plik

Diagnostyka laboratoryjna

Wykład

Diagnostyka laboratoryjna wątroby i dróg żółciowych

Copyright by dziku

Struktura wątroby:
- hepatocyty – stanowią 80% wszystkich komórek wątroby
- komórki siateczkowo-śródbłonkowe i komórki gwiaździste Browicza-Kupffera – stanowią 16%
- komórki tkanki łącznej, drogi żółciowe i naczynia krwionośne – stanowią 4%

W obrębie hepatocyta można wykazad następujące struktury subkomórkowe: mitochondria,
siateczkę endoplazmatyczną, rybosomy, lizosomy i aparat Golgiego.

Mitochondria – stanowią miejsce wytwarzania związków wysokoenergetycznych. Enzymy

mitochondrialne diagnostycznie ważne – GLDH – dehydrogenaza glutaminianowa, MDH –
dehydrogenaza jabłczanowa.

Siateczka endoplazmatyczna – stanowi sied kanalizacyjną komórki, łączącą ją z przestrzenią

okołokomórkową. Jeżeli na siateczce osadzone są rybosomy, to jest ona miejscem syntezy białek
enzymatycznych (czynników krzepniecia: II, V, VII, VIII i IX, cholinoesterazy, ceruloplazminy) lub
białek nieenzymatycznych (albumin, białek transportowych wielu hormonów). Enzymy wytwarzane
w ergastoplazmie ziarnistej są określane jako enzymy sekrecyjne. Ergastoplazma gładka jest
miejscem detoksykacji różnych leków lub trucizn. Zachodzi tutaj proces przetwarzania związków
apolarnych w polarne, wytwarzanie kompleksów z kwasem glukuronowym, siarkowym, hydroliza
glukozo-6-fosforanu.

Lizosomy – zawierają enzymy hydrolityczne, rozkładające kw. nukleinowe, białka oraz

polisacharydy. Aktywacja enzymów lizosomalnych zachodzi pod wpływem toksyn bakteryjnych lub
chemicznych, wirusów, hipoksji, kwasicy i promieniowania jonizującego.
Największą cześd hepatocyta stanowi cytoplazma komórkowa. Zawiera ona najważniejsze enzymy –
AspAT, ALAT, izoenzym 4 i 5 LDH, dehydrogenazę sorbitolu (SODH).
Enzymy cytoplazmatyczne pojawiają się we krwi przy niewielkim nawet uszkodzeniu błony
komórkowej. Obecnośd enzymów mitochondrialnych lub lizosomalnych w surowicy krwi świadczy
zawsze o ciężkich uszkodzeniach hepatocytów lub nawet ich martwicy.

Testy diagnostyczne stosowane w chorobach miąższu wątroby i dróg żółciowych:
- próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie barwników żółciowych
- próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie białek
- próby czynnościowe wątroby oparte na przemianie węglowodanowej
- badanie czynników krzepnięcia krwi wytwarzanych przez wątrobę
- próby oparte na metabolizmie tłuszczów
- próby związane z odtruwającą i wydalniczą czynnością wątroby
- oznaczanie stężenia kwasów żółciowych we krwi
- diagnostyka enzymatyczna chorób wątroby
- badania immunologiczne w chorobach wątroby
- próby czynnościowe dróg żółciowych

Próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie barwników żółciowych:
- stężenie bilirubiny – ↑ – w niedokrwistościach hemolitycznych, w niedostatecznym wychwycie
przez wątrobę, przy niezdolności wątroby do wiązania bilirubiny z kw. glukuronowym, niezdolności
wydalania barwników do dróg żółciowych (kamica, nowotwory)
- stężenie wolnej bilirubiny – ↑ – przy nadmiernym wytwarzaniu (hemoliza), wrodzonych
zaburzeniach metabolizmu i chorobach miąższu wątroby (nowotwory, zapalenie, marskośd,
przekrwienie bierne, zatrucia)
- stężenie związanej bilirubiny – ↑ – w chorobach miąższu wątroby, w żółtaczkach mechanicznych
- barwniki żółciowe w moczu – tylko bilirubina związana, ponieważ bilirubina wolna nie przechodzi
do moczu
- urobilinogen – 0-4 mg/24h – ↑ wydalania – żółtaczki hemolityczne z zakażeniem dróg żółciowych,
wysiłek fizyczny i po posiłkach, w utajonym uszkodzeniu wątroby - ↓ wydalania – żółtaczki
mechaniczne, ciężkie żółtaczki miąższowe, po antybiotykoterapii, w biegunkach, przy upośledzeniu
czynności nerek
- sterkobilinogen – w kale 30-300 mg/24h – ↑ w żółtaczkach hemolitycznych, a ↓ - w zółtaczkach
mechanicznych, w zmianach miąższu wątroby

Próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie białek:
- albuminy – ↓ – w marskości wątroby, w ostrych zapaleniach, w marskości żółciowej
- globuliny – ↑ – w żółtaczkach wątrobowych, w marskości wątroby, w cholestazie, w marskości
żółciowej
- mocznik – ↓ – w ciężkich uszkodzeniach wątroby - ↑ - niewydolnośd nerek, towarzyszące
zakażenia, zaburzenia elektrolitowe
- amoniak – ↑ – w ciężkich chorobach wątroby (w śpiączce), w rozległym obocznym krążeniu
wrotnym, po zespoleniu żyły wrotnej z główną dolną, po krwotokach do p. pokarmowego (żylaki
przełyku), po obfitych posiłkach białkowych, ↑ stężenia amoniaku > 200 µg/dL powoduje
encefalopatię wątrobową i zaburzenia w EEG (encefalopatia powstaje przy: zwiększeniu białka w
diecie, przy krwawieniach z żylaków przełyku lub krwawieniach do światła jelit z innych przyczyn)

Badanie czynników krzepnięcia krwi wytwarzanych przez wątrobę:
- próba z witaminą K:

- podanie domięśniowe 10 mg wit. K – choremu na żółtaczkę mechaniczną powoduje po
24h zwiększenie stężenia protrombiny o ponad 20%, jeżeli wzrost jest mniejszy niż 10% -
może to świadczyd o istnieniu żółtaczki pozawątrobowej (badanie powtarzamy po 48h lub
72h). Przyrost stężenia protrombiny powyżej 15% może świadczyd o żółtaczce miąższowej.

- próba z dikumarolem:

- podanie doustne 400 mg dikumarolu osobie z prawidłową wątrobą powoduje niewielkie
zmniejszenie wskaźnika protrombinowego (do 70-80%) po 24h i jego powrót do normy po
48h. W przypadku uszkodzenia miąższu wątrobowego wskaźnik protrombinowy zmniejsza
się po 24h do 30-40%, a po 48h stwierdza się dalsze jego zmniejszenie.

Próby czynnościowe wątroby oparte na przemianie węglowodanowej:
- próba doustnego obciążenia galaktozą:

- podajemy doustnie 40 g galaktozy i w moczu zebranym w ciągu 5h stwierdzamy poniżej 3
g lub w ciągu 2h – poniżej 2,5 g galaktozy. Wartości 3-5 g/5h są graniczne, a wydalanie
ponad 6 g galaktozy jest nieprawidłowe i świadczy o uszkodzeniu wątroby lub
galaktozemii. Próba jest fałszywie ujemna w upośledzonym wchłanianiu jelitowym – przy
niedoczynności tarczycy.

- próba dożylnego obciążenia galaktozą:

- u zdrowych osób po podaniu dożylnym 0,35-0,5 g/kg galaktozy po 75-90 min. nie
stwierdzamy jej we krwi (okres półtrwania 10-14,6 min.). W galaktozemii po 5h stwierdza
się 5,6-8,4 mmol/L (100-150 mg/100ml) galaktozy we krwi. Wydłużenie T½ galaktozy
występuje w marskości wątroby i jej zapaleniu.

- próba fruktozowa:

- po podaniu doustnym 100 g fruktozy wydala się z moczem poniżej 0,7 g/6h, a stężenie
fruktozy we krwi nie przekracza 30 mg/100ml po 1h i 10 mg/100ml po 2h. Wyższe wartości
wykazują na upośledzenie czynności wątroby, fruktozurię wrodzoną lub nietolerancję
fruktozy.

- próba adrenalinowa i próba glukagonowa:

- brak odpowiedzi hiperglikemicznej stwierdza się w glikogenozach hepatomegalicznych, a
zmniejszenie – w marskości wątroby, zapaleniu, stłuszczeniu, przekrwieniu biernym.

Próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie tłuszczów:
- wątroba bierze udział w syntezie i estryfikacji cholesterolu oraz wydalaniu go do żółci.
- wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, a estryfikacja pozostaje niezmieniona – żółtaczki
mechaniczne, marskośd wątroby żółciowa i cholestatyczna, zapalenie wątroby.
- wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, a estryfikacja zmniejszona – żółtaczki mechaniczne z
zakażeniem dróg żółciowych /zapalenie wątroby typu C/.

Próby związane z odtruwającą i wydalniczą czynnością wątroby:
- próba bromsulftaleinowa (BSP) /dobrze trzeba to umieć/ – u osób zdrowych po podaniu dożylnym
BSP (5 mg/kg m.c.) retencja barwnika we krwi nie przekracza 5%, a w żółci znajduje się 67-100%
barwnika w ciągu 2h. Retencja do 25% świadczy o lekkim uszkodzeniu wątroby, 25-75% - o
umiarkowanym uszkodzeniu wątroby, a ponad 75% - o ciężkim uszkodzeniu wątroby. Próba ta jest
stosowana do oceny stopnia uszkodzenia miąższu wątroby, śledzenia przebiegu choroby,
różnicowania krwawieo z górnego odcinka p. pokarmowego. Zwiększona retencja BSP może
występowad w chorobach miąższu wątroby, w zwyrodnieniu tłuszczowym, zapaleniu,
mononukleozie zakaźnej, pierwotnym i przerzutowym raku wątroby, hemochromatozie, toksycznym
uszkodzeniu wątroby, leptospirozach, kamicy i zapaleniu dróg żółciowych.
- próba z zielenią indocyjaninową – podanie dożylne w dawce 0,1-0,5 mg/kg m.c. – retencja we krwi
wynosi po 10 min. 2-20%, a po 20 min. – poniżej 5%. Wzrost wartości świadczy o upośledzeniu
czynności wątroby lub niedrożności dróg żółciowych. Próba jest czuła jak z BSP, zieleo nie jest
wydalana przez nerki, nie wchłania się z p. pokarmowego i może byd oznaczana pomimo
hiperbilirubinemii.

- próba z czerwienią Kongo – u ludzi zdrowych po dożylnym obciążeniu czerwienią Kongo w dawce
1-2 mg/kg m.c. w ciągu 1h znika z osocza 10-30% barwnika. Znikanie 40-60% sugeruje amyloidozę
wtórną, a usuwanie ponad 60% świadczy o amyloidozie wtórnej. W nerczycy 40-60% barwnika jest
usuwane z krążenia w ciągu 1 h, ale mocz zawiera ponad 40% czerwieni Kongo.
- próba obciążenia bilirubiną – podanie dożylne 1 mg/kg m.c. bilirubiny powoduje, że retencja u
osób zdrowych nie przekracza 6% po 4 h. Zwiększona retencja wskazuje na upośledzenie czynności
wątroby (niedobór transferazy glukuronowej lub upośledzone wydalanie) w przebiegu jej marskości,
zapalenia czy nowotworu. Podając bilirubinę wolną lub związaną można zróżnicowad defekt
sprzęgania (zespół Criglera i Najjara) z defektem wydalania (zespół Dubina i Johnsona).

Oznacza nie stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi:
- wątroba bierze udział w metabolizmie i wydzielaniu kwasów żółciowych, dlatego ich stężenie w
surowicy krwi stanowi czuły wskaźnik czynności wątroby
- wątroba wydziela 20-30 g/24h kwasów żółciowych, około 95% tych kwasów ulega wchłanianiu
zwrotnemu z p. pokarmowego (krążenia jelitowo-wątrobowe), około 5% jest wydalane z kałem
(500-600 mg/dzieo, 1,3-1,5 mmol/L). Dzienna synteza kw. żółciowych z cholesterolu wynosi 500-600
mg, co równoważy utratę z kałem
- kwasy żółciowe w żółci występują w postaci połączeo z glicyną i tauryną
- zwiększone stężenie kw. żółciowych w surowicy krwi w 2h po posiłku stanowi dośd czuły wskaźnik
uszkodzenia czynności wątroby
- u zdrowych osób skład kw. żółciowych przedstawia się następująco:

- kw. cholowy: 40%
- kw. chenodeoksycholowy: 25%
- kw. deoksycholowy: 20%
- kw. litocholowy: 15%

- w żółtaczkach mechanicznych kw. cholowy stanowi do 65%

Wskaźniki uszkodzenia wątroby związane z jej udziałem w przemianie żelaza i miedzi:
- stosunek żelaza do miedzi w surowicy krwi tzn. wskaźnik żelazowo-miedziowy waha się w
granicach 0,8-1,2
- wskaźnik zwiększa się > 2,0 w żółtaczkach miąższowych, a zmniejsza się do 0,4-0,6 w żółtaczkach
mechanicznych, natomiast pozostaje prawidłowy w marskości wątroby

Diagnostyka enzymatyczna chorób wątroby:
- enzymy wskaźnikowe - są ściśle związane z określonymi strukturami komórkowymi i na podstawie
ich stężenia można wnioskowad o stopniu uszkodzenia komórki
- enzymy sekrecyjne (wydzielnicze) - wykazują zmniejszenie aktywności w uszkodzeniach komórek
wątrobowych (czynniki krzepniecia II, V, VII, IX i X, ceruloplazmina i nieswoista cholinoesteraza)
- enzymy ekskrecyjne (wydalnicze) - są wydalane przez wątrobę do żółci, dlatego ich wzrost
obserwuje się w uszkodzeniach wątroby i upośledzonym odpływie żółci (fosfataza zasadowa, GGTP,
aminopeptydaza leucylowa – LAP, 5’NT nukleotydaza)

Enzymy wskaźnikowe oznaczane w diagnostyce chorób wątroby: AspAT, ALAT, GGTP, LDH

4 i 5, GLDH – d. glutaminianowa, OCT – karboamylotransferaza. Wskaźniki de Ritisa (AspAT/ALAT)
wynosi prawidłowo 1,2-1,9 – w chorobach wątroby ulega obniżeniu do 1,0. Można oznaczad enzymy
w tk. wątrobowej – aktywności glukozo-6-fosfatazy, kwaśnej maltazy, glukuronylotransferazy
bilirubiny i urokinazy.

Badania immunologiczne w diagnostyce chorób wątroby:
- przeciwciała przeciwmitochondrialne – występują u ponad 90% chorych na pierwotną żółciową
marskośd wątroby i u 2% chorych z niedrożnością pozawątrobowych dróg żółciowych, u 10%
chorych na przewlekłe czynne zapalenie wątroby i u 6% z marskością wątroby
- przeciwciała przeciwjądrowe – występują u 70-80% chorych z przewlekłym aktywnym zapaleniu
wątroby, u 25% chorych z pierwotna marskością żółciową wątroby
- przeciwciała przeciw mięśniom gładkim – wykrywa się w przewlekłym aktywnym zapaleniu
wątroby (u 70% chorych) oraz w pierwotnej żółciowej marskości wątroby

Ostre wirusowe zapalenie wątroby:
- WZW – jest ostrą chorobą zakaźną cechującą się pierwotnym uszkodzeniem wątroby, co jest
typowe dla wirusów hepatitis A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV) i G(GBVC).
Wirusy HAV i HEV przenoszone są drogą pokarmową, pozostałe drogą pozajelitową (chociaż nie
tylko, również droga płciową).
- inne wirusy działające hepatotropowo:

- cytomegalii (CMV), Epsteina Barr’a (EBV), opryszczki zwykłej typu 1 i 2, (HSV-1 i HB-2),
ospy wietrznej i półpaśca (VZV), ECHO, różyczki, Parvowirus B19.

Antygeny i przeciwciała związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu A:
- HAV – należy do rodziny Picornaviridae wirus RNA
- okres wylegania zakażenia – od 14 do 28 dni
- antygen obecny w kale
- przeciwciał anty-HAV IgM (po kilku tygodniach od wystąpienia objawów)
- przeciwciała anty-HAV IgG

Antygeny i przeciwciała związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu B:
- antygen HBs – powierzchniowy wytwarzany w cytoplazmie zakażonych hepatocytów – pojawia się
2-4 tygodnie przed wystąpieniem wzrostu aminotransferaz
- antygen HBc – korowy nukleokapsyd wirusa, wytwarzany w jądrach zakażonych hepatocytów
- antygen HBe – wczesny – rozpuszczalne białko występujące łącznie z bezpośrednimi markerami
replikacji tj. HBV-DNA i pDNA-HBV, utrzymuje się we krwi 3-9 tygodni, potem rokuje przetrwanie
zakażenia
- przeciwciała anty-HBc IgM
- przeciwciała anty-HBc IgG
- przeciwciała anty-HBe
- przeciwciała anty-HBs

Antygeny i przeciwciała związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu C:
- wirus RNA, serotyp 1b, okres wylęgania 15-150 dni (średnio 50 dni), przeciwciała anty-HCV są
wykrywane po 3-8 tygodniach, ok. 80% zakażeo jest bezobjawowa
- aktywnośd aminotransferaz jest okresowo podwyższona (przebieg sinusoidalny), w biopunktatach
stwierdza się rozległy zakres zmian zapalnych, długotrwałe zakażenie HCV może doprowadzid do
marskości wątroby
- zakażeniu HCV ulęgają hepatocyty i mononukleary krwi obwodowej, stanowią one potencjalny
rezerwuar wirusa
- test przesiewowy – met. ELISA – wykrywanie anty-HCV
- replikacja wirusa – met. PCR

Testy świadczące o etiologii choroby wątroby:
- α-fetoproteina (AFP) – białko płodowe (we krwi pępowinowej stężenie wynosi ok. 50 µg/ml)
wykrywane w 95% przypadków wątrobiaka (hepatoma), w ostrej martwicy wątroby (w 30-80%
przypadków), w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby (w 30% przypadków)
- α2-H-globina – białko wytwarzane przez wątrobę płodu, wzrost stężenia świadczy o nawrotach
choroby nowotworowej
- antygen rakowo-płodowy – (CEA) glikoproteina – wzrasta w marskości poalkoholowej wątroby i
nowotworach
- ceruloplazmina – genetycznie uwarunkowany defekt w biosyntezie ceruloplazminy jest przyczyną
marskości wątroby

Próby czynnościowe dróg żółciowych:
Wątroba wydziela 500-1500 ml żółci dziennie (średnio ok. 15 ml/kg m.c.) przy czym wydzielanie
dzienne jest nieco większe niż nocne. Wydzielanie żółci, odbywające się prawidłowo pod ciśnieniem
1,5-2,5 kPa (15-25 cm H

0) ustaje, gdy ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym wynosi 3,5 kPa

(35 cm H

O). Zwieracz baoki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego) stawia opór 1,0-2,5 kPa (10-25 cm

O) dla wypływu żółci. Przy zwiększeniu ciśnienia w drogach żółciowych wewnątrzwątrobowych

ponad 2,0 kPa (20 cm H

O) powstaje tzw. biała żółd.

Wydzielanie żółci zwiększa się po podaniu soli kw. żółciowych, alkaliów, sekretyny, diety
bogatobiałkowej i bogatotłuszczowej. Natomiast zmniejsza się – w stanach odwodnienia, przy diecie
węglowodanowej. W ciągu doby wątroba wydziela 10-20 g kw. żółciowych i 0,5-2,5 g bilirubiny. Do
żółci przechodzi tylko bilirubina związana.

Rutynowe zgłębnikowanie dwunastnicy:
- żółd A – w czasie 10 minut wypływa 15-20 ml żółci, zawartośd bilirubiny wynosi 51,3-171,0 µmol/L
(3-10 mg/100ml)
- żółd B – w ciągu 20 minut wypływa ok. 40 ml żółci zawierającej 855 µmol/L (50 mg/100ml)
bilirubiny. Zagęszczenie żółci B jest 10-krotnie większe niż frakcji A. Nadmierne stężenie żółci
dowodzi zastoju w pęcherzyku żółciowym. Niedostateczne stężenie lub brak żółci B wskazuje na
upośledzone stężenie żółci w pęcherzyku żółciowym, niedrożnośd przewodu pęcherzykowego,
domieszkę soku żołądkowego, nieopróżnianie się pęcherzyka
- żółd C – otrzymuje się 15-20 ml żółci, w której stężenie bilirubiny wynosi 85,5-250,5 µmol/L (5-15
mg/100ml)
Wszystkie frakcje żółci są ciemniejsze w żółtaczkach hemolitycznych, a jaśniejsze w chorobach
miąższu wątroby i wewnątrzwątrobowej niedrożności przewodów żółciowych. Całkowity brak żółci
świadczy o braku pęcherzyka lub zewnątrzwątrobowej niedrożności przewodów zółciowych.

Żółtaczka – żółte, o rożnej intensywności zabarwienie skóry, błon śluzowych i białkówek.
Intensywnośd żółtaczki zależy od zawartości bilirubiny w surowicy krwi. Bilirubina powstaje głównie
z rozpadu hemu hemoglobiny. Wytwarzana jest w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego,
głównie w śledzionie, szpiku kostnym i wątrobie, Powstająca z rozpadu hemu bilirubina wolna jest
nierozpuszczalna w wodzie i płynach ustrojowych, a rozpuszczalna w tłuszczach. Wiąże się
nieswoiście z albuminą osocza (1 mol albuminy – 2 mole wolnej bilirubiny) i wędruje z krwią do
narządów i tkanek. Przemiana bilirubiny w wątrobie i jej sprzęganie z kw. glukuronowym warunkuje
jej rozpuszczalnośd w wodzie. W p. pokarmowym bilirubina przekształca się w urobilinogen i
sterkobilinogen. Urobilinogen poprzez wchłanianie zwrotne przez żyłę wrotną wraca do wątroby.

Żółtaczki dzielimy na:
- przedwątrobowe – hemolityczne
- wewnątrzwątrobowe – miąższowe
- pozawątrobowe – cholestatyczne

Barwniki żółciowe w rożnych postaciach żółtaczek

Bilirubina

Urobilinogen

Sterkobilinogen

krew

mocz

Żółtaczki
przedwątrobowe

+ wolna

+ wzrost

wzrost

Żółtaczki
wątrobowe

+ wolna i
związana

+ wzrost

Żółtaczki
pozawątrobowe

+ wolna i
związana

+/-

Żółd wątrobowa:
- barwa: żółta, złocista
- ciężar właściwy: 1,000-1,013 kg/L
- lepkośd względna: 1,25 +/- 0,25
- waga sucha: 20 +/- 10 mg/ml
- pH: 7,1-8,5
- woda: 96-97%
- składniki stałe: 1-3,5 %
- białko: 180 mg/dL
- mucyna: 0,1-0,9 %
- kw. żółciowe: 0,2-2 %
- bilirubina: 2-30 mg/dL (30-510 µmol/L)
- cholesterol: 20-80 mg/dL
- wapo: 4-9 mg/dL

Żółd pęcherzykowa:
- barwa: brunatna
- ciężar właściwy: 1,026-1,032 kg/L
- lepkośd względna: 2,85 +/- 1,5
- sucha waga: 140 +/- 60 mg/ml
- pH: 5,5-7,7
- woda: 80-96 %
- składniki stałe: 4-17 %
- białko: 450 mg/dL (4.5 g/L)
- mucyna: 1-4 %
- kwasy żółciowe: 1,5-10%
- bilirubina: 50-500 mg/dL (85-850 µmol/L)
- cholesterol: 100-900 mg/dL
- wapo: 10-14 mg/dL

Zgłębnikowanie minutowe dwunastnicy:
- Okres przewodu żółciowego wspólnego – żółd jest jasnożółta, przejrzysta, wypływa z szybkością ok.
2 ml/min. Po zebraniu 15-20 ml w ciągu 5-10 min. podaje sie oliwę
- Okres zamknięcia zwieracza Oddiego – trwa 2-4 min. Skrócenie tego okresu świadczy o hipotonii
zwieracza, a wydłużenie ponad 12 min. – o stanie spastycznym (hipertonii) zwieracza lub ściany
dwunastnicy
- Okres wypływu żółci A – jest to okres ponownego otwarcia zwieracza Oddiego, uzyskanie 2-4 ml
żółci trwa 2-6 min. Wydłużenie tego okresu ponad 8 min. jest nieprawidłowe i świadczy o hipotonii
pęcherzyka, skurczu zwieracza lub nieprawidłowościach przewodu pęcherzykowego
- Okres wypływu żółci pęcherzykowej (B) – w czasie 20-30 min. uzyskuje sie ok. 40 ml żółci.
Wydłużenie tego okresu przemawia za hipokinezą pęcherzyka żółciowego. Zwiększenie objętości
żółci dowodzi hipotonii pęcherzyka, a zmniejszenie objętości – o jego hipertonii. Brak wypływu żółci
wskazuje na brak czynności pęcherzyka żółciowego lub skurczu zwieracza pęcherzykowego
- Okres wątrobowy (wypływu żółci C) – otrzymuje się małe ilości jasnej żółci ok. 2-3 ml/min. Po 5-10
min. podaje się zwykle drugą dawkę oliwy lub siarczan magnezu. U ludzi zdrowych nie otrzymuje się
już żółci B, ponieważ ponowne pojawienie się tej frakcji świadczy o atonii pęcherzyka żółciowego.
Zgłębnikowanie minutowe dwunastnicy stosowane jest w rozpoznawaniu czynnościowych zaburzeo
dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego (dyskinezy), badanie to wykonuje się rzadko (zmiennośd
uzyskiwanych wyników)

Kamica żółciowa:
- kamienie żółciowe powstają w drogach żółciowych na skutek zaburzeo chemicznych
- czynnikami patogenetycznymi mogą byd: zastój żółci i zakażenie dróg żółciowych
- podstawowymi składnikami kamieni żółciowych są: cholesterol, bilirubina, wapo, występujące w
rożnych proporcjach. W skład kamieni mogą wchodzid również małe ilości kwasów tłuszczowych,
białek i mukopolisacharydów
- najczęściej rozróżniamy kamienie cholesterolowe – duże, jasne lub brązowe, zawierające 80-90 %
cholesterolu
- kamienie barwnikowe są ciemnobrunatne, małe i szorstkie (zawartośd cholesterolu wynosi ok.
25%, a znaczna cześd stanowi bilirubinian wapnia)
- zmiany składu żółci wytwarzanej w wątrobie, będące podstawą jej litogenności, tłumaczą
tworzenie kamieni cholesterolowych
- w kamieniach barwnikowych można spotkad bakterie Escherichia coli, jaja pasożytów Ascaris
lumbricoides
- wydaje się, że powstawanie tego typu złogów może byd spowodowane występującym zakażeniem
lub zarażeniem
- złogi barwnikowe towarzyszą również niedokrwistości hemolitycznej

Patogeneza kamicy:
- nadmierna utrata kwasów żółciowych (w chorobach jelita krętego, w zaburzeniach wchłaniania)
- zaburzenie syntezy kwasów żółciowych (uzupełniających fizjologiczną utratę dobową)
- wzmożone wydzielanie cholesterolu żółci (nadmierne spożywanie pokarmów, nadmiar tłuszczów,
leki przeciwcholesterolowe – fibraty)
- zmieniona przemiana cholesterolu (w niedoczynności tarczycy, nadczynności kory nadnerczy)
- zaburzenia nerwicowe i zaburzenia sfery psychicznej

Trzustka:
Trzustka wydziela sok w ilości ok. 700 ml/24h (czyli 25 ml/kg/24h) Najważniejszymi składnikami soku
trzustkowego są węglowodany i enzymy. Czynnośd zewnątrzwydzielnicza trzustki jest regulowana
przez hormony wydzielane przez hormonalnie czynne komórki przewodu pokarmowego. Głównymi
hormonami są sekretyna i cholecystokinina.

Sok trzustkowy:
- V: 700-2500 ml/24h
- ciężar właściwy: 1,008-1,011 kg/L
- osmolalnośd: 300-340 mmol/kg
- pH: 7,0-7,7
- woda: 987 g/L
- wodorowęglany: 10-45 mmol/L
- chlorki: 75-135 mmol/L
- fosfor: 0,8 +/- 0,4 mmol/kg
- sód: 125 +/- 15 mmol/L
- potas: 8 mmol/L
- wapo: 0,3 mmol/L
- białko: 4,8 +/- 5,3 g/L
- mocznik: 1,8 mmol/L
- kw. moczowy: 12 µmol/L
- glukoza: 0,47
- tłuszcze: 5 mg/L
- amylaza: 850 +/- 450 IU/min.
- lipaza: 650 +/- 800 IU/min.
- trypsyna: 30 +/- 15 IU/min.

Czynniki pobudzające i hamujące wydzielanie:
- czynniki pobudzające wydzielanie trzustkowe:

- sekretyna
- cholecystokinina
- wazoaktywny hormon jelitowy
- substancja P
- bombezyna

- czynniki hamujące wydzielanie trzustkowe:

- somatostatyna
- polipeptyd trzustkowy
- prostaglandyna – GPI
- glukagon
- ADH

Próby czynnościowe trzustki:
1. Próba sekretynowa:

- dożylne podanie 4 µg/kg m.c. i pobranie soku trzustkowego po 60 min.
- wartości nieprawidłowe:

- przewlekłe zapalenie, torbiele, nowotwory, obrzęki trzustki, hemochromatoza,
mukowiscydoza, ↓ stęż. bilirubiny podczas tej próby

- w ostrym zapaleniu trzustki wartości są mniejsze o 20%
- u chorych na przewlekłe zapalenie w 95% przypadków stwierdza się ↓ zawartości
wodorowęglanów o 40%, amylazy o 60% i objętości soku o 70% (jeszcze niższe wartości są
w raku trzustki)

2. Próba sekretynowo-pankreozyminowa
3. Próba skrobiowa
4. Próba trawienia białka
5. Oznaczanie aktywności enzymów trzustkowych we krwi i moczu:

- aktywnośd amylazy we krwi
- aktywnośd amylazy w moczu
- aktywnośd lipazy we krwi
- aktywnośd trypsyny

↑ Aktywności amylazy:
- ostre zapalenie trzustki, perforacja wrzodu trawiennego
- kamica przewodu żółciowego wspólnego
- niedrożnośd jelita cienkiego
- zapalenie otrzewnej
- pęknięcie ciąży pozamacicznej
- podanie morfiny, kodeiny
- zatrucie metanolem, etanolem
- urazy jamy brzusznej
- po cholangiografii

↓ Aktywności amylazy:
- rozległe zniszczenie trzustki, zwłóknienie, zanik
- przewlekłe zapalenie wątroby, trzustki
- ropnie, marskośd wątroby
- oparzenia
- nadczynnośd gruczołu tarczowego

Śpiączka wątrobowa:
- zespół objawów spowodowanych niewydolnością wątroby w wyniku jej bardzo ciężkiego i
rozległego uszkodzenia
- przyczyny niewydolności wątroby, prowadzące do śpiączki wątrobowej:

- epidemiczne zapalenie wątroby o niepomyślnym przebiegu
- toksyczne uszkodzenie wątroby, w wyniku:

- ciężkie zakażenia (posocznica)
- zatrucia (grzybami, arsenem, fosforem, alkoholem)

- wrodzona niedrożnośd przewodów żółciowych
- przebyta niedokrwistośd hemolityczna

- czynniki szkodliwe sprzyjające wystąpieniu śpiączki u dzieci z przewlekłym uszkodzeniem wątroby:

- zakażenia, zatrucia, niewłaściwe odżywianie
- krwotok do przewodu pokarmowego (bakteryjny rozkład krwi wytwarzający nadmiar
amoniaku)

- przyczyny zwiększonego stęż. amoniaku we krwi:

- dostanie się nieodtrutej krwi z dorzecza żyły wrotnej do krwiobiegu dużego
- uszkodzenie czynności hepatocytów

- zmiany metaboliczne aminokwasów i kwasów tłuszczowych:

- upośledzenie glukoneogenezy przejawiające się hipoglikemią
- upośledzenie syntezy białek, powodujące hipoproteinemię ze znaczną hipoalbuminemią
- zaburzenie cyklu mocznikowego prowadzi do hiperamonemii

- zaburzenie czynności mózgu wiąże się z hiperamonemią oraz ↑ stęż. aminokwasów
aromatycznych i związanych z nimi neuroprzekaźnikami
- duża szybkośd procesów deaminacji w zdrowym mózgu powoduje, że prawidłowe stęż. jonów
amonowych w tym narządzie jest wyższe, niż we krwi
- akceptorem jonów amonowych jest oksoglutaran (reakcja katalizowana przez dehydrogenazę
glutaminianową)
- aminacja glutaminianu przez syntazę glutaminianową daje glutaminę
- prawidłowe stężenie glutaminy:

- w mózgu: ok. 5 mmol/L
- w PMR i we krwi: 0,6-1,0 mmol/L

- hiperamonemia może powodowad ↑ stęż. glutaminy w PMR do 4-5 mmol/L i w płynach
ustrojowych
- kw. oksoglutaranowy powstaje w reakcji transaminacji z 2-oksokwasami, takimi jak: kw.
fenylopirogronowy, kw. pirogronowy i kw. glioksalowy
- kw. oksoglutaranowy w reakcji z udziałem Ω-amidazy, może byd metabolizowany do 2-
oksyglukoranu
- ↑ stęż. aminokwasów w hiperamonemii prowadzi do upośledzenia utleniania pirogronianu, w
skutek przyśpieszenia jego transaminacji przez ALAT
- zahamowany zostaje również cykl asparaginianowo-jabłczanowy (biorący udział w transporcie
czynników redukujących z cytoplazmy do mitochondriów komórek mózgu)
- w niewydolności wątroby dochodzi do przyśpieszenia transportu tyrozyny i tryptofanu do mózgu, a
przyczynami tego zjawiska są:

- ↓ steż. aminokwasów obojętnych, transportowanych do mózgu przez wspólny układ
transportowy
- ↑ steż. tryptofanu i tyrozyny w osoczu, z powodu ↓ ich zużycia przez uszkodzoną
wątrobę

Objawy śpiączki:
- żółtaczka
- objawy skazy krwotocznej: wylewy do skóry i śluzówek, krwawe wymioty
- zaburzenia mózgowe: pobudzenie, objawy oponowe
- badania laboratoryjne: + próby wątrobowe, ↑ steż. amoniaku, ↓ steż. mocznika

Diagnostyka encefalopatii wątrobowej:
- obraz kliniczny
- stęż. jonów amonowych, glutaminy, kw. oksoglutaranowego
- stęż. albumin
- parametry krzepnięcia krwi