Farmakologia przewodu pokarmowego

Fizjologia wydzielania kwasu

solnego

• HCl powstaje w komórkach

okładzinowych gruczołów błony

śluzowej żołądka pod wpływem

histaminy przez rec. H2

• K+-H+ ATPaza powoduje wydzielenie

H+ do światła kanalika, razem z jonami

Cl-

• Sok żołądkowy – 3l/d, pH 1.0, zawiera

HCl, śluz, enzymy tawienne, sole

mineralne, wodę

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Nadżerka

– ubytek błony śluzowej nie obejmujący

błony mięśniowej

• Wrzód

– ubytek błony śluzowej żołądka obejmujący

także warstwę mięśniową

• 3x częściej u mężczyzn; najczęściej na tle zakażenia

H. pylori

• 4/5 wrzodów zlokalizowanych jest na krzywiźnie

małej, szczególnie w odźwierniku; w dwunastnicy –

ściana przednia

• Wrzód dwunastnicy: bóle w nadbrzuszu, nocne, na

czczo, poprawa po przyjęciu pokarmu

• Wrzód żołądka: bóle natychmiast po przyjęciu

pokarmu lub niezależne od pożywienia

Refluks żołądkowo - przełykowy

• Niesprawny mechanizm zamykania

dolnego zwieracza przełyku na skutek

przyczyny wtórnej (ciąża, zwężenie

odźwiernika, twardzina) lub idiopatyczne

• Objawy: zgaga, piekące bóle za mostkiem,

odbijania, trudności w połykaniu,

zwracanie resztek pokarmowych,

nudności, wymioty, bóle dławicowe

Leki zmniejszające kwaśność treści

żołądkowej

• Inhibitory pompy protonowej
• Antagoniści rec. H2
• Leki cholinolityczne
• Leki neutralizujące
• Leki osłaniające

Inhibitory pompy protonowej

• Proleki
• Hamują działanie K+-H+ ATPazy
• Wchłanianie w postaci nieczynnej  komórki

okładzinowe żołądka  światło kanalika
wyprowadzającego (uczynnienie)  wiązanie z
grupami SH ATPazy i jej

unieczynnienie

• Aktywność dotyczy tylko komórek w fazie

czynnej (max. Działanie leku po 2-5dniach)

Inhibitory pompy protonowej

• Wchłaniane w jelicie cienkim
• Przyjmowane przed jedzeniem lub w

trakcie posiłku

• Nie wpływają na działanie pepsyny i na

opróżnianie żołądka

• Wydzielanie gastryny ~ spadek kwaśności

treści żołądkowej

Wskazania do IPP:

• Choroba wrzodowa (eradykacja H. pylori)
• Choroba refluksowa
• Zespół Zollingera – Ellisona
• Stany hipersekrecji kwasu solnego

Działania niepożądane i

interakcje:

• Nudności
• Wymioty
• Zaparcia
• Biegunki
• Rzadko: miopatie, bóle głowy, bóle

stawowe, wysypki

• Interakcje: karbamazepina,

benzodiazepiny (omeprazol)

Dawkowanie:

• Omeprazol (Omeprazol, Omar) 20-40mg/d
• Lansoprazol (Lanzul) 15-30mg/d
• Pantoprazol 40-80mg/d, iv. 40mg/d
• Rabeprazol 20mg/d
• Esomeprazol 40mg/d

Antagoniści rec. H2

• Konkurencyjni, odwracalni antagoniści
• Zmniejszają wydzielanie stymulowane

przez histaminę, acetylocholinę, gastrynę

• Najsilniej hamują wydzielanie podstawowe

Farmakokinetyka

• Dobrze wchłaniają się z przewodu

pokarmowego

• Stężenie max. 2-3h po podaniu
• Metabolizowane w wątrobie w różnym

procencie (cimetydyna – 50%; nizanityna
– 10%)

• Eliminowane z moczem

Wskazania:

• Choroba wrzodowa
• Choroba refluksowa
• Zespół Zollingera – Ellisona
• Układowa mastocytoza, białaczka

bazofilowa z hiperhistaminemią

• Nagłe zabiegi chirurgiczne w znieczuleniu

ogólnym

• Zgaga, pieczenie, bóle - OTC

Działania niepożądane:

• Biegunki/zaparcia
• Senność
• Uczucie zmęczenia
• Bóle mięśniowe
• Bóle głowy
• Wysypki
• Cimetydyna: zaburzenia świadomości,

bełkotliwa mowa, omamy, stany majaczeniowe,

śpiączka, ginekomastia, mlekotok u kobiet

Interakcje cymetydyny:

• Hamowanie cytochromów CYP3A4, CY2C19,

CYP2D6 

– Beta-adrenolityki
– Benzodiazepiny
– Fenobarbital
– Fenytoina
– Leki przeciwdepresyjne
– Kofeina
– Karamazepina
– Metronidazol
– Teofilina
– Leki antyarytmiczne

Leki cholinolityczne

• Pirenzepina

– selektywny, konkurencyjny

antagonista rec. M1

• >100mg/d – zniesienie subiektywnych

dolegliwości i gojenie wrzodu

• Zapalenia żołądka i dwunastnicy
• Zespół Zollingera – Ellisona
• iv. nawracające krwawienia z żołądka oraz

ostry wrzód stresowy

Działania niepożądane

• Suchość w jamie ustnej
• Zaburzenia widzenia
• Zaparcia/biegunki
• Bóle głowy
• Rzadko: wysypki, zaburzenia oddawania moczu,

nadmierne łaknienie

• Stosowana jest wyjątkowo, ponieważ działa

wolniej od IPP oraz antagonistów rec. H2

Leki neutralizujące

• Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego

przez chemiczne wiązanie HCl

• Po przeminięciu działania neutralizującego

może nastąpić wtórna hipersekrecja HCl
(zwłaszcza CaCO3)

Związki glinu

• Neutralizuje do pH 3.5
• Wytrąca się w jelicie w postaci węglanu

lub fosforanu

• Działają zapierająco
• Algedrat – absorbuje wiele leków;

mieszanina tlenków, wodorotlenku,

węglanu glinu

• Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy –

działa długo i szybko

Związki magnezu

• Neutralizują silniej do związków glinu
• MgCl2 wytrąca się w dwunastnicy
• Powstające w jelicie sole działają

przeczyszczająco

• Węglan, tlenek, wodorotlenek, krzemian

Kompleksy glinowo -

magnezowe

• Magaldrat – dwie fazy:

– Jon hydroksymagnezowy  jon magnezu
– Wodorotlenek glinu  reaguje z HCl

• Węglan wapnia – obecnie rzadko

stosowany ze względu na działanie silnie
zapierające i hiperkalcemię u osób z
niewydolnością nerek

Leki osłaniające

• Nieselektywne

: kaolin, agar, żelatyna

• Selektywne

– Cytrynian potasowo – bizmutawy
– Sukralfat

• Mizoprostol

Cytrynian potasowo-bizmutawy

• Kompleksy bizmutawo-białkowe silnie przylegają

do dna niszy wrzodowej i osłaniają ją przed

działaniem HCl

• Działają przeciwko Helicobacter pylori
• Wskazany w chorobie wrzodowej żołądka i

dwunastnicy

• DN: barwi protezy dentystyczne, język, kał na

czarno, uczucie pełności i dyskomfort w

nadbrzuszu

• Dawkowanie: 4xdz, 30min przed posiłkiem i 2h

po ostatnim posiłku przez 4 tygodnie

• Zakaz picia mleka i stosowania środków

neutralizujących

Sukralfat

• Sól glinowa sulfonowanej sacharozy, która

w obecności HCl przybiera konsystencję
lepkiej, gęstej pasty zdolnej do adhezji do
błony śluzowej, co stanowi barierę dla dla
HCl, pepsyny i kwasów żółciowych

• Zmniejsza aktywność pepsyny i absorbuje

kwasy żółciowe

Sukralfat

• Działania niepożądane: zaparcia, suchość

w jamie ustnej, nudności, zmniejsza
stężenie doustnych leków
przeciwcukrzycowych

• W chorobie wrzodowej 1.0g 3xdz, 1h

przed posiłkiemub 2h po jedzeniu i 1.0
przed snem, przez 8 tygodni

Mizoprostol (analog PGE1)

• Hamuje wydzielanie HCl prawdopodobnie

przez pobudzenie rec. PG na komórkach

okładzinowych, hamującego histaminową

stymulację cyklazy adenylowej

• Nasila wydzielanie śluzu
• Podwyższa oporność bariery śluzowej na

wsteczną dyfuzję H+

• Powoduje nudności, wymioty, biegunki, bóle

brzucha, bóle głowy

• Stosowany u chorych z chorobą wrzodową i

towarzyszącymi chorobami wymagającymi

przyjmowania NLPZ

• 200

g/d przez 4 tyg.

Eradykacja Helicobacter pylori

• IPP (standardowa dawka 2x/d) + Klarytromycyna

2 x 250mg + Metronidazol 2 x 400mg

• IPP (standardowa dawka 2x/d) + Klarytromycyna

2x 500mg + Amoksycylina 2 x 1g

• Leczenie przez 7 dni. Potem IPP przez 14 dni,

kontrola H. pylori po 6-8 tyg. od rozpoczęcia
leczenia

Leki pobudzające wydzielanie soku

żołądkowego

• Acidum hydrochloricum dilutum – leczenie

substytucyjne – 10-20 kropel 20% r-ru

• Chlorowodorek kwasu glutaminowego,

chlorowodorek betainy

• Gorycze – odruchowo zwiększają wydzielanie

HCl i innych składników soku żołądkowego;
ziele tysiącznika, kłącze tataraku, goryczki

• Substancje zawarte w przyprawach: pieprz

kminek, chrzan, gorczyca i.in.

Leki pobudzające wydzielanie soku

żołądkowego

• Histamina – fizjologiczny stymulator;

badania czynnościowe przewodu
pokarmowego

• Kofeina – hamowanie fosfodiesterazy i

wzrost stężenia cAMP i cGMPi
zwiększanie syntezy i sekrecji HCl

• Alkohol etylowy – w st. 5%

Zaparcie

• Mniej niż 3 wypróżnienia na tydzień,

połączone z trudnością oddania stolca i

towarzyszącymi dolegliwościami

• Występuje u 20-30% >60 rż, częściej u

kobiet

• Przyczyny: zaburzenie czynnościowe,

zespół jelita drażliwego, zaburzenia

elektrolitowe, leki, zaburzenia neurogenne,

przyczyny hormonalne i in.

Leki przeczyszczające

• Środki zwiększające objętość mas

kałowych (masowe)

• Osmotyczne leki przeczyszczające
• Środki zmiękczające kał
• Środki kontaktowe

Środki masowe

• Błonnik, lignina, pektyny, hemiceluloza,

wielocukry

• Chłoną wodę, zwiększają objętość mas

kałowych i przyspieszają ich pasaż

• Mogą powodować uczucie pełności w

nadbrzuszu, wzdęcia

• Metyloceluloza, karboksymetyloceluloza

–

6g/d

Osmotyczne leki

przeczyszczające

• Substancje zwiększające ciśnienie

osmotyczne treści jelitowej i

niewchłanialne, zatrzymują wodę w

świetle jelit  upłynnienie mas

kałowych i zwiększenie objętości 

rozciągnięcie ściany jelita i skurcz 

defekacja

• Siła działania zależy od dawki
• Jeśli przeszkoda w defekacji – ryzyko

pęknięcia ściany okrężnicy!

Osmotyczne środki

przeczyszczające

• Siarczan magnezu (sól gorzka) – 5-10g działa

szybko w 3-8h po zażyciu (po rozpuszczeniu)

• Siarczan sodu (sól glauberska) – 10-30g
• Fosforan sodu – 8g
• Laktuloza – disacharyd nie wchłanialny z

przewodu pokarmowego, 7,5-15g/d przy

śniadaniu, skuteczna 24-48h po podaniu; DN:

odbijania, wzdęcia, dyskomfort w jamie

brzusznej, ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty,

hamowanie łaknienia, hipernatremia z

odwodnieniem i hipokaliemią

Środki zmiękczające kał

• Parafina ciekła – 1-2 łyżki – rozmiękczenie mas

kałowych i ułatwienie defekacji; zmniejsza wrażliwość

odbytnicy na bodźce i nasila zaparcia, zmniejsza

wchłanianie witamin

• Dokusat – obniża napięcie powierzchniowe, co

ułatwia przenikanie wody i tłuszczów do mas

kałowych, co prowadzi do ułatwienia pasażu; DN:

gorzki smak w jamie ustnej, nudności. 50-150mg co

2-gi dzień

• Olej rycynowy – mydła rycynolowe działają

drażniąco, przyspieszają pasaż i zmniejszają

wchłanianie wody i elektrolitów; 15-60ml działa 3-4h

po zażyciu

Środki kontaktowe

• Zwiększają przepuszczalność nabłonka

jelitowego dla wody i zmniejszają wchłanianie

wody i elektrolitów

• Pobudzają skurcze podłużne okrężnicy (zwoje

śródścienne)

• Działają tylko w kontakcie z błoną śluzową
• Aloes – kurczowe bóle brzucha i przekrwienie

narządów – obecnie nie ma uzasadnienia

• Kora kruszyny pospolite, kłącze rzewienia, liść

starca szerokolistnego

• Bisakodyl – działa po podaniu p.o. 10-15mg (6-

12h 1-2 stolce) i doodbytniczym 10mg (15-

60min);

Zasady stosowania leków

przeczyszczających

• Rozpoznanie przyczyny zaparcia
• Leki przeczyszczające nie usuwają przyczyny

zaparcia

• Błędne koło

Wskazania: chorzy po operacjach, w

diagnostyce przewodu pokarmowego,

zatrucia

Przeciwwskazania: stany zapalne w jamie

brzusznej, ciąża i karmienie piersią, zespoły

bólowe jamy brzusznej o nieznanym

pochodzeniu

Biegunka

• Zbyt częste oddawanie stolca (>3/d)
• Konsystencja stolca zmniejszona lub

płynna (zawartość wody >75%)

• Masa stolca zwiększona (>250g/d)
• Podział biegunek:

– W zależności od etiologii
– W zależności od czasu trwania
– W zależności od patogenezy

Leki zapierające

• Środki ściągające
• Środki adsorbcyjne
• Związki wapnia
• Środki wpływające na mięśnie gładkie
• Środki przeciwbakteryjne

Środki ściągające

• Denaturują białka i śluz na powierzchni

błony śluzowej  utrudnienie i zwolnienie

wymiany płynów  zmniejszenie

przesięku i wysięku

– Garbiniki – kora dębu, dębianki, liście

borówki, białczan tanniny (Tanninum

albuminatum) 0.5-1g 3-4xdz

– Związki bizmutu

–

0.5-1g, działanie

ściągające i przeciwbakteryjne; barwią kał na

czarno

Środki adsorbcyjne

• Wiążą w przewodzie pokarmowym różne

substancje (toksyny bakteryjne, związki

nasilające perystaltykę itp.)

• Stosowane w zakażeniach p.

pokarmowego, ponieważ usuwają czynnik

powodujący biegunkę

– Węgiel leczniczy – sproszkowany węgiel

aktywowany

– Pektyny – zbudowane z kwasu

galakturonowego

Związki wapnia

• Węglan, fosforan, mleczan
• Leki uszczelniające ścianę naczyń i

zmniejszające wysięk (?)

• Działanie zapierające (?)

Środki wpływające na mięśnie

gładkie

• Związki pobudzające receptor opioidowy

zwiększają napięcie mięśni gładkich 

zaparcie

– Difenoksylat – zbliżony do petidyny, w dużych

dawkach może powodować działanie

euforyzujące i znosić zespół abstynencyjny

– Loperamid – nie wchłania się z przewodu

pokarmowego, słabo przenika do OUN. 4-

8g/d

Leki przeciwbakteryjne

• Biegunka zapalna, z wysoką temperaturą,

odczynem ogólnym i obecnością

leukocytów w stolcu

• Podstawowe leczenie w biegunkach ma

uzupełnianie wody i elektrolitów (

Gastrolit

– 0.35 NaCl, 0.3 KCl, 0.5 NaHCO3, 2.9

glukozy, 0.1 wyciągu z rumianku)

Strefa chemoreceptorowa w polu najdalszym

komory czwartej mózgu

5-HT3, D2, M1

Jądro szlaku samotnego

(5-HT3, D2, M, H1)

Ośrodek wymiotny (RP)

Wyższe struktury

nerwowe

Pamięć, lęk

Antycypacja

Móżdżek

Ucho

wewnętrzne

Bodźce czuciowe

Związki we krwi: leki
cytotoksyczne, opioidy,
cholinomimetyki,
glikozydy, lewodopa,
bromokryptyna,
apomorfina

Środki drażniące
miejscowo: cytostatyki,
siarczan miedzi,
bakterie, wirusy

Żołądek i jelito
cienkie

Włókna

współczulne i

przywspółczulne

Krtań: n.V, X

Leki przeciwwymiotne

• Antagoniści receptora dopaminergicznego
• Antagoniści receptora histaminowego H1
• Leki cholinolityczne
• Antagoniści receptora 5-HT3
• Kanabinoidy
• Antagoniści receptora NK1

Antagoniści receptora D

• Metoklopramid
• Domperidon
• Leki neuroleptyczne:

– Tietyloperazyna
– Prochlorperazyna
– Chlorpromazyna

Metoklopramid

• Hamuje rec. D2 w strefie chemoreceptorowej
• Działa prokinetycznie (przez rec. 5-HT4):

– Pobudza czynność skurczową p. pokarmowego

bez zwiększania wydzielania

– Zamyka zwieracz wpustu
– Zwieksza napięcie i amplitudę skurczów żołądka
– Rozkurcza odźwiernik
– Nasila perystaltykę dwunastnicy

Metoklopramid - wskazania

• Wymioty różnego pochodzenia
• Wymioty po zabiegach chirurgicznych
• Wymioty spowodowane lekami opioidowymi,

lewodopą, cytostatykami

• Nie hamuje wymiotów pochodzenia

błędnikowego

• Cukrzycowe zaburzenia opróżniania żołądka
• Refluks żołądkowo-przełykowy
• Zgłębnikowanie żołądka
• Radiografia przewodu pokarmowego

Działania niepożądane:

• Niepokój
• Senność
• Uczucie zmęczenia
• Zaburzenia pozapiramidowe
• Bezsenność, bóle głowy, nudności,

zaburzenia oddawania stolca,
hiperprolaktynemia

Domperidon

• Słabo przenika przez barierę krew-mózg
• Działanie przeciwwymiotne i prokinetyczne
• Wpływa też na rec. dopaminowe w tylnym

płacie przysadki – hiperprolaktynemia

• Głównie stosowany w zaburzeniach

motoryki żołądka

• p.o. 20-30mg 3-4xdz, p.r. 60mg 2-3xdz

Leki neuroleptyczne

• Hamują ośrodek wymiotny przez działanie

dopaminolityczne

• Działanie przeciwwymiotne różnych

przedstawicieli grupy różni się między sobą

(wynika z działania cholinolitycznego i

przeciwhistaminowego)

• Skuteczne w wymiotach spowodowanych

mocznicą, stanami zapalnymi przewodu

pokarmowego, chorobą popromienną, lekami

(estrogenami, cytostatykami), chorobą

lokomocyjną

Antagoniści receptora H1

• Dimenhydrinat (Aviomarin)
• Prometazyna (Diphergan)
• Hamują wymioty spowodowane

pobudzeniem błędnika

Leki cholinolityczne

• Skopolamina (hioscyna) – działanie

przeciwwymiotne, w kinetozach i chorobie
lokomocyjnej

• Głównie jako zapobieganie (w rozwiniętej

kinetozie konieczne są większe dawki,
które powodują zahamowanie
psychoruchowe i uspokojenie)

Anagoniści receptora 5-HT3

• Pod wpływem leków stosowanych w

chemioterapii dochodzi do uwalniania serotoniny

z komórek enterochromochłonnych w

przewodzie pokarmowym

• Ondansetron (Zofran) – tabl. 4, 8mg, liofilizat 4,

8mg, czopki 16mg, iv. Zaczyna działać 60 min

po zażyciu

• Tropisetron
• Granisetron

• Działania niepożądane: zaparcia, bóle i zawroty

głowy

Kanabinoidy

• Dronabinol – pobudza rec. CB1 na neuronach

ośrodka wymiotnego

• DN: silne działanie sympatykomimetyczne:

tachykardia; działanie ośrodkowe: skłonność do
śmiechu zmiany nastroju, reakcje paranoidalne,
zaburzenia widzenia

• W: u pacjentów leczonych przeciwnowotworowo,

jeśli inne leczenie przeciwwymiotne nie jest
skuteczne

• W Polsce nie stosowany

Antagoniści receptora NK1

• Receptor dla substancji P (wpływ na czucie bólu,

udział w odruchu wymiotnym, behawioralnych,
neurochemicznych i krążeniowych reakcjach na
stres)

• Aprepitant – w połączeniu z ondansetronem

zdecydowanie zmniejsza wymioty po cisplatynie

• DN: osłabienie, odwodnienie, zawroty głowy,

biegunka, czkawka

Leki wymiotne

• Bezpośrednie pobudzenie ośrodka

wymiotnego (apomorfina – pobudzenie
rec. D2; DN: zahamowanie oddechu,
działanie pochodzenia ośrodkowego, w
dawkach >10mg)

• Drażnienie błony śluzowej żołądka

(emetyna – w dawkach przekraczających
działanie wykrztuśne >6mg; siarczan
miedzi – 1% roztwór)

Leki prokinetyczne

• Antagoniści receptora dopaminergicznego

(metoklopramid)

• Leki działające na receptor

serotoninergiczny

• Agoniści receptora motilinowego

Leki działające na receptory

serotoninergiczne

• 5-HT3, 5-HT4 – w warstwie mięśniowej

jelita

• Antgoniści 5-HT3 i agoniści 5-HT4

Cizaprid (Gasprid)

• Działa prokinetycznie na górny i dolny

odcinek przewodu pokarmowego.

• Nie działa na receptory D2. Wydłuża

odstęp QT (zaburzenia komorowe)

• W: choroba refluksowa, zaburzenia

motoryki żołądka i jelit

• Tabl. 0.005, 0.01

Tegaserod

• Aktywny w dolnym odcinku przewodu

pokarmowego, przyspiesza pasaż w jelicie

grubym

• W: krótkotrwałe leczenie zespołu jelita

drażliwego u kobiet

• DN: biegunka, inne objawy ze strony

przewodu pokarmowego, bóle i zawroty

głowy, skurcz zwieracza bańki wątrobowo-

trzustkowej

Agoniści receptora

motilinowego

• Motilina – hormon peptydowy biorący

udział w regulacji motoryki górnego

odcinka przewodu pokarmowego

• Erytromycyna – przyspieszenie pasażu

żołądkowego przez aktywację rec. dla

motiliny

• W: gastropareza w cukrzycy
• Dawkowanie: iv. 3mg/kg mc; p.o. 200-

250mg o 8h

Leczenie przeciwwzdęciowe

• Simeticone (Espumisan) – obniża napięcie

powierzchniowe na granicy faz pęcherzyków
gazu oraz papki pokarmowej i śluzu
pokarmowego, powodując ich pękanie i
eliminację w drodze perystaltyki jelitowej

• W: wzdęcia, uczucie ucisku i pełności w

nadbrzuszu, niestrawność, aerofagia, przed
diagnostyką

• 3-6 kaps./d w 3 dawkach