Ocena czêstoœci wystêpowania uszkodzeñ struktur wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹

41

The prevalence of intraarticular lesions in patients with active

growth plate
Bira M.



, Paradowski P.T.

 

, Synder M.



, Witoñski D.

 

Medical University of £ódŸ, Poland, Second Chair of Orthopedies:



Department of Orthopedies and Pediatrics Orthopedies,

e-mail:  mbira@wp.pl; 

 

Clinical  Department  of  Reconsrtuction  and

Knee Athroscopic Surgery
Anterior cruciate ligament (ACL) injuries are becoming increasin-

gly prevalent in children and adolescents. In those who had under-

gone ligament injuries progressive meniscal damage is frequently

observed. This, in turn, can lead to osteoarthritis in older age.

The aim of the study was to assess the prevalence of ACL injury

and/or  other  intraarticular  lesions  in  patients  with  active  growth

plate.

Materials and methods. 59 patients (30 girls and 29 boys) with an

average age of 15.5 years (range 7-16 years) were included in the

study. Thirty-nine injuries occurred during sports activities. Average

time  between  knee  trauma  and  surgery  was  7,3  months  (range  1

week-3  years).  The  relationships  between  meniscal  and  ligament

injuries were analyzed by means of logistic regression.

Results. Of all 50 patients had meniscal tears (36 localized in the

medial side) and 35 ACL tears. Both type of injuries occurred toge-

ther in 26 patients. Three patients had undergone additional cartila-

ge injury. We observed that in patients with ACL injury medial meni-

scus  tear  was  found  with  higher  frequency  (20  knees,  57%)  than

lateral one (6 knees, 17%). Although meniscal tear was slightly hi-

gher distributed in boys (27/29) than in girls (23/30), sex appeared

not to be the risk factor to knee injury.

Conclusions. Anterior cruciate injuries are common in adolescents

and have similar character to those observed in adults. Higher inci-

dence of medial meniscus tear may be related to chronic anterolate-

ral knee instability caused by delay in surgical treatment.

Key words: arthroscopy, anterior cruciate ligament, meniscal inju-

ries, children

Pol. Merk. Lek., 2006, XXI, 121, 41

Ocena czêstoœci wystêpowania uszkodzeñ struktur

wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹

wzrostow¹

MIROS£AW BIRA



, PRZEMYS£AW TOMASZ PARADOWSKI

 

, MAREK SYNDER



, DARIUSZ WITOÑSKI

 

Uniwersytet  Medyczny  w  £odzi,  II  Katedra  Ortopedii: 



Klinika  Ortopedii  i  Ortopedii  Dzieciêcej,  kierownik:  prof.  dr  hab.  med.  M.  Synder;

 

Oddzia³ Kliniczny Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Artroskopowej Stawu Kolanowego, kierownik: dr hab. med. D. Witoñski

Ocena czêstoœci wystêpowania uszkodzeñ struktur wewn¹trz-

stawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹
Bira M.



, Paradowski P.T.

 

, Synder M.



, Witoñski D.

 

Uniwersytet Medyczny w £odzi, II Katedra Ortopedii: 



Klinika Ortopedii i

Ortopedii Dzieciêcej, e-mail: mbira@wp.pl; 

 

Oddzia³ Kliniczny Chi-

rurgii Rekonstrukcyjnej i Artroskopowej Stawu Kolanowego

Uszkodzenia struktur wewn¹trzstawowych stawu kolanowego, w tym

wiêzad³a krzy¿owego przedniego (ligamentum cruciatum anterius –

LCA), wystêpuj¹ coraz czêœciej u dzieci i m³odzie¿y. Towarzysz¹ im

nierzadko uszkodzenia ³¹kotek. Oba typy uszkodzeñ powoduj¹ nie-

stabilnoœæ stawu, a to z kolei mo¿e byæ w wieku doros³ym przyczyn¹

choroby zwyrodnieniowej tego stawu.

Celem pracy by³a ocena czêstoœci wystêpowania uszkodzeñ LCA

oraz struktur wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹st-

k¹ wzrostow¹.

Materia³ i metody. Badaniem objêto 59 chorych (30 dziewcz¹t i 29 ch³op-

ców) w wieku 7-16 lat (œrednia 15,5 lat). Podczas zajêæ sportowych urazu

dozna³o 39 osób spoœród badanych. Czas od urazu do zabiegu operacyj-

nego wynosi³ od tygodnia do 3 lat (œrednio 7,3 miesi¹ca). Analizy czêstoœci

i oceny ryzyka wystêpowania poszczególnych typów uszkodzeñ dokona-

no z u¿yciem modeli regresji logistycznej.

Wyniki.  U  50  chorych  stwierdzono  uszkodzenia  ³¹kotek  (36  przy-

padków dotyczy³o ³¹kotki przyœrodkowej), a u 35 uszkodzenie LCA. Oba

typy uszkodzeñ wystêpowa³y jednoczeœnie u 26 chorych. U trojga pa-

cjentów wykazano ponadto uszkodzenie chrz¹stki stawowej. W bada-

nej grupie spoœród 35 chorych z uszkodzeniem LCA a¿ u 26 stwierdzo-

no tak¿e uszkodzenie ³¹kotkowe. Natomiast 20 dzieci (57% z uszko-

dzeniami LCA) mia³o uszkodzon¹ ³¹kotkê przyœrodkow¹ i 6 ³¹kotkê

boczn¹ (17%). Choæ zaobserwowano wiêksz¹ czêstoœæ uszkodzeñ ³¹-

kotkowych u ch³opców (27 uszkodzeñ na 29 badanych chorych) ni¿ u

dziewcz¹t (23/30), to jednak p³eæ nie okaza³a siê istotnym czynnikiem

ryzyka wyst¹pienia tych uszkodzeñ.

Wnioski. Uszkodzenia obserwowane w stawach kolanowych cho-

rych z czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹ i z rozerwanym przednim wiê-

zad³em krzy¿owym maj¹ podobny charakter jak u doros³ych. Wiêk-

sza czêstoœæ uszkodzeñ ³¹kotki przyœrodkowej towarzysz¹ca w na-

szym materiale uszkodzeniom LCA wynika prawdopodobnie z póŸ-

nego zg³aszania siê chorych z niestabilnoœci¹ przednio-boczn¹ na

leczenie specjalistyczne.

S³owa kluczowe: artroskopia, wiêzad³o krzy¿owe przednie, urazy

³¹kotkowe, dzieci

Pol. Merk. Lek., 2006, XXI, 121, 41

Uszkodzenia wiêzad³a krzy¿owego przedniego (ligamentum

cruciatum  anterius  –  LCA)  s¹  jednym  z  najczêstszych  na-

stêpstw  urazów  sportowych  stawu  kolanowego.  Jeszcze  w

latach  70.  XX  wieku  uwa¿ano,  ¿e  uszkodzenie  wiêzad³a  u

osób  niedojrza³ych  szkieletowo  wystêpuje  rzadko  [2,  16].

Coraz wiêksza aktywnoœæ sportowa dzieci oraz mo¿liwoœci

diagnostyczne stawu kolanowego, a tak¿e znaczne zainte-

resowanie specjalistów kontuzjami stawowymi u dzieci i m³o-

dzie¿y powoduj¹, ¿e uszkodzenia LCA i ³¹kotek stawowych

u osób z czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹ s¹ rozpoznawane co-

raz czêœciej [10]. Problem ten nabiera szczególnego znacze-

nia, gdy¿ panuje przekonanie, ¿e uszkodzenia wewn¹trzsta-

wowe  towarzysz¹ce  rozerwaniu  LCA  u  chorych  niedojrza-

³ych szkieletowo mog¹ wp³ywaæ w du¿ym stopniu na czyn-

noœæ kolana w wieku doros³ym.

Celem pracy by³a ocena czêstoœci wystêpowania uszko-

dzeñ LCA oraz struktur wewn¹trzstawowych kolana u osób z

czynn¹ chrz¹stk¹ wzrostow¹.

M. Bira, P.T. Paradowski, M. Synder, D. Witoñski

42

MATERIA£ I METODY

Ocen¹ retrospektywn¹ objêto 59 chorych (30 dziewcz¹t, 29

ch³opców) w wieku od 7 do 16 lat (œrednia 15,5 lat), u których

w  latach  1997-2004  wykonano  artroskopiê  diagnostyczno-

operacyjn¹ stawu kolanowego. Czas od urazu stawu do za-

biegu operacyjnego wynosi³ od tygodnia do 3 lat (œrednio 7,3

miesi¹ca). Dokumentacja zawiera³a dane dotycz¹ce uszko-

dzenia wiêzade³ krzy¿owych, chrz¹stki stawowej, ³¹kotek oraz

innych  struktur  wewn¹trzstawowych  kolana.  W  analizie

uwzglêdniono wiek, p³eæ, mechanizm urazu (rodzaj uprawia-

nej dyscypliny sportowej), a tak¿e miejsce zamieszkania cho-

rych.  Dane  demograficzne  badanych  chorych  przedstawio-

no w tabeli 1.

W celu oceny zwi¹zku miêdzy rodzajem uszkodzeñ sta-

wu  kolanowego  a  mechanizmem  urazu,  p³ci¹  oraz  miej-

scem  zamieszkania  zastosowano  modele  regresji  logi-

stycznej. Ryzyko wyst¹pienia uszkodzeñ okreœlano w 95%

przedzia³ach ufnoœci (95% CIs). Ryzyko wyst¹pienia okre-

œlonych typów uszkodzeñ kolana oceniano jako znamien-

ne  przy  poziomie  istotnoœci  p£0,05.  Do  oceny  zwi¹zków

miêdzy danymi zastosowano test korelacji rang Spearma-

na. Wspó³zale¿noœci oceniano jako znamienne statystycz-

nie przy poziomie istotnoœci p£0,05. Obliczenia statystycz-

ne wykonywano przy u¿yciu programu SPSS dla Windows

w wersji 13.0 (SPSS Inc.).

WYNIKI

Dzieci powy¿ej 14 roku ¿ycia stanowi³y 96% badanych. U 45

pacjentów  (76%)  przyczyn¹  urazu  by³o  uprawianie  sportu

(najczêœciej by³a to pi³ka no¿na). Jednoczesne uszkodzenie

LCA i ³¹kotki bocznej zaobserwowano u 6 pacjentów, a uszko-

dzenie  wiêzad³a  i  ³¹kotki  przyœrodkowej  u  20  leczonych.

Uszkodzenie  LCA  dotyczy³o  najczêœciej  okolicy  przyczepu

udowego. Uraz ³¹kotki mia³ zazwyczaj charakter pod³u¿ne-

go,  pionowego  uszkodzenia.  U  3  chorych  (5%)  uszkodze-

niom pierwotnych i wtórnych stabilizatorów kolana towarzy-

szy³o  uszkodzenie  powierzchni  chrzêstnej  rzepki  i  k³ykci.

Charakterystykê  uszkodzeñ  struktur  wewn¹trzstawowych

kolana przedstawiono w tabeli 1.

Ryzyko uszkodzenia LCA nie by³o zwi¹zane z miejscem

zamieszkania  chorego,  jego  p³ci¹,  czasem,  jaki  up³yn¹³  od

doznania urazu do zabiegu operacyjnego czy te¿ z charakte-

rem  urazu  (sportowy,  niesportowy)  zarówno  wówczas,  gdy

zmienne te by³y rozpatrywane oddzielnie, jak i w analizie sko-

jarzonej. Podobne wyniki uzyskano w analizie ryzyka wyst¹-

pienia  uszkodzeñ  ³¹kotek.  Zaobserwowano  przy  tym  wiêk-

sz¹ czêstoœæ uszkodzeñ ³¹kotkowych u ch³opców (27 uszko-

dzeñ na 29 badanych chorych) ni¿ u dziewcz¹t (23/30), ale

wielkoœæ ryzyka wyst¹pienia tych uszkodzeñ nie okaza³a siê

znamienna  statystycznie  (p  =  0,08;  OR  =  4,8;  95%CI  0,9-

26,9). Ocena wp³ywu p³ci chorego bez uwzglêdnienia innych

rozpatrywanych cech równie¿ nie wykaza³a istotnoœci staty-

stycznej (p = 0,1; OR = 4,1; 95%CI 0,8-21,8).

OMÓWIENIE

Badania epidemiologiczne prowadzone w Stanach Zjedno-

czonych  Ameryki  Pó³nocnej  wskazuj¹,  ¿e  1-4%  wszystkich

rekonstrukcji LCA dotyczy niedojrza³ych szkieletowo chorych

[11]. Czêstoœæ rozerwania LCA u doros³ych okreœla siê jako

wielkoœæ 1/1750 osób poni¿ej 45. roku ¿ycia. Natomiast czê-

stoœæ uszkodzeñ wiêzad³a u dzieci mieœci siê w przedziale 1/

50 tys. do 1/200 tys. [4]. Uszkodzenie LCA u niedojrza³ych

szkieletowo pacjentów poni¿ej 14. roku ¿ycia obserwuje siê

czêœciej u ch³opców [9]. Nasze badania potwierdzi³y, ¿e uszko-

dzenie o charakterze z³amania awulsyjnego koœci piszczelo-

wej lub uszkodzenia czêœciowe rozpoznaje siê u m³odszych

wiekiem pacjentów [1]. W miarê dojrzewania czêœciej obser-

wuje siê natomiast pe³ne rozerwanie oraz uszkodzenia we-

wn¹trzstawowe o typie zbli¿onym do stwierdzanych u doro-

s³ych  [8,  12].  Badania  wskazuj¹  tak¿e,  ¿e  wœród  m³odych

kobiet graj¹cych w koszykówkê uszkodzenia LCA wystêpuj¹

8 razy czêœciej ni¿ w tej samej grupie wiekowej mê¿czyzn

[14]. Williams i wsp. [17] w ocenie retrospektywnej 24 m³o-

dych  chorych,  u  których  wykonano  artroskopiê  z  powodu

podejrzenia uszkodzenia ³¹kotek lub „niekostnego” uszkodze-

nia LCA, stwierdzili, ¿e u 56% tych chorych uszkodzeniu LCA

towarzyszy³o tak¿e uszkodzenie ³¹kotek. 21% uszkodzeñ ³¹-

kotek stanowi³y uszkodzenia obwodowe, które w artroskopii

wykazywa³y cechy samoistnego wygojenia [17]. W przepro-

wadzonych przez nas badaniach stwierdziliœmy wspó³istnie-

nie uszkodzenia ³¹kotek z rozerwaniem LCA u 73% leczo-

nych. Uszkodzenia ³¹kotek czêœciej towarzysz¹ urazom LCA

ni¿ wiêzad³a krzy¿owego tylnego [3, 6]. Czêstoœæ uszkodzeñ

³¹kotek  towarzysz¹cych  ostremu  rozerwaniu  LCA  wynosi,

wed³ug  ró¿nych  autorów,  od  35  do  78%.  S¹  to  zazwyczaj

uszkodzenia  typu  „r¹czka  od  wiadra”  [7,  13].  Dotycz¹  naj-

czêœciej unaczynionej, 1/3 zewnêtrznej okolicy rogu tylnego

lub  po³¹czenia  ³¹kotkowo-torebkowego.  Taka  lokalizacja

umo¿liwia ich zszycie lub leczenie nieoperacyjne [14]. W sta-

nach  przewlek³ego  uszkodzenia  LCA  czêstoœæ  uszkodzeñ

³¹kotek znacznie siê zwiêksza – a¿ do 53-97% [5]. W bada-

nej grupie 35 chorych z uszkodzeniem LCA a¿ u 26 stwier-

dzono  tak¿e  uszkodzenie  ³¹kotkowe.  Przy  czym  20  dzieci

(57% z uszkodzeniem LCA) mia³o uszkodzon¹ tak¿e ³¹kotkê

przyœrodkow¹, a 6 ³¹kotkê boczn¹ (17%). Obserwacja ta nie

jest  zgodna  z  danymi  przedstawionymi  przez  innych  auto-

rów. W pracy analizuj¹cej wystêpowanie uszkodzeñ ³¹kotko-

wych ³¹cznie z rozerwaniem LCA u dzieci w wieku 10-14 lat

Millett i wsp. [10] wykazali nie tylko wiêksz¹ czêstoœæ uszko-

dzeñ ³¹kotki bocznej, ale tak¿e znamienn¹ wspó³zale¿noœæ

miêdzy czêstoœci¹ uszkodzeñ ³¹kotki przyœrodkowej a cza-

sem, który min¹³ od urazu do zabiegu operacyjnego. Ponie-

wa¿ badane przez wymienionych autorów dzieci by³y opero-

wane  œrednio  oko³o  trzech  miesiêcy  po  przebytym  urazie,

mo¿na  przypuszczaæ,  ¿e  wiêksza  liczba  chorych  z  uszko-

dzeniami ³¹kotki przyœrodkowej w naszych badaniach wyni-

ka  z  przewlek³ej  niestabilnoœci  stawu  kolanowego  bêd¹cej

Charakterystyka

Grupa badana

n = 59

Dane  demograficzne
dziewczêta [%]30 (51)
wiek, œrednia ± SD

15,5±1,3

czas od urazu do zabiegu [miesi¹ce], œrednia ± SD

7,3±6,8

miejsce zamieszkania *
du¿e miasto [%]45 (76)
ma³e miasto [%]10 (17)
wieœ [%]4 (7)
Charakter i umiejscowienie urazu
sportowy [%]45 (76)
kolano prawe [%]32 (54)
Rodzaj uszkodzenia [%]
izolowane LCA

9 (15)

LCA + ³¹kotka przyœrodkowa

20 (34)

LCA + ³¹kotka boczna

6 (11)

³¹kotka  przyœrodkowa

16 (27)

³¹kotka boczna

8 (14)

uszkodzenia  chrz¹stki

3 (5)

Tabela 1. Charakterystyka chorych

Table 1. Characteristics of  patients

SD  –  odchylenie  standardowe;  *  ma³e  miasto  –  do  50  tys.  mieszkañców,

du¿e miasto – powy¿ej 50 tys. mieszkañców

SD – standard deviation; * small town – up to 50 000 inhabitants, big town

– more than 50 000 inhabitants

Ocena czêstoœci wystêpowania uszkodzeñ struktur wewn¹trzstawowych kolana u chorych z czynn¹ chrz¹stk¹

43

nastêpstwem  póŸnego  (œrednio  po  7  miesi¹cach)  podjêcia

leczenia operacyjnego.

Najczêstszym typem uszkodzenia ³¹kotki jest uszkodze-

nie pod³u¿ne, a najczêstsz¹ lokalizacj¹ urazu – okolica rogu

tylnego. W naszym materiale uszkodzenie chrz¹stki stawo-

wej obserwowaliœmy rzadko, stwierdzaj¹c je tylko w 3 bada-

nych przypadkach.

W  dostêpnym  piœmiennictwie  jako  dyscypliny  sportowe

najczêœciej powoduj¹ce uszkodzenie LCA ³¹cznie z uszko-

dzeniem  ³¹kotek  wymienia  siê  pi³kê  no¿n¹,  narciarstwo  al-

pejskie i koszykówkê. Tak¿e wœród naszych chorych urazy

kolana powstawa³y najczêœciej podczas gry w pi³kê no¿n¹.

Uszkodzenie ³¹kotek obserwowano jednakowo czêsto u obu

p³ci.  Uszkodzenie  ³¹kotki  przyœrodkowej  wystêpowa³o  zna-

cz¹co rzadziej u dzieci poni¿ej 14. roku ¿ycia. Podobnie jak

w innych badaniach, prewalencja uszkodzeñ ³¹kotki przyœrod-

kowej zwiêksza³a siê wraz z wiekiem, natomiast w odniesie-

niu do ³¹kotki bocznej pozostawa³a na wzglêdnie sta³ym po-

ziomie [5, 15].

WNIOSKI

Uszkodzenia  obserwowane  w  kolanach  chorych  z  czynn¹

chrz¹stk¹ wzrostow¹ i z rozerwanym przednim wiêzad³em krzy-

¿owym maj¹ podobny charakter jak u doros³ych. Uszkodzenie

³¹kotki  przyœrodkowej  obserwuje  siê  rzadziej  u  dzieci  ni¿  u

m³odzie¿y  i  doros³ych.  Rzadsze  wystêpowanie  uszkodzeñ

chrz¹stki stawowej mo¿e wi¹zaæ siê z lepszym rokowaniem

odleg³ym w tej grupie leczonych. Wiêksza czêstoœæ uszkodzeñ

³¹kotki przyœrodkowej towarzysz¹ca w naszym materiale uszko-

dzeniom przedniego wiêzad³a krzy¿owego wynika prawdopo-

dobnie  z  póŸnego  zg³aszania  siê  chorych  z  niestabilnoœci¹

przednio-boczn¹ na leczenie specjalistyczne.

PIŒMIENNICTWO

1. Aichroth P.M., Patel D.V., Zorrilla P.: The natural history and treatment of

rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A

prospective review. J. Bone Joint Surg. [Br], 2002, 84(1), 38-41.

2. Bales C.P., Guettler J.H., Moorman C.T.: 3

H@

. Anterior cruciate ligament

injuries  in  children  with  open  physes:  evolving  strategies  of  treatment.

Am. J. Sports Med., 2004, 32(8), 1978-1985.

3. DeHaven K.E.: Meniscectomy vs. repair: Clinical experience. W: Mow V.

C.  i  wsp.,  (ed.):  Knee  Meniscus:  Basic  and  Clinical  Foundations.  New

York, Raven Press, 1992, 131.

4. Griffin L.Y., Agel J., Albohm M.J. i wsp.: Noncontact anterior cruciate liga-

ment  injuries:  risk  factors  and  prevention  strategies.  J.  Am.  Acad.  Or-

thop. Surg., 2000, 8(3), 141-150.

5. Indelicato P.A., Bittar E.S.: A perspective of lesions associated with ACL

insufficiency of the knee. A review of 100 cases. Clin. Orthop. Relat. Res.,

1985, 198, 77-80.

6. Iobst C.A., Stanitski C.L.: Acute knee injuries. Clin. Sports Med., 2000,

19(4), 621-635.

7. Keene G.C., Bickerstaff D., Rae P.J. i wsp.: The natural history of meni-

scal tears in anterior cruciate ligament insufficiency. Am. J. Sports Med.,

1993, 21(5), 672-679.

8. Kellenberger R., von Laer L.: Nonosseous lesions of the anterior cruciate

ligaments in childhood and adolescence. Prog. Pediatr. Surg., 1990, 25,

123-131.

9. Luhmann S.J.: Acute traumatic knee effusions in children and adolescents.

J. Pediatr. Orthop., 2003, 23(2), 199-202.

10. Millett  P.J.,  Willis  A.A.,  Warren  R.F.:  Associated  injuries  in  pediatric

and adolescent anterior cruciate ligament tears: does a delay in treat-

ment  increase  the  risk  of  meniscal  tear?  Arthroscopy,  2002,  18(9),

955-959.

11. Nottage W.M., Matsuura P.A.: Management of complete traumatic an-

terior  cruciate  ligament  tears  in  the  skeletally  immature  patient:  cur-

rent  concepts  and  review  of  the  literature.  Arthroscopy,  1994,  10(5),

569-573.

12. Prince J.S., Laor T., Bean J.A.: MRI of anterior cruciate ligament injuries

and associated findings in the pediatric knee: changes with skeletal ma-

turation. Am. J. Roent., 2005, 185, 756-762.

13. Rubin  D.A.,  Paletta  G.A.  Jr.:  Current  concepts  and  controversies  in

meniscal  imaging.  Magn.  Reson.  Imaging.  Clin.  N.  Am.,  2000,  8(2),

243-270.

14. Schmale  G.A.,  Simonian  P.T.:  Meniscal  Repair  in  Children  and  Adole-

scents. Sports Med. Arthros. Rev., 2004, 12(1), 60-68.

15. Thornton  D.D.,  Rubin  D.A.:  Magnetic  resonance  imaging  of  the  knee

menisci. Semin. Roentgenol., 2000, 35(3), 217-230.

16. Vaquero J., Vidal C., Cubillo A.: Intra-articular traumatic disorders of the

knee in children and adolescents. Clin. Orthop. Relat. Res., 2005, 432,

97-106.

17. Williams J.S. Jr., Abate J.A., Fadale P.D. i wsp.: Meniscal and nonosse-

ous ACL injuries in children and adolescents. Am. J. Knee Surg., 1996,

9(1), 22-26.

Otrzymano 26 stycznia 2006 r.

Adres:  Miros³aw  Bira,  Klinika  Ortopedii  i  Ortopedii  Dzieciêcej  Uniwersytetu

Medycznego, 91-002 £ódŸ, ul. Drewnowska 75, tel. (0 60) 264 50 98, e-mail:

mbira@wp.pl