plik

Farmakoterapia

Zoonozy – choroby odzwierzêce

Organizmy chorobotwórcze w tych

schorzeniach to:

•

wirusy (m.in. wścieklizna, kleszczowe

zapalenie mózgu);

•

bakterie: bruceloza, salmonelloza,

borelioza, wąglik;

•

chlamydie: ornitozy;

•

priony: choroba Creutzfeldta-Jako-

ba;

•

grzyby: kryptokokoza, grzybice

skórne;

•

pierwotniaki: toksoplazmoza,

•

tasiemce;

•

nicienie: włośnica, zespół larwy wę-

drującej skórnej itp.

Włośnica

Włośnicą można zarazić się w wyniku

spożycia mięsa zawierającego żywe

larwy

Trichinella spiralis

. Enzymy żołąd-

kowe nadtrawiają otoczkę pasożyta

i umożliwiają wydostanie się larwy do

światła 2/3 górnych jelita cienkiego,

gdzie dojrzewa w postać dorosłą (sa-

mica 3 mm, samiec 0,5 mm długości).

Bytowanie tych nicieni w przewodzie

pokarmowym kończy się po uzyskaniu

odpowiedniego stopnia odporności

przez organizm, tj. w ciągu 2 miesięcy.

W międzyczasie pasożyty te kopulują,

zaś samice, atakując okolicę podsta-

wy kosmków jelitowych, dostają się

do układu chłonnego jelit. Tam każda

wydaje na świat nawet do 2500 larw.

Larwy o długości 0,08 mm wędrują

z chłonką, a następnie z prądem krwi

po organizmie, niewybiórczo zasied-

lając jego pojedyncze komórki. Dla

komórek kończy się to śmiercią, za

wyjątkiem poszukiwanych przez paso-

żyta komórek mięśni poprzecznie prąż-

kowanych. W miocycie larwa włośnia

jest w stanie przetrwać, w międzycza-

sie przebudować metabolizm komórki

i zmusić ją do produkcji elementów

włóknistych, zwielokrotnienia ilości ją-

der komórkowych oraz „nakazać” jej

przejście na metabolizm beztlenowy

i pozwolić na wysycenie błony przez

związki wapnia. Prowadzi to do swo-

istego unieśmiertelnienia zarażonej

komórki, co z kolei pozwala pasoży-

towi na wieloletnie oczekiwanie na

zamknięcie cyklu rozrodczego.

Włośnica częsta jest wśród dzikich

zwierząt, którym nieobce jest polo-

wanie na słabszych, ale i pożeranie

padłych pobratymców. Wśród zwie-

rząt hodowlanych przypadki włośnicy

najczęściej dotyczą świń, bydła i koni,

a rolę w przenoszeniu pasożytów ze

zwierząt dzikich na hodowlane odgry-

wają z jednej strony szczury, a z drugiej

stosowanie przez hodowców nielegal-

nych praktyk dotyczących karmienia

zwierząt odpadkami mięsnymi.

Zachorowanie przez człowieka na

włośnicę zdarza się na szczęście rzad-

ko dzięki odpowiedniemu nadzorowi

weterynaryjnemu. W Polsce przebada-

ne mięso oznaczane jest pieczęciami,

których wzór ustalają odpowiednie

przepisy. Wprowadzenie do obrotu

mięsa, które uniknęło kontroli, jest jedną

z najważniejszych przyczyn zakażenia

włośnicą. Kolejną jest brak staranności

w przygotowaniu potraw mięsnych. Lar-

wy włośnia spiralnego giną po 10 minu-

tach gotowania w temperaturze 58,5°C

(za bezpieczny czas gotowania mięsa

przyjmuje się 10 minut na każdy 1 kg).

Zamrożenie mięsa w temperaturze minus

20°C na okres ponad 3 dni również

skutecznie zabija te pasożyty.

Objawy kliniczne włośnicy są różno-

rodne i zależne od ilości atakujących

pasożytów. Często zarażenia prze-

biegają bezobjawowo. Inne przy-

bierają kształt jednego z poniższych

zespołów.

Zespół biegunkowy

związany jest

z pasożytowaniem postaci dojrzałych

w świetle jelita cienkiego. Biegunce

często towarzyszą bóle brzucha i wy-

mioty. Zespół ten może przejść w ze-

spół włośnicowy lub przewlekać się ze

względu na wielokrotne spożywanie

zarażonego pokarmu. Przewlekły ze-

spół biegunkowy, przez uszkodzenie

kosmków jelitowych, prowadzi do ze-

społu złego wchłaniania.

Zespół włośnicowy

występuje naj-

częściej w 2 tygodnie po spożyciu

zarażonego mięsa. Triada dominują-

cych objawów obejmuje gorączkę,

bóle mięśni i złe samopoczucie. Go-

rączka dochodzić może do 40°C

i poprzedza wystąpienie bólów mięś-

ni najczęściej używanych (najlepiej

ukrwionych, czyli w efekcie z najwięk-

szą ilością larw włośnia) – zginaczy,

mięśni gałki ocznej, mięśni oddecho-

wych oraz mięśni szyi i karku. Bóle

spowodowane są wzrostem larw

w komórkach mięśniowych. Pasożyty

nie omijają też komórek mięśnia serco-

wego i mogą dawać objawy zapale-

nia mięśnia sercowego, z jego ostrą

niewydolnością.

Reakcje odpornościowe na atak paso-

żytów mogą przyjąć przebieg opacz-

ny, prowadząc do alergicznego zapa-

lenia naczyń z uszkodzeniem śródbłon-

ka, destrukcją naczyń włosowatych

i naciekami komórek zapalnych. Cha-

rakterystyczne są wybroczyny krwawe

w spojówkach oczu i pod płytkami

paznokciowymi, wysypki skórne oraz

obrzęki lokalizujące się wokół oczu.

Dodatkowo objęte procesem mogą

zostać organy wewnętrzne, co skutkuje

śródmiąższowym zapaleniem płuc lub

kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Światowa Organizacja Zdrowia definiuje zoonozy
jako wszelkie choroby przenoszące się na ludzi za
pośrednictwem zwierząt kręgowych. Do najgroźniejszych
dla człowieka chorób odzwierzęcych należą: włośnica,
bruceloza i wścieklizna.

Farmakoterapia

Neuro-trichinelloza

wiąże się z uszko-

dzeniem neuronów centralnego systemu

nerwowego przez wnikające do nich

pasożyty oraz z podrażnieniem opon

mózgowo-rdzeniowych. Dodatkowymi

obciążającymi rokowanie okolicznoś-

ciami są infekcje bakteryjne nakładają-

ce się na zarażenie włośniem, poczyna-

jąc od salmonelloz wskutek spożywania

tego samego niedopieczonego mięsa,

po nadkażenie bakteryjne zapalenia

płuc. 95% rozpoznania pochodzi z od-

powiednio zebranego wywiadu od pa-

cjenta. Początkowe objawy choroby na-

suwać mogą bowiem podejrzenia o np.

zatrucie pokarmowe, grypę, mononukle-

ozę czy wirusowe zapalenie wątroby.

Zachorowanie rodzinne i grupowe, na

ograniczonym terenie oraz możliwość

spożycia nie badanego mięsa uprasz-

cza postawienie diagnozy. Badania

dodatkowe, pomagające ustalić rozpo-

znanie obejmują:

•

morfologię i rozmaz krwi obwo-

dowej: leukocytoza w granicach

10000-15000 oraz odsetek eozy-

nofilów w granicach 5-50%, który

utrzymuje się tygodniami (spadek

eozynofilii w ciężkiej włośnicy ro-

kuje źle),

•

CPK i LDH: podwyższone wskaźniki

uszkodzenia komórek mięśniowych,

•

proteinogram: podwyższone miana

gamma-globulin,

•

elektromiografia: wykrycie uszkodze-

nia mięśni,

•

biopsja mięśnia: wykrycie larw włoś-

nia lub ich materiału genetycznego

(metodą PCR),

•

badania serologiczne: specyficzne

dla włośnia przeciwciała wystę-

pują od końca drugiego tygodnia

choroby.

Postępowanie z chorym jest zależne

od stopnia zaawansowania choroby.

Celem leczenia jest wyeliminowanie

lub zmniejszenie ilości pasożytów w or-

ganizmie oraz łagodzenie objawów

choroby. Chory, jeśli nie występują po-

wikłania, leczony jest w domu. Farma-

koterapia obejmuje podawanie:

•

leków przeciwpasożytniczych ak-

tywnych wobec jelitowych postaci

włośnia, nawet w razie podejrzenia

zarażenia: mebendazol 400 mg/d

lub albendazol 400 mg/d doust-

nie przez 3-5 dni (w ciąży pyrantel

10 mg/kg/d przez 5 dni), co zmniej-

szy ilość larw penetrujących w głąb

organizmu,

•

środków przeczyszczających i alko-

holu w ciągu kilku godzin po spoży-

ciu zarażonego mięsa,

•

niesterydowych leków przeciwbó-

lowych w celu zmniejszenia bólów

mięśniowych,

•

sterydów, do czasu ustąpienia go-

rączki i objawów alergicznych; nale-

ży je stosować z rozwagą (z jednej

strony zapobiegają nadmiernej reak-

cji zapalnej wobec toksyn uwolnio-

nych z zabitych pasożytów, z drugiej

strony działają immunosupresyjnie).

Po ustąpieniu ostrych objawów większość

chorych dobrze toleruje obecność otor-

bionych w komórkach mięśniowych larw

i nie ma wówczas potrzeby podawania

leków innych, niż przeciwbólowe.

Bruceloza

Rzadka w Polsce choroba odzwierzę-

ca, dotycząca wyłącznie osób zawo-

dowo związanych ze zwierzętami.

Bakterią

Brucella abortus bovis

zakazić

mogą się weterynarze, zootechnicy, ho-

dowcy bydła i pracownicy rzeźni. Kon-

takt tkanek zwierzęcych z uszkodzoną

skórą powoduje wniknięcie bakterii, któ-

re następnie przemieszczają się drogą

naczyń limfatycznych do węzłów chłon-

nych. Rozwój infekcji powoduje odczyn

zapalny, przybierający postać ziarniny,

z tendencją do bliznowacenia. Następ-

nym etapem jest rozsiew bakterii drogą

krwi z zajęciem narządów odległych,

co może przebiegać w 3 postaciach:

•

ostrej: sepsy, z zapaleniem wielona-

rządowym;

•

podostrej: bez falistej gorączki i za-

grożenia nagłym zgonem;

•

przewlekłej, najczęstszej w Polsce

(choroba Bonga).

Objawy dominujące w postaci prze-

wlekłej obejmują, oprócz nawracają-

cej gorączki, dolegliwości ze strony po-

szczególnych układów:

•

układu ruchu: bóle kostno-stawowe,

najczęściej okolicy krzyżowo-lę-

dźwiowej i dużych stawów (bio-

drowych, kolanowych i ramiennych)

oraz bóle mięśni,

•

układu nerwowego: uszkodzenie

układu autonomicznego (zlewne

poty, nadmierna męczliwość, upor-

czywe bóle głowy) oraz charakte-

rystyczne uszkodzenie nerwu VIII

(niedosłuch w zakresie tonów wy-

sokich),

•

układu pokarmowego: powiększenie

wątroby z jej uszkodzeniem,

•

układu płciowego: impotencja, za-

palenie jąder i najądrzy, zahamo-

wanie spermatogenezy i produkcji

testosteronu.

O rozpoznaniu brucelozy decyduje

wywiad epidemiologiczny i badania

dodatkowe, które obejmują:

•

odczyn aglutynacji Wrighta,

•

odczyn wiązania dopełniacza,

Farmakoterapia

•

odczyn skórno-alergiczny Burneta,

•

morfologia z rozmazem krwi obwo-

dowej: prawidłowa lub zmniejszona

leukocytoza, przewaga limfocytów

w rozmazie.

Podstawowe postępowanie lecznicze

w brucelozie to antybiotykoterapia.

Najlepiej udokumentowane działanie

dotyczy tetracyklin w skojarzeniu z ri-

fampicyną oraz aminoglikozydów (na-

leży stosować z rozwagą, ze wzglę-

du na działanie uboczne, nasilające

uszkodzenia słuchu).

Wścieklizna

Wścieklizna jest odzwierzęcą cho-

robą wirusową o ciężkim, nierzadko

śmiertelnym przebiegu. Występuje

wyłącznie wśród ssaków i objawia

się zapaleniem centralnego systemu

nerwowego. Wirus RNA z rodziny

Rhabdoviridae

przenoszony jest ze śli-

ną w czasie ugryzienia lub oślinienia

uszkodzonej skóry bądź błony śluzo-

wej. W miejscu wprowadzenia wirusa

zakażone zostają komórki mięśniowe,

a następnie wirus wnika do komórek

nerwowych, gdzie szerzy się wzdłuż

ich wypustek w stronę mózgu, z szyb-

kością 3 mm/godzinę. W istocie szarej

mózgu następuje intensywna replikacja

wirusów, które drogą naczyń krwionoś-

nych i nerwów przenikają do pozosta-

łych narządów, w tym do gruczołów

ślinowych. Wirus pojawia się w ślinie

na kilka dni przed wystąpieniem obja-

wów choroby.

Rezerwuarem i głównym przenosicie-

lem wirusa wścieklizny jest dziki lis.

Chore zwierzę atakuje inne zwierzęta

dzikie i domowe, które stają się nie-

bezpieczne dla człowieka. Należy

zwrócić uwagę na fakt, że chore zwie-

rzęta zmieniają swoje zwyczaje. Dzikie

zwierzęta, normalnie płochliwe, zacho-

wują się nietypowo, spokojnie (dając

się złapać) lub agresywnie (atakują

człowieka). Należy również zwalczyć

odruch współczucia i nie podchodzić

z gołymi rękami np. do potrąconych

przez samochód zwierząt (nawet te nie

zarażone wścieklizną, nie rozumiejąc

dobrych intencji, atakują).

Zachorowania są rzadkie wśród ludzi

dzięki ścisłemu nadzorowi nad osoba-

mi pokąsanymi oraz obserwacji podej-

rzanych zwierząt i badaniu ich tkanek.

Ogromne znaczenie ma wykładanie

w terenie doustnej szczepionki dla

zwierząt drapieżnych, obowiązkowe

szczepienia psów i nadzór nad zwie-

rzętami wwożonymi do Polski. Osoby

zawodowo narażone na zakażenie

obowiązuje szczepienie.

Okres wylęgania wścieklizny zależny

jest od liczby wirusów oraz od odle-

głości miejsca penetracji od centralne-

go systemu nerwowego i waha się od

jednego do trzech miesięcy.

Klinicznie wścieklizna rozpoczyna

się objawami zwiastunowymi, trwają-

cymi do 4 dni: mrowieniem w okolicy

miejsca pokąsania, stanami gorącz-

kowymi, bólami głowy i wymiotami.

Choroba na dalszym etapie prze-

chodzi w okres pobudzenia: chory

jest niespokojny, występują objawy

psychotyczne i napady agresji, mogą

wystąpić napady drgawek. Charak-

terystyczne i wyjątkowe jest zjawisko

wodowstrętu – skurcze mięśni gardła

i krtani przy próbach połykania, a na-

wet na widok lub odgłos przelewają-

cej się wody. Ostre objawy występują

od 2 do 10 dni, następnie wścieklizna

przechodzi w okres porażeń, prowa-

dzących do zgonu.

Dla rozpoznania choroby ważne jest

umiejętne zebranie wywiadu, w celu

przełamania oporów pacjenta przed

wyjawieniem styczności z chorym

zwierzęciem (kłusownicy). Badania

dodatkowe pomocne w ustaleniu roz-

poznania obejmują testy immunofluo-

rescencyjne:

•

wykrywające obecność wirusa

w odciskach rogówki, bioptatach

skóry chorego człowieka i mózgu

pobranego od zwierzęcia, a także

w osadzie płynu mózgowo-rdzenio-

wego i moczu,

•

stwierdzające obecność specyficz-

nych dla wścieklizny przeciwciał we

krwi chorego.

Dodatkowo stosuje się specjalne me-

tody (RT-PCR) wykrywające materiał

genetyczny wirusa w ślinie. Niestety,

nie jest znane żadne skuteczne lecze-

nie choroby w momencie wystąpienia

jej objawów. Pacjenta należy umieścić

na oddziale intensywnej terapii w ce-

lu stosowania leków zwiotczających

i uspokajających oraz mechanicznej

wentylacji.

Postępowanie po pogryzieniu obej-

muje przemycie rany wodą z mydłem,

następnie odkażenie środkami che-

micznymi lub opracowanie chirurgicz-

ne. Oczywiście przy okazji należy

pamiętać o profilaktyce przeciwtęż-

cowej. Decyzję o podaniu szczepionki

i surowicy przeciw wściekliźnie lekarz

chorób zakaźnych zawsze podejmuje

indywidualnie, a dowód szczepienia

zwierzęcia nie jest argumentem za za-

niechaniem profilaktyki. Postępowanie

to należy wdrożyć jak najszybciej po

ekspozycji, kierując się do najbliższego

oddziału chorób zakaźnych. W przy-

padku możliwości obserwacji podej-

rzanego zwierzęcia, stosuje się jego

10-dniową izolację lub dokonuje się

jego sekcji w celu pobrania materiału

do badań. Jeśli zwierzę nie zachoru-

je, można odstąpić od kontynuowania

profilaktyki.

Na szczęście szczepionka przeciw

wściekliźnie może być skuteczna rów-

nież po zakażeniu. Dzieje się tak dzięki

specyficznej, wolnej drodze wirusa do

miejsca namnażania – mózgu, co po-

zwala organizmowi na wystarczająco

szybkie nabycie odporności. Warun-

kiem jest podanie szczepionki zaraz po

kontakcie z chorym zwierzęciem.

dr med. Łukasz Szczygieł