2012-05-05
1
MEDYCYNA PSYCHOSOMATYCZNA
ZALEŻNOŚCI PSYCHOSOMATYCZNE
I SOMATOPSYCHICZNE
W WYBRANYCH CHOROBACH
Ewa WOJTYNA
ewa.wojtyna@swps.edu.pl
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
ASTMA
ASTMA
pojawiające się napady duszności WYDECHOWEJ,
której towarzyszy świszczący oddech
bezpośredni wynik skurczu oskrzeli, pojawienia się stanu
zapalnego w tkankach dróg oddechowych i nadmiaru śluzu
źródło: American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology
ASTMA
-
PERSPEKTYWA PSYCHOLOGICZNA
tradycyjna choroba psychosomatyczna - F. Alexander
wpływy psychoanalizy - nieświadomy sposób
rozwiązywania konfliktów wewnętrznych
rola relacji z matką
konflikt zależnościowy
tłumiony płacz (niezgoda na jawne wyrażanie uczuć)
pierwotnie
czynniki psychologiczne jako
przyczyna
choroby
obecnie
jako czynniki wpływające na jej
przebieg
i
zdolność radzenia sobie
zatem
czynniki psychologiczne to co najwyżej czynniki
wyzwalające i podtrzymujące
objawy choroby
ASTMA
-
PERSPEKTYWA PSYCHOLOGICZNA
rodzina
wpływ obecności objawów psychopatologicznych wśród opiekunów
dziecka na prawdopodobieństwo hospitalizacji z powodu astmy
stosowanie leków
negatywny wpływ braku ekspresji emocjonalnej w rodzinie
negatywny wpływ krytycyzmu rodzicielskiego
pozytywny wpływ spójności rodziny i surowości/sztywności wobec
chorego dziecka
warunkowanie instrumentalne objawów
„parentoktomia”
poprawa stanu zdrowia podczas pobytu w szpitalu jako efekt separacji od rodziców
odnotowany pozytywny wpływ terapii rodzinnej w redukcji nasilenia
objawów u poważnie chorych dzieci - efektywna przede wszystkim
przy współistniejących problemach interpersonalnych wewnątrz
rodziny
ASTMA
– stan psychiczny
negatywne emocje
powszechne podczas doświadczania ataku
zaburzają trafność percepcji objawów:
w wypadkach niejednoznacznych oceniane w zgodzie ze stanem
emocjonalnym, czyli jako poważniejsze, bardziej nieprzyjemne
także interpretowane już jako objaw ataku i wzmagające trudności
oddechowe
np.
wywołanie negatywnych emocji
przed
ćwiczeniami fizycznymi
interpretowanie pojawiających się w wyniku ćwiczeń zmian w oddychaniu jako
symptomów astmy nasilanie się objawów bezdechu (Rietveld, Prins, 1998),
hamowanie wyrażania emocji w celu zapobiegania atakom astmy
zaburzenia lękowe
-
napady paniki (1 na 10 pacjentów)
możliwe relacje dwukierunkowe
depresja
2012-05-05
2
ASTMA
-
RADZENIE SOBIE Z CHOROBĄ
rola obrazu własnej choroby i trafności
percepcji powagi aktualnych objawów
selekcja informacji zgodnie z posiadanym poznawczym
odzwierciedleniem choroby
rola informacji zwrotnych (
sugestia
)
warunkowanie objawów
(zapachy, obrazy)
trafniejsza percepcja symptomów wiąże się z lepszym
funkcjonowaniem (rzadsze absencje z powodu choroby,
rzadsze wizyty w izbie przyjęć)
choroba przewlekła
kontrola objawów i jakość życia
niejednoznacza skuteczność interwencji
psychoterapeutycznych
DYSFUNKCJE
UKŁADU
ENDOKRYNNEGO
UKŁAD NERWOWY A UKŁAD HORMONALNY
ścisłe związki obu układów: „czynność neurohormonalna
”
OUN
PODZWGÓRZE
PRZYSADKA
GRUCZOŁ WEWNĄTRZWYDZIELNICZY
HORMON
HORMONY TROPOWE
NEUROPRZEKAŹNIKI
-
-
-
-
-
WPŁYW WYBRANYCH DYSFUNKCJI UH
NA STAN PSYCHICZNY PACJENTA
niedoczynność płata przedniego przysadki mózgowej
zespół Glińskiego i Simmondsa
narastanie stopniowe, latami
obniżenie napędu psychoruchowego
nadmierna senność
obniżenie łaknienia
hipotermia
zanik libido i potencji u mężczyzn, zanik miesiączek u kobiet
osłabienie sprawności intelektualnej
konieczność różnicowania z jadłowstrętem psychicznym
badanie stężenia hormonów, badanie radiologiczne
tempo ubytku wagi (zdecydowanie szybsze w anoreksji)
różnice w napędzie (pobudzenie w anoreksji)
zachowania związane z jedzeniem (koncentracja na jedzeniu, oszukiwanie
itp. jedynie w anoreksji)
WPŁYW WYBRANYCH DYSFUNKCJI UH NA
STAN PSYCHICZNY PACJENTA
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
nastrój: labilność
emocjonalna, niekiedy
nastrój hipomaniakalny lub
subdepresyjny
napęd psychoruchowy
sen
LĘK
waga ciała, tętno,
temperatura ciała (ok. 37°C),
objawy oczne
zaburzenia lękowe
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
wrodzona -
upośledzenie umysłowe
u osób dorosłych:
nastrój: apatia, nastrój depresyjny
napęd psychoruchowy
sen
obniżenie sprawności intelektualnej
(koncentracja, tok myślenia, kojarzenie,
pamięć)
reakcje egzogenne, stany
osłupieniowe, psychozy urojeniowe,
objawy encefalopatii
waga ciała, tętno, nietolerancja
na zimno, suchość skóry
zaburzenia nastroju (DEPRESJA),
schizofrenia prosta
WPŁYW WYBRANYCH DYSFUNKCJI UH NA STAN
PSYCHICZNY PACJENTA
NADCZYNNOŚĆ TRZUSTKI
gruczolak
wyspiak zbudowany z komórek
Langerhansa
napady hipoglikemii
obniżenie nastroju
(
depresja
)
zaburzenia emocjonalne
przypominające
nerwicę
lękową
lub
histeryczną
NIEDOCZYNNOŚĆ TRZUSTKI
cukrzyca
hiperglikemia
zmienność i chwiejność nastroju
(depresja!)
zespoły lękowe
często narastające objawy
uszkodzenia oun
choroba przewlekła:
obraz własnej choroby
stosowanie się do zaleceń
lekarskich
styl życia
psychologiczne znaczenie powikłań
(choroby nerek, uszkodzenie
siatkówki, choroba wieńcowa)
2012-05-05
3
GRUCZOŁY PŁCIOWE - PRZEKWITANIE
MENOPAUZA
spontaniczne zakończenie
miesiączkowania, ok. 40-58 rż
premenopauza: okres ok. 6 lat
poprzedzający wystąpienie ostatniej
miesiączki
zaburzenia nastroju (drażliwość,
wybuchowość, obniżenie)
zaburzenia snu
obniżenie libido
zaburzenia wegetatywne (skargi dotyczą
na ogół uderzeń gorąca, nadmiernej
potliwości, bólów głowy, dolegliwości
sercowych)
wpływ zmiennych psychologicznych,
socjodemograficznych i kulturowych
ataki paniki, zab. somatoformiczne
DEPRESJA
ANDROPAUZA
kontrowersje wokół istnienia i
sposobów rozpoznawania
spadek poziomu testosteronu
wraz z wiekiem od ok. 40 rż
stopniowe narastanie objawów
o sile mniejszej niż u kobiet, po
50 rż.
zaburzenia nastroju
zaburzenia snu
obniżenie libido, problemy z
erekcją, słabsza ejakulacja
spadek masy mięśniowej, utrata
owłosienia ciała
zaburzenia pamięci
suplementacja hormonalna?
ZABURZENIA
ODŻYWIANIA
JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY
i BULIMIA PSYCHICZNA
24 % polskich kobiet podaje jedzenie jako sposób na stres
(reprezentatywna próba kobiet, Pentor, 2003)
pojęcie „anoreksja” = brak łaknienia
stąd:
anorexia nervosa
po polsku: jadłowstręt psychiczny
„klasyczna” choroba psychosomatyczna
bulimia nervosa
wilczy głód, żarłoczność psychiczna
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
ANOREKSJI WEDŁUG DSM-IV
spadek wagi ciała poniżej 85% normy
(u osób w wieku, w którym jeszcze się rośnie: o 15%
mniejszy przyrost wagi w stosunku do osiąganego
wzrostu)
intensywny lęk przed przybraniem na wadze
zaburzenia w sposobie doświadczania wagi i kształtu ciała
u kobiet po menarche, brak co najmniej trzech kolejnych
miesiączek
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE BULIMII
WEDŁUG DSM-IV
powtarzające się epizody gwałtownego objadania się
jedzenie w krótkim czasie takiej ilości jedzenia, która dla większości osób
jest zdecydowanie za duża, by można było ją zjeść w takim czasie i
okolicznościach
poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu
stosowanie nawracających zachowań kompensacyjnych
służących zapobieganiu przyrostowi masy ciała
występowanie powyższych objawów przeciętnie
2 razy na
tydzień przez 3 miesiące
samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała
POWIKŁANIA MEDYCZNE
anoreksji
zaburzenia sercowo-
naczyniowe
zaburzenia funkcjonowania
układu pokarmowego
brak miesiączek
osteoporoza
hipotermia
(wzmożona
wrażliwość na chłód)
zaburzenia pracy nerek
zmiany dermatologiczne
(sucha, łuszcząca się skóra,
pojawienie się owłosienia typu
lanugo)
zaburzenia
neuropsychiatryczne
bulimii
spowodowane wymiotami
zapalne obrzęki ślinianek
przyusznych
ropne lub inne choroby dziąseł
erozja szkliwa zębów
z przebarwieniami i próchnicą
obrażenia grzbietowych części dłoni
spowodowane nadużywaniem
środków przeczyszczających i
odwadniających
skutki ogólne
arytmia serca
postępujące uszkodzenie nerek
odwrócenie perystaltyki
napady drgawkowe
2012-05-05
4
INDYWIDUALNE CZYNNIKI RYZYKA
Traumatyczne doświadczenia
nadużycia seksualne (bulimia), nadużycia emocjonalne
Zaburzenia odżywiania jako próba regulacji negatywnych emocji
i zyskiwania tożsamości poprzez koncentrację na wadze,
kształcie ciała i jedzeniu
Negatywny afekt
powszechny wśród osób z zaburzeniami odżywiania
pośredniczy między stosowaniem diety a objadaniem się
PRÓBA POPRAWY
NASTROJU
JEDZENIE
UTRATA KONTROLI
POCZUCIE WINY
SPADEK NASTROJU
ZACHOWANIA KOMPENSACYJNE
Zaburzenia odżywiania
spojrzenie z innej perspektywy…
Autor
N
Diagnoza
Nadużycia seksualne [N/%N]
Wąskie
kryteria
Średnie
kryteria
Szerokie
kryteria
Hall i in.
1989
56
BN
28/
50%
Ross i in.
1989
20
AN lub BN
4/20%
Stuart i in.
1990
30
BN
15/
50%
Folsom i in.
1989
102 Zab. odżywiania
(DSM-III)
47/46%
70/
69%
Steiger & Zanko
1990
45
BN
16/36%
Root & Fallon
1988
172
BN
49/28%
Lacey i in.
1990
112
BN
8/7%
Russel i in.
1986
470 Zab. odżywiania
200/43%
275/
59%
Finkelhor i in.
1990
670 Zab. odżywiania
27%
31%
(Pope HG, Hudson JI. Is Childhood Sexual Abuse a Risk Factor for Bulimia Nervosa? The
American Journal of Psychiatry 1992; 149: 455-463)
BULIMIA - modele
Model Fairburna (2003)
Dysfunkcjonalny system samooceny
Zaburzenie podtrzymywane jest przez dysfunkcyjny system
przekonań o sobie – ocenianie siebie przez pryzmat obrazu ciała i
zdolności kontrolowania ciała
Skrajne reguły dietetyczne i ich łamanie
Tworzenie skrajnych reguł dietetycznych
Epizody objadania się w wyniku złamania tych zasad
Dowód braku jej samokontroli – porzucenie samoograniczeń
Odczuwanie głodu
Spirala napadów objadania się i oczyszczania
Jedzenie pod wpływem emocji
JEDZENIE POD WPŁYWEM EMOCJI
Waller i wsp. (2005):
Unikanie pierwotne
(dominujące w zaburzeniach o postaci ograniczającej)
Zapobieganie pojawiania się afektu
Perfekcjonizm
Stałe tłumienie emocji
Wtórne unikanie emocji
(dominujące w zaburzeniach typu bulimii)
Redukcja pojawiających się afektów
Samookaleczenia
Wycofanie społeczne
Obwinianie się
BULIMIA -
Model M. Cooper
A. Czynnik aktywujący
B.
Myśli na temat siebie
w tej sytuacji
C. Emocje
B.
Myśli na temat tego,
jak jedzenie może pomagać
B.
Myśli na temat siebie w
sytuacji nadmiernego jedzenia
C. Zachowania
Jeszcze więcej jedzenia?
B. Myśli na temat jedzenia
C. Zachowania
Jedzenie?
SKUTECZNOŚĆ ODDZIAŁYWAŃ
PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH
(wg. Fairburn, Harrison, 2003)
BULIMIA
skuteczność podejścia
poznawczo-behawioralnego
nastawionego na modyfikację
określonych zachowań
20 sesji w ciągu 5 miesięcy
1/3 do 1/2
pacjentów uzyskuje
trwałą poprawę
leki antydepresyjne: efekt
słabszy
grupy wsparcia: pomocne jedynie
dla
niektórych osób
nie zidentyfikowano czynników
warunkujących efektywność
psychoterapii u danego pacjenta
ANOREKSJA
w uzasadnionych
wypadkach konieczność
hospitalizacji
(przymusowe
leczenie)
u młodszych pacjentów
(adolescenci) terapia
rodzinna
u starszych terapia
poznawczo-behawioralna
(niższa skuteczność niż przy
bulimii)
nie stwierdzono wpływu
farmakoterapii na wzrost wagi