KLASYCZNE
PODEJŚCIA
SYSTEMOWE

Cybernetyka I rzędu: 

– interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin
– terapia strategiczna (Haley)

Cybernetyka II rzędu: terapia strukturalna (Minuchin)
Mediolańska szkoła terapii rodzin

 

 

Instytut w Palo Alto (Kalifornia, USA)

D.Jackson, G.Bateson, P.Watzlawick

Praca z rodzinami osób chorujących na schizofrenię

Komunikacja:

–

nie można się nie komunikować

–

jest werbalna i niewerbalna

–

biorą w niej udział co najmniej 2 osoby

–

komunikat zawiera treść oraz aspekt relacyjny

–

każdy komunikat definiuje relację między osobami

•

i dostarcza informacji jak rozumieć jego treść

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

(Namysłowska, 2000)

 

 

Komunikacja to złożony proces nie-linearny (Cronea i Pearce, 

1985)

Proces realcyjny, w którym znaczenia są generowane, 

utrzymywanie i zmieniane przez interakcję między 
jednostkami.

Realcja między osobami wpływa na treść komunikatu i komunikat 

wpływa na treść relacji

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

(Namysłowska, 2000)

 

 

Komunikacja niekomplementarna:

- partnerzy zajmują nierówne pozycje względem siebie: jeden dominuje, drugi 

jest podporządkowany

- treść werbalna i niewerbalna komunikatu są zwykle spójne

- czasami jednak są niespójne – nie wiadomo, który aspekt uznać za 

prawdziwy

Podwójne wiązanie

- niespójność komunikatów werbalnych i niewerbalnych 

- w komunikacji komplementarnej

•

a więc zakaz skomentowania niespójności

•

zakaz wycofania się z relacji

•

w efekcie osoba uczy się zaburzeń komunikacji

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

 

 

Powstawanie objawów

 - powstają one w wyniku nasilenia się i zaostrzenia codziennych problemów

 - powstających najczęściej w momentach zmian w cyklu życia rodziny

 - i kiedy sposoby radzenia sobie rodziny zaczynają tworzyć kolejne problemy 

zamiast je rozwiązywać – sztywność rodziny

Zasada: członkowie rodziny kontynuują i nasilają nieskuteczne 

rozwiązania problemu – w ten sposób tworząc nowe problemy

Trzy typy zachowań:

- konieczne działanie nie jest podejmowane

- działanie jest podejmowane nie wtedy kiedy trzeba

- działanie jest podejmowane na nieadekwatnym poziomie

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

 

 

Strategie terapii – interwencje paradoksalne

- stworzone przez Victora Frankla i rozwinięte głównie przez Paula 

Watzlawicka („Jak być nieszczęśliwym”)

Podstawowy paradoks: „bądź spontaniczny”

 - wymaganie zachowania, które z definicji nie może być wymagane, skoro 

ma być spontaniczne

 - odbiorca postawiony w sytuacji podwójnego wiązania

Terapeuci zalecają rodzinie utrzymywanie objawów i w ten sposób 

przejmują kontrolę nad komunikacją w rodzinie

 - rodzina albo przeciwstawi się terapeucie i zrezygnuje z objawu

 - albo będzie kontynuować objaw, rezygnując z oporu i poddając się 

terapeucie

 - zachęcając do zaniechania zmiany terapeuta wymusza na rodzinie 

działanie, prowadzące do zmiany

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

 

 

Chloe Madanes, Jay Haley, Boszormenyi-Nagy

Terapeuta dyrektywny, przejmuje kontrolę nad rodziną

Dodali do podejścia interakcyjno-komunikacyjnego nową ideę triangulacji.

Triangulacja

- składa się z trzech osób z co najmniej dwóch generacji w rodzinie

- koalicję tworzą dwie osoby z dwóch różnych generacji

- koalicja ta wymierzona jest przeciw osobie trzeciej

- koalicjanci zaprzeczają istnieniu koalicji

W trójkącie dochodzi do zatarcia pokoleniowych granic w relacjach, co jest 

podstawową cechą patologicznego systemu rodzinnego.

W rodzinie może istnieć więcej niż jeden trójkąt.

Terapia strategiczna

(Namysłowska, 2000)

 

 

Wzorce trójkątowe mogą być utrzymywane i wzmacniane w kolejnych 

pokoleniach tej samej rodziny.

Rodzina dąży do homeostazy – czyli utrzymywania niezmiennego status quo.

Pacjent identyfikowany – osoba, która posiada objawy, jednak objawy te są 

uznawane za wytworzone przez cały dysfunkcjonalny system

Dysfunkcja rodziny:

- objawy to wyraz tendencji rodziny do utrzymywania homeostazy

- problemy pacjenta identyfikowanego mogą być rozumiane wyłącznie w 

kontekście, w którym występują oraz poprzez funkcję, którą pełnią

- zmiana jednego z członków systemu jest uzależniona od zmiany systemu

- do zmiany nie jest potrzebny wgląd.

Terapia strategiczna

 

 

Strategie terapii

- terapeuta jest odpowiedzialny za zmianę w rodzinie

- terapeuta planuje odpowiednie strategie zmiany odrębnie dla każdego 

problemu w rodzinie

- oraz techniki najskuteczniej do niej prowadzące

Etapy terapii strategicznej

1. Nawiązanie kontaktu z rodziną i ustalenie, na czym polega problem

2. Ustalenie celów terapii – z każdym z członków rodziny, na poziomie 

konkretnych zachowań, które mają być zmienione

3. Zastosowanie strategii zmiany konkretnych zachowań

4. Zakończenie terapii w momencie zmiany zachowań, uznanych za 

dysfunkcjonalne

Terapia strategiczna

 

 

Techniki terapii

- wywiad wstępny z całą rodziną – ustalenie celu z każdym z osobna, 

dotyczącego konkretnych zachowań

- zalecenia dot. zachowań dysfunkcyjnych – cel to zmiana zachowań oraz 

zbadanie elastyczności systemu (jaka zmiana jest możliwa wprost)

- konotacje pozytywne (pozytywne przeformułowanie) – określanie każdego 

zachowania poprzez pozytywną intencję, z którego jest wyprowadzone

- rozbudowa technik paradoksalnych.

Udawanie (Madanes)

- zachęca się członków rodziny do udawania pewnych zachowań

- np. dziecko udaje, że ma problem, a rodzice udają, że mu pomagają

- zyskiwanie kontroli nad subiektywnie niekontrolowanymi zachowaniami

- technika mało konfrontacyjna, elementy zabawy

Terapia strategiczna

 

 

Doprecyzowanie warunków skutecznego użycia techniki paradoksalnej 

(Haley):

1. dobry kontakt z rodziną

2. dokładnie zdefiniowany problem

3. ściśle ustalone cele terapii z każdym członkiem rodziny

4. zbudowanie ścisłego planu interwencji

5. dyskwalifikacja innych ekspertów poza terapeutą (rodzice, lekarze, 

poprzedni terapeuci) jako nie radzących sobie z problemem

6. dokładna obserwacja reakcji rodziny

Terapia strategiczna

 

 

Praca z młodymi pacjentami hospitalizowanymi po raz pierwszy na 

oddziałach psychoz.

Powodem problemów wg Haleya i Madanes jest lęk rodziców przed 

procesami separacji dziecka:

–

cel to zmniejszenie lęku rodziców i szybka normalizacja zachowań dziecka

–

sposób to zwiększenie kontroli rodziców na zachowaniami dziecka, m.in. 
przez budowanie koalicji z rodzicami „przeciw” dziecku

–

dziecko musi zostać „wyjęte” z oddziały psychiatrycznego, bez 
wspomagania lekowego, musi jak najszybciej podjąć pracę – co jest 
wspieraniem jego autonomii, ale poprzez zwiększenie kompetencji 
rodziców do egzekwowania pożądanych zachowań

–

idea: wzrost poczucia kompetencji własnej rodziców osłabia ich lęk i 
pozwala na stopniowe odchodzenie dziecka z rodziny oraz przesunięcie 
celu terapii z leczenia dziecka na pracę z diadą rodzicielską

–

gdy zachowania dziecka się normalizują, nasila się destabilizacja systemu 
– wtedy rodzice najsilniej opierają się na koalicji z terapeutą

Terapia strategiczna

 

 

Terapia strategiczna jest:

- krótkoterminowa

- pragmatyczna (nastawiona na rozwiązanie konkretnego problemu)

- unikanie walki z rodziną

- opór rodziny jest unikany lub wykorzystywany paradoksalnie

- terapeuta jest aktywny i podejmuje odpowiedzialność za zmiany w rodzinie

Terapia strategiczna

 

 

Na początku był Ekspert.

Gianfranco Cecchin

Ekspert o rodowodzie medycznym, czyli terapeuta jako ten, który ma 

możliwość obiektywnego poznania systemu rodzinnego: może 
postawić diagnozę na podstawie posiadanej przez siebie wiedzy.

Terapeuta jest obiektywnym obserwatorem rodziny „z zewnątrz”.

Terapeuta może kontrolować to co się dzieje w rodzinie za pomocą 

odpowiednich technik – wprowadzać zmianę.

Diagnoza – terapeuta wyznacza cel terapii.

Cybernetyka I rzędu

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

 

 

Na początku był Ekspert.

Gianfranco Cecchin

Należało „przechytrzyć” pacjenta za pomocą odpowiednich technik, 

aby wprowadzić zmianę w systemie.

Pacjent otrzymuje więc opiekę, ale traci poczucie wpływu na to co się z 

nim dzieje – jest poddany leczeniu razem z rodziną.

Krytyka: pacjenci nie poddają się biernie działaniom terapeutów, a ich 

wyrafinowane techniki nie zawsze były skuteczne.

Cybernetyka I rzędu

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

 

 

Sam fakt obserwowania rodziny przez terapeutę zmienia zachowania 

rodziny – terapeuta nie może przygotować obiektywnej diagnozy.

Terapeuta oddziałuje na system, ale nie może go kontrolować.

Terapeuta nie może zaplanować pożądanej zmiany w rodzinie, a 

jedynie może stworzyć takie warunki, aby zmiana mogła się 
wydarzyć.

Cybernetyka II rzędu

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

 

 

Minuchin – pochodził z rodziny rosyjskich Żydów w Argentynie, początkowo 

był psychoanalitykiem.

Rodzina to otwarty system społeczno-kulturowy, który rozwija się, 

przechodząc przez kolejne etapy.

Rodzina musi przystosowywać się do tych zmian oraz innych zmian, 

wymuszonych z zewnątrz (zw. np. z sytuacją ekonomiczną) – równowaga 
sił stabilizujących system i zmieniających go.

Struktura rodziny – całość względnie trwałych i stabilnych wzorców zachowań 

członków rodziny. Pozwalają przewidywać zachowania członków rodziny w 
konkretnych sytuacjach. Determinuje kto się do kogo zwraca i kiedy, kto 
ma ile władzy w rodzinie, kto zamyka dyskusje, kto podejmuje decyzje, itd.

Terapia strukturalna

(Namysłowska, 2000)

 

 

Struktura rodziny

- hierarchia – rodzice mają więcej władzy niż dzieci, dzieci starsze mają 

więcej władzy niż dzieci młodsze

- władza to podejmowanie decyzji oraz odpowiedzialność za te decyzje

- podsystemy: rodzicielski, małżeński, rodzicielstwa, dziadków

- każda osoba należy do kilku podsystemów jednocześnie

- granice podsystemów powinny być wyraźnie zaznaczone (vs. zatarte)

Rozwój podsystemów, np.

- system małżeński przekształca się z podsystem rodzicielski, który sprawuje 

władzę w rodzinie (jednocześnie powstaje podsystem matka-dziecko)

- wraz z rozwojem dzieci odzyskuje siłę podsystem małżeński, do którego nie 

mają dostępu dzieci

- powstają podsystemy rodzeństwa oraz dziadków;

- wraz z odejściem dzieci z domu podsystem małżeński znów jest dominujący

Terapia strukturalna

 

 

Granice zatarte:

–

zatarte oznaczają nazbyt swobodny przepływ decyzyjności i 
odpowiedzialności pomiędzy podsystemami w rodzinie

–

typowe dla tzw. rodzin uwikłanych – najczęściej gdy jedna z osób 
choruje na psychozę

Granice usztywnione:

–

rodziny niezaangażowane, gdzie wszystko dzieje się niezależnie od 
siebie

–

typowe dla rodzin, w których dzieci wpadają w nałogi lub inne objawy 
związane z brakiem opieki i decyzyjności ze strony rodziców

Terapia strukturalna

 

 

Rodziny z dzieckiem chorującym na zaburzenia psychosomatyczne

1. Uwikłanie – słabe granice podsystemu rodzicielskiego, czyli nieefektywne 

„zarządzanie” rodziną przez rodziców; zarządzanie przejmują dzieci lub 
pacjent identyfikowany

2. Nadopiekuńczość – jako sposób życia całej rodziny (wszyscy wobec 

wszystkich), utrudnia rozwój autonomii i zainteresowań poza rodziną

3. Mała tolerancja konfliktu – pozorny brak różnic między członkami rodziny 

i negowanie istnienia konfliktów, bezradność wobec rozwiązywania ich

4. Sztywność rodziny – homeostaza dominuje nad zmianą, szczególnie w 

okresie dorastania dziecka i odchodzenia z domu; rodziny te próbują 
rozwiązać inne problemy niż realne (np. zatrzymanie rozwoju dziecka 
zamiast zajęcia się wzmocnieniem małżeństwa)

5. Triangulacja dzieci – w konflikty między rodzicami; rodzice jednoczą się w 

opiece nad „chorym” dzieckiem, dzięki czemu nie muszą zajmować się 
konfliktami pomiędzy nimi.

Terapia strukturalna

 

 

Cel terapii to restrukturyzacja rodziny

- przywrócenie/zbudowanie podsystemów z wyraźnymi granicami

- czyli przywrócenie odpowiedniej dozy decyzyjności i odpowiedzialności 

poszczególnym osobom

- zwiększanie elastyczności wobec zmian w cyklu życia rodziny

Terapeuta:

- jest aktywny, przyjmuje rolę eksperta;

- przyłącza się do rodziny i prowadzi zmianę „od środka”, stając się 

kompetentnych członkiem tymczasowym rodziny

- ma myśleć o „trudach życia”, a nie o technikach zmiany

- terapia uznawana za bardzo trudną w praktyce

Terapia strukturalna

 

 

Mara Selvini-Pallazoli, G.Prata, L.Boscolo, G.Cecchin

Zespół psychoanalityków, który zaczął wprowadzać do terapii idee z Palo 

Alto

Każde zachowanie jest komunikacją, a rodzina jest samoregulującym się 

systemem (homeostaza i zmiana)

Poszukiwali praw regulujących zasady komunikacji z systemie

Eliminacja objawy zależy od zmiany zasad komunikacji

Gry rodzinne – każdy z członków rodziny próbuje skontrolować zasady gry, 

ale nie przyznając się do tego. Gry odbywają się za pomocą definiowania 
relacji – walczy się o największy wpływ na to jak będą definiowane relacje 
w rodzinie.

Wzorce komunikacji i gry rodzinne mają źródło w poprzednich generacjach 

rodzin pochodzenia.

Klasyczna terapia mediolańska

(Namysłowska, 2000)

 

 

Nie można dotrzeć do prawdy obiektywnej o rodzinie, a więc terapeuta 

ma jedynie stawiać hipotezy o tym, co się dzieje w rodzinie.

Hipotezy te mają dotyczyć relacji między członkami rodziny.

Terapeuta pozostaje neutralny wobec rodziny i ma być w równej 

bliskości do każdej osoby w rodzinie, każdemu zapewniając 
możliwość wyrażenia siebie.

Mediolańska szkoła terapii rodzin

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

 

 

Zasady prowadzenia sesji:

–

stawianie hipotez

–

cyrkularność

–

neutralność

Klasyczna terapia mediolańska

 

 

Stawienie hipotez:

–

proces formułowania przypuszczeń na temat funkcjonowania 
rodziny w oparciu o informacje, które terapeuci posiadają na tym 
etapie terapii

–

hipotezy dotyczą funkcji zachowań objawowych w rodzinie

–

a także gier rodzinnych i wzorców komunikacji w rodzinie

–

hipoteza ma być użyteczna (funkcjonalna), nie zaś prawdziwa lub 
fałszywa

–

brak potwierdzenia słuszności hipotezy to ważna informacja, 
używana przy budowanie kolejnej hipotezy – jak w 
eksperymentach naukowych

–

hipoteza ma być systemowa – tzn. obejmować wszystkich 
członków rodziny, a nie poszczególne jednostki

–

a więc cyrkularność...

Klasyczna terapia mediolańska

 

 

Cyrkularność

–

wynika ze stwierdzenia Batesona (1972), że rzeczy można rozumieć 
nie w kategoriach wiedzy, ale w kategoriach relacji

–

różnica jest informacją, informacja zaś jest różnicą

–

opisywanie komunikacji między członkami rodziny jako kroków 
podobieństwa/różnicy pomiędzy kolejnymi komunikatami

–

technika pytań cyrkularnych

•

pytania odnoszące się do różnic lub definiujących relację

•

dotyczy relacji dwóch osób, ale kierowane jest do trzeciej osoby

•

np. „Jak rodzice będą odnosili się do siebie, kiedy wyprowadzisz 
się z domu?”

•

omijają opór rodzinny, a więc walkę między jej członkami

•

stymulują rodzinę do nowych wypowiedzi (zmiany wzorców 
komunikacji) oraz nowego rozumienia relacji rodzinnych

Klasyczna terapia mediolańska

 

 

Zasada neutralności terapeuty:

–

terapeuta jest neutralny

–

czyli po sesji żaden z członków rodziny nie byłby w stanie określić, 
po czyjej stronie stał terapeuta, kogo wspierał

–

terapeuta traktuje rodzinę jako całość

–

zaprasza do wypowiedzi każdego członka rodziny

–

pozostaje w metapozycji wobec rodziny

Klasyczna terapia mediolańska

 

 

Praca głównie z rodzinami z zaburzeniami psychotycznymi

–

odkrywanie praw rządzących komunikacją

–

odkrywanie praw rządzących grami rodzinnymi

–

konotacja zawsze pozytywna – przeformułowanie pozytywne intencji 
danego zachowania / komunikatu, czyli przeciwparadoks – opisy w 
kategoriach poświęceń dla rodziny, dbałości o rodziny, prób 
adaptacji rodziny

–

interwencje paradoksalne, ale wobec wzorców komunikacji, a nie 
zachowań osób w systemie

–

zadawanie pytań całemu systemowi, będących różną formą pytania: 
jeśli spójność rodziny jest tak ważna, to dlaczego rodzina potrzebuje 
pacjenta?

Klasyczna terapia mediolańska

 

 

Przebieg sesji:

1. Godzinna rozmowa terapeuty z rodziną – konstruowanie i weryfikowanie 

hipotez dotyczących systemu rodzinnego. Sesja obserwowane przez 
„lustro weneckie” przez pozostałych terapeutów

2. Terapeuta wychodzi i konsultuje się z zespołem, gdzie konstruowana jest 

interwencja terapeutyczna

3. Terapeuta powraca do rodziny i przeprowadza interwencję końcową

4. Po wyjściu rodziny zespół terapeutyczny omawia reakcje rodziny na 

interwencję, stawia dalsze hipotezy i opracowuje / koryguje plan terapii

Klasyczna terapia mediolańska

 

 

Terapie konstruktywistyczne – oparte na relacjach między wiedzą a 

rzeczywistością

 - terapia postmediolańska i pochodne

 - terapie oparte o zespół reflektujący Toma Andersena

Terapia konstrukcjonistyczne – oparte o idee subiektywnego 

konstruowania wiedzy przez podmiot

 - podejścia Helen Anderson

 - podejścia konstrukcjonistyczno-społeczne

 - podejścia feministyczne i post-fenimistyczne

 - podejścia narracyjne

 - podejścia postmodernistyczne

 - podejścia genderowe

Dalsze rodzaje terapii

(Namysłowska, 2000)

 

 

Terapeuta posiada własne przekonania o tym jak powinna 

funkcjonować rodzina w danym systemie społecznym.

Wiedza ta może „więzić” i terapeutę i rodzinę oraz blokować 

możliwości zmiany tej konkretnej rodziny.

Terapeuta nie wiem lepiej niż rodzina co jest jej potrzebne, ale może 

proponować swoją wiedzę, o ile jest ona w danym momencie danej 
rodzinie użyteczna.

Podstawą procesu terapii jest twórczy dialog pomiędzy uczestnikami 

spotkań terapeutycznych.

Idee konstrukcjonistyczne

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

 

 

Dziękuję za uwagę