Nadnercza_lekarskinowy

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

CHORÓB NADNERCZY

aorta brzuszna

nadnercze

tkanka tłuszczowa

tnica nerkowa

yła nerkowa

nerka

moczowód

tnica nadnerczowa

górna

tnica nadnerczowa

dolna

tnica nadnerczowa

rodkowa

kora

rdze

Warstwa
kłebkowata

Warstwa
pasmowata

Warstwa
siateczkowata

Preparat anatomiczny prawidłowych nadnerczy

inhibitor

stymulator

podwzgórze

Przedni płat

przysadki

Kora

nadnerczy

Tkanki docelowe

• wzrost rozkładu tłuszczów i
białek

• wzrost st

ęŜ

enia glukozy we

krwi

• działa przeciwzapalnie

Podwzgórze jest stymulowane
przez

• stres

• aktywno

ść

fizyczn

• niski poziom glukozy we krwi

Rdze

nadnercza

Wzrost wydzielania

epinefryny i

norepinefryny

Tkanki docelowe

• wzrost uwalniania
glukozy z w

troby

• wzrost uwalnianie
kwasów tłuszczowych z
tkanki tłuszczowej

• wzrost cz

sto

ci pracy

serca
• skurcz trzewnych
naczy

krwiono

nych

• zmniejszenie funkcji
narz

dów trzewnych

• wzrost ci

nienia krwi

• wzrost metabolizmu w
mi

ęś

niach

szkieletowych

Potencjał

czynno

ciowy

przekazywany

przez cz

ęść

współczuln

układu

autonomicznego

1. Choroba Addisona – autoimmunologiczna

niedoczynność nadnerczy

2. Zespół Cushinga - ACTH-niezaleŜna

hiperkortyzolemia

3. Zespół Conna – hiperaldosteronizm pierwotny

4. Pheochromocytoma- guz chromochłonny

rdzenia nadnerczy

5. Incydentaloma - przypadkowiaki

Definicja:

Niedoczynność kory nadnerczy charakteryzuje się

ciemnieniem sk

óry

(na odsłoniętych pow.ciała,brunatne plamy na śluzówkach j. ustnej )

ólnym os

abieniem,

szybkim męczeniem,

podciśnieniem ortostatycznym,

chudnięciem

(upośledzone łaknienie,achlorhydria, nudności, biegunki),

hiponatremią, hiperkalemią i hipoglikemią

w następstwie uszkodzenia kory nadnerczy najczęściej przez proces
zapalny (adrenalitis) albo rozrostowy.

Rozwija się powoli , podstępnie.

NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNO

CI KORY

NADNERCZY

PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ

•

Autoimmunologiczna

•

W przebiegu infekcji

•

Obustronne przerzuty nowotworowe

•

Nacieki w chorobach
spichrzeniowych

•

Obustronne wylewy do nadnerczy

•

Wrodzona hipoplazja nadnerczy

•

NiewraŜliwość na ACTH

•

Stan po obustronnej adrenalektomii

WTÓRNA NIEDOCZYNNOŚĆ

•

Po leczeniu glukokortykosteroidami

•

Niedoczynność przysadki w
przebiegu guza

•

Stan po operacji przysadki

•

Udar przysadki

•

Ziarnicze zapalenie przysadki

•

Przerzuty do przysadki

•

Zespół Sheehana

•

Izolowany niedobór ACTH

•

Limfocytarne zapalenie przysadki

Diagnostyka niedoczynności kory nadnerczy

Badanie przedmiotowe i podmiotowe,

-Osłabienie

-Męczliwość

- brak łaknienia

-Chudnięcie

-Głód soli

-Nudności, wymioty

-Niedociśnienie

-Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego

-Hiperpimentacja ( blizny,brodawki sutkowe,śluzówki )

Diagnostyka niedoczynności kory nadnerczy

Badania laboratoryjne

-hiponatriemia

-hiperkaliemia

-anemia normocytarna

-wzrost stęŜenia mocznika i kreatyniny

-w EKG niska amplituda załamków

-niespecyficzne zmiany odcinka ST

Diagnostyka niedoczynności kory nadnerczy

Badania obrazowe

Usg lub TK nadnerczy

– w chorobie Addisona

MRI przysadki

– we wtórnej niedoczynności kory

nadnerczy

Diagnostyka niedoczynności kory nadnerczy

Badania hormonalne

Kortyzol i ACTH rano, po 24 godz. bez kortykoid

ów

(norma: kortyzol: 5.0

–25.0 µg/dl, ACTH: 20–60 ng/l)

17-OHCS w moczu dobowym (norma: 2.2

–7.0

mg/24 godz.)

ótki test stymulacji z uŜyciem

1-24

ACTH

(Synacthen

– 0.25 mg i. m.), kortyzol – 0’, 60’, 120’.

Diagnostyka niedoczynności kory nadnerczy

Badania hormonalne

albo

Dwudobowy test stymulacji z uŜyciem

1-24

ACTH (Synacthen

Depot

– 0.5 mg i. m. co 12 godz.), 17-OHCS przed oraz w 1. i

2. dobie

We wt

órnej niedoczynności kory nadnerczy –

dodatkowo oznaczenie kortyzolu o godz. 22, ewentualnie
takŜe test z CRH

Test z ACTH - test rezerwy nadnerczowej

1. z Synactenem Depot 0,5 mg co 12 godz. i.m

oznaczamy

17-OHCS/wolny kortyzol w DZM w I i II dobie
podawania ACTH

Zdrowi: wzrost wydalania 17-OHCS/kortyzolu w DZM o

300-400%

Częściowy niedobór: wzrost wydalania 17-OHCS/kortyzolu

<300%

Brak rezerwy nadnerczowej: brak wzrostu wydalania 17-

OHCS/kortyzolu

Test z ACTH - test rezerwy nadnerczowej

2. z Synactenem (test krótki) Synacten 250 ug i.v.

min./60 min

stęŜenie kortyzolu (aldosteronu,DOC) w

surowicy

Zdrowi: wzrost 3x kortyzolu, 2x aldosteronu, 3-5x DOC

Niedoczynność nadnerczy: brak wzrostu stęŜ. kortyzolu

Test z metopironem- test stymulacyjny do oceny rezerwy

przysadkowej w zakresie ACTH, przy podejrzeniu

wtórnej niedoczynności kory nadnerczy, oparty na

zasadzie sprzęŜenia zwrotnego ujemnego

Metopiron hamuje syntezę kortyzolu powodując wzrost

wydz. ACTH

pobudz. sterydogenezy, która zatrzymuje

się na etapie 11-hydroksylazy blokowanej przez

metopiron

wzrost 11-deoksykortyzolu

wzrost 17-

OHCS w DZM

(nie wykonuje się przy podejrzeniu pierwotnej niewydolności

kory nadnerczy)

Test z metopironem- test stymulacyjny do oceny rezerwy

przysadkowej

Ocena 17-OHCS w DZM: w 1 i 2 dobie

750 mg metopironu co 6 godz. p.o. w 3 i 4 dobie

Ocena 17-OHCS w DZM: w 3 i 4 dobie

Zdrowi: wzrost wydalania 17-OHCS 2x

Wtórna niewydolność kory nadnerczy: brak wzrostu

wydalania 17OHCS

Atrofia nadnerczy w chorobie Addisona / przy długotrwałym leczeniu

sterydami

Badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne

Hipotensja ortostatyczna, Na

< 135, K

> 5.0 mmol

Podejrzenie niedoczynności kory nadnerczy (nkn)

Oznaczyć poziom kortyzolu i 17-OHCS

Kortyzol < 5 µg/dl(norma: 5

–25 µg/dl)

17-OHCS < 2.2 mg/d(norma: 2.2

–7.0 mg/d)

Kortyzol i 17-OHCS w normie
(dolny przedział

)

Niedoczynność kory nadnerczy

Podejrzenie obniŜonej rezerwy nadnerczy

albo przysadki

Algorytm postępowania w niedoczynności kory nadnerczy (1

)

Algorytm postępowania
w niedoczynności kory nadnerczy

ACTH rano

2-dobowy test

1-24

ACTH

(ozn.17-OHCS

)

Test z CRH

(ozn.ACTH)

Pierwotna czy wtórna nkn?

Pierwotna niedoczynność

kory nadnerczy

Wtórna niedoczynność

kory nadnerczy

> 60

ng/

< 20

ng/l

Brak

odpowiedzi

Stopniowy

wzrost

Brak

odpowiedzi

Podejrzenie obniŜonej rezerwy nadnerczy

albo przysadki

Niedoczynność kory nadnerczy

Pierwotna niedoczynność

kory nadnerczy

Wtórna niedoczynność

kory nadnerczy

Hydrocortison, 20–30 mg/d

Cortineff

( 9alfa-fluorohydrokortyzon)

0,05–0,1 mg rano

DHEA, 25 mg/d

Hydrocortison, 15–30 mg/d

Cortineff do decyzji

DHEA do decyzji

Hydrocortison, 20 mg rano +10 mg ok. godz. 15,

Cortineff 0,05-–0,1 mg rano,

DHEA, 25 mg dziennie.

W razie zas

abni

cia

: Hydrocortisonum hemisuccinatum, 50 do 100 mg i.v.

Poinformowanie pacjenta i wydanie imiennego pisma o sposobie zwiększania dawek
hydrokortyzonu w sytuacjach stresowych.

Leczenie niedoczynności kory nadnerczy

PRZE

OM NADNERCZOWY

OBJAWY

• Wstrząs

• Nudności,wymioty

• Bóle brzucha

• Hipoglikemia

• Hiponatremia, hiperkaliemia

• Gorączka

PRZE

OM NADNERCZOWY

PRZYCZYNY

• Pierwszy objaw choroby
• Zmniejszenie dawki substytucyjnej

hormonów

• Dodatkowe czynniki obciąŜające ( wysiłek

fizyczny , psychiczny , zakaŜenia ,operacje)

• Konieczne jest modyfikowanie dawek

substytucyjnych kortyzolu zaleŜnie od
sytuacji Ŝyciowej

LECZENIE PRZE

OMU

NADNERCZOWEGO

• Hydrokortyzon 100mg co 8 godzin

• 0,9 % NaCl 2 l

• 5% glukoza 1 l

ZESPOŁY NADCZYNNOŚCI
KORY NADNERCZY

Definicja:

Zespół Cushinga charakteryzuje się

zaczerwienieniem i

zaokrągleniem twarzy, czerwonymi rozstępami w skórze,

otłuszczeniem karku i tułowia, zanikami mięśni, głównie

kończyn, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i osteoporozą

spowodowaną nadmiernym wydzielaniem kortyzolu przez guz

(albo rozrost guzkowy) kory nadnerczy.

Najczęstsze objawy kliniczne pacjentów z zespołem
Cushinga

(n=302) Lancet 2001,357:784

Otyłość brzuszna 96 %

Okrągła twarz (księŜyc w pełni) 82 %

Cukrzyca/UTW 80%

Zaburzenia funkcji gonad 74 %

Hirsutyzm, trądzik 72 %

Nadciśnienie tętnicze 68 %

Osłabienie mięśniowe 64 %

Scieńczenie skóry/wylewy podskórne 62 %

Zaburzenia emocjonalne 58 %

Osteoporoza 38 %

Obrzęki kończyn 18 %

Infekcje grzybicze 6%

239 kobiet+63 męŜczyzn, śr. Wiek 38,4 lat (8-75 lat)

Przyczyny hiperkortyzolemii – podział:

ACTH-zaleŜne:

Guz przysadki (choroba Cushinga)

Ektopowa produkcja ACTH-rakowiak oskrzeli, trzustki, grasiczak

Zespół ektopowej produkcji CRH

Rozrost makroguzkowy nadnerczy (autonomiczny)

Jatrogenny: leczenie ACTH lub analogami ACTH

ACTH-niezaleŜne:

Gruczolak/rak kory nadnerczy

Rozrost makroguzkowy/mikroguzkowy

Rozrost k.nadnerczy stymulowany GIP, ADH,HCG, TSH,AK, IL-1, E2(nieprawidłowa
ekspresja recept. w tk. nadnerczy)

Zespół pseudo-Cushing:

depresja, alkoholizm

Test z deksametazonem - test hamowania układu podwzgórze-

przysadka-kora nadnerczy –stosowany w diagnostyce
nadczynności kory nadnerczy

Obustronny przerost nadnerczy

w przebiegu gruczolaka przysadki produkującego ACTH/ ektopowej

produkcji ACTH/ idiopatycznego przerostu nadnerczy

prawidłowy

nieprawidłowy

Wykluczenie

zespołu Cushinga

Zesp

ół

Cushinga

Depresja

alkoholizm

Zesp

ół

Pseudo-Cushing

Podejrzenie hiperkortyzolemii w badaniu klinicznym: Otłuszczenie twarzy, karku i
brzucha; zanik: mięśni, sk

óry (czerwone rozstępy) i kości (osteoporoza);

nadciśnienie tętnicze; cukrzyca

Algorytm postępowania w nadczynności kory nadnerczy (zespole Cushinga)

•

kortyzol w surowicy (o 8.00) po podaniu 1 mg dexametazonu

(o godz. 23.00) (N< 5

µg/dl)

i / albo

••••

kortyzol/17OHCS w moczu dobowym (dwukrotnie)

ACTH

norma

/ podwyŜszone

niskie

wysokie

ACTH po CRH

przyrost

brak odpowiedzi

brak

odpowiedzi

Daxametazon 8 mg

hamowanie

brak hamowania

TK nadnerczy

prawidłowe

/ powiększone

guz

prawidłowe

/ powiększone

MRI przysadki

guz

prawidłowe

/ przerost

ACTH w cewnikowaniu

zatok skalistych dol.

centralnie

↑

/ obwodowo

—

centralnie

/ obwodowo

↑

rozpoznanie

Guz przysadki

Guz nadnercza

Zesp

ół

ektopowego

ACTH / CRH

Zesp

ół Cushinga

21-OHD – postać klasyczna

• 75% - przebiega z utratą soli

Bardzo waŜne wczesne rozpoznanie – w

okresie noworodkowym – oprócz cech
wirylizacji nadnerczowej - obraz
przełomu nadnerczowego

21-OHD – postać nieklasyczna

późno-ujawniajacy się przerost nadnerczy

• Nie występuje niedobór kortyzolu

(niepełne bloki), ale obecne są objawy
hiperandrogenizmu w dzieciństwie lub
w okresie pokwitania

21-OHD – postać nieklasyczna

późno-ujawniajacy się przerost nadnerczy

objawy kliniczne

• Przedwczesne dojrzewanie (5-10% to dzieci

z CAH)

• Hirsutyzm – 60%
• Oligomenorrhea/ amenorrhea z obrazem

PCO w usg – 54%

• Acne – 33%
• Postacie bezobjawowe

21-OHD - CAH

diagnostyka – postać klasyczna

• wysokie stęŜenie 17-hydroxyprogesteronu-

diagnostyczne dla rozpoznania WPN

( N<3nmol/l; do rozpoznania >242nmol/l

21-OHD-NC-CAH

diagnostyka – postać nieklasyczna

• Pojedyncze oznaczenie – moŜe być prawidłowe
• „Gold standard” - Test stymulacji z ACTH

oznaczenie 17OHPg w 60min. stymulacji

• Interpretacja – wartości powyŜej 45nmol/l

potwierdzają niedobór 21-OH

• Test moŜe być wykonywany o kaŜdej porze dnia,

niezaleŜnie od fazy cyklu

• Wartości na czczo u dziewczynek<2.5nmol/l

u kobiet < 6.0nmol/l (w fazie folikularnej) –

wykluczają NC-CAH

21-OHD-leczenie

postać klasyczna

• Podawanie glikokortykoidów w dawkach

częściowo hamujących oś podwzgórzowo-
przysadkowo-nadnerczową

21-OHD-leczenie

postać nieklasyczna

• wielu pacjentów nie wymaga leczenia
• Leczymy, gdy nasilone objawy

hiperandrogenizmu

• u dzieci – glikokortykoidy
• U kobiet –

glikokortykoidy+antyandrogeny+doustna
antykoncepcja

21-OHD – postać klasyczna

• Problemy

wzrost

jeśli dziecko nie jest właściwie leczone
– - niedostateczna podaŜ sterydów -
objawy przedwczesnego dojrzewania w
okresie dziecięcym

Zarastanie nasad i niskowzrost

Definicja:

Aldosteronizm pierwotny (zesp

Conna) charakteryzuje się

nadciśnieniem tętniczym,

hipokalemią i hiporeninemią

w następstwie nadmiernego wydzielania aldosteronu przez

gruczolak (albo rozrost guzkowy) warstwy k

bkowej kory

nadnerczy.

Zespół Conna - objawy kliniczne

Nadciśnienie tętnicze o cięŜkim przebiegu,

często faza

przyspieszona nadciśnienia

Hipokalemia często spontaniczna

Nadmierne wydalanie potasu z moczem

Zespół Conna - objawy kliniczne i diagnostyka

Badania hormonalne - konieczne przed badaniami
obrazowymi

ARO spoczynkowa po stymulacji pionizacją

i/lub lekiem moczopędnym (3h pionizacji i 40 mg

furosemidu)

Aldosteronemia

Wydalanie metabolit

ów aldosteronu w moczu

Zesp

ół Conna - objawy kliniczne i diagnostyka

Badania obrazowe

TK nadnerczy

MRI nadnerczy

Cewnikowanie Ŝy

nadnerczowych - ocena stęŜenia

aldosteronu

•

Nadciśnienie tętnicze

•

Hipokalemia (< 3,5 mEq/l), Hiperkaliuria (>50 mEq/24 h

)

•

A.R.O (< 1 ng/ml/h) i aldosteronemia spoczynkowa (> 14 ng/dl),

brak wzrostu po stymulacji (pionizacja i lek moczopędny)

•

Aldosteron w moczu

– > 14 µg/24 h

•

Wskaźnik

–

> 50 ( 30)

Aldosteron (ng/ml)

ARO (ng/ml/h)

ALDOSTERONIZM PIERWOTNY

TK/MRI NADNERCZY

BEZ GUZA

NADNERCZA

GUZ NADNERCZA

•

Aldosteron po pionizacji

•

Scyntygrafia nadnerczy

•

Cewnikowanie Ŝył nadnerczowych

OPERACJA

GUZ

ROZROST GUZKOWY KORY NADNERCZY

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Algorytm postępowania w zespole Conna

Według stanowiska Polskiego Towarzystwa Nadci

nienia T

tniczego, Warszawa 2000

Zesp

ół Conna – leczenie

W guzach nadnercza leczenie operacyjne po uzyskaniu:

wyr

ównania niedoboru potasu

normalizacji ciśnienia tętniczego (leki hipotensyjne

– Spironolakton 100-300 mg/d)

W rozroście guzkowym kory nadnerczy

leczenie

zachowawcze

Spironolakton (100-300 mg/d)

Amilorid (20-40 mg/d)

Guz chromoch

onny (pheochromocytoma

)

charakteryzuje się napadowym nadciśnieniem

z zaburzeniami rytmu, bladością sk

óry, potami i bólami g

owy

spowodowanymi zwiększonym wydzielaniem katecholamin

(noradrenaliny, adrenaliny, dopaminy)

najczęściej przez guz rdzenia nadnerczy.

Badania laboratoryjne:
mocz dobowy: metoksykatecholaminy,
katecholaminy (noradrenalina,
adrenalina, dopamina), kwas
wanilinomigda

owy i homowanilinowy

krew: katecholaminy (chromogranina A)

w warunkach podstawowych albo po

podaniu 1 mg glukagonu i.v.

Badania obrazujące:
USG jamy brzusznej
KT albo MRI jamy brzusznej
scyntygrafia z:

metajodobenzyloguanidyną znakowaną
radiojodem (

131

I-MIBG),

octreotydem znakowanym

111

Indem

(Octreoscan)

Po potwierdzeniu guza chromoch

onnego

konieczne wykluczenie zespo

u MEN II (raka

rdzeniastego tarczycy i nadczynności
przytarczyc):

wapń, fosforany, fosfataza zasadowa we krwi

dobowe wydalanie wapnia z moczem

PTH intact

kalcytonina po pentagastrynie

USG tarczycy BAC guza tarczycy

MEN 2B
-pheochromocytoma
-rak rdzeniasty tarczycy
- marfanoidalna budowa ciala
-nerwiaki śluzówek

MEN1
- gruczolak przytarczyc
- insulinoma
- gastrinoma
- rakowiaki
- guzy przysadki mózgowej

Chirurgiczne wycięcie guza

Przedoperacyjne przygotowanie
farmakologiczne:

Dibenzylina (Phenoksybenzamina) 20-

100 mg/dobę

Propranolol (w przypadku przeciwwskazań
selektywne beta-blokery)

- odpowiednie nawodnienie pacjenta przed
zabiegiem!!!

INCYDENTALOMA

DEFINICJA

• Nazwą przypadkowo wykrytego guza

nadnercza ( incydentaloma ) określa się
masę tkankową w obrębie nadnercza ,
wykrytą w sposób niezamierzony , w czasie
badania obrazowego o innym przeznaczeniu
diagnostycznym .

INCYDENTALOMA

• Najczęściej wykrywane przy okazji

wykonywania badania USG

• Obecność guza naleŜy potwierdzić

badaniem KT

INCYDENTALOMA

• 1% wykonywanych badań KT

• 3% w materiale sekcyjnym :

- 1% osób zmarłych przed 30 rokiem Ŝycia

- 7% osób zmarłych po 70 roku Ŝycia

• Częściej u kobiet niŜ u męŜczyzn

Ann Intern Med. 2003, 138,424

INCYDENTALOMA

–

obserwacje w

asne

• 107 przypadków incydentaloma – do

leczenia operacyjnego skierowano 18 osób:

- 5 guzów nerki

- 7 guzów chromochłonnych

- 2 guzy kory nadnerczy

- 4 duŜe guzy nie wykazujące aktywności

hormonalnej

INCYDENTALOMA

–

WSKAZANIA

DO OPERACJI

Wielkość guza >4-5 cm

Czynność hormonalna guza

Obraz guza w TK : gęstość, regularność brzegów

Obecność guza nowotworowego w innych tkankach

Guzy nieczynne hormonalnie, <4 cm kontrola usg
Co 3 – 6 miesięcy