OŚWIADCZENIE POŚWIADCZAJĄCE SPEŁNIANIE PRZEZ 

PRZEDSIĘBIORCĘ OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO TRANSPORT 

DROGOWY ORAZ PRZEDSIĘBIORCĘ OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO 

PRZEWOZY NA POTRZEBY WŁASNE WYMAGAŃ USTAWY Z DNIA 

6.IX.2001r. O TRANSPORCIE DROGOWYM

___________________________________________________________________________ 

....................................................                                ………....................... 

      (oznaczenie przedsiębiorcy)                                                               (miejscowość i data) 

  

Oświadczenie poświadczające spełnianie przez kierowcę osobiście wykonującego 

.....................................................................................................……….*) 

wymagań określonych w art. 39a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o 

transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371, z poźn. zm.) 

Oświadczam, że mam ukończone 21 lat**) oraz posiadam: 
a) prawo jazdy kategorii ...................... nr ..........., 

b) orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do 
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, ważne do dnia: ………...................., 

c) orzeczenie psychologiczne stwierdzające brak przeciwwskazań 
psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, ważne do dnia: 

.................................., 
d) zaświadczenie o ukończeniu kursu dokształcającego w zakresie przewozu 

osób/rzeczy***) nr ................................ 

  

                                                                                .................................. 

                                                                                                 (czytelny podpis przedsiębiorcy) 

  

________ 

*)   Wpisać odpowiednio: 
-      transport drogowy, 

-      przewozy na potrzeby własne. 
**)  Skreślić w przypadku przedsiębiorcy osobiście wykonującego: 

-      transport drogowy rzeczy pojazdem samochodowym lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej 
masie całkowitej od 3,5 t do 7,5 t i niemającego ukończonych 21 lat, 

-      przewozy na potrzeby własne (nie dotyczy). 
***) Niepotrzebne skreślić; nie dotyczy przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy na 

potrzeby własne.