Derma 6 10 2014

Naczyniaki. Skórne zespoły paraneoplastyczne.

6 X 2014

Zmiany skórne w chorobach wewnętrznych.
prof. Brzezińska-Wcisło

Naczyniaki (angioma / haemangioma / malformacja naczyniowa) dzielimy na:

znamiona naczyniowe

naczyniaki właściwe

Do znamion naczyniowych zaliczamy:

naevus flammeus — jasnoróżowa plama na twarzy, znamię płomieniste

naevus medialis faciei — środkowa część twarzy, najczęściej na czole u dzieci, samoistnie
ustępuje

naevus unny — występuje u 90% osób z tyłu we włosach na potylicy

Wśród właściwych naczyniaków wyróżnia się rodzaje:

plano-tuberosum — malinka, jasnoróżowa, trochę wystająca (grudka)

tuberosum — wyraźnie wystaje ponad powierzchnię skóry

tubero-nodosum — wystaje ponad powierzchnię skóry i sięga głęboko w tkankę podskórną

nodosum — z daleka nie widać, ale dotykiem czuć głęboko sięgający guz

Na pograniczu znamion naczyniowych i naczyniaków właściwych leży angioma planum —
ciemnofioletowa plama na twarzy, kończynach.

Naczyniaki to morfologicznie rozmaite zmiany, istniejące zazwyczaj od urodzenia, powstają w
wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych bądź rozrostu naczyń włosowatych, tętniczych, żylnych
lub chłonnych. Leczenie: mogą ustępować samoistnie — obserwacja, lub metoda uciskowa.

Lasery — celem terapii jest zatrzymanie wzrostu naczyniaka, a nie jego usunięcie; mniej niż 15% z
nich ulega całkowitej eliminacji

naczyniaki powierzchowne — laser barwnikowy pulsacyjny

naczyniaki głębokie — laser neodymowo-yagowy

małe — bez znieczulenia, duże — znieczulenie ogólne

Chirurgia — najlepsza metoda usuwania naczyniaków, zwłaszcza małych naczyniaków w
miejscach problematycznych terapeutycznie np. czubek nosa.

Krioterapia
wcześnie zastosowana kontaktowa krioterapia stanowi alternatywną metodę leczenia
(standardowa metoda krioterapii natryskowej nie przynosi dobrych efektów). Krioterapia
kontaktowa — zmiany mrozi się przez 10-15 sekund (powinna powstać nadżerka lub
owrzodzenie). Zwykle dobre efekty przynosi jeden bądź dwa zabiegi w odstępie 4 tygodni. Nie
nadaje się do leczenia zmian głębszych.

Pasta CO2 (temperatura -40℃ obniżana do -70℃ chlorkiem etylu, acetonem, eterem). Podtlenek
azotu (-90℃) i ciekły azot (-196℃) — metoda kontaktowa (sonda) i spray. W przypadku
naczyniaków na błonie śluzowej trzeba dobrze posmarować żelem znieczulającym (np.
ksylokaina), bo sonda się może przyssać. Wtedy nie można wyrywać jej z jamy ustnej, tylko
szybko wyłączyć aparat.

Kortykosteroidy (?)

Sterydy stosowane w ciężkich przypadkach, mogą być podawane zarówno ogólnie jak i doogniskowo (mało skuteczna).
Jako pierwsi sterydy u dzieci z naczyniakami wykorzystali okuliści, w przypadku naczyniaków okołogałkowych
upośledzających widzenie. Zalecana dawka to 2-3 mg/kg prednizolonu dziennie. Zatrzymuje to wzrost guza w ciągu kilku
tygodni.

Interferon alfa — w dawce 3 min IU/m2 dziennie, w iniekcjach podskórnych; działa korzystnie; nie jest zarejestrowania w
tym wskazaniu, jest bardzo droga. Zaobserwowano neurologiczne objawy uboczne. Ostatnio dobre efekty u dzieci z

nadmiernymi naczyniakami przyniósł propranolol (2 mg/kg). Zarówno skleroterapia jak i winkrystyna stosowana do
wnętrza zmiany mają swoich zwolenników.

Naczyniak na oku, który uniemożliwia otwarcie oczu przez więcej niż 3-4 miesiące może
doprowadzić do utraty wzroku.

Zespół Sturge-Webera — naczyniak, który może być na twarzy (plano-tuberosum lub planum), w
gałce ocznej, ale może zajmować mózg, powodując niedorozwój lub padaczkę.

Zespół Klippla-Trenaunaya-Webera — zajmuje całą kończynę górną albo dolną, jednostronnie;
zawsze różnica w grubości 1-2 cm kończyn.

W bliznach po naczyniakach może powstawać carcinoma spinocellulare

Skórne zespoły paraneoplastyczne
Wyróżnia się ich dwa rodzaje:

dziedziczne = uwarunkowane genetycznie (genodermatozy) — ryzyko rozwoju npl narządowego
jest większe niż w ogólnej populacji, u części chorych z tymi zespołami rozwijają się npl łagodne
lub złośliwe

nabyte = rewelatory skórne npl narządów wewnętrznych — nienowotworowe choroby skóry,
które mogą wskazywać na istnienie procesu npl

Rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) — wykwity są często przerosłe, o barwie od
jasnobrązowej do czarnej; najczęściej w fałdach/zgięciach (doły pachowe, szyja, kark, pachwiny,
narządy płciowe, brodawki sutkowe, pępek, doły łokciowe); wyróżnia się postać łagodną i złośliwą.

Postać łagodna AN może występować w przebiegu takich chorób jak:

cukrzyca

niedoczynność kory nadnerczy

endokrynopatie

zespół policystycznych jajników

otyłość

w następstwie stosowania niektórych leków: GKS, doustna antykoncepcja, kwas nikotynowy
(witamina PP) w wysokich dawkach

Postać złośliwa — nagły początek, gwałtownie postępujący przebieg z zajmowaniem błon
śluzowych i większych obszarów skóry. Charakterystyczne jest pogłębienie linii papilarnych w
obrębie skóry palców rąk. Choroba najczęściej towarzyszy nowotworom przewodu pokarmowego
(70-90% o lokalizacji wewnątrzbrzusznej, 50-60% w żołądku)

Różnicowanie rogowacenia ciemnego z:

rogowacenie ciemne łagodne — występuje u dzieci i z wiekiem ustępuje

pseudoacanthosis nigricans — występuje u osób otyłych, ustępuje po redukcji m.c.

rogowacenie ciemne związane z zaburzeniami endokrynologicznymi lub wywołanymi lekami
(leki hormonalne lub leki hipolipemizujące)

Objaw Lesera-Trèlata — masywny i gwałtowny wysiew brodawek łojotokowych u młodych osób (u
osób starszych jest to fizjologia). Brodawki łojotokowe to łagodne nowotwory naskórkowe o
brodawkowatej, często hiperkeratotycznej powierzchni, niekiedy uszypułowane. Uważa się że
objaw ten towarzyszy najczęściej npl przewodu pokarmowego.

Zespół Bazexa (acrokeratosis Bazex) — rogowacenie w obrębie dłoni, stóp, nosa, małżowin
usznych. Występuje u młodych mężczyzn z rakiem krtani, górnych dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego. Pierwsze objawy skórne występują przed klinicznym rozpoznaniem npl.

Hipertrichosis lanuginosa acquisita = nadmierne owłosienie meszkowe nabyte; (nie mylić
meszkowe z „mieszkowe”) występowanie włosów meszkowych na twarzy, czasem na tułowiu i
kończynach. Można też stwierdzić przerost brodawek języka; objaw ten występuje częściej u
kobiet i towarzyszy głównie ogniskom przerzutowym różnych nowotworów.

Pęcherzyca paraneoplazmatyczna — najwcześniejszym objawem są nadżerki i owrzodzenia

jamy ustnej i narządów moczowo-płciowych. W późniejszym czasie rozwijają się różne pod
względem morfologicznym zmiany skórne. Nowotworami towarzyszącymi są najczęściej chłoniaki
nieziarnicze.

Cechy pęcherzycy paraneoplastycznej to:

brak poprawy po leczeniu (steroidoterapia w pulsach)

nasilenie zmian skórnych,

autoprzeciwciała,

potwierdzenie histopatologiczne pęcherzycy

Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie charakterystycznych przeciwciał, skierowanych przeciwko kompleksowi
polipeptydowemu (desmoplakina I, antygen pemfigoidu, desmoplakina II i periplakina), a także bliżej
niescharakteryzowanemu antygenowi 170 KD. Przeciwciała przeciw całemu kompleksowi występują tylko w około 40%
przypadków, a w pozostałych są skierowane przeciw dwóm, trzem a rzadziej tylko jednemu antygenowi. W wielu
przypadkach stwierdza się jednocześnie obecność przeciwciał przeciw desmogleinie 3.

Rumień pełzakowaty wędrujący — może towarzyszyć npl wywodzącym się z komórek alfa wysp
trzustkowych, produkujących glukagon. Polimorfizm wykwitów skórnych łączy się z obecnością
zmian śluzówkowych. Występuje głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Dodatkowo można
stwierdzić: zapalenie języka, kącików ust, powiek, łysienie i paronychia. W badaniach dodatkowych
stwierdza się: zwiększone stężenie glukagonu w surowicy, cukrzycę i niedokrwistość.

Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) — towarzyszy npl sutka, jajnika, płuc i przewodu
pokarmowego. Uważa się że npl występują u 15% osób z zapaleniem skórno-mięśniowym,
szczególnie u chorych bez wyraźnych dolegliwości mięśniowych z towarzyszącymi zmianami
nadżerkowymi lub owrzodzeniami w obrębie zmian skórnych i w przypadkach opornych na terapię.
Badania: wycinek skórno-mięśniowy, IgE, markery mięśniowe.

Erytherma gyratum repens Gammel — rzadkie schorzenie, niemal zawsze występujące wraz z
npl narządów wewnętrznych; najczęściej u starszych mężczyzn. Zmiany skórne o charakterze
rumieni układających się girlandowato i spiralnie, często we wzory przypominające słoje drzewa
lub skórę zebry. Charakterystyczna jest szybka progresja zmian.

Opisywano jej związek ze zmianami złośliwymi w płucach, sutku i przewodzie pokarmowym.  
U 85% chorych jest markerem nowotworów złośliwych. Opisywano przypadki współistnienia z
gruźlicą, łuszczycą i chorobami autoimmunologicznymi

Piodermia zgorzelinowa — gwałtownie szerzące się owrzodzenie otoczone zapalną obwódką.
Choroba częściej niż nowotworom (głównie hematologicznym) towarzyszy chorobom zapalnym
jelit.

Zespół Sweeta — w postaci związanej z npl obserwuje się częste zajęcie błon śluzowych jamy
ustnej; występowanie pęcherzy i owrzodzeń w obrębie ognisk rumieniowo-naciekowych oraz
neutrofilię. Towarzyszy głównie nowotworom hematologicznym (białaczki szpikowe, chłoniaki) oraz
nowotworom układu moczowo-płciowego. Charakteryzują ten zespół: krótki wywiad, wysoka
temperatura i neutrofilia.

typowa pęcherzyca to schorzenie autoimmunologiczne gdzie dochodzi do wysiewu pęcherzy, do

różnicowania z zespołem Lyella, Stevens-Johnsona i in.

Półpasiec o ciężkim przebiegu — najczęściej w postaci rozsianej lub zgorzelinowej, u młodych
osób jest rzadko występującym markerem w przebiegu chłoniaków i białaczki (nowotwory
hematologiczne)

Świąd bez towarzyszących zmian skórnym rzadko towarzyszy chłoniakom, białaczkom i rakom.
Z doświadczenia — jeśli u osoby młodej występuje bardzo silny świąd albo erytrodermia, należy
się zastanowić nad npl.

Erytrodermia — zapalenie skóry, dotyczące około 90% powierzchni ciała. Skóra jest zlewnie
czerwona i zapalnie zmieniona. Najczęstsze objawy: świąd, gorączka, zaburzenia wodno-
elektrolitowe i białkowe, utrata włosów, troficzne zmiany paznokci i powiększenie węzłów
chłonnych.

Ponad 50% przypadków jest wynikiem uogólnienia istniejącego schorzenia, głównie:

atopowe zapalenie skóry,

łojotokowe zapalenie skóry,

łuszczyca,

pęcherzyca liściasta,

uczulenia na leki.

Są to główne jednostki chorobowe, które niewłaściwie leczone mogą przejść w postać
erytrodermiczną. Erytrodermia może towarzyszyć rakom narządowym płuc czy hematologicznym
procesom złośliwym.

Choroba Pageta — zmiany skórne w wyniku rozwoju zlokalizowanego wewnątrzprzewodowo
nowotworu sutka. Polimorfizm zmian skórnych — zmiany rumieniowo-złuszczające oraz strupy. Do
rozpoznania konieczne jest badanie histopatologiczne. Rzadko obserwuje się w innych
lokalizacjach: okolica pępka, narządów płciowych, pachy.

Rybia łuska nabyta — polega na występowaniu zrogowaceń, najczęściej na skórze tułowia i
wyprostnej powierzchni kończyn, u starszych osób. Zazwyczaj zmiany skórne pojawiają się już po
rozpoznaniu choroby npl i ich nasilenie koreluje ze stanem onkologicznym. W ponad 70%
przypadków towarzyszy ziarnicy złośliwej.

Zmiany skórne w endokrynopatiach

Zmiany skórne w cukrzycy

nadmierne owłosienie (pępek, łopatki)

zaburzenia wydzielania potu (↑/↓)

świąd uogólniony lub ograniczony

skłonność do zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i drożdżakowych

zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej

w cukrzycy niewyrównanej: suchość, słodki smak, wzmożone pragnienie, zajady, próchnica,
język duży sinoczerwony popękany z odciskami zębów na bokach.

Zmiany skórne, w których rozwoju zasadnicze znaczenie ma uszkodzenie układu naczyniowego

rumieniec cukrzycowy — u młodych osób zlokalizowany na czole, dłoniach, podeszwach z
cukrzycą niewyrównaną; u starszych chorych tęczówka wykazuje niekiedy charakterystyczne
czerwone plamki

zmiany pęcherzowe

obrzęk stwardniały skóry rąk

zmiany naczyniowe (plamice)

obumieranie tłuszczowe

ziarniniak obrączkowaty

owrzodzenie troficzne

Obumieranie tłuszczowate — zmiany o charakterze żółtobrązowych, nieregularnych, wyraźnie
odgraniczonych ognisk z zanikiem w części środkowej oraz z przeświecającymi przez ścieńczały
naskórek poszerzonymi naczyniami krwionośnymi. Leczenie: wstrzykiwanie sterydów,
naświetlanie. Około 1/3 zmian ulega owrzodzeniu, które goi się bardzo wolno. Występują
przeważnie na wyprostnych powierzchniach podudzi, przede wszystkim u chorych na cukrzycę
typu 2 lub cukrzycę utajoną

Ziarniniak obrączkowaty — twarde, nieco wyniosłe wykwity o gładkiej powierzchni, koloru
bladoczerwonego, układające się często obrączkowato. Nie wykazują skłonności do rozpadu,
ustępują bez śladu. W około 20% przypadków choroba jest związana z cukrzycą. Innymi
czynnikami przyczynowymi są ukąszenia owadów, leki, urazy lub promieniowanie słoneczne.

Najbardziej charakterystycznym umiejscowieniem wykwitów jest grzbietowa część ręki lub stopy, a
także palce rąk, stóp i łokcie. Jest to choroba młodych ludzi; zmiany rozsiane występują przede
wszystkim u kobiet w średnim wieku (okres menopauzy).

Obrzęk stwardniały skóry — stwardnienia najczęściej umiejscowione na karku, ramionach,
twarzy i tułowiu. Od twardziny różni je brak objawu Raynauda, zmian narządowych i przeciwciał
ANA. Stwardnienia mogą obejmować cały tułów, kończyny dolne i zazwyczaj nie są poprzedzone
infekcjami. Występują przede wszystkim u osób otyłych z cukrzycą nieuregulowana i oporną na
leczenie. Nie poddają się leczeniu, utrzymują się trwale.

Zmiany skórne w chorobach tarczycy
Nadczynność:

włosy — cienkie, jedwabiste, błyszczące, o wzmożonym połysku, liczba telogenu jest mała,
łysienie o charakterze rozlanym lub ograniczonym (okolica czołowa); możliwe wypadanie
włosów w innych okolicach i łysienie plackowate

zmiany w obrębie płytek paznokciowych (5%) — wklęśnięcie płytki paznokciowej, zespół
żółtych paznokci, bielactwo paznokci, oddzielanie się dystalnej części płytki paznokciowej od
łożyska, co powoduje uniesienie jej wolnego brzegu

skóra — ciepła, wilgotna, aksamitna i gładka o różowym zabarwieniu „łososiowy”

nadmierne pocenie szczególnie dłoni i stóp

gruczolak potowy

czasami bielactwo nabyte

obrzęk śluzakowaty podudzi (symetryczne nacieki zlokalizowane na przedniej powierzchni
podudzi, które mogą zajmować też grzbiety stóp)

zanik plamisty skóry (anetodermia)

nasilony dermografizm, któremu często towarzyszy świąd skóry

pokrzywka

krótkotrwałe epizody zaczerwienienia twarzy i górnej części klatki piersiowej połączone z
uderzeniami gorąca

Najbardziej charakterystyczne są przebarwienia na powiekach i wokół oczu (szczególnie nasilone
w obrębie przyśrodkowego kąta oka), brązowe lub brązowoczarne, ostro odgraniczone (objaw
Jellinka). Mogą występować przebarwienia wokół ust i/lub na tułowiu (szaro zabarwione i rozlane)

Niedoczynność tarczycy

włosy — suche, szorstkie, łamliwe i ćme; u części chorych obserwuje się podwyższony odsetek
włosów telogenowych (łysienie telogenowe); objaw Hertoghe’a — łysienie 1/3 części
zewnętrznych brwi

płytki paznokciowe — wzrost powolny, kruche, łamliwe, poprzeczne i podłużne pobruzdowanie,
mogą oddzielać się od łożyska, są bardzo płaskie

skóra — suchość i szorstkość, rogowacenie mieszkowe, świąd, typowa jest szarawa i szorstka
skóra łokci i kolan (brudne łokcie i kolana); później skóra staje się blada, zimna, woskowa;
może wystąpić nabyty rogowiec dłoni i stóp; uogólniony obrzęk śluzakowaty skóry

cd. 13 X 2014

Zmiany skórne w przebiegu chorób układu moczowego
u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek występuje świąd (u ponad 80% chorych
dializowanych) i suchość skóry. Umiejscowienie świądu jest charakterystyczne: częściej dotyczy
ramion, podudzi, głowy, nosa i zewnętrznych przewodów usznych.

Mogą występować zmiany paznokciowe, białe paznokcie w części proksymalnej i prawidłowe
zabarwienie w części dystalnej. U chorych po przeszczepieniu nerki najważniejszym problemem
są infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze oraz zmiany przed- i nowotworowe związane z
przewlekłą immunosupresją

Zmiany skórne w chorobach przewodu pokarmowego

piodermia zgorzelinowa

guzek siostry Mary Joseph

zespół Peutz-Jeghersa

rumień guzowaty

Piodermia zgorzelinowa — zespół paraneoplastyczny. Jest to gwałtownie postępujące, głębokie
owrzodzenia o nieznanej etiologii. Może współistnieć z chorobami jelit: wrzodziejącym zapaleniem
jelita grubego (UC), chorobą Crohna (CD), oraz gammapatiami, w tym szpiczakiem plazmocyto-
wym IgG lub IgA. Jej obecność przemawia za udziałem mechanizmów immunologicznych w
rozwoju zmian. Choroba wymaga różnicowania z owrzodzeniami powstałymi na innym tle

Guzek siostry Mary Joseph — czerwone lub sinoczerwone guzki zlokalizowane w okolicy pępka,
będące przerzutem nowotworu zlokalizowanego w jamie brzusznej (najczęściej gruczolakorak
jajnika lub żołądka). Nazwa pochodzi od nazwiska pielęgniarki, u której po raz 1 zaobserwowano
chorobę.

Zespół Peutz-Jeghersa — towarzyszy polipowatości lub nowotworowi przewodu pokarmowego,
nowotworowi płuc lub sutka; są to zmiany barwnikowe (drobne ciemne plamki) występujące na
skórze oraz w obrębie śluzówek jamy ustnej, czerwieni wargowej i spojówek. Mogą też
występować w obrębie warg sromowych u kobiet

Rumień guzowaty — ostro zapalne guzy zlokalizowane głównie na przedniej powierzchni
podudzi, nie ulegające rozpadowi, ustępujące bez pozostawienia śladu. Schorzenie występuje
częściej u młodych kobiet (ale wg pani profesor w wieku średnim). Zmianom towarzyszy ból,
gorączka lub stany podgorączkowe, bóle stawowe lub mięśniowe. W każdym przepadku trzeba
wykluczyć jako czynnik przyczynowy infekcję oraz leki. Może być związany z CD lub UC.

Zmiany skórne w chorobach wątroby
związane są z jej upośledzoną funkcją i ewentualnym zakażeniem HBV lub HCV. Objawem jest
nasilony świąd, mogą też występować: rogowacenie czarne, zespół glucagonoma, objaw Leser-
Trelat; towarzyszy nowotworom przewodu pokarmowego.

Zapalenie opryszczkowe skóry = choroba Dühringa; określany mianem zespołu skórno-
jelitowego, ponieważ zmianom skórnym często towarzyszy enteropatia glutenozależna. U
większości chorych nie występują zaburzenia jelitowe mimo zmian anatomicznych kosmków.
Zmiany skórne: wielopostaciowe, zlokalizowane symetrycznie na skórze łokci i kolan, okolicy
krzyżowo-lędźwiowej i pośladków, w okolicy łopatek a rzadko na skórze twarzy i owłosionej skórze
głowy. Bardzo nasilony świąd i pieczenie.

Powolny wysiew brodawek łojotokowych u starszych to nie objaw npl narządów wewnętrznych
(zawsze niegroźne znamiona naskórkowe). Z powodu nazwy piodermia zgorzelinowa mylnie bywa
traktowana jako infekcja bakteryjna.

Zmiany skórne u pacjentów z problemami hematologicznymi.
Są to odczyny skórne swoiste (białaczkowe) i nieswoiste w skórze. Zmiany nieswoiste: najczęściej
plamice i osutki plamisto-grudkowe, infekcje skóry związane z osłabieniem odporności, uogólniony
stan zapalny skóry (erytrodermia) — polimorfizm wykwitów. Częstym objawem jest świąd, różnie
nasilony bardzo uporczywy i trudny do opanowania

U pacjentów przewlekle leczonych sterydami często występują:

trądzik posterydowy

rozstępy skóry

ścieńczenie skóry

przerzedzenie włosów pach i okolicy narządów płciowych

nadmierne owłosienie

Zaburzenia gospodarki lipidowej
zmiany są to rożnego rodzaju kępki żółte, grudki u ludzi w średnim wieku, głównie na twarzy w
okolicy oczu. Leczenie: chirurgia plastyczna, laserowo, krioterapia. Trzeba zrobić badania
gospodarki lipidowej, której wyrównanie może prowadzić do ich zaniku.