Cukrzyca a ciąża

UKRZYCĄ OKREŚLA SIĘ ZESPÓŁ PRZEWLEKŁYCH ZABURZEŃ METABOLICZNYCH

OBJAWIAJĄCYCH SIĘ HIPERGLIKEMIĄ SPOWODOWANĄ WZGLĘDNYM LUB
BEZWZGLĘDNYM NIEDOBOREM INSULINY

KTÓRY PROWADZI DO ZABURZEŃ W

METABOLIZMIE

WĘGLOWODANÓW

BIAŁEK

TŁUSZCZÓW ORAZ W GOSPODARCE

WODNO

ELEKTROLITOWEJ

ONSEKWENCJĄ TYCH ZABURZEŃ SĄ PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY POD

POSTACIĄ CHOROBY NACZYNIOWEJ

ZMIAN W

UKŁADZIE NERWOWYM I

SPECYFICZNYCH ZMIAN

NARZĄDOWYCH

UKRZYCA JEST

NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANĄ

CHOROBĄ METABOLICZNĄ

KTÓRA MA WPŁYW NA

ZDROWIE I

ŻYCIE KOBIET PLANUJĄCYCH

POSIADANIE POTOMSTWA

HORUJE NA

NIĄ

OKOŁO

0.3%

KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM

ATABOLIZM

WĘGLOWODANÓW W CZASIE

CIĄŻY

Utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi ma w

przebiegu ciąży ogromne znaczenie:



Jest jednym z warunków zachowania prawidłowej
homeostazy w ustroju ciężarnej



Warunkuje stały dopływ węglowodanów do płodu

ATABOLIZM

WĘGLOWODANÓW W CZASIE CIĄŻY

•

U zdrowych ciężarnych glikemia na czczo jest niższa i wynosi
przeciętnie 60-80mg%(3,3 – 4,3mmol/l)

•

Po posiłku glikemia jest wyższa u kobiet w ciąży niż u ich
nieciężarnych równieśniczek

Zwiększona sekrecji insuliny

Transfer glukozy do płodu –wykorzystanie do syntezy białek i
tłuszczów

ŁÓWNYM EFEKTEM DZIAŁANIA INSULINY JEST

OBNIŻENIE STĘŻENIA GLUKOZY



Antagonistycznie do insuliny działają

Katecholaminy

Glukagon

Hormon wzrostu

Sterydy nadnerczowe

LINICZNE EFEKTY NIEDOBORU INSULINY



Hiperglikemia



Glikozuria



Ketonemia



Wychudzenie



Odowdnienie

IĄŻA JEST CZYNNIKIEM DIABETOGENNYM



Laktogen łożyskowy HPL



Hormony sterydowe łożyska: estrogeny i
progesteron



Prolaktyna



Insulinazy łożyskowe

PŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY

TRYMESTR



Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie

zapotrzebowania na insulinę-accelerated starvation

(zwiększone pobieranie przez płód glukozy i

aminokwasów).U cięarnych obserwuje się obniżenie

poziomu glukozy we krwi na czczo ,któremu towarzyszy

obniżenie stężenia aminokwasów,szzególnie alaniny

oraz wzrost WKT i ciał ketonowych.

PŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY

III

TRYMESTR



Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy
wzrost zapotrzebowania na insulinę w granicach
50-70%

PŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY

OSTATNIE TYGODNIE PRZED PORODEM



Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać
,prawdopodobnie wskutek zwiększonego
wydzielania insuliny przez płód

PŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY

BEZPOŚREDNIO PO PORODZIE



Spadek

zapotrzebowan

ia na insulinę o

około 30-50%

PŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY



Ilość transportowanej glukozy od matki do

płodu jest bezpośrednio uzależniona od jej

stężenia w surowicy krwi ciężarnej



Transfer glukozy przez łożysko odbywa się

na zasadzie dyfuzji ułatwionej –różnica

stężeń między matką a płodem wynosi

około 20-30mg%(1,11-1,67mmol/l)



Jedynymi mechanizmami regulującymi

transport glukozy do płodu jest przepływ

krwi przez łożysko i stężenie glukozy w
surowicy krwi matki

PŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY



Poronienia : u około 10% kobiet chorych na cukrzycę



Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy:2-3x częściej



Jawne lub bezobjawowe infekcje dróg moczowych: 2x
częściej



Poród przedwczesny: 2-3x częściej



Wielowodzie



Umieralność kobiet chorych na cukrzycę w związku z
ciążą:ok.1%(kwasica metaboliczna,stan
przedrzucawkowy , powikłania porodowe)

PŁYW CUKRZYCY NA ROZWÓJ PŁODU



Wzrost odsetka zgonów okołoporodowych



Występowanie dużych wad rozwojowych-6-10%
noworodków matek c cukrzycą PGDM



Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu



Wzrost odsetka wcześniactwa



Wzrost odsetka zgonów wewnątrzmaciczych



Zwiększona zachorowalność noworodków

ADY WRODZONE



Wady wrodzone płodu to przyczyna 30-50%

zgonów okołoporodowych dzieci matek z
PGDM.Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych

mają:

Zaburzenia metaboliczne u matki

„Podatność genetyczna” (układ HLA DR3 i DR4)



Czynniki teratogenne mają najistotniejsze

znaczenie przed ukończeniem 7 tygodnia ciąży.

ADY WRODZONE

–

ETIOLOGIA



Hiperglikemia



Nadmiar związków ketonowych



Zaburzenia równowagi sorbitol-myoinozytol



Zahamowanie procesu glikolizy



Niedobór kwasu arachidonowego



Wzrost ilości wolnych rodników tlenowych



Inhibitory somatomedyny?



Hipoglikemia-

wpływ teratogenny?



Hipoglikemia przdłużająca się z

niedotlenienie płodu uszkodzenie
tkanek zgon

ROFILAKTYKA WAD WRODZONYCH U

CIĘŻARNYCH Z

PGDM



Prawidłowe wyrównanie metabolizmu

węglowodanów w okresie zapłodnienia (poziom
hemoglobiny glukozylowanej <5,6%)



Odpowiednie leczenie młodych kobiet chorych na

cukrzycę (uniknięcie zmian naczyniowych)



Stosowanie kwasu foliowego

AKROSOMIA

PŁODU



Hiperglikemia ciężarnej (średnia dobowa >110-
130mg%)



Hipergikemia u matki/hiperglikemie u
płodu/hiperinsulinemia



Hipertrofia adipocytów



Nieobecność zmian naczyniowych

AKROSOMIA

PŁODU



Niedotlenienie wewnątrzmaciczne



Dystocja barkowa-

zgon śródporodowy



Uszkodzenie okooporodowe



Otyłość/nietolerancja glukozy u dziecka

IEDOTLENIENIE

WEWNĄTRZMACICZNE PŁODU

TO EFEKT

UPOŚLEDZENIA PRZEPŁYWU

MACICZNO

ŁOŻYSKOWEGO



Zmiany naczyniowe w zaawansowanych
postaciach cukrzycy



Kwasica metaboliczna:hipowolemia i odwodnienie-

zmniejszenie przestrzeni międzykosmkowej



Preeklampsja-

uogólniony skurcz naczyń



Hiperinsulinemia u płodu-zwiększone

zapotrzebowanie płodu na tlen

RDS

–

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA



6x częściej u dzieci matek z cukrzycą

przed zakończeniem 38 tygodnia ciąży



Przyczyny:

Przedwczesne zakończenie ciąży

Cięcie cesarskie

Niedotlenienie wewnątrzmacicne
(hipoksemia,kwasica) 

upośledzenie syntezy

surfaktantu płucnego

Hiperinsulinemia 

upośledzenie syntezy

surfaktantu płucnego

IEWYJAŚNIONE ZGONY PŁODÓW U

CIĘŻARNYCH Z

PGDM

MAJĄ MIEJSCE

NAJCZĘŚCIEJ PO

TYGODNIU

CIĄŻY STĄD

KONIECZNOŚĆ HOSPITALIZACJI CIĘŻARNYCH

35-36

TYGODNIA

CIĄŻY

ZYNNIKI RYZYKA ZGONU

WEWNĄTRZMACICZNEGO



Obecnośc powikłań naczyniowych



Zła kontrola metaboliczna cukrzycy



Stan przedrzucawkowy



Makrosomia płodu



Wielowodzie

ASADY

POSTĘPOWANIA POŁOŻNICZEGO U

CIĘŻARNYCH CHORYCH NA CUKRZYCĘ

Podstawowym celem nowoczesnej opieki nad

ciężarną chorującą na cukrzycę jest maksymalne

zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań u matek

i noworodków

LANOWANIE

CIĄŻY



W okresie prekoncepcyjnym w kobiet z cukrzycą
należy:



Udzielić wszelkich informacji dotyczących ciąży i jej
związku z cukrzycą



Wdrożyć odpowiednią insulinoterapię i ocenić
wyrównanie glikemii



Ocenić obecność powikłań naczyniowych

Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę

RZYGOTOWANIE DO

CIĄŻY POWINNO TRWAĆ

OKOŁO

MIESIĘCY

Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę

OBIETOM CHORYM

CUKRZYCĘ

NALEŻY
UŚWIADOMIĆ
KONIECZNOŚĆ

ZAPLANOWANIA NIE
WIĘCEJ NIŻ DWÓCH
CIĄŻ

STOSUNKOWO
MŁODYM WIEKU

RZECIWWSKAZANIA DO

CIĄŻY U PACJENTEK Z

CUKRZYCĄ WG DEKLARACJI

INCENT



Pacjentki młodociane i w wieku starszym



Pacjentki z nieleczoną retinopatią proliferacyjną



Pacjentki z chorobą niedokrwienną serca



Pacjentki w okresie niewyrównania cukrzycy
(HbA1c>8%)



Pacjentki z kwasicą

TRYMESTR

CIĄŻY



Ścisła kontrola wyrównania metabolicznego
cukrzycy poprzez ocenę:

HbA1C

Glikemii

Obecności acetonu w moczu



Wizyty co tydzień do 10 tygodnia ciąży



USG-

ocena zaawansowania ciąży

Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę

TRYMESTR

CIĄŻY



Wizyty kontrolne co 2 tygodnie



Insulinoterapia



Monitorowanie glikemii



Ocena wzrostu masy ciała i modyfikacja
diety



Badanie okulistyczne



Ocena funkcji nerek i HbA1C

–1x w

miesiącu



USG płodu - wady

Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę

RYTERIA IDEALNEGO

WYRÓWNANIA GLIKEMII



Na czczo 60-90mg% (3,3-5,0mmol/l)



1 godzina po posiłku 70-140mg%(3,9-
7,8mmol)



2 godziny po posiłku 60-120mg%(3,36-
6,7mmol/l)



Średnia dobowa wartość glikemii –poniżej
100mg%(5,5mmol/l)



HbA1c < 6,5%

(<5,6% w okresie okołokoncepcyjnym)



Fruktozamina 220-285 umol/l

III

TRYMESTR

CIĄŻY



Od 32 tygodnia ciąży wizyty kontrolne co 1 tydzień



USG-

ocena wzrastania płodu i AFI



Monitorowanie stanu płodu:profil biofizyczny i NST
KTG

-od 34 tygodnia co 2 tygodnie
-od 36 tygodnia 2x w tygodniu



insulinoterapia

CIĄŻY ISTNIEJE PODWYŻSZONE RYZYKO WYSTĄPIENIA

KWASICY METABOLICZNEJ Z POWODU



Przyspieszonego głodowania



Wzrostu stężenia antagonistów insuliny



Odowdnienia (wymioty)



stersu

EZPOŚREDNIE PRZYCZYNY

WYSTĄPIENIA KWASICY

METABOLICZNEJ



Infekcje



Nieprzyjęcie insuliny



Leki: glikokortykosteroidy ,B-mimetyki



Palenie tytoniu

Hiperglikemia

Diureza osmotyczna

Objetość płynów ustrojowych

Stężenie elektrolitów

Objętość minutowa

tachykardia

Ciśnienie tętnicze krwi

Kurczliwość arterioli i włośniczek

wystąpienia kwasicy metabolicznej

WSTRZĄS

ROZPOZNANIE KWASICY METABOLICZNEJ



Objawy kliniczne:

złe samopoczucie,bóle

głowy,nudności,wymioty,nadmierne pragnienie

poliuria,osłabienie ,duszność,oddech kwasiczy,
zaburzenia czucia,zaburzenia

świadomości,niewydolność krążenia ,zgon



Wykładniki laboratoryjne:

-pH < 7,3
-

Niedobór zasad <15mmol/l

-Aceton w moczu (++++)
-

Stężenie glukozy we krwi >300mg/dl

(u ciężarnej ketoza może się rozwinąć przy glikemii

<200mg/dl)

OSTĘPOWANIE



Ocena stanu płodu (FHR, zapis KTG)



Intensywny nadzór i leczenie ciężarnej



Okreśłenie stanu metabolicznego pacjentki
(oznaczanie co 1-

2 h stężenia

glukozy,związków ketonowych,elektrolitów i
gazometrii)



Podawanie insuliny ,po dawce wstępnej 0,2-
0,4 j./kg.m.c.i.v w pompie z szybkością 2-10j
na godzinę

Brak spadku o 25% w ciągu 2 h –zwiększyć dawkę insuliny

Glikemia <250mg/dl

– dawkę zmniejszyć o połowę

Glikemia < 150mg/dl

– insulina 1-2 j/godzinę

OSTĘPOWANIE



Podawanie płynów:0.9% NaCl .W ciągu 12 godzin 4-6

litrów wg schematu :1 l w ciągu pierwszej godziny
,500-

1000ml w ciągu 2-4 godzin , a następnie po

podaniu 80%



Całkowitej ilośći płynów 250ml/h



Podawanie glukozy w proporcji 1:1 z 0.9%NaCl ,jeśłi

stężenie glukozy osiągnie 250 mg%



Podawanie potasu jeśli jego poziom jest obniżony lub

mieści się w granicach normy w dawce do 40mEq/l

podawanych płynów



Dwuwęglany tylko jeśli pH < 7,1 – 1 ampułka
NaHCO3 + 1 litr 0,45% NaCl



Pobranie płynów do badań bakteriologicznych
:mocz,krew,wymaz z szyjki macicy

OWIKŁANIE ŚPIĄCZKI CUKRZYCOWEJ

OBRZĘK MÓZGU

Można zapobiec obrzękowi mózgu poprzez powolne obniżanie

poziomu stężenia glukozy we krwi ( > 5 godzin)

WASICA U MATKI

KWASICA U

PŁODU

•

Przyczyny:

•

Spadek przepływu maciczno-łożyskowego

•

Zaburzenia transportu tlenu przez erytrocyty

•

Osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego płodu

GON

WEWNĄTRZMACICZNY PŁODU

– 50%

PRZYPADKÓW

ŚPIĄCZKI CUKRZYCOWEJ



Jest on efektem masywnej diurezy osmotycznej:



Znaczny spadek objętości śródnaczyniowej



Znaczny spadek rzutu serca



Znaczny spadek przepływu maciczno-łożyskowego

CZEŚNIEJSZE UKOŃCZENIE CIĄŻY U

PACJENTEK Z

CUKRZYCĄ NALEŻY ROZWAŻYĆ W

SYTUACJI



Brak ruchów płodu lub ewidentne osłabienie

ruchów dziecka poniżej 10/12 godzin



Objawy zagrożenia płodu w KTG



Nieprawidłowy wynik testu Manningai/lub

przepływów naczyniowych w krążenieu

lózyskowym i płodowym



Gwałtowne i znamienne zmniejszenie

zapotrzebowania na insulinę



Wzrost ciśnienia tętniczego krwi



Acetonuria bez hiperglikemii utrzymująca się ponad

24 godziny,mimo intesywnego leczenia i dożylnego
wlewu glukozy

ARUNKI

BEZPIECZEŃSTWA PORODU DROGAMI

NATURY U

CIĘŻARNYCH Z CUKRZYCĄ



Miednica ma prawidłową budowę i PWP oceniona
w badaniu USG nie przekracz 4500g



W przebiegu ciąży nie pojawiły się istotne
powikłania



Stan szyjki macicy jest korzystny do wzniecenia
i/lub przebiegu porodu



Możliwy jest stały nadzór KTG nad płodem oraz
biochemiczna kontrola glikemii u rodzącej co 1-2
godziny



Obecny jest doświadczony zespół położniczo-
neonatologiczny

CZASIE PORODU

WAŻNE JEST UTRZYMANIE

NORMOGLIKEMII

–

70-90

ROPONOWANY SCHEMAT INSULINOTERAPII W

CZASIE PORODU



Wieczorna dawka insuliny przed zaplanowanym

rozwiązaniem na dzień następny pozostaje bez zmian



W dniu rozwiązania-oznaczenie porannego stężenia

glikemii oraz podłączenie wlewu 5%glukozy + insulina

krótkodziałająca (poranna dawka insuliny pozostaje bez

zmian i może być podana s.c lub lepiej w pompie infuzyjnej
w dawkach 0,25-2 j./h



Oznaczenie stężenia glukozy co 1 h i podawanie należnej

dawki insuliny jeśli glikemia przekracza 120(140)mg%



Przy wartościach glikemii zaleca się podanie



<70mg% wlew i.v. 5% glukozy



70-120mg% wlew i.v. 0,9 NaCl



>120(140)mg% -

s.c. 2j.insuliny krótkodziałającej na każde

20mg% powyżej tej wartości

OŁOG



Spadek zapotrzebowania na insulinę o ok..50%



Akceptowana średnia dobowa wartość glikemii –
130mg%



Wizyta kontrolna 6 tygodni po porodzie i ocena:

Funkcji nerek

Stężenia lipidów

HbA1c

Stężenia TSH –istotne ryzyko poporodowego

zapalenia gruczołu tarczowego

Badanie okulistyczne

UKRZYCA

CIĄŻOWA

GDM

WEDŁUG

WHO

JEST

ZABURZENIEM TOLERANCJI

WĘGLOWODANOWEJ

PO RAZ PIERWSZY

POJAWIAJĄCYM SIĘ LUB

ROZPOZNANYM W PRZEBIEGU

CIĄŻY I

NAJCZĘŚCIEJ USTĘPUJĄCYM PO JEJ
ZAKOŃCZENIU

.GDM

DOTYCZY OD

10 %

WSZYSTKICH

CIĄŻ