Stratyfikacja ryzyka po zawale serca

Synteza aldosteronu

• 100-150 ug/dobę

• Stymulowana przez Układ Renina-Angiotensina  ↓RR,
hipowolemia, ↓perfuzji w nerkach, ↓Na

• Hyperkalemia pobudza a hypokalemia

hamuje sekrecję

aldosteronu

• ACTH może stymulować w niewielkim stopniu (5-10%)

Angiotensynogen

ANG I

ANG II

Receptor

Aldosteron

Renina

ACE

Inhibitory

reniny

Antagoniści
aldosteronu

Antagoniści

rec AT1

Inhibitory

ACE

Badania hormonalne układu RAA

Przed wykonaniem badań należy:



Wyrównać niedobór K



Odstawić na 4 tyg. diuretyki i spironolakton, a przez
2 tyg. nie przyjmowac leków wpływających na ukł.
RAA: klonidyna, metyldopa, pochodne
dihydropirydyny, inhibitory ACE, blokery AT

, NLPZ



Można werapamil, α blokery

ARO

– aktywność reninowa osocza



Pośredni wskaźnik wydzielania reniny



Określa ilość wytworzonej angiotensyny I z 1 ml krwi w ciągu
1 godziny inkubacji w kontrolowanych warunkach

(czyli jest to pomiar Ag I w jednostce czasu (ng/ml/godz.)

miara aktywności układu RAA, Ag II – metody RIA, ale

szybko się rozkłada



U osób zdrowych wartość ARO zależy od:

1) pozycji ciała

2) i zawartości soli w diecie



Jednocześnie z ARO oznacza się stęż. aldosteronu we krwi



Ocenę ARO i stęż. aldosteronu we krwi przeprowadza się w

warunkach dynamicznych po zastosowaniu czynników

hamujących i pobudzających aktywność ukł. RAA

Pobudza wydzielanie reniny i zwiększa
stęż. aldosteronu:



3 dniowa dieta ubogosodowa

(do 20-30 mmol/d

– np. dieta ryżowo-owocowa),

potem 3-4 godzinna pionizacja



2-3 godzinna pionizacja poprzedzona podaniem
furosemidu (20-40mg)

Hamuje wydzielanie reniny i zmniejsza
stęż. aldosteronu:



3-dniowa dieta bogoatosodowa



Fludrokortyzon 0,2 mg 2xdz. p.o. przez 3 dni



0,9%NaCl 500 ml przez 4 godz. (bo



Na,



płynów,

↓ aldosteronu)

Wartości prawidłowe:

ARO+aldosteron w spoczynku (pozycja

leżąca):

ARO 0,15-2,15nmol/l/h (0,2-2,8 ng/ml/h)

do około 1 ng/ml/godz. (po pionizacji 3x



)

Aldosteron 140-555pmol/l (5-20ng/dl)

77 pg/ml, po pionizacji 3x



Stymulacja RAA

ARO + aldosteron po 2-3 godz. pionizacji

↑2-3x

a w czasie diety ubogosodowej lub po podaniu

furosemidu ↑ kilka razy

Wartości prawidłowe:

Aldosteron w moczu:

5-19

µg/dl

> 15

µg/dl– podejrzana wartość

Wydalanie aldosteronu z moczem

Ocena poprzez oznaczenie metabolitów aldosteronu –

pochodne 18-glukuronianu (n. 14-53nmol/24h; 5-19ug/24h)

Hamowanie RAA

W czasie wlewu 0,9%NaCl aldosteron ↓ do <140

pmol/l (5ng/dl), ARO do < 0,077nmol/l/h
(0,1ng/ml/h)

W teście z fludrokortyzonem aldosteron ↓ do <166

pmol/l (6ng/dl),

Wartości prawidłowe:

Definicja zespołu Conna

• Hormonalnie uwarunkowane nadciśnienie

tętnicze zależne od autonomicznego wydzielania
aldosteronu

(zatrzymywanie H

0 i Na oraz skurcz i uszkodzenie naczyń)

• u < 5-15% z NT

Przyczyny:

1) Gruczolak nadnercza wydzielający aldosteron

(30-60%)

2) Obustronny przerost kory nadnerczy

idiopatyczny (ok.. 50%)

3) Hiperaldosteronizm rodzinny (b. rzadki)

4) Rak kory nadnerczy wydzielający aldosteron

(<1%)

Objawy kliniczne



nadciśnienie tętnicze, często o ciężkim

przebiegu, oporne na leczenie hipotensyjne



objawy hipokaliemii: osłabienie mięśniowe,

wielomocz, wzmożone pragnienie, parestezje

i kurcze mięśni, tężyczka

Badania laboratoryjne:

• Hipokaliemia
• Zwiększone wydalanie potasu z moczem u osób z

hipokaliemią (> 30 mmol/dobę podejrzane
bardzo), gdy > 50 mmol/dobę → nerkowa utrata
potasu

• Hipernatremia (143-152 mmol/l)
• Hipomagnezemia
• Zasadowica metaboliczna

Badania hormonalne:

• ARO w spoczynku <0,77nmol/h (<1,0ng/ml/h)
• ARO po stymulacji – nie wzrasta
• Aldosteron we krwi > 420 pmol/l (15 ng/dl)
• Aldosteron w moczu > 14 µg/d
• Wskaźnik aldosteronowo-reninowy > 20

(aldosteron w ng/dl, ARO w ng/ml/h)

aldosteron

ARO

Badania hormonalne:

Testy hamowania wydzielania aldosteronu (ostrożnie, bo

retencja Na,



RR)



3 dniowa dieta bogatosodowa (potwierdzona wydalaniem
sodu z moczem > 200mmol/l/24h)

– aldosteron w moczu >

39nmol/24 godz. (> 14ug/24h)



Test z kaptoprylem (25 mg p.o)

– po 2 godz. nie ma

zmniejszenia aldosteronu



Test hamowania 0,9% NaCl

– aldosteron we krwi > 277

pmol/l (>10 ng/dl)



Test z fludrokortyzonem

– aldosteron we krwi > 166 pmol/l

(> 6ng/dl)

U kogo podejrzewać hiperaldosteronizm
pierwotny?

• U osób z hipokaliemią (również u leczonych

diuretykami),

• w przypadku nadciśnienia tętniczego, którego

przebieg nasuwa podejrzenie nadciśnienia
wtórnego (ciężkie, oporne na leczenie)

• oraz u osób z przypadkowo wykrytymi

guzami nadnerczy

Badania przesiewowe w kierunku

hiperaldosteronizmu pierwotnego:



ARO



Stęż. aldosteronu w surowicy

Gdy mamy:



↓ARO < 0,77nmol/l/h (1ng/ml/h)



↑wsk. aldosteronowo-reninowego >20



Stęż. aldosteronu > 420 pmol/l

Badania czynnościowe

• Hamowanie wydzielania aldosteronu, pobudzanie

wydzielania reniny

Badania czynnościowe

Hiperaldosteronizm pierwotny potwierdzają:


Brak lub niedostateczne hamowanie wydz.

aldosteronu przez bodźce fizjologiczne

(

dieta bogaotsodowa, wlew 0,9% NaCl, leki- fludorkortyzon,

kaptopryl

)



Brak wzrostu ARO po pionizacji

Po ustaleniu rozpoznania trzeba

określić przyczynę



Złoty standard: pomiar stęż. aldosteronu we krwi

uzyskanej w czasie cewnikowania żył
nadnerczowych umożliwia pewne odróżnienie
przerostu nadnerczy od gruczolaka



Stęż. aldosteronu po stronie guza jest 4-5 x ↑

Przyczyny:



Utrata sodu



Hipowolemia



Przyjmowanie zbyt dużych dawek leków

przeczyszczających i moczopędnych



Marskość wątroby z wodobrzuszem



Niewydolność serca



Zespół nerczycowy



Nadciśnienie tętnicze z powodu zwęzenia t.
nerkowej



Guz wydzielający reninę

Hyperaldosteronizm pierwotny cechuje:

• a)



Na,



• b)





Na,



• c)





Na,



• d)



Na,





• e) żadna z powyższych

Aldosteronizm pierwotny (zespół

Conna) charakteryzuje się:

a) nadciśnieniem tętniczym, hipokaliemią i

hiporeninemią

b) zmniejszonym wydalaniem potasu z moczem
c) hiperkaliemią i hiperreninemią w następstwie

nadmiernego wydzielania aldosteronu przez
gruczolak warstwy kłębkowej kory nadnerczy

d) prawidłowe b) i c)

• Najważniejszym testem przesiewowym w

diagnostyce niedoczynności tarczycy jest/są:

a) TSH

b) TSH i fT3

c) TSH i fT4

d) fT3 i fT4

e) TSH, fT3, fT4

• Niska osmolalność moczu, polidypsja i brak

reakcji po desmopresynie to:

A) moczówka prosta
B) moczówka ośrodkowa
C) moczówka nerkowa
D) psychogenna polidypsja

E) uszkodzenie przysadki

• Synacten jest wykorzystywany w:
A) diagnostyce niedoczynności kory (rezerwa

kortyzolu)

B) diagnostyce zespołu Conna
C) diagnostyce pierwotnej i wtórnej niedoczynności

przysadki w zakresie ACTH

D) celu hamowania uwalniania hormonu

adrenokortykotropowego