NOWOTWORY

GŁOWY I SZYI

Epidemiologia:

5% wszystkich nowotworów w Polsce
(3% w USA)
8% u M; 2% u K
Polska 2000 rok:
5447 nowych zachorowań, 3220 zgonów

Na świecie:
1,6 mln rozpoznań raka głowy i szyi

707 100 rak jamy ustnej
458 100 rak krtani
248 800 rak gardła środkowego i dolnego
171 500 rak gardła górnego

Epidemiologia

Zachorowalność – mężczyźni:
• 5,1%

krtań

• 1,4%

warga

• 0,7% język
• 0,6%

gardło środkowe (migdałek)

• 0,4%

dno jamy ustnej

• 0,3%

gardło dolne

• 0,2 %

ślinianki

• 0,2%

jamy nosowe, ucho, zatoki

• 0,2%

nosogardło

• 0,4%

inne – nieokreślone

• Łącznie

9,5%

Epidemiologia

Zachorowalność – kobiety:
• 0,7%

krtań

• 0,3%

warga

• 0,2% język
• 0,2%

gardło środkowe (migdałek)

• 0,2%

dno jamy ustnej

• 0,1%

gardło dolne

• 0,2%

ślinianki

• 0,2%

jamy nosowe, ucho, zatoki

• 0,1%

nosogardło

• Łącznie

2,2%

Etiologia:

• Palenie papierosów, alkohol (zwłaszcza razem)

• Zła higiena jamy ustnej

• Czynniki infekcyjne:

wirus Epstein-Barra (EBV) w raku nosogardła

HPV (gł. typ 16, 50% raków jamy ustnej, raki

płaskonabłonkowe jamy nosowej i zatok)

• Żucie tytoniu – rak jamy ustnej

• Wdychanie pyłu drzewnego (stolarze, pracownicy

fabryk mebli) – rak jamy nosowej

• Przewlekla niedokrwistość z niedoboru żelaza (zespół

Plummera-Wilsona) – rak języka i okolicy
zapierściennej u kobiet

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza

w dzieciństwie – rak tarczycy, nowotwory ślinianek

Histopatologia

• Rak płaskonabłonkowy – Ca planoepitheliale 90%
• Rak gruczołowy-Adenocarcinoma
• Rak z komórek przejściowych-Carcinoma transitionale
• Rak z komórek nabłonka naczyń chłonnych-

Lymphoepithelioma

• Chłoniaki złośliwe
• Czerniak złośliwy
• Mięsaki
• Guzy pochodzenia nerwowego, neuroendokrynnego i

neuroektodermalnego

Histopatologia

Stany przedrakowe:
Leukoplakia – dysplazja nabłonka (homogenna,

guzkowa, brodawkowata, nadżerkowa)
Przemiana złośliwa 10-36%

Erytroplakia-dysplazja nałonka

Przemiana złośliwa 50%

Hyperkeratoza-nadmierne rogowacenie-warga
Brodawczaki krtani
Pachydermia krtani – rozrost nabłonka
Dysplazja

Rozpoznawanie:

Owrzodzenie błony śluzowej
Naciek
Stwardnienie

Egzofityczny kalafiorowaty guz

– lepiej rokujący

Wzrost endofityczny, naciekający

– bardziej agresywny

Objawy zależnie od lokalizacji:

Jama ustna – obrzęk, nie gojące się
owrzodzenie, ból (często promieniujący do
ucha)

Gardło środkowe – na początku bezobjawowo
dysfagia, ból gardła, odynofagia, ból ucha,
guz na szyi

Gardło dolne - na początku bezobjawowo
dysfagia, odynofagia, ból ucha, guz na szyi

Objawy zależnie od lokalizacji:

Krtań – utrzymująca się chrypka, ból (często
promieniujący do ucha), duszność, stridor

Gardło górne– na początku bezobjawowo
krwawienie z nosa, zatkanie nosa, głuchota,
objawy neurologiczne związane z zajęciem
nerwów czaszkowych, guz na szyi

Objawy zależnie od lokalizacji:

Jama nosowa i zatoki przynosowe –
krwawienie z nosa, zatkanie nosa, ból i
obrzęk twarzy, podwójne widzenie

Ślinianki – guz, obrzęk, porażenie nerwu
twarzowego

Diagnostyka:

• Wywiad, badanie przedmiotowe, a zwłaszcza:

oglądanie i palpacja jamy ustnej

badanie węzłów chłonnych szyi

• Badanie laryngologiczne

• Endoskopia

• Biopsja (BAC, wycinek)

• Badania radiologiczne: CT, MRI,

pantomogram żuchwy, zdjęcia tomo krtani,
RTG przełyku z kontrastem (gardło dolne,
zachyłek gruszkowaty), RTG klatki piersiowej,
scyntygrafia kości (objawy!),
PET (nieznane ognisko pierwotne)

Węzły chłonne szyi:

I – podżuchwowe,

podbródkowe

II – szyjne głębokie górne
III – szyjne głębokie środkowe
IV – szyjne głębokie dolne
V – szyje tylne
VI – przednie

przedtchawicze,
okołotchawicze,
węzeł delficki
okołotarczowe

VII – śródpiersiowe górne

Węzły chłonne szyi:

I – podżuchwowe,

podbródkowe

II – szyjne głębokie górne
III – szyjne głębokie środkowe
IV – szyjne głębokie dolne
V – szyje tylne
VI – przednie

przedtchawicze,
okołotchawicze,
węzeł delficki
okołotarczowe

VII – śródpiersiowe górne

Węzły chłonne szyi:

Wszystkie lokalizacje

Nosogardło

Węzły chłonne szyi:

ryzyko zajęcia przez przerzuty

Ogólny zarys leczenia:

metody

Chirurgia
Radioterapia:

teleterapia i brachyterapia

Chemioterapia

Cele leczenia:

Wyeliminowanie choroby nowotworowej

jawne i subkliniczne ogniska
(leczenie definitywne i elektywne)

Zachowanie fizjologicznej funkcji narządów

(narządy zmysłów, przyjmowanie

pokarmów, oddychanie, mowa)

Uzyskanie możliwego do zaakceptowania
efektu kosmetycznego

Małe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez przerzutów
do węzłów chłonnych (N0)
Æ

Leczenie za pomocą jednej metody

chirurgia lub radioterapia

Małe zmiany pierwotne (T1 i T2) z przerzutami
do węzłów chłonnych (N+)
Leczenie operacyjne + RT na obszar węzłów

Duże zmiany pierwotne (T3 i T4) lub rozległe
zajęcie węzłów chłonnych
– chirurgia + RT pooperacyjna (najczęściej)

Operacje węzłowe

Radykalna operacja węzłowa (klasyczna)

węzły poziomów I – V
MOS
żyła szyjna wewnętrzna
nerw XI

Zmodyfikowana radykalna operacja węzłowa

bez 1 lub więcej struktury nielimfatycznej

Selektywna operacja węzłowa

usunięcie jedynie węzłów wszystkich lub wybranych poziomów

Limfadenektomia nadgnykowa

usunięcie węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i
szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej

Radioterapia – aby była skuteczna, wymaga
podania wysokiej dawki

Wiąże się to z dużym ryzykiem powikłań
popromiennych

Najczęściej stosowane dawki:

Ogniska mikroskopowe 50 Gy
Małe zmiany (T1) 60 – 65 Gy
Średnie zmiany (T2) 65 – 70 Gy
Duże zmiany (T3 i T4) >70 Gy

Metody zwiększania skuteczności

radioterapii:

Technika leczenia

technika zmniejszających się pól,
boost z brachyterapii,
RT konformalna 3D, IMRT

Niekonwencjonalne metody frakcjonowania

napromienianie 7 dni w tygodniu (CAIR)
hiperfrakcjonowanie, przyspieszone HF

Radiochemioterapia

Rak krtani

3 piętra krtani

Nadgłośnia (55-60%)

(USA Æ 30-35%)

nagłośnia
fałdy rzekome
nalewki
fałdy nalewkowo-

nagłośniowe

Głośnia (35-40%)

(USA Æ 60-65%)

fałdy głosowe
spoidło przednie
spoidlo tylne

Podgłośnia (5%)

•

5 chrząstek: nagłośnia, tarczowata,

pierścieniowata, 2 nalewkowate

•

Nadgłośnia – 55-60%
Guzy egzofityczne, szybko rosnące,
Nisko zróżnicowane, częste przerzuty

do węzłów

•

Głośnia – 35-40%
Wysoko zróżnicowane, mniej

agresywne, przerzuty do węzłów
rzadko

•

Podgłośnia – 5%
Przerzuty do węzłów okołotchawiczych

Rak krtani - etiologia

•Palenie tytoniu
•Nadmierne spożycie alkoholu

Zwłaszcza współistnienie ww. czynników

•Zakażenie wirusem HPV
•Pył drzewny
•Produkty destylacji węgla
•Farby i rozpuszczalniki

Rak krtani - epidemiologia

•Najczęstszy nowotwór głowy i szyi
•5,1% ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe u

mężczyzn, 0,7% u kobiet
•Szczyt zachorowań 50-60 lat
•Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet – 7-8:1
•Polska 2000 Æ 2582 nowych zachorowań
•Częściej u mężczyzn niż u kobiet
•Szczyt zachorowań 40-60 rż

(ale granica wieku stale się obniża)

Rak krtani

Rak krtani - diagnostyka

Objawy:

•

utrzymująca się chrypka Æ głośnia

•

ból gardła Æ nadgłośnia

•

ból ucha Æ nadgłośnia

•

duszność Æ zaawansowany guz

egzofityczny

•

powiększenie węzłów chłonnych szyi
Æ

nadgłośnia, prawie nigdy głośnia

najczęściej węzeł poddwubrzuścowy

Rak krtani - diagnostyka

Procedury diagnostyczne:

• laryngoskopia pośrednia
• laryngoskopia bezpośrednia, endoskopia

szyjnej części przełyku

• biopsja, badanie hist-pat
• CT, MRI Æ ocena rozległości guza
• USG szyi
• RTG klatki piersiowej (AP i boczne)

Guz ograniczony
do krtani z
unieruchomieniem
strun głosowych
i/lub naciekaniem
okolicy
zapierściennej,
przestrzeni
przednaglośniowej
podstawy języka

Zajęta więcej niż
jedna okolica
anatomiczna,
lub głośnia lub
powierzchownie
sąsiednie
okolice, bez
unieruchomienia
krtani

Naciekanie
chrząstki
tarczowatej,
tkanek
miękkich szyi,
tarczycy,
przełyku

Jedna okolica
anatomiczna
górnego piętra
krtani,
ruchomość
strun
zachowana

Guz nacieka
chrząstke
tarczowatą i/lub
obejmuje
struktury poza
krtanią (tkanki
miękkie szyi,
gardło, tchawicę,
tarczycę)

Guz ograniczony
do krtani z
unieruchomieniem
strun głosowych

Guz ograniczony
do strun
głosowych
T1a jedna struna
T1b obie struny
lub spoidła

Guz nacieka
nagłosnie i/lub
podgłośnię i/lub
powoduje
zmniejszenie
ruchomości strun
głosowych

Rak krtani –

zajęcie węzłów chłonnych szyi

Głośnia – poniżej 10%,
jedynie gdy naciek okolicy nadgłośniowej

Nadgłosnia – 45% - 55%
Pierwszy węzeł - poddwubrzuścowy

Rak krtani

FIGURE 29.3-3. Squamous cell carcinoma (C) of the true vocal cord
(TVC). Notice the "surface" appearance of the lesion.

Rak krtani

Rak nadgłośni - leczenie

Obejmuje zmianę pierwotną i węzły szyi

T1, T2 Æ RT = nadgłosniowa laryngektomia

horyzontalna

Duże zmiany pierwotne Æ całkowita

laryngektomia + uzupełniająca RT

Stopień III lub IV Æ protokoły z zachowaniem
krtani (radiochemioterapia)

Wczesny rak krtani – leczenie

We wczesnych stadiach radioterapia jest

równie skuteczna jak chirurgia, ale pozwala

na zachowanie narządu

Radykalna
radioterapia
Dg=66-70 Gy

• Operacje częściowe
• Chordektomia
• Laryngektomia

nadgłośniowa –
pozioma

• Laryngektomia pionowa

boczna i czołowa

Obszar napromieniany we wczesnym

raku głośni

Zaawansowany rak krtani – leczenie

skojarzone

Leczenie chirurgiczne
Laryngektomia, laryngofaryngektomia, limfadenektomia

Radioterapia pooperacyjna – wskazania:

•

Dodatni margines operacyjny

•

Przerzuty do węzłów chłonnych szyi

•

Niski stopień zróżnicowania histologicznego

•

Naciekanie podgłośni

•

Naciekanie tkanek miękkich szyi

•

Tracheotomia przed planowanym zabiegiem operacyjnym

Zaawansowany rak krtani – leczenie

zachowujące narząd

1. Radykalna radioterapia frakcjonowana

niekonwencjonalnie

Hyperfrakcjonowanie-napromienianie 2-4 razy

dziennie

Napromienianie ciągłe-bez przerwy sobotnio-

niedzielnej

2. Radykalna radioterapia z poprzedzającą lub

równoczasową chemioterapią

Rak nadgłośni - wyniki

Laryngektomia nadgłośniowa – kontrola
miejscowa 80% dla T1 i T2

Radioterapia
T1 – kontrola miejscowa 85 – 95%
T2 – kontrola miejscowa 75 – 80%
Zmiany bardziej zaawansowane,
egzofityczne - kontrola miejscowa 50 – 70%

Rak głośni - wyniki

Leczenie chirurgiczne

T1 i wybrane T2 kontrola miejscowa

↑90%

Radioterapia

Tis, T1 – kontrola miejscowa 85 – 95%
T2 – kontrola miejscowa 75 – 80%

Rak krtani

FIGURE 29.3-10. Saggital diagram of head and neck depicts
tracheoesophageal prosthesis in place in the posterior aspect of the tracheal
stoma. Notice the external tracheostoma valve for use with prosthesis.

• Gardło górne (część

nosowa)

• Gardło środkowe

(migdałek, nasada
języka, łuki
podniebienne,
podniebienie miękkie,
tylna ściana)

• Gardło dolne (część

krtaniowa) - zachyłki
gruszkowate, okolica
zapierścienna, tylna
ściana

Rak nosowej części gardła

Nowotwory gardła górnego

Histopatologia

Dla

nowotworów nabłonkowych (NPC)

system WHO oparty na zróżnicowaniu komórkowym:

WHO I

–

rak

płaskonabłonkowy

rogowaciejący

(30

50% Polska, 25% USA, >1% Chiny)

→

naciekanie miejscowe

WHO II

–

nierogowaciejący

rak

niskozróżnicowany

transitional

cell

carcinoma

(

≈

10%? Polska, 10% USA)

WHO III

–

rak niezróżnicowany =

lymphoepithelioma

(guz

Schmincke’go

, guz

Regaud

rak

anaplastyczny

(40

50% Polska, 70% USA, >90% Chiny);

immunohistochemia

potwierdza nabłonkowy charakter

npl

i różnicuje go z

chłoniakiem

→

przerzuty do szyjnych węzłów chłonnych, a potem odległe (kości,

płuca, wątroba, dolne węzły

chłonne

Typ

II i III WHO

określane są często razem jako

UCNT

undifferentiated

carcinoma

nasopharyngeal type

Nowotwory

nienabłonkowe

są rzadkie.

Chłoniaki

→

zawsze różnicować z

lymphoepithelioma

Włókniak młodzieńczy (

juvenile

fibroma

)

–

domena laryngologów = chirurgia;

Czaszkogardlak

(

craniopharyngioma

)

–

guz biologicznie łagodny,

choć daje częste

wznowy

nieradykalnych

operacjach

→

wtedy RT.

Inne:

adenocarcinoma

plasmacytoma

melanoma

sarcoma

(przestrzeń przygardłowa).

Rak nosowej części gardła:
epidemiologia i etiologia

Rzadki: 2% wszystkich nowotworów głowy i szyi

Szczególnie częsty w południowych Chinach:

13-20% wszystkich nowotworów;
57% nowotworów głowy i szyi
(związek ze spożyciem solonych ryb)

Polska 2000: 170 nowych zachorowań

Dwa szczyty zachorowania:

Młodzi dorośli i 50-70 rż

Typ II i III WHO – bez związku z tytoniem i alkoholem
Wirus Epstein-Barrra (EBV) jako kancerogen lub
kokancerogen

Rak nosowej części gardła:

symptomatologia i diagnostyka

Limfadenopatia szyjna (często jako jedyny objaw)
Niedosłuch (zatkanie trąbki słuchowej)
Zatkanie nosa, nosowa barwa głosu
Ból twarzy – zajęcie nerwu trójdzielnego
Zajęcie nerwów czaszkowych w 15 do 25%
(najczęściej nerw VI)

Rak nosowej części gardła -

objawy zajęcia nerwów czaszkowych

Zespół Villareta (zajęcie węzłów przygardłowych)

trudności w połykaniu (IX, X)
zaburzenia smaku (IX)
zanik czucia błony śluzowej podniebienia (IX)
zaburzenia oddychania (X)
porażenie i atrofia m. czworobocznego i MOS (XI)
jednostronne porażenie i zanik języka (XII)
zespół Hornera przy nacieku łańcucha współczul.

Zespół skalisto-klinowy (Jacoda)

jednostronna neuralgia nerwu V
jednostronne opadanie powieki (III)
oftalmoplegia (III, IV, V, VI)

Rak nosowej części gardła

diagnostyka

Wywiad, badanie przedmiotowe
Badanie neurologiczne
Nasofaryngoskopia (lusterko lub endoskopia)
Biopsja - pobranie wycinka
CT z kontrastem (niszczenie kości)
MRI (naciek tkanek miękkich)
USG szyi
Miano p/ciał anty-EBV – pomocniczo
RTG klatki piersiowej
USG jamy brzusznej
Scyntygrafia kości

naciek

ograniczony do

nosogardła

naciek tkanek

miękkich gardła

środkowego lub

jamy nosowej

T2a

bez zajęcia

przestrzeni

przygardłowej

T2b

z zajęciem

przestrzeni

przygardłowej

naciekanie kości

lub zatok

przynosowych

naciekanie mózgu

lub nerwów

czaszkowych,

lub dołu

podskroniowego i

skrzydłowo

podniebiennego,

lub oczodołu,

lub gardła

dolnego

nosogardła

przynosowych

przygardłowej

dolnego

Nosogardło

FIGURE 29.2-7A. A patient with a
squamous cell carcinoma of the
nasopharynx that was staged as T2,
N0. A CT scan shows disease
extension posteriorly in the
parapharyngeal space. If bilateral
opposed portals were used for the
nasopharynx, the posterior extent of
the disease would be undertreated
when the spinal cord block is placed.
This demonstrates the need for CT
scan in all nasopharynx patients. The
patient had no evidence of disease at
5 years.

Nosogardło

FIGURE 29.2-7B. A patient with a
squamous cell carcinoma of the
nasopharynx that was staged as
T2, N0. Another CT scan shows
retropharyngeal adenopathy. Again,
this disease would be undertreated
significantly by conventional,
opposed lateral portals with a spinal
cord block. The patient had no
evidence of disease at 5 years.

Rak nosowej części gardła - leczenie

W typie II i III WHO we wszystkich stopniach z
wyjątkiem T1N0M0 jest

radiochemioterapia

z użyciem DDP (np. 100 mg/m

dz. 1, 22, 43)

Ew. chth uzupełniająca 3 cykle PF

Bardzo zawansowane guzy – do rozważenia chth
indukcyjna 2-3 kursy (np. objawy wzmożonego
ćiśnienia śróczaszkowego związane z naciekaniem
raka do jamy czaszki)

Typ I WHO Æ T1-T2N0 samodzielna RT

T3, T4, lub N1-3 radiochemioterapia

Rak nosowej części gardła

leczenie

Rak nosowej części gardła - leczenie

Rak gardła środkowego

Gardło srodkowe:

Ściana przednia:

Nasada języka
Dołki nagłośniowe

Ściana górna:

Dolna pow. podniebienia miękkiego
Języczek

Ściany boczne:

Migdałki podniebienne
Zatoki migdałkowe
Rowki podniebienno-językowe
Łuki podniebienno-gardłowe
Łuki podniebienno-językowe

Rak gardła środkowego

Nowotwory gardła środkowego

• Migdałek, nasada języka,

podniebienie miękkie, łuki

podniebienno – językowe, tylna

ściana gardła

• 0,8% wszystkich nowotworów

złośliwych

• 3 razy częściej u mężczyzn niż

u kobiet

• Postacie histologiczne: rak

płaskonabłonkowy, z komórek

nabłonka przejściowego,

nabłonka naczyń chłonnych i

chłoniaki nieziarnicze

Objawy raka gardła środkowego

• Guz gardła
• Zaburzenia połykania
• Ból
• Powiększone węzły chłonne
• Szczękościsk-naciekanie dołu skrzydłowo-

podniebiennego, mięśnia żwacza

Diagnostyka

• Oglądanie i palpacja
• Laryngoskopia i badanie fiberoskopowe
• Tomografia komputerowa
• RTG klatki piersiowej
• Badania krwi

Nowotwory gardła środkowego

• Podstawą leczenia jest radykalna radioterapia
• Chirurgia - usunięcie przetrwałych węzłów

chłonnych, które nie uległy zmniejszeniu 4-8
tyg po napromienianiu

Nowotwory gardła środkowego –

obszar do napromieniania

Rak gardła środkowego – nasada języka

FIGURE 29.2-14. Routes of spread of squamous cell carcinoma of the base
of tongue. (A) Coronal view. (B) Lateral view. (Shah JP, Shemen LJ, Strong
EW. Surgical therapy of oral cavity tumors. In: Thawley SE, Panje WR, eds.
Comprehensive management of head and neck tumors. Philadelphia: WB
Saunders, 1987:553)

Rak gardła środkowego – nasada języka

FIGURE 29.2-15A. A patient with a T2,
N2 squamous cancer of the left side
of the base of the tongue. The
treatment plan consisted of initial
external beam radiation therapy to the
primary site and the entire neck
bilaterally. This was followed by a left
radical neck dissection and an implant,
both done with the same anesthesia.
The simulation film shows the primary
site outlined and the neck node with
wire around it. A bite block is in
place. A total of 4500 cGy was given
to the primary site and both upper
necks, after which a spinal cord block
was placed. The primary and upper
neck was then treated with 5400 cGy.
Fraction size was 180 cGy/day. After
that, the bed of the lymph node in the
left neck was boosted on the right and
to 5940 on the left.

Rak gardła środkowego – nasada języka

FIGURE 29.2-15B. A patient with a T2, N2 squamous cancer of the left side of the base of
the tongue. The treatment plan consisted of initial external beam radiation therapy to the
primary site and the entire neck bilaterally. This was followed by a left radical neck
dissection and an implant, both done with the same anesthesia. The low neck was treated
with a single anterior field to 5000 cGy/5 weeks. A midline block protects the spinal cord at
the field junction.

Rak gardła środkowego – nasada języka

FIGURE 29.2-15C. A patient with a T2, N2
squamous cancer of the left side of the base
of the tongue. The treatment plan consisted
of initial external beam radiation therapy to
the primary site and the entire neck
bilaterally. This was followed by a left radical
neckdissection and an implant, both done
with the same anesthesia. Approximately 3
weeks after the external radiation was
completed, the patient was taken to the
operating room and a left radical neck
dissection and an Ir-192 implant were done.
The figure shows the catheters looped
through the base of tongue by the submental
approach. Also visible are the skin staples
from the neck surgery. The implant delivered
an additional 2800 cGy. The neck specimen
was histologically negative. The patient had
no evidence of disease at 6 years. He had a
soft tissue ulcer in the tongue that healed
with conservative management.

Nowotwory gardła dolnego

Objawy kliniczne

Objawy późno i mało charakterystyczne:
• Powiększenie węzłów chłonnych
• Trudności w przełykaniu
• Zachłystywanie
• Ból, często promieniujący do ucha
• Chrypka
• Duszność, kaszel

Diagnostyka

• Oglądanie i palpacja
• Laryngoskopia
• Endoskopia
• Tomografia komputerowa
• Rtg warstwowe
• Rtg klatki piersiowej
• Badania krwi

Leczenie

• Zabieg operacyjny (laryngofaryngektomia i

limfadenektomia) i zawsze uzupełniająca
radioterapia

• W okolicach nieoperacyjnych (tylna ściana

gardła i okolica zapierścienna – radykalna
radioterapia, radioterapia
niekonwencjonalna, lub jednoczasowa
radiochemioterapia

Rak gardła dolnego

FIGURE 29.3-11. Posterior view of pharynx and great vessels shows
retropharyngeal nodes commonly involved in hypopharyngeal cancer.

Rak wargi

Rak wargi

• Przebieg bardzo wolny, wieloletni, późne

przerzuty do węzłów chłonnych

• Zwykle rak wysokozróżnicowany
• Leczenie:

zmiany wczesne-wycięcie lub brachyterapia
zmiany zaawansowane-rozległe wycięcie z

rekonstrukcją i ewentualną radioterapią lub

radioterapia samodzielna

Rak wargi

FIGURE 29.2-10A. A patient with a T1, N0 squamous cancer of the lower
lip. The lesion measured 2 cm in greatest diameter and involved the
commissure. (Harrison L, Fass D. Radiation therapy for oral cavity
cancer. Dental Clin North Am 1990;34:205)

Rak wargi

FIGURE 29.2-10B. An implant was used as treatment. Under local anesthesia
with 2% lidocaine, 14-gauge angiocatheters were placed through the lesion.
After localization and planning films were done, Ir-192 was loaded into these
catheters. A total of 6000 cGy in 6 days was delivered. (Harrison L, Fass D.
Radiation therapy for oral cavity cancer. Dental Clin North Am 1990;34:205)

Rak wargi

FIGURE 29.2-10C. The patient had no evidence of disease at 3 years.
(Harrison L, Fass D. Radiation therapy for oral cavity cancer. Dental Clin
North Am 1990;34:205)

Rak wargi

Nowotwory jamy ustnej

• Dno jamy ustnej, przednia część języka, wyrostki

zębodołowe żuchwy i szczęki, policzki,
podniebienie twarde, okolica zatrzonowcowa

• 1,1% nowotworów u mężczyzn i 0,4% u kobiet
• Na bazie stanów przedrakowych, często po

przewlekłym drażnieniu niedopasowaną protezą
stomatologiczną

Objawy raka jamy ustnej

• Guz lub owrzodzenie
• Zaburzenia połykania
• Ograniczenie ruchomości języka
• Utrudnienie mowy
• Ból, często promieniujący do ucha
• Rozchwianie zębów
• Powiększenie węzłów chłonnych

Diagnostyka raka jamy ustnej

• Oglądanie i palpacja
• Badanie laryngologiczne
• Pantomogram żuchwy
• Tomografia komputerowa
• RTG klatki piersiowej
• Badania krwi

Leczenie

• T1N0 – brachyterapia lub wycięcie miejscowe

(leczenie chirurgiczne preferowane gdy G1,
zmiana na końcu języka lub <0,5 cm od żuchwy)

• Inne – podstawą leczenia jest resekcja z

rekonstrukcją i limfadenektomią oraz
uzupełniająca radioterapia
Guz > 3 cm, naciekanie żuchwy i N+ są
wskazaniami do leczenia chirurgicznego

Nowotwory jamy ustnej

Rak dna

jamy ustnej

Obszar napromieniany w

nowotworach jamy ustnej

Rak dna jamy ustnej

FIGURE 29.2-12. Types of mandibular resection for squamous cell
carcinomas of the floor of mouth. (A) Marginal resection that preserves
mandibular continuity. (B) Segmental mandibulectomy in which the entire
segment of mandible is removed and mandibular continuity is lost. (Shah JP,
Shemen LJ, Strong EW. Surgical therapy of oral cavity tumors. In: Thawley
SE, Panje WR, eds. Comprehensive management of head and neck tumors.
Philadelphia: WB Saunders, 1987:558)

Rak języka

FIGURE 29.2-13. Composite resection of tongue, floor of mouth, and margin
of mandible. (Shah JP, Shemen LJ, Strong EW. Surgical therapy of oral
cavity tumors. In: Thawley SE, Panje WR, eds. Comprehensive management
of head and neck tumors. Philadelphia: WB Saunders, 1987:558)

Rak dna jamy ustnej

Zatoki przynosowe

Nowotwory zatok przynosowych

• Zatoki: czołowe, sitowe, klinowe, szczękowe
• Raki zatok przynosowych stanowią 0,2%

nowotworów – 80% dotyczy zatoki szczękowej

• Histologia: raki płaskonabłonkowe,

gruczolakoraki i esthesioneuroblastoma

• Długi przebieg bezobjawowy – objawy dopiero z

naciekania poza zatokę

• Przerzuty do węzłów chłonnych rzadko i późno

Objawy kliniczne

• Bóle głowy
• Obecność wydzieliny w nosie
• Krwawienia z nosa
• Niedrożność nosa
• Utrata powonienia
• Niedopasowanie protezy, rozchwianie zębów, uczucie „za długich

zębów”, guz lub rozdęcie wyrostka zębodołowego szczęki

• Zaczerwienienie skóry policzka, obrzęk, deformacja policzka
• Wytrzeszcz gałki ocznej
• Szczękościsk, naciekanie podstawy czaszki i porażenia nerwów

czaszkowych

Zaawansowany guz zatoki szczękowej

Leczenie

• Maxillektomia (wycięcie szczęki z

zachowaniem stropu zatoki)

• Maxillektomia całkowita (wycięcie szczęki

z oczodołem) i uzupełniająca radioterapia

• Limfadenektomia w przypadku

powiększonych węzłów lub niskiego

zróżnicowania i znacznego zaawansowania

miejscowego

Obszar napromieniany w raku zatoki

szczękowej

Nowotwory ślinianek

• Ślinianki: przyuszna, podżuchwowa, podjęzykowa, drobne

gruczoły ślinowe błon śluzowych

• 75-85% nowotworów lokalizuje się w przyusznicy, 5-10%

w śliniance podżuchwowej, a tylko 1% w śliniance

podjęzykowej i małych gruczołach ślinowych

• W śliniance przyusznej tylko10 % to guzy złośliwe

(większość to gruczolaki wielopostaciowe). W śliniance

podżuchwowej 50% guzów to nowotwory złośliwe, a w

śliniance podjęzykowej i małych gruczołach ślinowych

zmiany złośliwe dominują

Nowotwory ślinianek

Histologia

Guzy łagodne (gruczolaki):
• Gruczolak wielopostaciowy – guz mieszany
• Gruczolak jednopostaciowy – limfatyczny, kwasochłonny,

podstawnokomórkowy, jasnokomórkowy, łojowy, z komórek surowiczych

Guzy złośliwe:
• Rak gruczołowy
• Rak gruczołowo-torbielowaty
• Rak płaskonabłonkowy
• Rak śluzowo-naskórkowy
• Rak niezróżnicowany
• Rak w gruczolaku wielopostaciowym
• Rak z komórek łojowych
• Rak beleczkowy
• Rak podstawnokomórkowy
• Złośliwy gruczolak kwasochłonny

Objawy kliniczne

• Guzy łagodne cechują się powolnym,

rozprężającym wzrostem, nie naciekają
skóry ani nerwów, nie powodują porażenia
nerwów

• Nowotwory złośliwe cechują się wzrostem

naciekającym skórę, naczynia, nerwy
czaszkowe, przylegające kości i mięśnie

Objawy kliniczne

• Obrzęk lub guz

okolicy ślinianki z lub
bez zaczerwienieniem
skóry

• Porażenie nerwu

twarzowego

• Szczękościsk i

porażenie nerwów IX-
XII

Diagnostyka

• Oglądanie i palpacja
• USG
• Tomografia komputerowa
• RTG twarzoczaszki
• Sialografia
• RTG klatki piersiowej
• Badania krwi

Leczenie

• Operacyjne usunięcie ślinianki przyusznej

(parotidektomia) powierzchowne lub
całkowite, z zachowaniem lub usunięciem
nerwu twarzowego

• Uzupełniająca radioterapia

Uzupełniająca radioterapia -

wskazania

• Niekompletna resekcja
• Dodatnie marginesy cięcia
• Guzy nisko zróżnicowane
• Naciekanie nerwów i szerzenie się wzdłuż nich
• Naciekanie otaczających tkanek miękkich
• Wznowa po uprzednim leczeniu operacyjnym
• Przerzuty do węzłów chłonnych szyi