K .................... dnia ....................r. 

 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Do 

 

 

 

 

 

 

 

Sądu Okręgowego 

 

 

 

 

 

 

 

Wydział Rodzinny 

 

 

 

 

 

 

 

w W............... 

 
 

Powódka: Zofia R. 
zam. ...................... 
 
Pozwany: Jan R. 
zam. ...................... 

 
 

Pozew 

o separację 

 

W imieniu własnym, wnoszę: 

1) o orzeczenie separacji małżonków Zofii i Jana R., pozostających w związku małżeńskim 

zawartym dnia 15 maja 1990 r. w Urzędzie Stanu Cywilnego w  ............................z winy 

pozwanego; 

2) powierzenie obojgu rodzicom wykonywania władzy rodzicielskiej nad małoletnim  synem 

stron Piotrem R., urodzonym 10 marca 1991 r.; 

3) zobowiązanie pozwanego do ponoszenia kosztów utrzymania i wychowania syna Piotra w 

kwocie 600 zł miesięcznie, płatnej do rąk powódki do dnia 10 każdego miesiąca z góry, z 

ustawowymi odsetkami od dnia opóźnienia w płatności każdej raty; 

4) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych. 

 

 

 

PDF created with pdfFactory Pro trial version 

www.pdffactory.com

 

Uzasadnienie 

 

Strony zawarły związek małżeński w dniu 15 maja 1990 r. w USC w ................................. 

Dowód: odpis aktu małżeństwa. 

Od chwili ślubu strony zamieszkują w ................ – w domu należącym do rodziców powódki. 

Z małżeństwa tego w dniu 10 marca 1991 r. urodził się syn Piotr. 

Dowód: odpis aktu urodzenia. 

Pożycie małżeńskie do wiosny 1995 r. układało się zgodnie, pozwany dbał o dom i dziecko 

oraz przyczyniał się do zaspokajania potrzeb rodziny. 

W 2001 r. pozwany zaczął spędzać coraz więcej czasu poza domem i nawiązywał bliskie 

kontakty z obcymi kobietami.  

Od tego czasu zaczęły się nieporozumienia w małżeństwie stron. Pozwany, mimo składanych 

powódce i rodzicom obietnic zerwania z takim trybem życia nadal większość czasu spędzał 

poza domem. Zimą 2002 r. wyprowadził się z mieszkania powódki i przestał zupełnie 

interesować się losem rodziny. W tej sytuacji w 2002 r. doszło między stronami do zerwania 

pożycia fizycznego i więzi gospodarczej. Pozwany zobowiązał się dobrowolnie łożyć na 

utrzymanie syna alimenty w kwocie 600 zł, lecz czyni to nieregularnie. 

Pozwany pracuje w Przedsiębiorstwie ........................................... i zarabia około 2.400 zł 

miesięcznie. Powódka pracuje jako nauczycielka w Szkole Podstawowej w ..................i 

zarabia 1.600 zł miesięcznie. 

Dowód: zaświadczenie o wysokości zarobków powódki. 

Przedstawione okoliczności uzasadniają orzeczenie separacji z winy pozwanego, gdyż 

powódka w żadnym stopniu nie przyczyniła się do rozkładu pożycia. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

......................... 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis 

 
 
Załączniki: 
1) odpis pozwu; 
2) odpis aktu małżeństwa; 
3) odpis aktu urodzenia; 
4) zaświadczenia o wysokości zarobków. 

 

PDF created with pdfFactory Pro trial version 

www.pdffactory.com