Ból jest objawem subiektywnym obejmującym sferę emocji

Podstawy rozpoznawania i leczenia bólu nowotworowego
Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J.

Zasady farmakoterapii bólów nowotworowych, opracowane przez zespół ekspertów Światowej

Organizacji Zdrowia, zostały ogłoszone po raz pierwszy w 1986 r. W ostatnich latach dokument ten został
uzupełniony o szereg opracowań przygotowanych przez ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Badania
Bólu i Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej, wśród których należy wymienić zalecenia dotyczące
leczenia morfiną i alternatywnymi opioidami, strategii postępowania w celu łagodzenia objawów ubocznych
opioidów oraz rozpoznawania i leczenia bólów przebijających.
Charakterystyka bólów nowotworowych
Bóle występują u większości chorych na nowotwór złośliwy. Ich częstość wzrasta wraz z postępem choroby
sięgając 90 % chorych, a jednocześnie różne pod względem mechanizmu powstania, pochodzenia, lokalizacji i
nasilenia, często współistnieją u tego samego chorego, zwłaszcza w okresie znacznego zaawansowania choroby.
U większości chorych ( ok. 70%) bóle powstają w następstwie inwazyjnego wzrostu nowotworu w tkance
nerwowej i innych tkankach, w których znajdują się receptory bólowe. U znacznej grupy chorych ( ok. 1/3)
występuje ból o przyczynie wtórnej do choroby nowotworowej- wynikający z wyniszczenia i ograniczenia
aktywności pacjenta. Przykład stanowią owrzodzenia odleżynowe, przykurcze mięśni lub kandidiaza jamy
ustnej. U ok. 20% chorych stwierdza się dolegliwości bólowe powstałe w następstwie leczenia onkologicznego.
Wśród przyczyn bólu jatrogennego występujących najczęściej należy wymienić bóle o charakterze neuralgii w
obszarze blizny po torakotomii, neuropatię w obrębie skóry ramienia po mastektomii, pleksopatię ramienną lub
lędźwiowo-krzyżową po radioterapii oraz zaburzenia neurologiczne w postaci neuropatii obwodowych- po
niektórych lekach cytostatycznych, jak np. winkrystynie i innych lekach z grupy alkaloidów barwinka
( parestezje i inne zaburzenia czucia w obszarze dłoni i stóp) lub taksanach. U części chorych bóle nie mają
związku z rozwijającą się chorobą nowotworową ( np. bóle z powodu dyskopatii).
Pod względem patogenezy należy wyróżnić bóle:
-

receptorowe- nocyceptywne

, które powstają na skutek stymulacji receptorów bólowych, oraz

neuropatyczne

- spowodowane dysfunkcją lub uszkodzeniem struktur układu nerwowego.

Właściwe rozpoznanie rodzaju bólu jest bardzo istotne dla doboru leków przeciwbólowych. W tabeli 1.
przedstawiono podział bólów u pacjentów z chorobą nowotworową ( z uzupełnieniem o przykłady). Bóle kostne
występują u ponad 40% chorych, trzewne u 30-40%, neuropatyczne -u podobnego odsetka chorych, natomiast
bóle z uszkodzenia tkanek miękkich- u 20-30%.

Rodzaj bólu:

Przykład

Ból nocyceptywny
Ø kostny

w przerzutach do kości

złamanie patologiczne

Ø z tkanek miękkich

owrzodzenia skóry w raku piersi, ślinianki itd.,
zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po
chemioterapii

Ø trzewny

w przerzutach do wątroby

w raku trzustki (często jest to ból mieszany- z
komponentem receptorowym i neuropatycznym)

bóle kolkowe u chorych rozsiewem
nowotworowym do otrzewnej i objawami
niedrożności jelit

Ø mięśniowy

odruchowy przykurcz w następstwie bólu przy
poruszaniu

Ból neuropatyczny z uszkodzenia układu nerwowego
Ø ośrodkowy

zespół ucisku na rdzeń kręgowy

Ø obwodowy

pleksopatia ramienna w raku szczytu płuca ( guz
Pancoasta)

pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa- w raku szyjki
macicy i odbytnicy

pleksopatia po radioterapii np. u pacjentów z
nowotworami głowy i szyi

Ø z ucisku na korzenie nerwów

w przerzutach do kręgów

Tab.1. Rodzaje i przykłady bólów nowotworowych. U ponad 80% chorych występują jednocześnie 2 lub więcej
rodzajów bólu.

Bóle kostne- są to najczęściej bóle dobrze zlokalizowane, nasilające się przy ucisku, ruchu i obciążeniu. Pacjent
zwykle jednoznacznie wskazuje miejsce, które boli. Wyjątek mogą stanowić chorzy z przerzutami do kości
miednicy, u których często dominują bóle rzutowane, odczuwane z reguły w pachwinie. Bólom kostnym często
towarzyszy zwiększone napięcie mięśni kończyn, niekiedy też objawy ucisku na nerw ( komponent
neuropatyczny) lub bóle rzutowane. W większości przypadków bóle kostne są spowodowane obecnością
przerzutów ( zwłaszcza w przebiegu raka prostaty, gruczołu piersiowego, płuc i nerek), znacznie rzadziej
nowotworem wywodzącym się z kości. Trudności w leczeniu bólów kostnych polegają na opanowaniu bólów
incydentalnych, tj. nasilających się przy poruszaniu.
Bóle somatyczne spowodowane zapaleniem i owrzodzeniami błony śluzowej i skóry występują najczęściej u
chorych z nowotworami w obrębie jamy ustnej, sromu i odbytnicy oraz w następstwie chemio- i radioterapii.

Charakterystyczny jest ostry ból przy kontakcie z pokarmem, wydzieliną z rany itd. oraz niska skuteczność
stosowanego doustnie lub parenteralnie opioidu.
Bóle trzewne powstają w następstwie gwałtownego rozciągania torebki narządu miąższowego (np.wątroby)
przez powiększającą się zmianę nowotworową lub krwawienia w obrębie zmiany nowotworowej; kurczu,
niedokrwienia i rozstrzeni mięśni jelit; bądź drażnienia błony surowiczej przez czynniki chemiczne i
mechaniczne.
Mogą manifestować się jako bóle rozlane (niekolkowe), bóle kolkowe lub rzutowane.
Chorzy z przerzutami do wątroby najczęściej skarżą się na stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu.
Ból ten może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub prawego barku i nasilać się przy pionizacji, co
wynika z naciągania więzadeł wątrobowych przez ciężką wątrobę.
Uporczywy, często trudny do opanowania ból występujący w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w
śródbrzuszu i z reguły (guzy głowy trzustki) promieniuje do kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i
lędźwiowego. Ulega on złagodzeniu, gdy pacjent przyjmuje tzw. pozycję płodową, a nasila się w pozycji leżącej
na wznak. Ból ten jest spowodowany naciekaniem i rozciąganiem przez guz nerwów znajdujących się w
przestrzeni zaotrzewnowej, również należących do układu autonomicznego, zaczopowaniem i rozciąganiem
przewodów żółciowych lub naciekaniem innych struktur wrażliwych na ból w otoczeniu trzustki.
U pacjentów z chorobą nowotworową bóle kolkowe występują najczęściej w przebiegu niedrożności jelit u
chorych z rakiem jelit, jajników lub innych nowotworów. Spowodowane są rozciąganiem krezki na skutek
gwałtownych kurczów jelit powyżej przeszkody. Są z reguły lokalizowane przez chorych w śród- lub
podbrzuszu występują nagle, napadowo- początkowo co kilka dni lub tygodni, w okresie późniejszym ich siła i
częstotliwość gwałtownie narasta.
Bóle odbytnicy i pęcherza moczowego ( tenesmoidalne)

Symptomatologia bólów u pacjentów z nowotworami narządów miednicy małej jest bardzo złożona i

obejmuje często zarówno komponent nocyceptywny, jak i neuropatyczny. Termin tenesmus oznacza uporczywe,
bolesne parcie na odbytnicę lub pęcherz moczowy. Ten rodzaj bólu ma charakter receptorowy ( nocyceptywny)-
wynika z naciekania mięśnia dźwigacza odbytu, zwieracza odbytu, ścian odbytnicy lub pęcherza moczowego.
Jest to często ból oporny na rutynowe leczenie opioidami. Pacjent z bólami tenesmoidalnymi ze strony
odbytnicy może początkowo odczuwać wyłącznie dyskomfort w czasie siedzenia, może mieć uczucie pełności i
obecności ciała obcego w obrębie odbytnicy, z czasem ból może nasilać się w stopniu uniemożliwiającym
przyjęcie pozycji siedzącej, dominują napadowe bardzo bolesne "kurcze" odbytnicy. Nierzadko ból ten
współistnieje z cechami zajęcia splotu lędźwiowo-krzyżowego. Pacjenci z bólami tenesmoidalnymi ze strony
pęcherza moczowego podkreślają częstą potrzebę oddawania moczu; w czasie mikcji bóle przybierają
największe nasilenie.
Bóle neuropatyczne opisywane są zwykle jako przykre uczucie "parzenia" i "mrowienia" na powierzchni skóry,
ze znaczną nadwrażliwością zajętej okolicy. U większości chorych bóle neuropatyczne manifestują się
jednocześnie jako bardzo gwałtowne, napadowe bóle o charakterze rwącym, zawsze o bardzo znacznym
nasileniu. Dla bólów neuropatycznych charakterystyczne są: hyperalgezja, hyperpatia i alodynia ( Tab.2.).
Przyczynę bólów neuropatycznych u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej stanowią
najczęściej: ucisk i naciekanie tkanki nerwowej przez rozrastający się guz ( np. u chorych z przerzutami do
kręgosłupa), uszkodzenie nerwu w trakcie zabiegów operacyjnych, niepożądane działanie chemioterapii
( np.pochodne barwinka) oraz zwłóknienie np. wokół splotów nerwowych po radioterapii. Uszkodzenie dotyczy
z reguły pni nerwowych przebiegających w sąsiedztwie kości lub tworzących sploty nerwowe.

Cechy charakterystyczne bólu neuropatycznego

Ból samoistny o zmiennym nasileniu, parzący na powierzchni skóry

ØBóle o charakterze napadowym, przeszywające, kłujące, występują samoistnie lub po podrażnieniu

ØAlodynia – ból prowokowany nieszkodliwymi bodźcami

ØHiperalgezja – nadwrażliwość na bodźce mechaniczne i termiczne

ØHiperpatia – nadwrażliwość na powtarzające się podprogowe bodźce zewnętrzne

Hipoestezja – niedoczulica w obszarze zaopatrywanym przez uszkodzony nerw

Tab.2. Cechy charakterystyczne bólu spowodowanego dysfunkcją lub uszkodzeniem układu nerwowego.

Ból spowodowany
uszkodzeniem splotów
nerwowych- poziom
uszkodzenia

Występowanie

Lokalizacja bólu, inne objawy

Pleksopatia szyjna
(4 górne nerwy szyjne)

najczęściej spotykana u
pacjentów z guzami
głowy, szyi lub
przerzutami do węzłów
chłonnych szyjnych

lokalizuje się w okolicy przed- i zausznej oraz na
przedniej powierzchni szyi, może promieniować do
szczęki i ramion

Pleksopatia ramienna
(gałęzie przednie dolnych
nerwów szyjnych i
pierwszego piersiowego-C

- Th

)

najczęściej w przebiegu
raka piersi, płuc i w
chłoniakach- na skutek
wciągnięcia w proces
chorobowy węzłów
nadobojczykowych,
pachowych lub szczytu
płuc

zajęcie górnej części splotu ramiennego (C

- C

) - bóle

okolicy obręczy barkowej, promieniujące wzdłuż
kończyny po stronie odpromieniowej do palca
wskazującego i kciuka;
zajęcie dolnej części splotu ramiennego (C

- Th

piekący ból i parestezje w obrębie IV i V palca dłoni,
osłabienie mięśnia trójgłowego i atrofia mięśni dłoni,
zaburzenie czucia po łokciowej stronie kończyny

Pleksopatia lędźwiowo-
krzyżowa (gałęzie
przednie L

-S

)

najczęściej w przebiegu
raka szyjki macicy i
odbytnicy, mięsaków i
chłoniaków

ból dobrze zlokalizowany, odczuwany jako ucisk lub
rozpieranie, rzadziej jako kauzalgia lub dyzestezje.
Jeżeli zajęta jest górna część splotu lędźwiowo-
krzyżowego- ból w podbrzuszu i pachwinach, często
towarzyszą mu zaburzenia czucia, rzadko natomiast
zaburzenia motoryczne;
przy zajęciu pośredniego odcinka splotu l-k- parestezje
w obrębie stóp, osłabienie mięśni uruchamiających staw
kolanowy i skokowy;
przy uszkodzeniu dolnej części splotu l-k i splotu
guzicznego- jednostajny ból w okolicy kości krzyżowej
i odbytnicy; dysfunkcja pęcherza moczowego i
zaburzenie odruchu defekacji

Tab.3. Objawy uszkodzenia splotu szyjnego, ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego u pacjentów w
zaawansowanym okresie choroby nowotworowej.

Bóle neuropatyczne ośrodkowe są w charakterze zbliżone do bólów neuropatycznych obwodowych
( piekące/parzące lub napadowe przeszywające, rwące z towarzyszącymi zaburzeniami czucia), nie mają jednak
rozprzestrzenienia dermatomalnego. Przykład bólu o charakterze neuropatycznym ośrodkowym, występującego
u chorych z przerzutami do kręgosłupa, stanowi ucisk na rdzeń kręgowy, charakteryzujący się występowaniem
słabo zlokalizowanych parestezji i uczucia parzenia o nie dermatomalnym rozprzestrzenieniu poniżej poziomu
uszkodzenia rdzenia oraz ( najbardziej przykrych dla pacjentów) masywnych, napadowych bólów
przeszywających i kurczów mięśni grzbietu i kończyn dolnych.
Bóle z ucisku na korzenie nerwów- spowodowane przerzutami do trzonów kręgów w przebiegu raka płuc,
piersi, nerki, prostaty, tarczycy i innych- mogą być błędnie interpretowane jako bóle na tle dyskopatii (!). Bóle z
ucisku na korzenie nerwów przybierają postać rozwijających się na przestrzeni kilku tygodni lub miesięcy
silnych bólów w okolicy przykręgosłupowej w miejscu odpowiadającym poziomowi ucisku na korzeń nerwu z
promieniowaniem wzdłuż kończyny przy uszkodzeniu w odcinku szyjnym i lędźwiowym oraz bólami
opasującymi, jeżeli zmiany przerzutowe dotyczą odcinka piersiowego. Bóle te są bardziej dokuczliwe w pozycji
leżącej na wznak, ulgę przynosi pozycja siedząca. Dodatkowym objawem może być osłabienie siły mięśniowej
oraz zaburzenia czucia, zwłaszcza gdy postępuje proces uszkodzenia nerwu.
Bóle z ucisku na korzenie nerwów są zwykle bardzo silne- opioidy łagodzą bóle (kostne) w spoczynku, kiedy
jednak chory podejmuje próbę zmiany pozycji lub wstania i chodzenia- łączy się to z bardzo silnym
przeszywającym bólem. Chorzy zwykle są zmuszeni w znaczący sposób ograniczyć aktywność fizyczną, unikają
tez z reguły pozycji leżącej ( śpią w fotelu...).

Bóle przebijające

Bóle nowotworowe mają z reguły charakter bólów przewlekłych, stałych, nasilających się w miarę

trwania choroby na skutek postępu choroby i procesów plastyczności układu nerwowego. U większości chorych
poza bólami ciągłymi występują okresowo zaostrzenia, które wymagają podawania dodatkowych dawek leków
przeciwbólowych. Przemijające zaostrzenia bólu występujące u chorych z prawidłowo prowadzonym leczeniem
przeciwbólowym nazywamy "bólami przebijającymi". Mają one zwykle tę samą etiologię, co bóle stałe- np. u
chorych ze stałym piekącym bólem neuropatycznym i zaburzeniami czucia występują napady rwącego,
przeszywającego bólu; u chorych z bólem kostnym w spoczynku występują silne bóle kostne ( często z
komponentem neuropatycznym)- przy poruszaniu. Leczenie przeciwbólowe stosowane regularnie w wielu
przypadkach powoduje opanowanie zarówno bólu ciągłego, jak i bólów przebijających, u części chorych-
jedynie zmniejszenie częstości i nasilenia bólów przebijających; u niektórych chorych wreszcie- skuteczność
leczenia bólów przebijających jest bardzo niska. Dotyczy to przede wszystkim bólów nasilających się przy
poruszaniu, zwłaszcza u chorych ze złamaniem kompresyjnym trzonów kręgów.

Nieopioidy

±leki wspomagające

Słabe opioidy

±nieopioidy

±leki wspomagające

Silne opioidy

±nieopioidy

±leki wspomagające

BÓL!!!

Ból utrzymuje się

Rozpoznanie rodzaju i ocena bólu.

W większości przypadków rozmowa z chorym oraz badanie przedmiotowe z uwzględnieniem odchyleń

neurologicznych ( zaburzenia czucia powierzchownego, hyperalgezja, alodynia, osłabienie siły mięśniowej)
pozwala na określenie przyczyny i rodzaju bólu.

Ocena bólu obejmuje: lokalizację i promieniowanie, wzorzec czasowy, jakość bólu, natężenie bólu,

czynniki nasilające i łagodzące ból, wpływ bólu na sen oraz funkcjonowanie w życiu codziennym i społecznym.
Do oceny natężenia bólu służą następujące skale: słowna ( 0- brak bólu, 4- ból silny i bardzo silny), numeryczna
( 0-10) oraz wizualno-analogowa.

Leczenie przeciwbólowe wymaga ścisłego nadzorowania. Skuteczność i tolerancję zastosowanego

leczenia należy oceniać codziennie do czasu ustalenia skutecznego postępowania, a następnie co najmniej raz w
tygodniu. Choroba nowotworowa ma charakter postępujący i u większości chorych w trakcie opieki zwiększa się
nasilenie bólów już istniejących, jak również mogą pojawić się "nowe" bóle i inne objawy związane z
leczeniem i chorobą nowotworową.

Zasady farmakoterapii bólu nowotworowego według Światowej Organizacji Zdrowia ( 1986-1996)
obejmują [1]:
1/ podawanie z wyboru leków drogą doustną,
2/ w regularnych odstępach czasu,
3/ według trójstopniowej drabiny analgetycznej, w skojarzeniu z lekami wspomagającymi,
4/ w dawkach dobranych indywidualnie,
5/ konieczne jest informowanie chorych o sposobie leczenia, dawkowaniu i objawach ubocznych oraz ścisłe
nadzorowanie leczenia.

Drabina analgetyczna obejmuje trzy stopnie-
I -

niesteroidowe leki przeciwzapalne ( NLPZ) i paracetamol,

I I -słabe opioidy

, i

I I I -

silne opioidy

( Ryc.1.).

Na każdym stopniu drabiny, obok leków podstawowych znajdują się leki wspomagające, do których należy
zaliczyć:
1/ ko-analgetyki, tzn. leki wywierające działanie przeciwbólowe w określonych rodzajach bólu, np.
deksametazon w bólach z ucisku na nerw lub leki przeciwdrgawkowe w bólach neuropatycznych,
2/ środki stosowane profilaktycznie w celu uniknięcia działań niepożądanych analgetyków ( np. leki
przeciwwymiotne i przeczyszczające w uzupełnieniu terapii opioidowej, inhibitor pompy protonowej u chorych
leczonych NLPZ i steroidami),
3/ leki w zwalczaniu innych objawów, np. bezsenności, duszności.

Ryc.1. Drabina analgetyczna

Dawki podstawowe i interwencyjne leku przeciwbólowego

Leki przeciwbólowe z wyjątkiem silnych opioidów stosuje się w określonym zakresie dawek. Jeżeli

leczenie przy ich zastosowaniu nie przynosi oczekiwanego efektu, dokonuje się zamiany na środek z wyższego
stopnia "drabiny". Dawki skuteczne silnych opiodów wykazują znaczne zróżnicowanie. W przypadku braku
skuteczności określonej dawki należy ją zwiększyć o ok. 30-50%. U większości chorych dawki opioidów nie
przekraczają 200-300 mg/d- w przeliczeniu na doustną morfinę.
Poza lekami stosowanymi regularnie, należy ustalić postępowanie w razie zaostrzenia bólu. Rodzaj leku, dawka
oraz droga podawania zależą od rodzaju i natężenia bólu. Dawki dodatkowe (interwencyjne) opioidu podaje się
zwykle tą samą drogą, co leczenie regularne.
Dawki dodatkowe opioidu mieszczą się w granicach 5-15% dawki dobowej-wymagają wymiareczkowania. Z
reguły zaleca się choremu przyjmowanie dodatkowo takiej samej dawki jaką otrzymuje co 4 godziny.

Drogi podawania leków przeciwbólowych

U większości chorych z bólem nowotworowym leki przeciwbólowe stosuje się doustnie w postaci

preparatów o natychmiastowym i zmodyfikowanym uwalnianiu. Kodeinę, tramadol, morfinę i inne leki w
postaci roztworów wodnych lub tabletek/kapsułek o natychmiastowym uwalnianiu podaje się w odstępach co 4
godziny, z dawką wieczorną zwiększoną o 50-100%.
Preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu ( tabletki), które z reguły wprowadza się po wstępnym określeniu
"zapotrzebowania" na dany opioid, stosuje się co 12 godzin, w rzadkich przypadkach co 8 godzin. Preparatów
tych nie należy stosować u pacjentów z ileostomią. Dostępne są też preparaty przezskórne- fentanylu i nowy na
polskim rynku- buprenorfiny, których efekt utrzymuje się przez 3 doby.
U chorych 1/ z trudnościami w połykaniu ( również w ostatnich dniach życia) i wymiotami, 2/ z
niezadowalającym efektem leczenia morfiną doustną, przy nasilonych objawach ubocznych, stosuje się
podskórne podawanie leków. Preparaty doodbytnicze w praktyce znajdują rzadko zastosowanie. Nie zaleca się
podawania leków przeciwbólowych domięśniowo, ponieważ wymaga to powtarzanych bolesnych iniekcji.
Podawanie leków przeciwbólowych w postaci ciągłego wlewu dożylnego zaleca się u chorych z bólami
trudnymi do uśmierzenia, o dużych wahaniach natężenia i szybko narastających bólach przebijających, u których
leczenie preparatami doustnymi i podskórnymi nie powiodło się.

Leczenie podskórne

Do leków, które można podawać podskórnie należy tramadol i morfina oraz leki wspomagające,

wymienione w tab.3. Leki te przygotowuje się w jednej 20 mililitrowej strzykawce, jednorazowo podaje się z
reguły 2 ml (3 ml/noc) (przykład składu strzykawki-poniżej). W ten sposób jednorazowo przygotowany skład
strzykawki odpowiada 9-10 dawkom, a dodatkowo zalecone leki są zawsze "pod ręką", kiedy zachodzi pilna
potrzeba podania dodatkowej interwencyjnej dawki. Chory otrzymuje lek ok. godz. 6.00 ( po przebudzeniu), a
następnie 10.00, 14.00, 18.00 i 22.00 ( dawka zwiększona o 50-100%). W razie potrzeby chory przyjmuje
dodatkowo 2 ml z przygotowanego roztworu.

Zasada przygotowania strzykawki do wstrzyknięć podskórnych

Jeżeli zamierzamy pacjentowi podać np. 4mg morfiny, 5mg metoklopramidu i 1,5 mg midazolamu na

dawkę, wówczas do strzykawki o objętości 20ml nabieramy kolejno 2 ampułki morfiny ( 0,02/1ml), 5
ampułek metoklopramidu ( 0,01/2ml) i 1 ampułkę midazolamu ( 15mg/3ml), a następnie strzykawkę
uzupełniamy solą fizjologiczną. Podajemy 2ml podskórnie co 4 godziny i 3ml na noc. W razie bólu podajemy
dodatkowo 2 ml.

Jeżeli chory przyjmuje wyższe dawki morfiny, które "nie mieszczą się" w 2 ml, należy przygotować leki w
dwóch strzykawkach lub zastosować infuzję ciągłą. Wyżej opisany sposób dotyczy przygotowania leków do
podawania regularnego. Ponadto dostęp podskórny zapewnia możliwość bezpiecznego doraźnego podawania
leków- np. lewomepromazyny 1/3-1/2 amp. ( po przygotowaniu w objętości 1-2 ml) w godzinach wieczornych u
chorych pobudzonych, midazolamu od 1,5 mg u chorych z trudnościami w zasypianiu itd.

Do podawania leków drogą podskórną służy igła „motylek”, którą wkłuwa się w okolicę

podobojczykową lub ramię (Ryc.2). Dzięki zastosowaniu tej igły unika się konieczności powtarzania iniekcji- z
reguły wymaga ona wymiany nie częściej niż co 7-14 dni. Przed wkłuciem należy igłę wypełnić lekiem ze
strzykawki ( "wężyk" ma objetość 1 ml).

Ryc.2. Igła podskórna

Leki przeciwbólowe
tramadol ( Tramal, Poltram amp.
0,05/1ml, 0,1 /2 ml)

dawki podskórne równe doustnym

morfina ( Morphini Sulfas amp.
0,01 i 0,02/1ml)

morfina doustna do podskórnej 3:1

Leki stosowane w leczeniu innych objawów- zalecane dawki i wskazania
metoklopramid ( Metoclopramidum
amp.0,1/2 ml)
30-60mg/d

–profilaktycznie w terapii opioidowej

–wymioty o różnej etiologii

W niedrożności jelit może nasilać bóle kolkowe i wymioty
( wsk. buskolizyna)

buskolizyna ( Buscopan, Buscolysin
amp.0,02/1ml)
40-100mg/d

–bóle kolkowe, również w przebiegu nieoperacyjnej niedrożności
jelit

nieefektywne odkrztuszanie, zaleganie wydzieliny w drogach
oddechowych u chorych w ciężkim stanie ogólnym

zapobieganie “charczącemu” oddechowi u umierających

haloperidol ( Haloperidol amp. 0,05/1
ml)
1,5-15mg/d

–wymioty wywołane morfiną

–wymioty przy zaburzeniach metabolicznych ( mocznica,
hyperkalcemia...)

–splątanie/ pobudzenie/ halucynacje

lewomepromazyna ( Tisercin,
Nozinan amp. 0,025/1 ml)
12.5-50mg/d

–wymioty- wskazania jak wyżej

–splątanie, pobudzenie ( działa nasennie silniej od haloperidolu),
halucynacje

midazolam ( Dormicum, Midanium
0,005/1ml, 0,015/3 ml)
5-20mg/d

–spazm mięśni szkieletowych

–

niepokój, stany lękowe

–pobudzenie

–duszność

–przed zabiegami diagnostycznymi i pielęgnacyjnymi

–konieczność sedacji

octreotide ( Sandostatin)
250-750 μg/d

- wymioty w przebiegu nieoperacyjnej niedrożności jelit, stosowany w
przypadku nieskuteczności innych środków

Ketamina ( Ketalar, Calypsol)- od
0,6mg/kg/d

–bóle “oporne” na opioidy

–hyperalgezja po morfinie

Lek ten powinien być wprowadzany przez anestezjologa lub
specjalistę medycyny paliatywnej

Tab.3. Leki, które można stosować podskórnie po przygotowaniu w jednej strzykawce. Żaden z niesteroidowych
leków przeciwbólowych nie może być stosowany podskórnie.

Leki stosowane w leczeniu bólu nowotworowego

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i paracetamol- stosowane są w leczeniu bólów

łagodnych, a NLPZ dodatkowo obok opioidów jako leki wspomagające w bólach kostnych. Efekt terapeutyczny
NLPZ wynika przede wszystkim ze zdolności do hamowania cyklooksygenazy 2 ( COX-2), silnie indukowanej
przez uszkodzenie tkanek i procesy zapalne. Podstawowy mechanizm działania paracetamolu polega na
hamowaniu aktywności COX w ośrodkowym układzie nerwowym. Z uwagi na korzystny profil terapeutyczny w
leczeniu bólu najczęściej stosuje się diklofenak, ketoprofen w postaci preparatów o zmodyfikowanym
uwalnianiu ( odpowiednio; 2x 100 i 2-3x 100 mg/d) i ibuprofen

( 200-400 mg/4 godz.).

Wskazane jest

profilaktyczne stosowanie leku zapobiegającego powikłaniom ze strony przewodu pokarmowego (inhibitor
pompy protonowej). Metamizol ( pod względem mechanizmu działania bardziej zbliżony do paracetamolu niż
NLPZ) jest lekiem o wysokiej skuteczności w bólach przebijających i kolkach ( tabletki, czopki, iniekcje
dożylne)- niekiedy stosujemy regularnie- do 4g/d. Paracetamol stosuje się głównie w bólach trzewnych
niekolkowych i somatycznych u dzieci i osób w podeszłym wieku. Ostrożnie u chorych z przerzutami do
wątroby. Dawki dla dorosłych- 300-1000 mg/4 godz.

Podstawowym lekiem opioidowym na II stopniu drabiny analgetycznej jest kodeina- lek o bardzo

niskim powinowactwie do receptorów opioidowych, który swoje działanie przeciwbólowe zawdzięcza głównie
morfinie, do której jest w ok. 10% metabolizowany przy udziale CYP 2D6. Dlategoteż znane jest zjawisko braku
analgezji po zastosowaniu kodeiny u tzw. wolnych metabolizerów (ok. 5-10% rasy kaukaskiej), tzn. osób, w
organizmie których nie zachodzi przemiana kodeiny w morfinę. Z powodu trudnej profilaktyki zaparć u chorych
leczonych kodeiną regularnie, większość lekarzy stosuje ten lek tylko u chorych, u których poza bólem
występuje męczący suchy kaszel ( np.w raku płuc i piersi), uporczywe biegunki, oraz w przypadku złej tolerancji
tramadolu. Efekt przeciwbólowy występuje po 30-60 min od zażycia kodeiny i utrzymuje się przez 4-6 godzin.
Dawka zalecana: od 20 do 60 mg co 4 godz. w ciągu dnia oraz o 50-100% większa przed snem ( tabl. 0,02 lub
roztwór wodny- Rp. Codeini phosph. 3,0; Aq.dest. ad 300,0 itp.- 1 ml zawiera 10 mg kodeiny). Lekiem
pokrewnym jest dihydrokodeina, dostępna w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu (tabl. 60, 90 i 120 mg)-
efekt tego preparatu utrzymuje się przez 12 godzin. Zalecane dawki dobowe wynoszą 120-360 mg. U chorych

leczonych kodeiną i dihydrokodeiną konieczne jest równoczesne regularne stosowanie leków
przeczyszczających ( p. niżej).

Spośród słabych opioidów dostępnych w naszym kraju tramadol należy uznać za lek z wyboru ze

względu na bardzo dobrą tolerancję leczenia u większości chorych oraz dostępność preparatu do podawania
podskórnego ( amp. 0,1/2 ml). Preparaty tramadolu stanowią mieszaninę racemiczną prawoskrętnego izomeru
(+), który posiada właściwości wiązania z receptorami opioidowymi ( chociaż powinowactwo jest do receptora μ
jest niskie- 1/6000 w porównaniu do morfiny) i hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny, oraz izomeru
lewoskrętnego (-), który powoduje zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny oraz pośrednio aktywację
receptorów α2-adrenergicznych. Tym złożonym mechanizmem działania należy tłumaczyć korzystny profil
terapeutyczny leku. Lek jest metabolizowany w wątrobie przy udziale CYP2D6 do O-desmetylotramadolu-
aktywnego metabolitu, który posiada większe powinowactwo do receptorów opioidowym i siłę działania
przewyższającą 2-4-krotnie siłę działania leku wyjściowego. Następnie O-desmetylotramadol ulega
przekształceniu do nieaktywnych metabolitów, które są wydalane przez nerki. Efekt przeciwbólowy tramadolu
( w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu) występuje po 30 min od zażycia leku, szczyt działania
przypada na 2. godzinę i utrzymuje się przez 4-6 godzin. W przypadku preparatów o zmodyfikowanym
uwalnianiu szczyt działania występuje między 4. a 8. godziną i utrzymuje się przez 12 godzin. W leczeniu bólu
przewlekłego najbardziej dogodną postać leku stanowią krople umożliwiające precyzyjny dobór dawki ( 40 kr.=
100mg). Tramadol może być stosowany podskórnie ( amp. po 50 i 100 mg), po przygotowaniu w 1 strzykawce z
metoklopramidem, haloperidolem, buskolizyną i innymi kompatybilnymi preparatami. Dawki początkowe u
dorosłych wynoszą niezależnie od drogi podania 25 mg co 4godz. (dawka przed snem o 50-100% wyższa) lub 2
x 100mg w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu. W przypadku niewystarczającego efektu dawkę
tramadolu zwiększa się o 50%, do maksymalnej 600 mg na dobę.
Objawy uboczne występują rzadziej niż po innych opioidach- należą do nich: nudności, wymioty, zawroty
głowy, suchość w jamie ustnej, senność i bóle głowy, bardzo rzadko objawy anafilaksji. Aby zapobiec
nudnościom i wymiotom, które mogą wystąpić u niektórych chorych po włączeniu tramadolu zaleca się
dołączenie metoklopramidu ( zwykle przez okres pierwszego tygodnia). U większości chorych nie ma potrzeby
dołączania leków przeczyszczających, lek ten w niewielkim stopniu wpływa na czynność jelit, nie powoduje
skurczu mięśniówki przewodów żółciowych. Tramadol zwiększa ryzyko napadu drgawek. Wymagana jest
szczególna ostrożność u chorych, którzy przyjmują jednocześnie inne leki obniżające próg drgawkowy.
Podobnie- w przypadku skojarzonego stosowania tramadolu z lekiem hamującymi wychwyt zwrotny serotoniny,
takimi jak np. amitryptylina, fluoksetyna i inne ( ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego).

Leczenie silnego bólu nowotworowego rozpoczyna się z reguły od doustnej morfiny, leku najlepiej

poznanego dzięki szerokiemu zastosowaniu oraz bardzo licznym badaniom, które przeprowadzono w oparciu o
ten "prototypowy" opioid. Inne opioidy znajdują zastosowanie u tych chorych, u których morfina jest źle
tolerowana, powoduje np. splątanie lub bardzo silne zaparcia lub na podstawie wywiadu, dotychczasowej
obserwacji chorego i dodatkowych okoliczności ( np. rodzaj bólu, trudności w połykaniu, zaburzona czynność
nerek) można przypuszczać, że inny lek opioidowy przyniesie bardziej korzystny efekt.

Morfina jest silnym agonistą receptorów opioidowych

, słabym- receptora κ i δ- działanie

przeciwbólowe wywiera poprzez wiązanie z receptorami opioidowymi na poziomie nadrdzeniowym,
rdzeniowym ( przy czym wykazano synergizm działania leku na obu poziomach) i obwodowym. Po podaniu
doustnym wchłania się z przewodu pokarmowego w obrębie górnego odcinka jelita cienkiego.Podstawowe
miejsce metabolizmu morfiny stanowi wątroba, ale również istotne znaczenie odgrywa przemiana leku
zachodząca w ścianie jelita cienkiego, nerkach i centralnym układzie nerwowym. Prawdopodobnie z tego
powodu uszkodzenie czynności wątroby nie zakłóca w sposób istotny procesu metabolizmu morfiny. Główne
metabolity, to powstające drogą glukuronidacji: morfino-3-glukuronian (M3G) i morfino-6-glukuronian
(M6G).Po podaniu doustnym początek działania występuje po 15-30 minutach, największe nasilenie przypada
na 45.-90. minutę, efekt utrzymuje się przez 3 do 6 godzin. Szereg czynników może mieć wpływ na
farmakokinetykę morfiny. Należy tu wymienić przede wszystkim: wiek, czynność nerek, drogę podawania leku,
efekt I przejścia przez wątrobę oraz inne, jak np. niektóre leki. W niewydolności nerek dochodzi do kumulacji
M6G i M3G, przy niewielkim wzroście stężenia morfiny. Jest to związane z wystąpieniem szeregu objawów
ubocznych, zwłaszcza senności i splątania. Podwyższona wartość kreatyniny wskazuje na konieczność ścisłego
monitorowania chorego, zmiany dawki (według literatury konieczna przy klirensie nerkowym niższym niż 30
ml/min.), zwiększenia odstępów między dawkami ( np. co 6-8 godzin w miejsce dawkowania co 4 godziny),
zamiany drogi podawania morfiny z doustnej na podskórną ( co wiąże się z mniejszą ilością metabolitów
morfiny) lub zamiany morfiny na inny lek opioidowy, wydalany w głównym stopniu drogą jelitową ( np.
metadon). Ważne jest również zachowanie prawidłowego nawodnienia oraz najlepszej możliwej diurezy.
U chorych leczonych morfiną i amitryptyliną lub gabapentyną należy oczekiwać efektu synergistycznego, co
wynika z wpływu na podwyższenie poziomu leków w surowicy przy skojarzonym podawaniu oraz
oddziaływania na uzupełniające się mechanizmy mediowania analgezji. Również takie leki jak deksametazon,
ketamina i podane dordzeniowo bupiwakaina i klonidyna nasilają analgezję morfinową.

Morfina może być stosowana doustnie, podskórnie, dożylnie, doodbytniczo, jednak najbardziej

przydatne są postaci doustne o natychmiastowym ( 0,5-2% roztwór wodny, tabl. 0,01 i 0,02) lub
zmodyfikowanym uwalnianiu.U chorych dorosłych morfinę podaje się doustnie od dawki: 5-10 mg co 4 godziny
lub 10-30 mg co 12 godzin- w zależności od rodzaju preparatu.
Przy niezadowalającej skuteczności leczenia ( "morfina działa zbyt krótko" lub: "nadal boli") należy zwiększyć
dawkę morfiny o 50% ( w przedziale dawek do ok. 200-300 mg na dobę w przeliczeniu na dawkę doustną) oraz
o 25-30% ( u chorych otrzymujących wyższe dawki morfiny).
Leczenie morfiną doustną rozpoczyna się najczęściej od zastosowania preparatu o natychmiastowym
uwalnianiu; po ustaleniu skutecznej dawki można zastąpić go tabletką o zmodyfikowanym uwalnianiu.
Większość chorych z bólem nowotworowym nie wymaga dawek przekraczających 200-300 mg na dobę ( w

przeliczeniu na morfinę doustną). U części chorych, zwłaszcza z bólem o charakterze neuropatycznym, dla
zachowania skuteczności przeciwbólowej morfiny, konieczne jest zwiększanie dawek nawet do kilku gramów
dziennie.

Ampułki zawierające siarczan morfiny ( po 0,01 i 0,02) przeznaczone są do podawania podskórnego lub

dożylnego- u chorych z silnymi bólami, wymagającymi szybkiego uśmierzenia oraz u chorych z częstymi
napadami bólów przebijających. W celu przerwania silnego bólu zaleca się frakcjonowane podawanie morfiny w
dawce 2 mg, nie częściej niż co 10 minut. Przy zamianie morfiny doustnej na podskórną lub dożylną należy
zmniejszyć dawkę do 1/3. Morfinę można też stosować w postaci czopków, chociaż jest to związane ze zmienną
dostępnością biologiczną, zależną od wchłaniania leku do krążenia systemowego i spływu żyły wrotnej.
Podejmuje się też próby podawania morfiny donosowo i podjęzykowo, co wydaje się mniej uzasadnione niż w
przypadku leków o wysokiej lipofilności. Dzięki obwodowemu działaniu morfinę można też stosować
miejscowo w postaci żelu na bolesne owrzodzenia skóry i błony śluzowej. Zapewnia to lepszy "miejscowy"
efekt przeciwbólowy i możliwość zmniejszenia dawki opioidów podawanych systemowo.

Objawy uboczne opioidów zostały najlepiej poznane w przypadku morfiny i dlatego zostaną w tym

miejscu szerzej omówione- przy charakterystyce innych opioidów zostaną przedstawione skrótowo z
podkreśleniem różnic w stosunku do morfiny, ważnych dla praktyki klinicznej.

Objawy uboczne występujące najczęściej u chorych leczonych przewlekle opioidami można podzielić

na wczesne, które występują w pierwszych dniach leczenia opioidami i ustępują w ciągu kilku dni oraz stałe,
utrzymujące się przez cały okres leczenia i zwykle nasilające się wraz ze wzrostem dawki. Do objawów
wczesnych zaliczamy nudności i wymioty oraz senność, do objawów stałych- zaparcia i suchość w jamie ustnej.
Z tego powodu przed podaniem pierwszej dawki morfiny lub innego opioidu należy rutynowo dołączyć
metoklopramid ( 3x 10 mg/d) lub u chorych z biegunką lub bólami kolkowymi- haloperidol ( od 1,5 mg/d w 1
dawce na noc). Zaparcie stolca jest najczęstszym objawem ubocznym u chorych przyjmujących morfinę i
większość innych opioidów, stąd u wszystkich celowe jest przepisanie środków rozluźniających stolec
( laktuloza- 2-6 łyżek dziennie) oraz w razie potrzeby- dokusanu sodowego ( 100-500 mg/d) i herbatę z liścia
senesu. W razie wystąpienia zaparć należy zalecić dalsze środki, w tym czopki glicerynowe i wlewy
doodbytnicze. Innym stałym objawem ubocznym opioidów jest suchość w jamie ustnej, zgłaszana przez ok. 80%
chorych. Do środków zmniejszających uczucie suchości w jamie ustnej należą: picie odpowiedniej ilości
płynów, ssanie kostek ananasa, żucie gumy oraz stosowanie pilokarpiny w kroplach lub tzw. sztucznej śliny (2%
metylocelulozy i gotowe preparaty w aerozolu).
Senność występująca na początku leczenia opioidami lub po zwiększeniu dawki ustępują w ciągu 7 dni.
Utrzymywanie się i pogłębianie senności wskazuje na możliwość kumulacji leku i metabolitów w przypadku
zaburzonej czynności nerek lub odwodnienia. W różnych badaniach częstość występowania senności u chorych
leczonych opioidami oceniana jest na 20-60%. Zwężenie źrenic zależne od wpływu pobudzającego na układ
parasympatyczny- ten efekt utrzymuje się przy przewlekłym leczeniu opioidami. Należy pamiętać, że w
przypadku opioidów posiadających dodatkowo działanie parasympatykolityczne ( petydyna) zwężenie źrenic nie
występuje.
U niektórych chorych opioidy mogą wywoływać zaburzenia mikcji, które zależą nie tylko od zwiększonego
napięcia zwieracza cewki moczowej, ale również zwiększonej absorpcji sodu w cewkach nerkowych i
nasilonego uwalniania hormonu antydiuretycznego.
Świąd skóry występuje u około 2-10% chorych leczonych morfiną doustną, częściej gdy morfina jest podawana
dokanałowo. W takich przypadkach skuteczny może być lek przeciwhistaminowy lub paroksetyna. U ponad
20% chorych występuje zwiększona potliwość. Odczyny alergiczne ( wysypka na skórze, nasilenie innych
objawów alergicznych...) spowodowane są nasilonym wydzielaniem histaminy z komórek tucznych
Przy regularnym stosowaniu opioidów w stopniowo wzrastających dawkach, nie istnieje zagrożenie depresji
oddechowej, ponieważ rozwija się zjawisko tolerancji na depresyjne działanie opioidów na ośrodek oddechowy.
Szczególną ostrożność zaleca się u chorych, którym podaje się morfinę dożylnie.
Fentanyl jest krótko działającym, syntetycznym opioidem o budowie cząsteczki odmiennej od morfiny,
charakteryzującym się zbliżonym do morfiny powinowactwem do receptorów opioidowych. Fentanyl jest
metabolizowany w wątrobie przy udziale cytochromu CYP 3A4. i w mniejszym stopniu również w nerkach, w
odróżnieniu od morfiny- do nieaktywnego norfentanylu. Dostępność biologiczna leku stosowanego w postaci
preparatu przezskórnego wynosi średnio 92%. Tę wysoką biodostępność fentanyl zawdzięcza małej cząsteczce i
wysokiej lipofilności (7000 razy przewyższającej lipofilność morfiny). Lek ten jest wydalany z moczem w
postaci nie zmienionej w ilości nie przekraczającej 7-10% dawki; pozostałą część stanowią metabolity.

U chorych z bólem nowotworowym fentanyl może być podawany w postaci stałego wlewu

podskórnego, dożylnego lub zewnątrzoponowo, jednak najczęściej jest stosowany w postaci przezskórnej.
Istnieje też doustny przezśluzówkowy preparat fentanylu, a jednocześnie trwają badania oceniające przydatność
tego leku i związków pochodnych po podaniu donosowym i w postaci inhalacji (p.niżej).

Fentanyl w postaci przezskórnej (25, 50, 75 i 100

g/godz.) jest zalecany przede wszystkim:

u pacjentów z bólami nowotworowymi o względnie stałym natężeniu,

silnymi objawami ubocznymi po morfinie ( zwłaszcza zaparciem),

z trudnościami w połykaniu ( nie dotyczy to jednak chorych umierających, ponieważ w ostatnich dniach ży-
cia obserwuje się z reguły dużą zmienność nasilenia bólu, a jednocześnie z uwagi na ciężki stan ogólny nie-
możliwa jest ocena efektu działania),

nieregularnie i niechętnie przyjmujących leki przeciwbólowe doustnie ( co najczęściej dotyczy osób w po-
deszłym wieku).

Plastry fentanylowe wymagają wymiany co 3 doby, niekiedy jednak dla zachowania stałego poziomu analgezji
konieczna jest zmiana plastra co 48 godzin. Wśród czynników, które wpływają na zróżnicowaną absorpcję
fentanylu przezskórnego należy wymienić: miejscowe ogrzanie i podwyższenie temperatury ciała ( przy
temperaturze sięgającej 40˚C następuje wzrost wchłaniania leku nawet o 1/3). Po założeniu pierwszego "plastra"

poziom terapeutyczny fentanylu w surowicy uzyskiwany jest po upływie 12 godzin, dlatego też przez okres ten
należy zapewnić pacjentowi leczenie przeciwbólowe przy zastosowaniu tramadolu lub morfiny.
Najbardziej korzystne jest zastosowanie plastrów fentanylowych po wstępnym ustaleniu dawki morfiny
doustnej, która jest potrzebna dla zapewnienia analgezji, co pozwala upewnić się, że dawka opioidu uwalniana z
plastra nie spowoduje groźnych powikłań. Następnie dokonuje się zamiany morfiny na fentanyl przezskórny,
kierując się tabelą równoważnych dawek ( zamieszczoną w ulotce leku) lub obliczając dawkę fentanylu według
jednego z dwóch wzorów:
1/ dawka dobowa morfiny doustnej podzielona przez 100 odpowiada w przybliżeniu dawce dobowej fentanylu,
żeby otrzymać wielkość plastra należy ja podzielić przez 24 godziny, z uwzględnieniem 90% biodostepności
lub:
2/ dawka dobowa morfiny doustnej ( w mg/d) podzielona przez 3 odpowiada w przybliżeniu dawce fentanylu
uwalnianego z plastra w

g/godz. (np. 90 mg morfiny/d →25

g fentanylu/godz.). Stosowanie fentanylu " w

plastrach" jako I silnego opioidu (bez etapu miareczkowania morfiny) należy polecić wyłącznie lekarzom
doświadczonym w leczeniu bólu nowotworowego ( w takim przypadku należy zawsze rozpocząć od dawki 25

g/godz.). W każdym przypadku konieczne jest monitorowanie chorego przez okres przynajmniej pierwszych

trzech dni ( wizyta domowa, kontakt telefoniczny). Dawkę podstawową fentanylu przezskórnego w razie jej
niezadowalającego efektu należy zwiększać stopniowo, kierując się poziomem analgezji oraz ilością dawek
interwencyjnych morfiny stosowanych w ciągu doby. Nie zaleca się przekraczania dawki w wysokości 300

g /godz. W celu opanowania bólów przebijających chory powinien otrzymywać dodatkowo doustną morfinę- w

dawce obliczonej przez podzielenie "wielkości" plastra z fentanylem przez 2-3 ( chory leczony plastrem
fentanylu 25

g /godz.-dodatkowo 10 mg morfiny, może być podawana co godzinę).

Należy pamiętać, że po odklejeniu plastra stężenie leku obniża się do 50% dopiero po upływie ok.16 godz., co
może mieć istotne znaczenie kliniczne u chorych, u których dokonujemy zamiany fentanylu na inny opioid.

Stosując fentanyl podskórnie w postaci ciągłego wlewu leczenie rozpoczyna się od 1/100 odpowiednika

dawki podskórnej (dożylnej) morfiny. Podobnie przy dożylnym stosowaniu leku.

Postać dopoliczkowa fentanylu przeznaczona do stosowania w razie wystąpienia napadowego bólu, u

chorych leczonych regularnie fentanylem lub innym silnym opioidem. Trwają też badania przydatności
fentanylu i jego pochodnych ( sufentanyl, alfentanyl) po podaniu donosowym i w postaci inhalacji. Fentanyl
powoduje wystąpienie objawów ubocznych, charakterystycznych dla opioidów, W odróżnieniu od morfiny
rzadziej powoduje senność, nudności i zaparcia, nie nasila uwalniania histaminy z komórek tucznych. Pomimo
dobrej tolerancji leku u większości chorych zaleca się profilaktyczne stosowanie leków zapobiegających
nudnościom i wymiotom, a u części chorych- konieczne jest regularne stosowanie również środków
przeczyszczających. Fentanyl niekiedy powoduje uczucie "sztywności klatki piersiowej". Jeżeli lek ten zostałby
zastosowany niewłaściwie, w zbyt dużej dawce, mogłoby to doprowadzić do depresji oddechowej- w takim
przypadku należy podać nalokson w sposób powtarzany lub w postaci infuzji ( pamiętając, że wysoki poziom
leku utrzymuje się w surowicy przez kilkanaście godzin po odklejeniu plastra, a nalokson działa 1 godz.).

Buprenorfina- lek o złożonych właściwościach częściowego agonisty w stosunku do receptora

, antagonisty

receptora κ oraz słabego agonisty receptora δ, jest znana od lat 80-tych (Niemcy, USA). Początkowo dostępna w
postaci tabletek podjęzykowych i iniekcji domięśniowych ( tabl. 0,2 i 0,4 mg, amp.), obecnie również w postaci
plastrów przezskórnych (uwalniających 0,8; 1,2; 1,6 mg buprenorfiny/d- 35 μg/godz.; 52,5 μg/godz.; 70
μg/godz.).
Buprenorfina może być podawana dożylnie, domięśniowo, podjęzykowo, zewnątrzoponowo i przezskórnie.
Dostępność biologiczna buprenorfiny przezskórnej jest zbliżona do biodostępności buprenorfiny podjęzykowej i
wynosi 50-60%. Buprenorfina podlega w wątrobie przemianom metabolicznym z udziałem CYP3A4 do
nieaktywnej norbuprenorfiny, wydalana jest głównie przez przewód pokarmowy ( 2/3 leku) oraz z moczem.
Umiarkowanego stopnia zaburzenie czynności nerek i wątroby nie powoduje konieczności weryfikacji dawki.
Początek działania po podaniu podjęzykowym występuje po 15-30 minutach, szczyt działania przypada na 2-3.
godzinę i utrzymuje się od 6 do 9 godzin. Po zastosowaniu buprenorfiny w postaci plastra przezskórnego
początek działania występuje po 12-24 godzinach i utrzymuje przez 4 dni. Zalecana reguła zmiany plastra
wynosi co 3-4 dni ( w związku z tym chory może zmieniać plaster w stałe dni tygodnia).
Buprenorfina znajduje zastosowanie u chorych z niezadowalającym efektem leczenia przy zastosowaniu słabych
opioidów lub w rotacji opioidowej:
-

w postaci tabletek podjęzykowych od dawki 200 μg, podawanej regularnie 3 razy dziennie oraz dodatkowo
w razie bólu przebijającego, lub

plastrów przezskórnych uwalniających 35 μg/godz. ( tj. 0,8 mg/d) oraz tabletek podjęzykowych 0,2 mg w
razie bólu przebijającego, lub

według tabel zawierających dawki równoważne opioidów, pamiętając, że ze względu na rozwijającą się w
niepełną tolerancją krzyżową początkowo należy choremu podać dawkę zmniejszoną o 25-50% w stosunku
do odczytanej z tabeli.

Buprenorfina posiada podobne właściwości do morfiny i innych opioidów. W mniejszym stopniu oddziałuje na
ciśnienie w drogach żółciowych. Działanie zapierające jest zdaniem niektórych autorów mniej nasilone, jednak
chorzy leczeni tym lekiem wymagają zwykle profilaktycznego stosowania środków przeczyszczających,
podobnie jak w przypadku innych silnych opioidów. Wskazane jest również zastosowanie profilaktyczne leku
przeciwwymiotnego, zwłaszcza na początku leczenia.
Postać domięśniowa stosowana jest rzadko z uwagi na konieczność powtarzania bolesnych iniekcji. Należy
pamiętać, że w przypadku wystąpienia toksyczności buprenorfiny, odwrócenie działania depresyjnego na
ośrodek oddechowy wymaga podania 4 mg naloksonu ( =10 ampułek), co wynika z silnego wiązania leku z
receptorami opioidowymi, jednak ryzyko wystąpienia tego powikłania jest bardzo niskie.

Metadon jest w naszym kraju lekiem rzadko stosowanym. Wskazania, które uzasadniają wybór metadonu
obejmują:

1/ ból o niskiej wrażliwości na wzrastające dawki morfiny i leki adiuwantowe ( szczególnie o

charakterze neuropatycznym), przy nasilających się działaniach ubocznych,

2/ szybko narastająca tolerancja na morfinę ( konieczność częstego zwiększania dawki),
3/ objawy toksyczne u chorych leczonych morfiną ( takie jak senność, splątanie, zaburzenie funkcji

poznawczych),

4/ ból wymagający zastosowania silnego opioidu u chorych z niewydolnością nerek.
Metadon jest silnym syntetycznym opioidem składajacym się z 2 izomerów- R- wykazującego silne

powinowactwo do receptora mu i silniejsze od morfiny powinowactwo do receptora delta, oraz izomeru S
posiadającego właściwości hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w obrębie błony
presynaptycznej. Oba izomery z porównywalną do ketaminy siłą wiążą się z receptorami NMDA.
Metadon jest związkiem o wysokiej lipofilności, charakteryzującym się dużą objętością dystrybucji, co oznacza,
że po podaniu pierwszych dawek część leku gromadzi się w tkankach. Dostępność biologiczna metadonu po
podaniu doustnym jest wysoka- sięga 80%. Działanie przeciwbólowe po podaniu doustnym występuje po ok. 30
minutach, największe nasilenie działania przeciwbólowego przypada na 1-2. godzinę od podania leku. Przy
podawaniu przewlekłym ( po wysyceniu rezerwuarów tkankowych) dochodzi do wydłużenia czasu działania z 4
na 8-12 godzin. Chorzy wymagają uważnej obserwacji w okresie ustalania skutecznej dawki. Metadon jest
metabolizowany w wątrobie i ścianie jelita, głównie przy udziale izomeru CYP3A4, z mniejszym udziałem
CYP1A2 i CYP2D6, do kilku nieaktywnych metabolitów i wydalany przez nerki i z żółcią (60 % metadonu
wydalana jest tą drogą). Nieprawidłowa czynność nerek i wątroby nie wpływa istotnie na czas eliminacji leku z
ustroju. Metadon może być zatem bezpiecznie stosowany u pacjentów z niewydolnością nerek. Niektórzy
autorzy zalecają zmniejszenie dawki metadonu o połowę u chorych, u których stężenie kreatyniny przekracza
700 μmol/l. Siła działania pojedynczej dawki doustnej metadonu jest zbliżona do działania pojedynczej dawki
morfiny (1,5:1); w trakcie przewlekłego leczenia różnica siły działania obu leków zwiększa się- w zależności od
zakresu stosowanych dawek, siła działania metadonu 5-io do 20-krotnie przewyższa siłę działania morfiny.
Metadon może być też stosowany dożylnie, podskórnie, doodbytniczo, podjęzykowo i zewnątrzoponowo. W
Polsce dostępne są wyłącznie doustne preparaty metadonu.

Warto przypomnieć w tym miejscu, że zastosowanie petydyny ( Dolarganu) w leczeniu bólu o

charakterze przewlekłym jest niewłaściwe- z uwagi na krótkie- 2-3 godzinne działanie oraz objawy
neurotoksyczne (drgawki, utrata przytomności) występujące na skutek nagromadzenia metabolitów tego leku
przy powtarzanym dawkowaniu.

Jak poprawić efekt leczenia opioidami? Zmiana drogi podawania opioidu. Rotacja opioidowa. Skojarzone
podawanie dwóch opioidów.
Farmakoterapia bólu nowotworowego według Światowej Organizacji Zdrowia jest metodą cechującą się wysoką
skutecznością.Pomimo stosowania często złożonego postępowania, łączącego metody farmakologiczne i
niefarmakologiczne, u części chorych utrzymują się silne bóle, a ponadto do takiego obrazu dołączają się
objawy niepożądane, związane z terapią opioidową, najczęściej nudności, senność, mioklonie i splątanie.
Obserwacje kliniczne i dostępne badania wskazują jednoznacznie, że zastąpienie stosowanego opioidu innym,
może przyczynić się do poprawy efektu leczenia, co wynika z szeregu cech różnicujących poszczególne
opioidy, takich jak powinowactwo do podtypów receptorów opioidowych, dodatkowy nieopiodowy mechanizm
działania w przypadku niektórych opioidów, zróżnicowana lipofilność, właściwości metabolitów i inne. Rotację
opioidową uważa się obecnie za skuteczny środek poprawy analgezji i profilu działań niepożądanych- według
opublikowanych obserwacji jest wskazana u ok. 50-80% leczonych opioidami chorych [9]. Opisano korzystny
efekt zamiany opioidów w przypadku nieuśmierzonego bólu, mioklonii, zaburzeń funkcji poznawczych,
splątania, halucynacji, nudności i świądu. Według opublikowanych badań rotacja jest skuteczna u 75% chorych,
u pozostałych- konieczne są dalsze poszukiwania skutecznego opioidu. Niekiedy już zamiana drogi podawania
leku na podskórną, dożylną lub zewnątrzoponową przyczynia się do poprawy efektu leczenia i zwykle jest
wdrażana w pierwszej kolejności. Często też u pacjentów z bólem trudnym do uśmierzenia stosuje się leki
opioidowe przy zastosowaniu zamiana drogi podawania leku na podskórną, dożylną lub zewnątrzoponową
jednocześnie dwóch dróg podawania, przez co uzyskuje się możliwość jednoczesnego oddziaływania na
receptory rdzeniowe, na poziomie nadrdzeniowym i obwodowe. W ostatnich latach podejmuje się próby
skojarzonego leczenia dwoma opioidami w mniejszych dawkach. Trwają badania, których celem jest określenie,
czy korzyści takiego leczenia przewyższają skutki niepożądane, jak tolerancja krzyżowa i wpływ opioidów na
obniżenie progu bólowego (poszerzenie spektrum działania, czy sumowanie toksyczności?).

Leczenie uzupełniające bólów nowotworowych

Leczenie bólu nowotworowego polega na stosowaniu jednoczesnym kilku leków, które poprzez różne

mechanizmy przyczyniają się do efektu przeciwbólowego. Adiuwanty analgetyczne jest to zróżnicowana grupa
leków, które oddziałują na procesy nocycepcji głównie poprzez aktywowanie noradrenergicznego i
serotoninergicznego układu zstępującego hamowania bólu, stabilizację błony komórkowej lub też zmniejszenie
uwrażliwienia nocyceptorów. Leki te odgrywają ważną rolę szczególnie w leczeniu bólów kostnych i
neuropatycznych. Lista podstawowych leków wspomagających Światowej Organizacji Zdrowia w leczeniu bólu
neuropatycznego obejmuje: prednizon, deksametazon, amitryptylinę, klomipraminę, fenytoinę, karbamazepinę,
klonazepam, kwas walproinowy oraz ketaminę [11]. Stosowanie leków adiuwantowych zaleca się w
przypadkach gdy opioidy nie zapewniają skutecznej analgezji. Wybór poszczególnego leku uzależniony jest od
rodzaju bólu i doświadczenia klinicysty. Jeżeli zastosowanie jednego leku adiuwantowego nie przynosi
poprawy, należy dołączyć kolejny lek adiuwantowy o odmiennym mechanizmie działania, lub dokonać zamiany

Nazwa leku

Mechanizm działania

Dawkowanie Najczęstsze

objawy uboczne

Skuteczność leczenia,

NNT, zastosowanie, uwagi

Gabapentyna

Øanalog strukturalny
GABA, bez wpływu na
jego metabolizm

Øblokuje podjednostkę
alfa 2 kanału Ca w
neuronach –
hiperpolaryzacja
komórki

1-3x300 mg –
2400 mg
dziennie

senność, zawroty
głowy

Øefekt terapeutyczny w bólu
neuropatycznym pochodzenia
nowotworowego

Øzmniejszenie nasilenia bólu
palącego oraz hiperalgezji w bólu
neuropatycznym

ØNNT 3,2 w neuralgii
popółpaścowej

ØNNT 3,8 w neuropatii cukrzycowej

Karbamazepina

Øcentralny i obwodowy
mechanizm działania

Øblokada kanałów
sodowych,
zahamowanie
aktywności ektopowej

dawki
2x100mg do
max. dawki
1800mg/d

zawroty i bóle
głowy, senność,
zaburzenia
chodu, nudności,
niedokrwistość,
leukopenia

ØNNT 2,5 w neuralgii trójdzielnej

ØNNT 3,3 w neuropatii cukrzycowej

ØNNT 3,4 w bólu poudarowym

Oxcarbazepina

Øwpływ na kanały
sodowe i wapniowe

600-1200
( 2400 ) mg

Lepsza tolerancja
leczenia

Ø Stosowana w neuralgii

trójdzielnej, neuropatii
cukrzycowej, radikulopatiach

Kwas
walproinowy

Ø wpływ na GABA,

obniża uwalnianie
aminokwasów
pobudzających

dawki od
3x100mg do
1200 mg/24h

objawy uboczne
z przewodu
pokarmowego,
senność, ataksja,
drżenie rąk,
małopłytkowość,
uszkodzenie
układu
krzepnięcia

Ø Stosowany w neuralgii

trójdzielnej oraz bólu
ośrodkowym

Lamotrygina

Østabilizacja kanałów
Na, hamowanie
uwalniana kwasu
glutaminowego

Ø25 -50 do
300 ( 600)
mg/dz

senność, zawroty
głowy, ataksja,
zaburzenia
widzenia,
zaburzenia
żołądkowo-
jelitowe

Benzodwuazepiny
klonazepam

Øagonista GABA -A

stopniowo od
0,5mg/noc do
2-6mg/24h w
dawkach
podzielonych

senność,
zmęczenie,
zawroty głowy,
spowolnienie,
zaburzenie
koordynacji

Midazolam- stosowany doraźnie

Lignocaina

Ødziałanie stabilizujące
na błonę komórkową
poprzez niespecyficzną
blokadę kanałów
sodowych

skuteczna we
wlewach 3-5
mg/kg m.c. w
polineuropatii
cukrzycowej

ryzyko działań
niepożądanych
powoduje
zawężenie
wskazań do
stosowania w
pojedynczych
przypadkach

ØNNT 2,5 w uszkodzeniu nerwów
obwodowych

Ønie wykazano efektu
analgetycznego u pacjentów z
allodynią w przebiegu choroby
nowotworowej

Meksyletyna

Ødziałanie stabilizujące
na błonę komórkową
poprzez niespecyficzną
blokadę kanałów
sodowych

450-750 mg /
dobę

Liczne objawy
niepożądane, zła
tolerancja

Østosowana po potwierdzeniu
skutecznego działania lignokainy

Ø NNT 10 w neuropatii cukrzycowej

Trójpierścieniowe
leki
przeciwdepresyjn
e

amitryptylina

lomipramina

Øhamują wychwyt
zwrotny monoamin

Øblokują
przewodnictwo kanałów
sodowych i
wapniowych

Ødziałają
przeciwhistaminowo

Øwykazują słaby wpływ
hamujący na receptory
NMDA

10 –25
mg/noc,
zwiększenie
dawki po 1-2
tygodni do
uzyskania
efektu
analgetyczne
go lub
wystąpienia
działań
niepożądanyc
h

działanie
sedatywne i
antycholinergicz
ne

ØNNT 2,4 w neuropatii cukrzycowej
(2,0 TCA 5HT/NA ; 3,4 TCA NA)

ØNNT 2,3 w neuralgii
popółpaścowej

( 2.4 TCA 5HT/NA ; 1.9

TCA NA)

ØNNT 1.7 w bólu ośrodkowym

wenlafaksyna

2 x 18.75 mg
–150 mg/dz
( zwiększenie
dawki co 3-7
dni)

Leki
przeciwdepresyjni
e selektywnie
hamujące
wychwyt
serotoniny–
Paroksetyna,
Fluoksetyna

Ømała skuteczność w leczeniu bólu
neuropatycznego (NNT w neuropatii
bólowej 6.7)

Baclofen

Øagonista GABA - B

15 - 100
mg/dobę

Øskuteczny w neuralgii n.V

ØBrak kontrolowanych badań
dotyczących skuteczności w innych
rodzajach bólu

Antagoniści
NMDA

Øantagonizm w
stosunku do receptora
NMDA, włączonego w
rozwój sensytyzacji
ośrodkowej i tolerancji

Ketamina od
0,6mg/kg/d- PO,
S.C., od 5 mg IV

Ømało badań kontrolowanych

ØKetamina – podana dożylnie była
skuteczna w bólu neuropatycznym

ØDekstrometorfan – w dawkach 90
mg/dobę wykazywał efekt
analgetyczny w niektórych
badaniach; 400 mg/dobę poprawiało
analgezję w neuropatii cukrzycowej

Tab.2. Leki wspomagające stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych- mechanizm działania, dawki i ocena
skuteczności. NNT- ang. 'Number Needed to Treat', tj. liczba pacjentów, którym trzeba podać dany lek, aby u
jednego z nich uzyskać poprawę w zakresie nasilenia bólu o co najmniej 50%.

W leczeniu bólów kostnych ważną rolę poza opioidami odgrywają NLPZ i bisfosfoniany oraz

radioterapia, którą należy zalecić pacjentom z silnymi bólami, zwłaszcza nasilającymi się przy poruszaniu lub
gdy guz nowotworowy zlokalizowany w trzonie kręgu stwarza zagrożenie złamania i ucisku na rdzeń kręgowy.
Skuteczność radioterapii w łagodzeniu bólów kostnych jest bardzo wysoka (do 80% chorych)- efektu należy
oczekiwać po 1-2 tygodniach. Radioterapia izotopowa przy użyciu strontu lub samaru znalazła zastosowanie u
chorych z przerzutami do kości o charakterze osteosklerotycznym i mieszanym ( rak prostaty, rak piersi).
Schemat postępowania w różnych rodzajach bólu u pacjentów z chorobą nowotworową z uwzględnieniem
leczenia adiuwantowego oraz metod niefarmakologicznych przedstawiono w tab.3.

Rodzaj bólu

Postępowanie

Dawki leków

Bóle trzewne
kolkowe

leki spasmolityczne

opioidy

Buskolizyna ( butylobromek hioscyny)-
8-20mg/ 4 godz.- podskórnie, dożylnie

Bóle kostne

NLPZ

opioidy

bisfosfoniany

steroidy

teleradioterapia

radioterapia izotopowa

zabiegi ortopedyczne ( zespolenie złamanej
kości itd.)

zaopatrzenie ortopedyczne

znieczulenie zewnątrzoponowe z
zastosowaniem bupiwakainy i w wybranych
przypadkach opioidu

Bisfosfoniany:
Pamidronian-
90 mg we wlewie kroplowym co 4 tyg.,
Klodronian-
1,6/d doustnie
Kwas zolendronowy-
4 mg we wlewie dożylnym

Bóle somatyczne
z tkanek miękkich

opioidy

pomocne jest miejscowe stosowanie opioidów i
środków miejscowo znieczulających

żel morfinowy,
płukanka z morfiną,
lignokaina w żelu i aerozolu

Bóle mięśniowe

baklofen

midazolam, diazepam

Baclofen od 3x 5 mg
Diazepam lub midazolam
5-20mg/d
(diazepam- doustnie i doodbytniczo w
postaci wlewów, nie zaleca się
podawania dożylnego)
(midazolam- doustnie- od 3,75mg na
dawkę, podskórnie- od ok. 2-3 mg na
dawkę, dożylnie- od 1-2.5 mg)

Bóle z ucisku na
nerw

steroidy

opioidy

blokady i neurolizy nerwów

radioterapia przy przerzutach do kręgosłupa

Deksametazon- leczenie rozpoczynamy
od wysokiej dawki leku, po uzyskaniu
efektu dawkę stopniowo zmniejszamy
do podtrzymującej- 16-2 mg/d

Bóle
neuropatyczne

lek opioidowy+ amitryptylina+ lek
przeciwdrgawkowy ( stabilizujący błonę
komórkową), np.klonazepam, kwas
walproinowy, karbamazepina lub lek nowej
generacji- gabapentyna

wenlafaksyna

baklofen

w wybranych przypadkach – klonidyna z.o. lub
ketamina

Amitryptylina7 od 25 do 100 mg/d ( od
10 mg- u osób starszych),
( dawkę zwiększamy w odstępach
kilkudniowych)
Klonazepam
0,5-6 mg/d
Walproinian sodu
300-600 mg/d
Gabapentyna-
900-2400 mg/d
Karbamazepina
2x 200-400 mg/d
Mianseryna 30- 60 mg w 2 dawkach
( maksymalnie 90 mg/d)
Wenlafaksyna- lek nowej generacji- od
37,5 do 150 mg/d, dawkę zwiększa się
co kilka dni
Ketamina doustnie, podskórnie i
dożylnie- od 0,6 mg/kg/d- wstępnie
podaje się dawkę testową. Ketaminę
należy włączać w warunkach opieki
stacjonarnej

Tab.3. Postępowanie farmakologiczne i nie farmakologiczne w zależności od rodzaju bólu.

Metody inwazyjne leczenia bólu

Do metod inwazyjnych znajdujących zastosowanie u chorych z bólem nowotworowym należy zaliczyć
znieczulenie zewnątrzoponowe oraz blokady i neurolizy nerwów lub splotów nerwowych. Dostępność tych
metod jest różna w różnych ośrodkach medycyny paliatywnej. Znieczulenie zewnątrzoponowe zaleca się przede
wszystkim u chorych z bólami kończyn dolnych przy poruszaniu, u których leczenie przy użyciu leków
podawanych systemowo jest nieskuteczne. Zewnątrzoponowo stosuje się środek znieczulający miejscowo
( bupiwakainę) i opioidy, rzadziej inne leki ( np. klonidynę lub ketaminę).

Paliatywna sedacja

W bardzo rzadkich przypadkach chorych, u których zawodzą wszystkie sposoby leczenia bólu

włączając metody inwazyjne i próbę leczenia ketaminą, może być konieczne zastosowanie nadzorowanej
sedacji, polegajacej na dożylnym stosowaniu leku opioidowego oraz midazolamu w dawkach powodujących
głęboki sen. Ten sposób postępowania może być wdrożony jedynie za zgodą pacjenta i jego rodziny.

Zakończenie

Wyniki leczenia bólu nowotworowego z jednej strony napawają optymizmem ( wysoka-85-90%

skuteczność prostych, możliwych do zastosowania u każdego chorego sposobów leczenia przy użyciu
dostępnych i niedrogich dla chorego leków), z drugiej jednak wyraźnie wskazują na bardzo wolny postęp w tej
dziedzinie, co ma przede wszystkim związek z trudnościami przeprowadzenia badań w grupie pacjentów z
chorobą nowotworową. Należy oczekiwać, że najbliższe lata przyniosą szerszą dostępność leków opioidowych-
nowych i tych, które są stosowane od wielu lat w innych krajach ( np.oksykodon, hydromorfon). Należy
oczekiwać również, że system refundacji leków dla chorych z bólem przewlekłym w zakresie nie tylko
opioidów, ale również dzisiaj często cenowo niedostępnych adiutantów analgetycznych, będzie w następnych
latach stanowił coraz mniejszą przeszkodę w skutecznym leczeniu chorych.

Document Outline