Microsoft PowerPoint - BADANIE PŁYNU MOZGOWO-RDZENIOWEGO ćw 1 [tryb zgodności]

2012-10-20

BADANIE PŁYNU

MÓZGOWO-RDZENIOWEGO

Analityka ogólna i techniki pobierania materiału

ŁYN MÓZGOWO RDZENIOWY

WIADOMOŚCI OGÓLNE



Jasna, klarowna cieć, wypełniająca przestrzeń podpajęczynówkową ,
chroniąc ośrodkowy układ nerwowy.



Powstaje głównie w splotach naczyniówki komór mózgu (głównie bocznych),
które stanowią tkankę bogato unaczynioną (70%)



PMR powstaje na drodze:

wybiórczej sekrecji składników osocza przez komórki nabłonkowe splotu;

(BARIERA KREW-MÓZG)

Przenikania komórek z krwi

Wydzielania składników przez komórki OUN.



Dobowa synteza PMR u dorosłego człowieka wynosi ok. 500 ml, ale
pojemność przestrzeni płynowych wynosi zaledwie 85-150 ml, co oznacza 3
krotną wymianę płynu w ciągu doby (u noworodków: 10-60 ml).

2012-10-20

UNKCJE

PMR



Ochronna dla mózgowia



Wydalnicza

Eliminacja zbędnych produktów przemiany materii

oraz substancji toksycznych



Transportowa

Transport substancji do miejsc docelowych OUN z

odległych miejsc syntezy

WSKAZANIA DO BADANIA

PMR

m.in.:



Zakaźne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowego



Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Ropień OUN



Krwawienie podpajęczynówkowe



Choroby demielinizacyjne



Polineuropatie zapalne



Przerzuty nowotworowe do opon mózgowych



Guzy mózgu



Toczeń układowy



Choroby otępienne (Alzheimera, Creutzfeldta-Jakoba)

2012-10-20

RZECIWWSKAZANIA DO POBRANIA

PMR



podwyższone ciśnienie śródczaszkowe



miejscowe zakażenie skóry w miejscu punkcji



sepsa



zaburzenia krzepliwości krwi

(ryzyko krwawienia po punkcji)



ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa u
noworodków

OBRANIE PŁYNU DO BADANIA

Miejsca pobrania:

punkcja lędźwiowa (L3-L4/ L4-L5)(najczęstsza)

punkcja podpotyliczna

(zmiany zapalne skóry okolicy lędźwiowej)

punkcja komór bocznych przez ciemiączko

(tylko u niemowląt)

* PMR pobiera lekarz!



U dorosłego człowieka pobiera się jednorazowo maks. do 9 ml
PMR, w kilku porcjach po 2-3 ml, do suchej próbówki; U dzieci
do 2 ml [Guder WG, 2009]



Jednocześnie z próbką PMR należy zawsze pobrać próbkę krwi
na skrzep, pozwalającą uzyskać ok. 2 ml surowicy!!!



Badanie płynu wymaga porównania oznaczanych parametrów
we krwi!



Różnica czasu może wynosić do 12 godz.



PMR i krew pobierać do próbówek polipropylenowych



Badanie w PMR i krwi należy wykonać w tym samym cyklu
pomiarowym, przez tego samego analityka.

2012-10-20

KOLEJNOŚĆ BADANIA PRÓBEK PMR

Testy chemiczne i immunologiczne

Badanie mikrobiologiczne

Badanie cytologiczne

TRANSPORT PŁYNU



Płyn wraz z krwią pacjenta należy dostarczyć do laboratorium
w możliwie jak najkrótszym czasie od pobrania

(autoliza elementów morfotycznych – po kilkunastu minutach)



Badanie powinno być wykonane do 30-45 min (maks. do 2
godz.) od pobrania

(CIT0)



Do badań mikrobiologicznych (podłoże transportowe, 37°C)



W przypadku oznaczeń białka płyn może być przechowywaniu
w temp. pokojowej do 2-3 dni lub w temp. 4°C do 2 miesięcy.



Istnieje możliwość zamrożenia płynu w – 20°C nawet do kilku
lat, w objętości powyżej 0,5 ml.

Nie dopuszcza się wielokrotnego zamrażania i rozmrażania

PMR!

2012-10-20

ADANIE

PMR

Próbkę delikatnie wymieszać

Badanie cytologiczne

(cytoza metodą komorową + rozmaz)

Badanie właściwości fizycznych (przed i po wirowaniu 1500 rpm, 10min)

• barwa

• przejrzystość

Badanie właściwości chemicznych (płyn odwirowany):

RUTYNOWO: DODATKOWO:

* białko (próby białkowe + oznaczenie ilościowe) * chlorki (jony)

* glukoza * albumina

* mleczany * IgG

RZY

PROGRAMY BADANIA

PMR

(

REIBER I PETER

, 2001)

2012-10-20

YGLĄD

PMR



Prawidłowy PMR jest cieczą bezbarwną i klarowną, pH= 7,3-7,4



Informacja o zmianie wyglądu płynu powinna być umieszczona na skierowaniu do
laboratorium!!!

Badanie:

Oceny klarowności należy dokonać w przeźroczystej próbówce, na ciemnym tle.

Oceny barwy- w świetle dziennym, na białym tle.

PŁYN KRWISTY:

- krwawienie podpajeczynówkowe lub sródmózgowe

- „krwawienie sztuczne” (uszkodzenie naczyń żylnych podczas punkcji)

Różnicowanie I:

w przypadku krwawienia wywołanego podczas nakłucia lędźwiowego, płyn

pobierany do kolejnych 3 próbówek ulega stopniowemu przejaśnieniu w każdej kolejnej próbówce.

Płyn w krwawieniu podpajęczynówkowym jest jednolicie krwisty w każdej próbówce.

Ważne!!!: obserwować wygląd płynu podczas pobrania. Informacja powinna być umieszczona na

skierowaniu do laboratorium.

Różnicowanie II

płyn skrwawiony odwirować. Jeśli po wirowaniu płyn jest klarowny,

bezbarwny i wykazuje ujemną próbę benzydynową, można wnioskować, iż krew pochodziła z

nakłucia.

YGLĄD

PMR



PŁYN KSANTOCHROMICZNY

(żółty, pomarańczowy, różowy)



przebyte krwawienie podpajeczynówkowe lub sródmózgowe (

rozpad Hb)



żółtaczki ze stężeniem bilirubiny w surowicy w granicach 10-15 mg/dl



oksyhemoglobina



stężenie białka w płynie powyżej 150 mg/dl



karoten



PŁYN MĘTNY

[0 (przejrzysty) do +4 (bardzo mętny)]



zwiększenie liczby komórek krwi (leukocyty > 200/µl i erytrocyty > 400/µl)- widoczne
zmętnienie



obecność bakterii (opalescencja)



wysokie stężenie białka

Różnicowane

: jeśli po odwirowaniu PMR zmętnienie zanikło, oznacza, iż pochodziło od wysokiej pleocytozy.

Zmętnienie od bakterii i/lub białka nie zanika po odwirowaniu.



PŁYN ULEGAJĄCY WYKRZEPIANIU



Aktywacja czynników krzepnięcia w PMR na skutek wolniejszego przepływu płynu
(zespół Froina- blok kanału kręgowego)

•

płyn skrwawiony lub mętny należy odwirować i umieścić informację o jego wyglądzie
również po odwirowaniu.

2012-10-20

YTODIAGNOSTYKA

PMR-

OCENA PLEOCYTOZY



PLEOCYTOZA- liczba komórek jądrzastych powyżej 5/1µl płynu



Cytoza prawidłowa: < 5/µl u dorosłych, < 30/µl u noworodków

Prawidłowy układ odsetkowy w PMR:

Komórki

DOROŚLI

NOWORODKI

Limfocyty
Monocyty
Neutrofile

40-80%

15-45%

0-6%

5-35%

50-90%

0-8%

YTODIAGNOSTYKA

PMR-

OCENA PLEOCYTOZY

Ocena pleocytozy



komora Fuscha-Rosentala (3,2 µl), Neubauera lub inna



Płyn bezbarwny klarowny nie wymaga rozcieńczania; w przypadku zmętnienia lub
wysokiej pleocytozy należy płyn rozcieńczyć odpowiednio od 1:10 nawet do 1:10 000
solą fizjologiczną;



W celu lepszej wizualizacji, płyny wymagające rozcieńczenia można podbarwić odcz.
Samsona

lub Türka (100 µl PMR i 10 µl płynu) (5-30 min) (liza erytrocytów,

zabarwienie jąder pleocytów)



Ocena liczby komórek na całej siatce (16 mm

) podzielona przez 3 (liczba komórek/ µl)



Podajemy liczbę komórek/µl lub w L

2012-10-20

YTODIAGNOSTYKA

PMR-

OCENA PLEOCYTOZY

Należy zwrócić uwagę na występowanie erytrocytów (przed barwieniem).

Opisać ich ilość jako (pojedyncze, nieliczne, dość liczne, liczne,
świeże/wyługowane) lub policzyć na komorze Bürkera (kom/µl).

•

w PMR znacznie zanieczyszczonym krwią zaleca się ocenę liczby leukocytów
i erytrocytów na analizatorze hematologicznym (zaznaczyć na wyniku)!

•

Ze względu na utrudnione odróżnienie erytrocytów  (obkurczonych) od
niebarwionych leukocytów,  można korzystać z różnicy pomiędzy liczbą
całkowitą komórek w PMR a liczba wybarwionych  leukocytów.

ICZENIE W ZALEŻNOŚCI OD PLEOCYTOZY



Pleocytoza niska (5-10/µl):

liczenie na całej siatce (16 mm

)/3



Pleocytoza średnia (10-25/µl):

Liczba komórek na 5 kwadratach (5 mm

)



Pleocytoza wysoka (> 50/ /µl):

Liczba komórek na 1 kwadracie (1 mm

) x 5

2012-10-20

PREPARATY CYTOLOGICZNE

(

CYTOGRAMY

)

Jeśli pleocytoza jest nieprawidłowa, należy bezwzględnie wykonać

preparat cytologiczny!



Przed wykonaniem preparatu cytologiczneg PMR należy go zagęścić



Zagęszczanie poprzez wirowanie w „zwykłej” wirówce prowadzi do
zniszczenia komórek, głównie monocytów i makrofagów

Metody zagęszczania PMR:

Wirowanie w zwyklej wirówce (zniszczenie elementów morfotycznych, niski odzysk)
NIEZALECANE!!!

Metoda swobodnej sedymentacji na szkiełku (mały odzysk)

Sączenie płynu przez błony półprzepuszczalne (kosztowne, czasochłonne)

Cytowirowanie (najczęściej stosowane)

WYKONANIE PREPARATU

CYTOSPIN

Do przygotowania cytospinu potrzebne są:

cytowirówka lub specjalny rotor do cytospinów

podstawka na preparat (saneczki)

szkiełko podstawowe

bibuła

nakładka

odpowiednia objętość płynu

1000-1500 rpm /8 -10 min

Objętość PMR do przygotowania preparatu:



cytoza < 500/µl: 200 µl płynu



cytoza 500-1000/µl: 100 µl płynu



cytoza > 1000/µl: płyn rozcieńczyć solą fizjologiczną do 1000/µl i nanieść
100 µl

Należy wykonać co najmniej 2 preparaty PMR!

2012-10-20

Po wyciągnięciu preparatu z cytowirówki, należy zdjąć bibułę i
wysuszyć preparat w temp. pok. przez co najmniej 60 min.
Po wyschnięciu preparat zabarwić MGG lub metodą Wrighta.



Barwienie metodą MGG

Po wyschnięciu i/lub utrwaleniu preparatów należy je wybarwić wg.
procedury:

Odczynnik May-Grünwalda (alkoholowy r-ór eozyny i błękitu
metylenowego)– 3 min

Woda destylowana- 2 min

Odczynnik Giemsy- 8 min

(10% r-r Giemsy)

Płukanie woda bieżącą

Suszenie w temp. pokojowej, pod kątem 45°

Oglądać preparat pod imersją (powiększenie 1000x) na całej
powierzchni preparatu (przy niskich cytozach) lub do 200 kolejnych
krwinek białych. Podać wartość odsetkową.

PREPARATY CYTOLOGICZNE

CENA ODSETKOWA



Granulocyty (obojętnochłonne i kwasochłonne)



Komórki limfoidalne



Komórki limfocytowe



Komórki monocytowe



Makrofagi



Fibrocyty



Komórki wyściółki opon



Komórki splotu naczyniówkowego



Komórki atypowe

2012-10-20

LEMENTY MORFORTYCZNE

PMR

GRUPA LIMFOCYTOWO-PLAZMOCYTOWA

Limfocyty (T)

Komórki małe, jednojądrzaste, z okrągłym, silnie barwiącym się jądrem i
wąskim pasmem cytoplazmy.

Limfocyty małe występują w prawidłowym PMR i stanowią 40-80%
komórek jądrzastych w PMR

Limfocyty (B i Null)

Komórki średnie i duże, z okrągłym, silnie barwiącym jądrem, błękitną
cytoplazmą. Limfocyty „aktywowane” mają większą obwódkę silnie
niebieskiej cytoplazmy często z wypustkami, jądro z gruboziarnistą
chromatyną, widoczne jąderka, przejaśnienie wokół jądra.

Plazmocyt

Małe i średnie kom. jednojądrzaste, podobne do małych limfocytów, jądro

ułożone mimośrodkowo, obfita i ciemnoniebieska cytoplazma z
przejaśnieniem wokół jądra. Chromatyna jądrowa wykazuje
szprychowate ułożenie



GRUPA LIMFOCYTOWO-PLAZMOCYTOWA

LIMFOCYTY

KOMÓRKI PLAZMATYCZNE

Infekcyjne zapalenie OMR
-Wirusowe
-Grzybicze
-Gruźlicze
-Kiłowe
- Późna faza zakażenia bakteryjnego
 Choroby demielinizacyjne
 Naużywanie narkotyków

 Gruźlicze i kiłowe zapalenie OMR (obok

limfocytozy)

 Choroby demielinizacyjne

2012-10-20

LEMENTY MORFOTYCZNE

PMR



GRUPA MONOCYTOWA-MAKROFAGOWA

(monocyty, monocyty aktywowane, makrofagi)

Mało trwałe w warunkach ex vivo, autoliza

Komórki fagocytujące (

kompleksy immunologiczne, obumarłe komórki, zdenaturowane

białka)

Monocyty

kom. jednojądrzaste, zróżnicowany kształt jądra, często nerkowaty,
niebieskawa cytoplazma. Liczne wodniczki w cytoplazmie w czasie
pobudzenia komórki

Makrofagi

kom. o nieregularnych konturach, szaroniebieska cytoplazma,

wakuole w cytoplazmie. Jedno lub dwa jądra



Erytrocytofagi (makrofagi ze sfagocytowanymi erytrocytami, zawierające
kryształy pośrednich przemian Hb, np., hemosyderyny, bilirubiny,
hematoidyny)

występują w stanach patologii (krwawienie do przestrzeni płynowych)

LEMENTY MORFOTYCZNE

PMR

MONOCYTY/MAKROFAGI

ERYTROFAGI

 Gruźlicze zapalenie OMR
 Grzybicze zapalenie OMR
 Fagocytoza w następstwie obecności:
- erytrocytów
- lipidów
- bilirubiny
- stłuczenia mózgu
- zniszczenia komórek
 Środki cieniujące

 Krwawienie do przestrzeni płynowych

2012-10-20

NNE KOMÓRKI

Granulocyty obojętnochłonne

Erytrocyty

Blasty
(młode formy
komórkowe)

 Infekcyjne zapalenie OMR (faza wczesna)
-Bakteryjne (zwykle 90%)
-Wirusowe
-Grzybicze
-Gruźlicze
-Amebowe
 Ropień mózgu
 Krwawienie podpajęczynówkowe/ sródmózgowe
 Podaż środków kontrastowych

Krwawienie do przestrzeni
płynowych lub punkcja
lędźwiowa

-komórki białaczkowe”
-Polimorfizm jądra i
cytoplazmy

IMFOCYTY I PLAZMOCYTY

Ryc. Limfocyty małe, średnie i duże w PMR Ryc. Odczyn limfocytowo-plazmocytowy

w przebiegu wirusowego zapalenie OMR

2012-10-20

DCZYNY KOMÓRKOWE

Ryc. Odczyn limfocytowo-plazmocytowy. Ryc. Odczyn granulocytowy w zapaleniu

Erytrocyty o zmienionej morfologii o etiologii bakteryjnej. Granulocyty

zalegające PMR obojetnochlonne

LEMENTY MORFOTYCZNE

Ryc. Makrofagi ze złogami hemosyderyny Ryc. Makrofag z żółtymi kryształami

i kryształami bilirubiny, otoczone erytrocytami bilirubiny i złogami ciemnobrunatnej

hemosyderyny.

Późne stadium po krwotoku

2012-10-20

LITERATURA

Mantur M, Lewczuk P. Płyn mózgowo-rdzeniowy. Badanie i
interpretacja wyników. Wydawnictwo Ekonomia i Środowisko,
Białystok, 2002.

Dembinska-Kieć A, Naskalski JW. Diagnostyka laboratoryjna z
elementami biochemii klinicznej. Urban & Partner, Wrocław, 2010.

Uszyński M (red.). Płyny z jam ciała. Powstawanie i badania
laboratoryjne. PZWL, Warszawa, 1998.

Guder WG i wsp. Próbki: od pacjenta do laboratorium. MedPharm
Polska, Wrocław, 2009.

Angielski S (red.). Biochemia kliniczna i analityka. PZWL, Warszawa,
1980.

Brunzel NA. Diagnostyka laboratoryjna. Płyn mózgowo-rdzeniowy i
inne płyny ustrojowe. Kemona H, Mantur M (red.). Elsevier U&P,
Wroclaw, 2010.