...................................................................

(miejscowość, data)

Zgłoszenie budowy/robót budowlanych

...............................................................................................................................................................................................

(nazwa właściwego organu)

Inwestor:

...............................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

Pełnomocnik:

...............................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

na podstawie art. 29 ust. 1 pkt 1-3 i pkt 5- 21, art. 29 ust. 2 pkt 1-13 oraz art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo
budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.) zgłaszam rozpoczęcie budowy/robót budowlanych

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej według ewidencji gruntów i budynków)

w terminie: ................................................

...................................................................

(podpis inwestora lub pełnomocnika)

Do zgłoszenia dołączam:

1. Oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

2. Pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi.

3. Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót.

4. Projekt zagospodarowania działki lub terenu wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia

budowlane, w przypadku budowy, o której mowa w art. ust. 1 pkt 4 ustawy - Prawo budowlane oraz dodatkowo
uzgodniony z rzeczoznawcą do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, wraz z opisem technicznym instalacji
wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane w przypadku budowy, o której
mowa w art. 29 ust. 1 pkt 19 i 20 ustawy - Prawo budowlane.

5. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.