plik

Implanto

protetyka

2009, tom X, nr 4 (37)

STRESZCZENIE

Przerostowe  zapalenie  dziąseł  może  przybierać  różne
postaci  kliniczne.  Warunkiem  wdrożenia  prawidłowego
leczenia jest poznanie czynników etiologicznych, tak miej-
scowych,  jak  i  ogólnoustrojowych,  wpływających  na  po-
wstawanie tego schorzenia.
Celem pracy było przedstawienie przebiegu leczenia dwóch
pacjentów,  u  których  rozpoznano  przerostowe  zapalenie
dziąseł.  Opisano  dwa  przypadki  leczenia  przerostowego
zapalenia dziąseł niezwiązanego z chorobami ogólnoustro-
jowymi. W  obu  przypadkach  przed  leczeniem  wykonano
badanie  podmiotowe,  przedmiotowe  i  radiologiczne  oraz
morfologię krwi z rozmazem. Kolejnymi etapami postępo-
wania były: profesjonalne zabiegi higienizacyjne oraz zabiegi
chirurgiczne  (gingiwoplastyka),  których  celem  było  uzy-

skanie prawidłowego przebiegu girlandy dziąsłowej. Efekt
leczenia uzależniony był w dużej mierze, od jakości współ-
pracy pomiędzy lekarzem i pacjentem.

ABSTRACT

Hyperplastic gingivitis may assume various clinical forms.
The condition of proper treatment is to find local and
systemic etiological factors which affect the origin of
that disease. This study describes two cases of treating
hyperplastic gingivitis unrelated to systemic diseases. In
both cases treatment was preceded with an anamnesis,
physical examination and performance of blood cell co-
unt with smear. Further steps of the treatment included
professional teeth cleaning and surgical (gingivoplasty)
procedures in order to obtain proper shape of the gin-
gival margin.
The treatment result depended, to a high extent, on the
quality of cooperation between the doctor and the pa-
tient.

Katedra i Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej
IS UJCM w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Chomyszyn-Gajewska

SłOWa KLUCZOWe

KeY WORDS

przerostowe zapalenie dziąseł,

gingival enlargement,

gingiwektomia,

gingivectomy,

leczenie

treatment

WSTęP

Przerostowe  zapalenie  dziąseł  określane  w  piśmiennictwie
jako:  powiększenie,  hiperplazja,  hipertrofia  dziąseł,  charakte-
ryzuje  się  zwiększeniem  objętości  tak  wymiaru  pionowego
i/lub poziomego dziąsła brzeżnego, jak i brodawki dziąsłowej
[1,  2]. W  diagnozowaniu  chorób  dziąseł  przebiegających  ze
zwiększoną ich objętością należy rozróżnić dwa terminy: prze-
rost i rozrost. Przerost (łac. hypertrophia) to pojęcie z zakresu
patomorfologii oznaczające zwiększenie objętości tkanki lub
narządu na skutek powiększenia wielkości poszczególnych ko-
mórek, bez wzrostu ich liczby. Rozrost (łac. hyperplasia) ozna-
cza  powiększenie  tkanki  lub  narządu  na  skutek  zwiększenia
liczby  komórek.  Obie  jednostki  bardzo  trudno  odróżnić  na
podstawie  obrazu  klinicznego,  jedynie  badanie  histopatolo-
giczne w pełni je potwierdza [1].
Zmiany  przerostowe  mogą  przybierać  charakter  ostry  lub
przewlekły, zlokalizowany lub uogólniony (gdy obejmują 60%

jednostek przyzębnych), biorąc pod uwagę obszar objęty
przerostem. Klinicznie obserwujemy przerost dziąsła o cha-
rakterze łagodnym obejmujący 1/3 wysokości korony zębów
lub duży, przykrywający ponad połowę korony zęba [1, 2].
Konsystencja tkanki dziąsła może być twarda, włóknista bez

cech stanu zapalnego lub powikłana stanem zapalnym – mięk-
ka, rozpulchniona, krwawiąca. Przerostowe zapalenie dziąseł
może przybierać charakter zmian pojedynczych lub mnogich,
izolowanych, uszypułowanych i nieuszypułowanych o charak-
terze guza.
W zależności od umiejscowienia zmiany można opisać, jako:

brodawkowate – obejmujące tylko brodawkę dziąsłową,

–

marginalne – obejmujące tylko dziąsło brzeżne,

–

rozlane – obejmujące dziąsło brzeżne wraz z brodawką

–

dziąsłową oraz dziąsłem przyczepionym [1, 2, 3].

Na  powstanie  zmian  przerostowych  dziąseł  mają  wpływ  za-
równo  czynniki  miejscowe,  jak  i  ogólnoustrojowe.  Do  naj-
częstszych czynników miejscowych zaliczamy: płytkę, kamień
nazębny, ubytki próchnicowe, czynniki jatrogenne (nawisające
wypełnienia, przekraczające strefę biologiczną korony prote-
tyczne), nieprawidłowe ustawienie zębów w łuku, aparaty or-
todontyczne, nawykowe oddychanie przez usta itp. [4, 5].
Zmiany przerostowe często są jednym z pierwszych objawów
chorób krwi takich, jak: białaczka, agranulocytoza, neutropenia.
W białaczkach ostrych – szpikowej i limfoblastycznej, zmiany
dziąseł  przybierają  charakter  uogólnionych,  czerwonych  lub
ciemnopurpurowych  niebolesnych  przerostów.  Powierzch-
nia zmian jest silnie krwawiąca. U chorych z agranulocytozą
i neutropenią, prócz przerostów dziąseł obserwujemy wybro-
czyny, nadżerki i owrzodzenia dziąsła brzeżnego. Typowe jest
ostre  odgraniczenie  zmian  zapalnych,  żywoczerwonym  rąb-
kiem wzdłuż brzegu dziąsła [1, 5]. Standardem postępowania
w przypadku przerostów dziąseł powinno być, więc wykona-

wEROnIka LIPSka, DaGMaRa GałECka-wanaTOwICz,

MaRIa CHOMySzyn-GajEwSka

Przerostowe zapalenie dziąseł – opis przypadków

Gingival enlargement – report of the cases

- - - - -

Implanto

protetyka

2009, tom X, nr 4 (37)

www.implantoprotetyka.eu

Ryc. 1. Przypadek 1. Stan przed leczeniem.

Ryc. 2. Zdjęcie ortopantomograficzne – brak poziomych i pionowych ubytków kost-

nych typowych dla chorób przyzębia.

Ryc. 3. Przypadek 1. Badanie kontrolne po 3 miesiącach od zakończenia leczenia.

Ryc. 4. Przypadek 2. Stan przed leczeniem.

Ryc. 5. Zdjęcie ortopantomograficzne przed leczeniem nie wykazuje ubytków pozio-

mych i pionowych kości wyrostka zędobołowego.

Ryc. 6. Przypadek 2. Badanie kontrolne po 3 miesiącach leczenia, odroczono zabieg

przy siekaczach dolnych z uwagi na niezadowalającą higienę jamy ustnej(API > 30%).

nie badania morfologicznego krwi z rozmazem, celem wyelimi-
nowania schorzeń hematologicznych. Prawidłowo przeprowa-
dzona  przez  lekarza  dentystę  diagnostyka  może  decydować
o zdrowiu i życiu pacjenta.
Zmiany  przerostowe  towarzyszą  także  zaburzeniom  spo-
wodowanym  niedoborami  (np.  witaminy  C),  mogą  pojawić
się w przebiegu takich jednostek chorobowych, jak: choroba
Leśniowskiego-Crohna, choroba Wegenera, sarkoidoza [2, 6].
Bardzo  często  występują  również  w  stanach  fizjologicznych
związanych  z  gospodarką  hormonalną,  jak:  pokwitanie  (po-
kwitaniowe zapalenie dziąseł) czy ciąża (ciążowe przerostowe
zapalenie  dziąseł,  guz  ciążowy).  Głównymi  czynnikami  odpo-
wiedzialnymi za te zmiany są hormony steroidowe – progeste-
ron i estrogeny, których stężenie wzrasta we krwi obwodowej

i ślinie. Receptory dla progesteronu i estrogenów znajdują się
w warstwie podstawnej i kolczystej nabłonka, w komórkach
tkanki łącznej oraz śródbłonku naczyń krwionośnych dziąseł,
dlatego też metabolizm i fizjologia tkanek przyzębia może być
modyfikowana przez wyżej wymienione hormony [2, 6].
Zmiany objętości dziąseł obserwujemy także, jako efekt przewle-
kłego stosowania leków. Do najczęstszych grup leków wywołu-
jących przerosty dziąseł należą: leki przeciwpadaczkowe (feny-
toina rzadziej hydantoina), immunosupresyjne (cyklosporyna A)
i blokery kanałów wapniowych (nifedypina). Przerosty powstają

u osób podatnych, w około 50% przypadków i rozpoczynają się
średnio 3 miesiące od momentu zastosowania leku [1, 5].
Wrodzony przerost dziąseł określany, jako dziedziczna włók-
niakowatość dziąseł (hereditary gingival fibromatosis) jest scho-

- - - - -

Implanto

protetyka

2009, tom X, nr 4 (37)

rzeniem  uwarunkowanym  genetycznie  i  występuje  rzadko.
Może pojawić się u kilku członków rodziny. Schorzenie to ce-
chuje łagodny i powolny przebieg. Powstaje w wyniku nagro-
madzenia tkanki łącznej włóknistej, charakteryzuje się wzro-
stem  włókien  kolagenowych,  włókien  oxytalanowych  oraz
małą ilością włókien elastycznych. Pojawia się u dzieci i doty-
czy, tak uzębienia mlecznego, jak i stałego. Wrodzone przero-
sty dziąseł mogą powodować powstawanie diastem wtórnych,
zgryzu otwartego, przedłużoną retencję uzębienia mlecznego,
zaburzenia żucia itp. [6].
Zlokalizowane  lub  uogólnione  zmiany  w  klinicznym  obrazie
przerostu,  mogą  także  być  związane  z  obecnością  guzów
o charakterze łagodnym (przerost dziąseł uwarunkowany ge-
netycznie, idiopatyczne pogrubienie dziąseł i kości, nadziąślaki,
przerosty  brodawkowate,  brodawczaki,  torbiele  dziąsłowe)
lub  złośliwym  (mięsaki  tj.:  chondrosarcoma,  fibrosarcoma  itp.)

[1,  2].  Duże  przerosty  mogą  doprowadzić  do  upośledzenia
funkcji żucia i mowy, stanowią też zaburzenia natury estetycz-
nej. Sprzyjają kumulacji płytki nazębnej, czego konsekwencją są
stany zapalne dziąsła brzeżnego i próchnica. Klinicznym obja-
wem przewlekłego zapalenia przerostowego jest obecność kie-
szonek dziąsłowych, gdzie nie obserwujemy utraty przyczepu
nabłonkowego i zniszczenia głębiej położonych struktur przy-
zębia, a jedynie zwiększenie objętości dziąsła [7]. Ta jednostka
chorobowa sprawia kłopoty w trakcie terapii, tak lekarzowi, jak
i pacjentom, z uwagi na trudności w utrzymaniu higieny oraz
skłonność do nawrotów. Leczenie periodontologiczne pacjen-
tów z przerostowym zapaleniem dziąseł powinno poprzedzać
wnikliwe badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania
dodatkowe, w tym zdjęcie pantomograficzne. Konieczne jest
badanie morfologii krwi z rozmazem (w celu wykluczenia cho-
rób krwi). Kolejny etap postępowania to profesjonalne zabiegi
higieniczne  połączone  z  instruktażem  i  motywacją  pacjenta.
W  przypadku  zmian  powikłanych  stanem  zapalnym  i  przy
współistniejącej chorobie ogólnoustrojowej, uzasadnione jest
(w porozumieniu z lekarzem ogólnym), zastosowanie antybio-
tykoterapii ogólnej lub miejscowo leków bakteriobójczych [8].
Leczenie chirurgiczne może być wdrożone tylko po wykona-
niu zabiegów higienicznych w przypadku, gdy pomimo elimina-
cji stanu zapalnego i utrzymywania przez pacjenta prawidłowej
higieny jamy ustnej, istnieje konieczność usunięcia przerostów
dziąsła  oraz  przywrócenia  prawidłowego  przebiegu  girlandy
dziąsłowej. Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu przero-
stowego zapalenia dziąseł to: gingiwoplastyka, gingiwektomia,
operacja  płatowa,  a  także  zabieg  usunięcia  przerostów  przy
użyciu lasera CO2 [9, 10].

CEL PRACY

Celem pracy było przedstawienie przebiegu leczenia dwóch
pacjentów, u których na podstawie badania klinicznego i radio-
logicznego rozpoznano przerostowe zapalenie dziąseł.

MATERIAŁ I METODY

Przypadek 1

Pacjent lat 25 zgłosił się na Oddział Chorób Przyzębia i Błony
śluzowej Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krako-
wie z powodu przewlekłego, zaawansowanego, przerostowego
zapalenia dziąseł (Ryc. 1). W wywiadzie pacjent nie podawał
występowania rodzinnego choroby. Wynik badania morfolo-

gicznego  krwi  wraz  z  rozmazem  był  prawidłowy.  Badaniem
klinicznym  stwierdzono  bardzo  intensywny  przerost  dziąseł
z  towarzyszącymi  kieszonkami  dziąsłowymi  o  głębokości  do
6 mm w odcinku przednim szczęki i żuchwy. Obraz radiolo-
giczny  nie  wykazał  ubytków  kostnych  typowych  dla  chorób
przyzębia (Ryc. 2). Po profesjonalnych zabiegach higienicznych
stan zapalny częściowo ustąpił (redukcja wartości wskaźników
API i zmodyfikowanego wskaźnika PBI), a głębokość  kieszo-
nek  zmalała  do  3-5  mm. Wykonano  zabieg  gingiwoplastyki
w rejonie zębów 13-23, celem którego było usunięcie przero-
słego dziąsła i wymodelowanie prawidłowego konturu girlandy
dziąsłowej. Wygojenie  rany  zabiegowej  stworzyło  korzystne
warunki  do  wypełnienia  ubytków  próchnicowych,  likwida-
cji  nawisających  wypełnień  i  miejsc  retencji  płytki  w  rejonie
przerostów.  Pacjent  starannie  przestrzegał  higieny  jamy  ust-
nej. Badanie kontrolne przeprowadzone po 1 i 3 miesiącach
od wykonanego zabiegu nie wykazało ponownego przerostu
dziąsła (Ryc. 3).

Przypadek 2

Pacjent  lat  23  zgłosił  się  do  na  Oddział  Chorób  Przyzębia
i  Błony  śluzowej  Uniwersyteckiej  Kliniki  Stomatologicznej
w Krakowie. Skarżył się on na znaczny przerost i krwawienie
z dziąseł utrzymujące się od około 6 miesięcy. Pacjent nie cho-
rował na choroby ogólnoustrojowe, nie zażywał leków, wywiad
rodzinny był negatywny. Wynik badania morfologicznego krwi
nie odbiegał od normy. Klinicznie stwierdzono zaawansowane,
przerostowe zapalenie dziąseł, obfite złogi płytki bakteryjnej i
kamienia, złą higienę jamy ustnej. Kieszonki dziąsłowe sięgały
głębokości  6  mm  (Ryc.  4).  Dodatkowym  czynnikiem  nieko-

rzystnym był fakt, iż pacjent oddychał przez usta. W obrazie
rtg nie stwierdzono zmian o charakterze ubytków kostnych
(Ryc. 5). Pacjentowi zalecono poprawienie jakości zabiegów
higienicznych, przeprowadzono zabieg skalingu naddziąsłowe-
go (z uwagi na bardzo obfite złogi zabieg przeprowadzono
dwuetapowo, w tygodniowym odstępie czasu). Ponieważ stan
zapalny uległ tylko częściowej redukcji przeprowadzono zabieg

gingiwoplastyki w rejonie siekaczy górnych (13-23) (Ryc. 6).
Po wykonanym zabiegu doszło do zmniejszenia głębokości kie-
szonek (3-5 mm). Pomimo motywacji pacjenta i częstych wizyt
kontrolnych higiena pozabiegowa nie była zadowalająca (API
35%, zmodyfikowany wskaźnik PBI 30%). Efekt estetyczny nie
był tak satysfakcjonujący jak w poprzednim przypadku.

PODSUMOWANIE

Leczenie  przerostowego  zapalenia  dziąseł  jest  trudne  i  za-
leży  od  stopnia  nasilenia  i  rozległości  przerostu. W  każdym
przypadku  stwierdzonej  miejscowej  lub  uogólnionej  zmiany
w ukształtowaniu i powiększeniu dziąsła lub brodawki dziąsło-
wej należy poszukiwać przyczyn jej powstania. W zależności od
rozpoznania postawionego w oparciu o badanie kliniczne, wywiad
ogólnomedyczny i stomatologiczny oraz badanie morfologiczne
krwi – trzeba przeprowadzić odpowiednie leczenie [1, 6].
Mały przerost wymaga jedynie zabiegów skalingu poddziąsło-
wego, stałej kontroli oraz miejscowego zastosowania środków
antyseptycznych np. w postaci płukanek. Duże przerosty należy
usunąć chirurgicznie a pacjent powinien pozostawać pod stałą
kontrolą  lekarza  i  ściśle  z  nim  współpracować.  Na  schemat
postępowania mają wpływ różnorodne czynniki etiologiczne
warunkujące powstawanie schorzenia.

- - - - -

Implanto

protetyka

2009, tom X, nr 4 (37)

www.implantoprotetyka.eu

W artykule opisano dwa przypadki skojarzonego leczenia za-
chowawczo-chirurgicznego przerostowego zapalenia dziąseł.
Wybór metody chirurgicznej wynikał z konieczności uzyskania
prawidłowego przebiegu girlandy dziąsłowej, który zapobiega
nawrotom schorzenia.

WNIOSKI

W leczeniu przerostowego zapalenia dziąseł należy przede
wszystkim zwrócić uwagę na:

dobrą współpracę między pacjentem a lekarzem,

–

ciągłą motywację pacjenta do przestrzegania zaleceń hi-

–

gienicznych (nieprzestrzeganie higieny niweczy pozytywny
efekt leczenia),
wdrożenie profesjonalnych zabiegów higienicznych oraz

–

chirurgicznego leczenia specjalistycznego (zabieg gingiwo-
plastyki),
dostosowanie postępowania leczniczego do czynników

–

etiologicznych wywołujących schorzenie.

PIśMIENNICTWO

1. Carranza’s Clinical Periodontology. Tenth Edition, Saunders

Elsevier 2006, 373-390.

2. Radwan-Oczko M.: Wybrane patologie przebiegające z po-

większeniem objętości dziąseł. Przyczyny, obraz kliniczny, histo-

logiczny i leczenie. Dental Forum 1/2008/XXXVI, 61-71.

3. Chang J.Y., Kessker H.P., Wright J.M.: Localized juvenile spon-

giotic gingival hyperplasia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod. 2008; 106(3): 411-8.

4. Jańczuk Z. i wsp.: Praktyczna periodontologia kliniczna. Wy-

dawnictwo Kwintesencja 2004, 97-98.

5. Cohen D, Bhattacharyya I.: Case of the month: drug-induced

hyperplasia. Todays FDA. 2008, 20(3): 25-7.

6. Janas A., Grzesiak-Janas G.: Wrodzony uogólniony przerost

dziąseł. Poradnik stomatologiczny 2007, 4(66): 142-144.

7. Jadwat Y., Anagnostopoulos C., Wood N.H., Lemmer J.,

Meyerov R.H., Feller L.: Localized aggressive periodontitis as-

sociated with unusual gingival enlargement posing a diagnostic

dilemma: a case report. SADJ.2008, 63(4): 230-232.

8. Lobaa D.S., Silva L.C., Soares Rv., Cruz R.A.: Idiopatic gingival

fibromatosis: a case report. Quintessence Int. 2007, 38(8):
699-704.

9. Newmann M.G., Takei H., Klokkevold P.R., Carranza’s F.:

Clinical periodontology. Gingival enlargement. Saunders, St.Lo-
uis 2006, 373-390.

10. Wood N.H., Anagnostopoulos C., Meyerov R., Lemmer J.,

Feller L.: Idiopathic gingival fibromatosis: a review of the litera-

ture and case report. SADJ. 2008; 63(5): 298-300.

adres do korespondencji:

Katedra i Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej

IS CMUJ

31-155 Kraków, ul. Montelupich 4

- - - - -