............................dnia ..........................r.

miejscowość

.............................................................

Imię i Nazwisko

.............................................................

.............................................................

Adres zamieszkania

............................................................

Telefon

Zarząd Polskiego Stowarzyszenia

na Rzecz Osób 

z Upośledzeniem Umysłowym

Koło w Łęcznej

PODANIE

Ja,

 

niżej

 

podpisany

 

 

 

........................................................................ 

urodzony/a   ...................................   roku   w   ......................................   proszę   o   przyjęcie     do 

Warsztatów   Terapii   Zajęciowej   w   Janowicy,   działających   w   ramach   Polskiego 

Stowarzyszenia   na   Rzecz   Osób   z   Upośledzeniem   Umysłowym   Koło   w   Łęcznej,   ul. 

Świętoduska 2.

Podpis kandydata

Podpis opiekuna/rodzica

...................................................

...................................................................