina.
2. dieta
3. wysiłek fizyczny
1. insulina
2. dieta
3. miłość, opieka
4. wiedza (motywacja, samokontrola)
* Ze względu na powikłania wczesne i późne w cukrzycy należy przestrzegać reguł terapeutycznych
zmniejszających występowanie powikłań wczesnych i późnych.
Powikłania wczesne: hiperglikemia (śpiączka ketonowa) i hipoglikemia.
Powikłania późne: choroby drobnych naczyń: oka- retinopatia, nerek- nefropatia, nerwów-
neuropatia + inne.
Postępowanie po rozpoznaniu cukrzycy:
Edukacja
Dzieci i ich rodziny należy uczyć zasad kontrolowania i leczenia cukrzycy w warunkach swojego
środowiska. Profesjonalny zespół powinien składać się z lekarza leczącego
(diabetologa/endokrynologa), pielęgniarki, dietetyczki, psychologa (rozpoznanie cukrzycy zwykle
wyzwala wiele emocji zarówno u dzieci i ich rodzin: przygnębienie, złość, poczucie winy, lęk), oraz
pracownika socjalnego.
Szkolenie powinno odbywać się indywidualne (dziecka i rodziców) i uwzględniać
wiek dziecka i zdolności intelektualne jego i jego rodziny. Nauka zasad postępowania
w cukrzycy jest bardzo istotna dla rozwijającego się młodego osobnika, który staje
się samodzielny i niezależny od rodziny. Dzieci i ich opiekunowie powinni nauczyć się
jak zmieniać dawkę insuliny w zależności od zaistniałych potrzeb. Nauczanie trwa od
tygodnia do dwóch w zależności od potrzeb. Edukacja diabetologiczna wybitnie
poprawia wyniki leczenia cukrzycy. Dobra kontrola glikemii zmniejsza ryzyko
powikłań
Przekaz edukacyjny musi obejmować:
patofizjologię cukrzycy,
rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii i hiperglikemii
technikę wstrzykiwania insuliny (rodzaje insulin)
monitorowanie stężenia glukozy we krwi: codzienny pomiar glikemii: przed każdym
wstrzyknięciem insuliny, przed głównymi posiłkami, po posiłkach 1,5-2 godz., przed
snem, w nocy miedzy 2 a 3 godziną
badanie moczu na obecność glukozy i acetonu, zwłaszcza po godzinach nocnych
(glukozuria, ketonuria) i 3-4x dz. przy poziomie progu nerkowego około -
10mmol/l=180mg%; sprawdzaj obecność acetonu zawsze gdy się źle czujesz
zasady postępowania w razie wystąpienia innych chorób,
modyfikację dawek insuliny do codziennego zapotrzebowania na podstawie
domowych badań glikemii przed posiłkami i okresowo 1,5-2 godz. po posiłkach,
przed i po wysiłkach fizycznych, przed snem i okresowo w nocy między godziną 2.00
a 4.00 rano (liczba domowych oznaczeń glikemii waha się od 4 do 8-10 razy na
dobę). Między 24-2 w nocy glukoza prawidłowa, ale między 2,4-8 rano glukoza
wzrasta; przecukrzenie wraz ze wschodem słońca- tak jest często w okresie
dojrzewania (hormon wzrostu)- efekt brzasku. Efekt Samogyi – efekt odbicia
(odróżnić)
Prawidłowy poziom glikemii 3.3-7.0 mmol/l (60-125 mg%,mg/dl):
Odzwierciedlenie glikemii w ciągu:
minuty – glukoza we krwi
godziny – w moczu
co 2-3 tyg.- glukoza związana z białkami krwi ( fruktozamina, do 3,2 mmol/l)
co 3 msc.- glukoza związana z hemoglobiną; hemoglobina glikowana HbA1c (6-7%)
codzienne dawkowaniu insuliny dostosowanym do potrzeb bieżących i rozwijającego
się organizmu. Dawka insuliny jest wówczas dobrze dobrana dla dziecka, gdy
umożliwia mu osiągnięcie dobrej kontroli cukrzycy i prawidłowego rozwoju
fizycznego. Dawki insuliny należy adaptować w zależności od aktualnego stężenia
glukozy we krwi, ilości i składu przyjmowanych posiłków, wysiłku fizycznego oraz
ewentualnych dodatkowych chorób.
Ustalenie dobowej dawki insuliny jest zależne od:
wieku i masy ciała
czasu trwania cukrzycy
sposobu odżywiania
aktywności fizycznej
współistniejących chorób
stężenia glukozy we krwi
Czynniki mające wpływ na wchłanianie insuliny:
podskórny przepływ krwi (> przez ciepło, <przez zimno),
głębokość wkłucia,
miejsce wstrzyknięcia (szybsze wchłanianie- brzuch, wolniejsze- pośladek,
najwolniejsze- udo)
* Zapotrzebowanie na insulinę (około):
- do okresu dojrzewania 0,4 – 0,7 j/kg mc/dobę
- 13 – 18 lat 0.9 – 1,3j /kg.mc./dobę
* Insulina krótko działająca (Actrapid, Gensulin R, Humulin R, Insuman Rapid) i o szybkim działaniu
(Humalog, NovoRapid)
Przed posiłkiem podawana jest insulina krótko działająca, a przed snem o pośrednim działaniu
Co należy zrobić, gdy dziecko zapomni się wziąć insulinę?
Jeśli są najmniejsze wątpliwości należy skonsultować się ze swoim ośrodkiem
diabetologicznym, jeżeli dziecko dłużej choruje na cukrzycę i wie dobrze jak działa
wstrzyknięta insulina może spróbować:
Wziąć taką samą dawkę krótko działającej insuliny R, lub szybko działającego analogu, lub
zmniejszyć dawkę o 1 lub 2 jednostki, gdy przypomni sobie o niepodaniu insuliny zaraz po
posiłku,
Jeśli zapomni wstrzyknąć insulinę przed snem, a obudzi się przed 2 godziną w nocy, może
wstrzyknąć zapomnianą dawkę insuliny, ale zmniejszoną o 25-30% lub o 1-2 jednostki na
każdą godzinę, jaka upłynęła od ustalonej pory wstrzyknięcia wieczornej dawki,
Jeśli zapomni wstrzyknięcia przy stosowaniu dwóch wstrzyknięć dziennie, a przypomni sobie
o tym zaraz po posiłku to postępuje jak w przypadku pierwszym, gdy przypomni sobie o tym
po godzinie lub dwóch, to zmniejsza ilość insuliny krótko działającej o połowę, a insuliny o
pośrednim czasie działania o 25%
Badania kontrolne
co 3-4 miesiące, regularne wizyty u pediatry endokrynologa lub diabetologa,
co 2-3 miesiące badanie stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1c (6-6,5/7%) jako
obiektywnego testu stężenia glukozy we krwi,
okresowe oznaczanie stężenie lipidów, fruktozaminy- glukozy związanej z białkiem.
Wartość odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w przeciągu ostatnich 2-3 tygodni,
okresowe wykonania testów sprawdzających funkcję tarczycy (ryzyko wystąpienia
immunologicznej choroby tarczycy),
pomiar ciśnienia krwi i badanie dna oka wykonane podczas każdej wizyty lekarskiej,
młodocianych, u których cukrzyca trwa ponad 5 lat należy kontrolować pod kątem
retinopatii, nefropatii, neuropatii,
* Wieloletnia hiperglikemia w cukrzycy zaburza strukturę i funkcję różnych tkanek i narządów, w tym
krążenia, wzroku, nerek, obwodowego i centralnego systemu nerwowego.
* Głównymi czynnikami ryzyka retinopatii (dno oka) są: czas trwania (już po 8-10 latach) choroby,
wiek zachorowania na cukrzycę, stopień wyrównania węglowodanowej przemiany materii ( zła
kontrola cukrzycy, hiperlipidemia), wzrost ciśnienia tętniczego krwi, palenie tytoniu,
mikroalbuminuria.
Skryning retinopatii rozpczyna się
- z początkiem cukrzycy w okresie przedpokwitaniowym (ok.11r.ż.),
- po pięciu latach trwania choroby,
- u dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania po 2 latach cukrzycy.
- następnie badania te wykonuje się, co rok.
Wczesna postać retinopatii jest bezobjawowa i może być wykryta za pomocą
fotografii dna oczu lub angiografii fluoroscencyjnej.
Badaniem oftalmoskopowym wykrywa się wczesne zaburzenia naczyń siatkówki,
około 4 lat później niż fotografia dna oczu.
Zaćma cukrzycowa pojawia się u osób młodych po okresie znacznego nie wyrównania
cukrzycy lub po przebyciu śpiączki ketonowej. Jest to uszkodzenie soczewki oka w
postaci narastającego zmniejszania się przejrzystości tego narządu
Witrektomia – wycięcie zmienionego ciała szklistego, poprawia funkcję siatkówki
Retinopatia proliferacyjna – zaawansowany etap- powstają nowe, bardzo kruche, łatwo pękające
naczynia krwionośne. Zmiany nieodwracalne, wymaga leczenia operacyjnego.
Nefropatia - po 15 latach, w zaawansowanej postaci prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek.
Narasta mikroalbuminuria, wzrasta ciśnienie tętnicze krwi, następnie jawny białkomocz. Ostatnia faza
to schyłkowa niewydolność.
Próg nerkowy u dzieci 8-10 mmol/l (145-180mg/dl → glikozuria (180mg% =10,0 mmol/l)
Dorośli – 7-12 mmol/l (25-215 mg%). Mikroalbuminuria (badanie po 5 latach od rozpoznania)
Neuropatia - może być w pierwszych latach choroby, u dzieci sporadycznie. W neuropatii mogą
wystąpić uporczywe bóle nóg, zwłaszcza stóp, oraz zaburzenia odczuwania wrażeń dotykowych i
temperatury. Pacjenci często tracą zdolność odczuwania hipoglikemii.
Powikłania skórne: sklerodaktylia – sucha skóra nie elastyczna, nekrobioza – ogniskowy zanik
podskórnej tkanki tłuszczowej, lipohipertrofia - przerost tkanki tłuszczowej. Pojawiają się czyraki,
nasilający się trądzik młodzieńczy. Na skórze różnego rodzaju przebarwienia, wgłębienia, łuszczenie –
najczęściej w okolicach stóp i nóg.
Dieta: ustalenie kaloryczności i częstotliwości posiłków (utrzymanie prawidłowego wzrostu i
przyrostu masy ciała) indywidualnie dla dziecka
1g skrobi- 4 kcal
1g białka- 4 kcal
1g tłuszczu- 9 kcal
posiłki dostosowane do dawki insuliny, powinny być w przybliżeniu takie same pod względem
kaloryczności i spożywane w tym samym czasie.
należy wziąć pod uwagę ćwiczenia fizyczne (najlepiej regularnie podejmowane), ponieważ
wzrasta wówczas zapotrzebowanie na pożywienie/glukozę, pozwala to uniknąć hipoglikemii,
np.lekcje wychowania fizycznego powinny być poprzedzone posiłkiem.
Żywienie dzieci i niemowląt - optymalnym sposobem żywienia jest karmienie piersią. Dzieci od
najmłodszych lat najłatwiej uczą się zasad zdrowego żywienia. Nie poleca się specjalnej diety dla
diabetyków, ponieważ jest droga, często wysokokaloryczna i zawiera substancje słodzące
(np.sorbitol) o podobnej do sacharozy wartości energetycznej, a spożyta w większej ilości może
powodować bóle brzucha i biegunki.
Dieta śródziemnomorska wydaje sie być jedną z optymalnych opcji dla chorych z cukrzycą, ponieważ
zawiera głównie węglowodany złożone, warzywa, owoce, ryby, olej z oliwek.
Węglowodany 50-60%: najlepiej złożone, bogatoresztkowe: pieczywo gruboziarniste, kasza,
makaron, ziemniaki, ryż, kukurydza, rośliny strączkowe.
Ocena ilości węglowodanów w diecie: system wymienników węglowodanowych
(1WW- jedna jednostka chlebowa- odpowiada 10 g skrobii zawartej w kromce chleba o wadze 25 g.,
kromka średniej wielkości żytniego chleba, zawierająca 12 węglowodanów
System wymienników węglowodanowych pozwala na układanie urozmaiconych posiłków przez
wymianę jednych produktów węglowodanowych na inne.
Znajomość indeksu glikemicznego.
Termin indeks glikemiczny IG używany jest do opisania jak zmieni się stężenie glukozy we krwi po
zjedzeniu danego pokarmu/ węglowodanu.
Im większe jest stężenie glukozy we krwi po spożyciu danego węglowodanu, tym wyższy jest
indeks glikemiczny.
Miarą indeksu glikemicznego jest wzrost stężenia glukozy we krwi po spożyciu 50g czystej glukozy
(indeks glikemiczny =100).
Niski indeks glikemiczny posiadają produkty nieprzetworzone (naturalne nie poddawane obróbce
termicznej) np. jabłko, marchew, soczewica, fasola szparagowa, soja, węglowodany bogate w błonnik
np: otręby, razowy chleb, brązowy ryż, młode ziemniaki. Szybkość wchłaniania pokarmów bogatych w
węglowodany zależy również od ilości tłuszczu i błonnika, a ich obecność wpływa na zmniejszenie
wchłaniania.
Białko 15 - 20%: zapotrzebowanie u niemowląt 2g/kg/dobę
Białko roślinne 30-50% - fasola, soczewica, rośliny strączkowe (zawierają węglowodany i błonnik).
Białko zwierzęce: cielęcina, chuda wołowina, dziczyzna, królik, ryby chude (dorsz), drób (kaczka,
indyk, kura), wędliny (szynka, polędwica, wędliny drobiowe)
Błonnik (20-35g/dobę) zwalnia wchłanianie węglowodanów, nie stanowi źródła energii i może
zmniejszać poposiłkową glikemię (kasze, płatki), żołądek będzie się wolniej opróżniał, co powoduje,
że glukoza z jelit wchłania się wolniej, np: jarzyny zawierają błonnik, a małą ilość węglowodanów
(oprócz ziemniaków). Błonnik zmniejsza poziom cholesterolu, zapobiega zaparciom.
Tłuszcze 30%, u dzieci poniżej 5 r.ż 35-40%:
Jednonienasycone: oliwa z oliwek, olej sojowy, arachidowy, częściowo rzepakowy, miksy masła
Nienasycone kwasy tłuszczowe: ryby morskie, tłuszcze roślinne (ziarna słonecznika), odtłuszczone
mleko i jego przetwory
Nasycone kwasy tłuszczowe 10%: tłuszcze zwierzęce, masło, tłuste sery, smalec, tłuste wędliny.
Czynniki szybciej i wolniej podwyższające stężenie glukozy wre krwi skanuj 164
Czynniki wpływające na opróżnianie żołądka skanuj 167
Reguły dotyczące diety skanuj 169
Słodzenie: Aspartamian/Aspartam np. Diaspam, Acesulfam K, Cyklamat dodawane do potraw dla
poprawy smaku, polecane dla diabetyków, nie ulega przemianie w wątrobie, nie stosować do
pieczenia, gotowania
Sorbitol, naturalny składnik owoców, w wątrobie metabolizowany do fruktozy, może być przyczyną
przecukrzeń
Sacharyna, produkt syntetyczny, nie powinna być stosowana u dzieci
Wysiłek fizyczny jest nieodzownym elementem zdrowego stylu życia, wpływa korzystnie na rozwój
fizyczny i umysłowy, a u dzieci chorych na cukrzycę poprawia przyswajanie glukozy w tkankach i
zwiększa insulinowrażliwość. Wysiłek fizyczny obniża stężenie glukozy poprzez zwiększenie jej zużycia
w komórkach mięśniowych, bez zwiększenia zapotrzebowania na insulinę (nadmierny wysiłek
fizyczny może prowadzić do hipoglikemi)
U dzieci, u których glikemie są zadawalające, a stężenie insuliny odpowiednie, zużycie glukozy w
mięśniach podczas wysiłku może prowadzić do niedocukrzenia bezpośrednio podczas lub zaraz po
wysiłku, lub kilka godzin po wysiłku.
Zatem czy dzieci i młodzież mogą prowadzić aktywny tryb życia i uprawiać sporty?
Wartości glikemii należy zbadać przed wysiłkiem i w czasie wysiłku, jeśli trwa on
dłużej, ( co najmniej 1 godz.), oraz po wysiłku
Zjedz dodatkowe wymienniki węglowodanowe przed i w czasie długiego wysiłku
fizycznego/ przyjmij dodatkowy posiłek
Nie należy wykonywać ćwiczeń fizycznych, jeśli stężenie glukozy we krwi jest poniżej
4,5 mmol/l oraz po przebytym niedocukrzeniu, jak i wówczas, gdy glikemia jest
wysoka i wynosi 16,6 mmol/l, oraz gdy przy glikemii około 14 mmol/l stwierdza się
aceton w moczu
Najlepiej, aby treningi fizyczne były podejmowane przez chorych z dobrą kontrolą
cukrzycy
Przed planowanym wysiłkiem fizycznym powinno zmniejszyć się dawkę insuliny
działającej w czasie treningu oraz obniżyć dawkę insuliny o przedłużonym działaniu,
podawaną po wysiłku fizycznym; dotyczy to zwłaszcza wysiłków intensywnych i
dłużej trwających (wycieczki szkolne)
Koniecznie należy nosić przy sobie w czasie treningu proste szybko przyswajalne
węglowodany i glukagon (uzupełnij zapasy glikogenu w mięśniach i wątrobie np.
jedząc podczas i po treningu)-banan, batonik
Starać się, aby treningi fizyczne miały miejsce codziennie, systematycznie lub
przynajmniej 4 razy w tygodniu
Specjalne okazje
Podróże: karta identyfikacyjna z danymi osobowymi, adresem, telefonem bliskiej osoby, adresem i
telefonem lekarza prowadzącego, sposobem leczenia cukrzycy. Należy zabrać w bagażu podręcznym:
należną ilość insuliny, przechowywaną w temperaturze pokojowej, suche testy paskowe do badania
glikemii, cukromoczu, acetonurii, nakłuwacze do pobierania krwi do badań. W czasie podróży
szczególnie adaptować dawki insuliny do często badanej glikemii.
Należy chronić się przed odwodnieniem w czasie upałów.
Raczej nie spożywać alkoholu (można wypić najwyżej 10-15 g wina lub piwa podczas posiłku
bogatego w węglowodany.
U starszej młodzieży dopuszczalne jest spożycie niewielkiej ilości alkoholu np.: lampki wina, 0,33 l
piwa, zawsze jednak z równoczesnym spożyciem posiłku. Alkohol zmniejsza zdolność wątroby do
produkcji glukozy ze względu na uruchamianie enzymów w rozkład alkoholu. Wątroba nie traci
zdolności do uwalniania glukozy z zapasów glikogenu, ale do kilku godzin po wypiciu alkoholu
wątroba najpierw odtruwa organizm. Po spożyciu alkoholu obniży się poziom kortyzolu i GH.
Hormony te podwyższają poziom glukozy we krwi w 3-4 godziny po uwolnieniu ich do krwi. To
tłumaczy, dlaczego w kilka godzin po alkoholu wzrasta ryzyko hipoglikemii. Wątroba rozkłada 0,1g
czystego alkoholu/kg masy ciała. Należy pamiętać o jedzeniu podczas picia, zwłaszcza węglowodany o
„przedłużonym działaniu” np chipsy ziemniaczane. Należy coś zjeść przed pójściem spać, a stężenie
glukozy nie może być niższe niż 10 mmol/l (180mg/dl).
Uczestniczenie we wszystkich przejawach życia towarzyskiego, przyjęciach rodzinnych, spotkaniach w
gronie młodzieży, wycieczkach, podróżach, obozach sportowych jest możliwe przy przestrzeganiu
dokładnej kontroli, glikemii i adaptacji insuliny, oraz doboru właściwych pokarmów.
Palenie tytoniu jest szczególnie szkodliwe dla osób chorych na cukrzycę, ponieważ zwiększa
kilkakrotnie ryzyko późnych powikłań naczyniowych, zarówno mikro-, jak i makroangiopatii.
Okres pokwitania to często okres buntu i trudności w stosowaniu racjonalnej diety Zapotrzebowanie
na insulinę w okresie dojrzewania ulega zmianie należy dostosować dawki insuliny do zmieniających
się warunków.
Ciąża
Nie odradza się zajścia w ciążę kobiecie chorej na cukrzycę. Jednak ryzyko wystąpienia zaburzeń w
rozwoju płodu, jak i samoistnego poronienia jest dużo większe, gdy przyszła matka z powodu
cukrzycy ma uszkodzone nerki. Istnieje ryzyko uszkodzenia płodu z powodu wysokiego stężenia
glukozy we krwi matki. Jeżeli kobieta ma dobrą kontrolę glikemii przed zajściem w ciążę i podczas jej
trwania, ryzyko wystąpienia wad wrodzonych lub samoistnego poronienia nie wzrasta.
Celem jest, aby HbA1c w kresie ciąży było w zakresie norm. Stosowanie pompy insulinowej może
skutecznie to umożliwić.
Szczepienia
Dzieci chore na cukrzycę powinny być szczepione tak samo jak rówieśnicy.
Choroby, infekcje
Gdy dziecko ma gorączkę wydzielanie hormonów podwyższających stężenie glukozy jest zwiększone–
przede wszystkim kortyzolu oraz glukagonu, co prowadzi do przecukrzeń, wywołując w efekcie
zwiększenie zapotrzebowania na insulinę. Kontroluj mocz na obecność cukru i acetonu, co pozwala
ocenić czy organizm nie wytwarza w nadmiarze związków ketonowych. Jednakże wtedy dziecko ma
mniejszy apetyt i więcej odpoczywa. Czynniki te często równoważą się. Podstawową zasadą jest nie
zmniejszanie dawek insuliny pomimo przyjmowania mniejszej ilości pokarmu, należy sprawdzać
dokładnie poziom glukozy przed posiłkiem i ustalać dawkę insuliny. Podczas gorączki
zapotrzebowanie na insulinę rośnie często o 25% na każdy stopień Celsjusza gorączki. Powinno się
więcej pić niż zwykle.
Stres oddziałuje na cukrzycę poprzez zwiększenie wydzielania adrenaliny, która:
1. Podwyższa poziom glikemii poprzez:
Uwalnianie glukozy z wątroby
Zmniejszone przechodzenie glukozy do mięśni
2. Pojawienie się związków ketonowych w moczu poprzez rozpad tłuszczów na kwasy
tłuszczowe, które przekształcane są w związki ketonowe w wątrobie
Zagadnienia socjalne
Pomoc w wyborze zawodu, prawa jazdy – Poradnia dla diabetyków, adopcja dzieci, pomoc
finansowa, polisa ubezpieczeniowa, obozy dla chorych na cukrzycę.(samokształcenie)
Pompa insulinowa
W pompach insulinowych stosuje się insulinę o krótkim i szybkim czasie działania. Stosowanie pompy
insulinowej umożliwia podawanie właściwej dawki