WNIOSKODAWCA:

(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania)

Nr telefonu

WNIOSEK O WYDANIE

ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO

Adnotacje urzędowe                                                        USC-001-01

Data wpływu
Nr USC.A.5140-

URZĄD STANU CYWILNEGO

W LUBLINIE

PROSZĘ O WYDANIE ODPISÓW:

AKTU URODZENIA

Lp.

Imię i nazwisko rodowe

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Liczba egzemplarzy:

odpis skrócony

odpis zupełny

AKTU MAŁŻEŃSTWA

Lp.

Imiona i nazwiska rodowe małżonków

Data ślubu

Miejsce ślubu

Liczba egzemplarzy:

odpis skrócony

odpis zupełny

AKTU ZGONU

Lp.

Imię i nazwisko osoby zmarłej

Data zgonu

Miejsce zgonu

Liczba egzemplarzy:

odpis skrócony

odpis zupełny

POKREWIEŃSTWO WNIOSKODAWCY
W STOSUNKU DO OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY AKT

PRZEZNACZENIE ODPISÓW

DATA             

PODPIS WNIOSKODAWCY

Odpisy otrzymałem(łam)

                                                                                          data                                                                                        podpis

              

Opłata skarbowa:

-

odpis skrócony    

22

 zł

-

odpis zupełny      

33 zł

Opłaty można dokonać:

-

gotówką, w kasach Urzędu Miasta Lublin lub u pracownika USC,

-

wpłatą na konto Urzędu  Miasta Lublin nr  

95 1240  2092  9329  9200  0620  0000 

(Bank Pekao SA); do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.

              

Wnioskodawcą   mogą   być  wyłącznie:   osoba,   której   akt   dotyczy,   jej   rodzice,   dziadkowie,   dzieci,   wnuki,   rodzeństwo, 
małżonek lub przedstawiciel ustawowy, organ państwowy. Inne osoby i instytucje - tylko po wykazaniu interesu prawnego 
w otrzymaniu dokumentu (wezwanie sądu, umowa, akt notarialny, wypis z księgi wieczystej ...)