Okręgowy Inspektorat Pracy ...

Główny
Inspektorat

LISTA KONTROLNA DO USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN
WYPADKÓW PRZY PRACY

(17/01/2005)

Lista kontrolna może dopomóc w ustaleniu przyczyn źródłowych wypadków przy pracy i planowaniu działań
profilaktycznych w celu zapewnienia, aby podobne wypadki nie wystąpiły w przyszłości. Badając wypadek
przy pracy należy zawsze stwierdzić, co się stało, zapytać siebie i innych, dlaczego wypadek wystąpił i ustalić
wszystkie istotne warunki i okoliczności.

Podstawa prawna:

1. Art. 234 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, 2. Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o
ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673), 3.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków
przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze
wypadków przy pracy (Dz.U. nr 115, poz. 744 z późniejszymi zmainami), 4. Rozporządzenie Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 5 czerwca 2000 r. w sprawie ustalenia wzoru statystycznej karty wypadku przy
pracy oraz związanego z nią trybu postępowania (Dz.U. nr 51, poz. 6120.

PRZYKŁAD ANALIZY WYPADKU PRZY PRACY

Przed przystąpieniem do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz planowania działań
profilaktycznych proszę zapoznać się z poniższym przykładem analizy wypadku przy pracy.

Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku

http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...

1 z 6

2009-01-15 19:41

Pracy

Biuletyn
Informacji
Publicznej

Okręgowe Inspektoraty

Pracy

Teraz przystępujemy do ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz do planowania działań
profilaktycznych.
W celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz zaplanowania działań profilaktycznych
należy odpowiedzieć na arkuszu papieru na 25 zamieszczonych poniżej pytań.
Pytania o numerach od 1 do 17, zaznaczone kolorem czerwonym, służą badaniu faktów - dlatego należy na
nie odpowiedzieć tak szybko, jak to jest możliwe, najlepiej na miejscu wypadku.
Pytania o numerach od 18 do 25, zaznaczone kolorem zielonym, można poczekać - należy wcześniej
spokojnie przeanalizować fakty. Zaleca się, aby tę część wypełnił zespół powypadkowy wspólnie z grupą
zainteresowanych osób. Należy również pamiętać o zapisaniu, kto przeprowadził badanie wypadku.
Lista kontrolna może być także wykorzystana do badania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. W tym
przypadku należy odpowiedzieć na pytania za wyjątkiem pytań 1, 3, 4, 23 i 24, na które nie trzeba
odpowiadać badając te zdarzenia.
Niezależnie od tego, czy badane są wypadki przy pracy czy też zdarzenia potencjalnie wypadkowe, należy
pamiętać o konieczności otwartego i obiektywnego podejścia do otrzymywanych odpowiedzi. Zawsze celem
badania jest poprawa stanu bezpieczeństwa, nie zaś określenia winy lub odpowiedzialności.

1.Kto został poszkodowany?

Nazwisko i imię:

Zawód:

Operator maszyn do obróbki drewna

Proces pracy:

Obsługa oklejarki krawędzi

Staż na zajmowanym stanowisku pracy:

9 lat

2.Gdzie i kiedy miał miejsce wypadek?

Miejsce wypadku:

Warsztat obróbki drewna

Data:

23 maja 2002 r.

Godzina:

Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku

http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...

2 z 6

2009-01-15 19:41

Liczba godzin przepracowanych do chwili wypadku:

6 godzin

3. Jakie urazy spowodował wypadek?

Rodzaj urazu:

Rana, przerwanie ścięgien

Umiejscowienie urazu:

Wierzchnia strona prawej dłoni przy

kostkach

Udzielona pomoc medyczna:

Pobyt na oddziale urazowym szpitala

4. W jaki sposób doszło do urazu i co go spowodowało?

Wydarzenie powoduj±ce uraz:

Uderzenie ostrza piły w dłoń

Czynnik powoduj±cy uraz:

piła odcinaj±ca listwy

5. Sekwencja zdarzeń wypadkowych - jak to się stało?

Co stało się najpierw?

Poszkodowany wykrył uszkodzenie i otworzył

osłonę przestrzeni roboczej, w której listwy są odcinane i obrabiane.

Co nastąpiło potem?

Poszkodowany włożył ołówek w wyłącznik

osłony i uruchomił maszynę.

Co nastąpiło potem?

Wył±cznik odłączający ruch obrotowy piły

został zablokowany za pomocą ołówka.

Maszyny lub narzędzia mające związek z wypadkiem (producent,
typ, rok produkcji):

KLMATRIK - 3 - 130, seria nr 345/98, rok 1998.

6. Jakie czynno¶ci były wykonywane w czasie wypadku?

Co robiła osoba poszkodowana?

Praca na oklejarce - krawędziarce

(maszyna do automatycznego sklejania i odcinania listew).

Co robiły inne osoby?

Nie było innych osób.

7. Czy wystąpiło coś odbiegającego od stanu normalnego?

Tak/Nie

Tak

Jeśli tak - co to było:

Coś niedobrego działo się z maszyną.

Normalnie stosowane są listwy okleinowe, ale w tym przypadku
były stosowane aluminiowe. W normalnej sytuacji maszyna
zatrzymuje się po otwarciu osłony.

Jeśli nie - przejść do pytania 8.

8. Czy wypadek wydarzył się w normalnych warunkach,
podczas wykonywania normalnych działań?

Tak/Nie

Nie

Jeśli tak - opisać sytuację
Jeśli nie - konieczna odpowiedźna pytanie 7.

9. Czy znane było ryzyko zawodowe?

Tak - dlaczego nie zastosowano odpowiednich środków ochrony?

Ryzyko zawodowe było znane, ale spodziewano się, że wszystko
będzie w porządku. Zamiarem było tylko ustalenie, co złego stało
się w maszynie.

Nie - dlaczego nie?

10. Czy organizacja pracy wpłynęła w jakiś sposób na
wypadek?

Tak / Nie

Nie, ale zdarzyło się to po przerwie na kawę i

poszkodowany był zdenerwowany problemem z maszyną.

Jeśli tak - opisać w jaki sposób

11. Czy konserwacja i porządek były wystarczające?

Tak / Nie

Tak

Jeśli nie - opisać warunki

Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku

http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...

3 z 6

2009-01-15 19:41

12. Czy pracownicy odbyli stosowne szkolenia i maj±
odpowiednie do¶wiadczenie?

Tak / Nie

Tak

Jeśli nie - opisać sytuację

13. Czy organizacja stanowiska pracy wpłynęła w jakiś
sposób na wypadek?

Tak / Nie

Tak

Jeśli tak - opisać organizację stanowiska

Dostęp do strefy roboczej

maszyny jest utrudniony i osłona nie ma wzierników

14. Czy rodzaj lub kształt materiałów miały wpływ na
wypadek?

Tak / Nie

Tak

Jeśli tak - określić rodzaje materiałów i ich właściwości

Nie były

używane zwykle stosowane materiały, ale listwy aluminiowe.

15. Czy wyposażenie stanowiska pracy miało wpływ na
wypadek?

Tak / Nie

Nie bezpośrednio. Powód awarii nie został jeszcze

zidentyfikowany.

Jeśli tak - opisać braki i problemy

16. Czy środki ochrony były odpowiednie?

Tak / Nie

Nie

Jeśli nie - opisać braki i problemy

Jest możliwość obejęcia

(zablokowania) wyłącznika awaryjnego.

17. Czy inne czynniki miały wpływ na wypadek?

Tak / Nie

Nie

Jeśli tak - jakie?

18. Dlaczego zdarzył się wypadek? - Krok po kroku

Krok 1

Poszkodowany doznał przecięcia ścięgien dłoni piłą.

Krok 2

Piła została uruchomiona przez zablokowanie wyłącznika
awaryjnego ołówkiem.

Krok 3

Wyłącznik związany z osłoną nie zadziałał.

Krok 4

Bo poszkodowany nacisnął go ołówkiem, aby okreslić przyczynę
uszkodzenia maszyny. Było to konieczne, aby mógł on uruchomić
maszynę.

Krok 5

Nie było procedur postępowania w przypadku uszkodzenia
maszyny.

Krok 6

Instrukcja bezpiecznej obsługi nie była dostępna dla użytkownika.

19. Jakie działania profilaktyczne są potrzebne?

Krok 1

Stosowanej metody pracy nie można zaakceptować. Nie powinno
być możliwe włożenie rąk do strefy roboczej maszyny.

Krok 2

Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku

http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...

4 z 6

2009-01-15 19:41

Powinna być możliwa obserwacja stanu maszyny przez wzierniki w
osłonie lub po wyłączeniu maszyny.

Krok 3

Należy uniemożliwić obejście działania wyłączników.

Krok 4

Zawsze, gdy pojawiają się problemy, należy korzystać z pomocy
mechaników serwisu.

Krok 5

Powinny zostać ustanowione procedury bezpiecznego reagowania na
uszkodzenia, np. jeden pracownik zatrzymuje lub uruchamia
maszynę, a drugi obserwuje stan maszyny przez wziernik w osłonie.

Krok 6

Osobom obsługującym maszyny należy dostarczyć instrukcje
bezpiecznej obsługi.

20. Czy podobne ryzyko wypadku występuje jeszcze w innym
miejscu?

Tak / Nie

Tak

Jeśli tak - jakie i gdzie?

W warsztacie jest podobna sklejarka -

krawędziarka.

21. Czy wcześniej zdarzały się podobne wypadki lub
zdarzenia potencjalnie wypadkowe?

Tak / Nie

Nie

Jeśli tak - opisać sytuacje

22. Jakie działania profilaktyczne powinny być
przeprowadzone natychmiast, a jakie później?

Działania krótkoterminowe:

1. Uniemożliwienie dostępu do strefy roboczej maszyny podczas jej
pracy oraz obejścia wyłączników.
2. Umożliwienie obserwacji pracy maszyny przez wzierniki w
osłonie.

Osoba odpowiedzialna:

1. Kierownictwo
2. Kierownictwo / pracownik

Terminy realizacji: Natychmiast
Działania długoterminowe:

1. Opracowanie i przekazanie użytkownikom instrukcji bezpiecznej
obsługi.
2. Opracowanie procedur i instrukcji bezpiecznej pracy z użyciem
maszyn.
3. Rejestrowanie wszystkich pojawiających się problemów w celu
właściwej konserwacji i naprawy maszyn.

Osoba odpowiedzialna:

1. Kierownictwo
2. Kierownictwo
3. Pracownik

Terminy realizacji:

1. W ciągu 1 miesiąca
2. Od zaraz według instrukcji dostawcy.

Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku

http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...

5 z 6

2009-01-15 19:41

23. Jakie były konsekwencje wypadku?

Liczba dni niezdolności do pracy:

Pracownik pozostaje na zwolnieniu

lekarskim już 8 tygodni.

Inne skutki dla osoby poszkodowanej:

Ćwiczenia rehabilitacyjne

dłoni.

24. Czy wypadek był zgłoszony?

Zgłoszenie do Państwowej Inspekcji Pracy
Data:

23.05.2002 r.

Zgłoszenie do prokuratury
Data:

23.05.2002 r.

Zgłoszenie do ZUS
Data:
Zgłoszenie do Urzędu Statystycznego
Data:

24.06.2002 r.

25. Czy wyniki oceny ryzyka zawodowego na stanowisku
pracy powinny być zmienione?

Tak/Nie:

Tak

Jeśli tak - co należy zmienić:

Sprawdzić w instrukcji zasady

stosowania środków ochrony. Opracować pisemne procedury
postępowania w przypadku awarii maszyny. Sprawdzić wyłączniki
awaryjne w innych urządzeniach.

‹‹ powrót

Archiwum wiadomości

strona główna

aktualności

kontakt

porady prawne

ostatnia modyfikacja: 04/07/2008 11:14:27.

Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku

http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...

6 z 6

2009-01-15 19:41