1
anemia – niedokrwistość
policytemia – nadkrwistość, czerwienica
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
definicja
zmniejszenie całkowitej masy krążących krwinek
czerwonych
wskaźniki pośrednie:
zmniejszenie hematokrytu
zmniejszenie stężenia hemoglobiny:
M<13g/dL
K<12g/dL
objawy
podmiotowe:
nieswoiste: osłabienie, apatia, złe samopoczucie
hipoksja pomimo normoksemii
obniżenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa,
objawy ortostatyczne, angina pectoris
„swoiste” – zależne od przyczyny
przedmiotowe:
bladość powłok, spojówek (linie papilarne dłoni
obserwowane w czasie maksymalnego zgięcia
grzbietowego dłoni w kolorze skóry)
tachykardia
objawy
wynikają ze zmniejszonej zdolności przenoszenia O
2
przez krew
kompensacja:
↑
EPO – proliferacja erytroblastów szpiku, zwiększona
produkcja → retikulocytoza
↑
DPG – zmniejszone powinowactwo Hb do O
2
hipoksja → lokalna kwasica – j.w.
zmiany dystrybucji krążenia – utrzymanie zaopatrzenia
narządów krytycznym kosztem narządów trzewi i
skóry
tachykardia – krążenie hiperdynamiczne
2
normy
11.5–14.5
Red cell distribution width
33–37
Mean cell hemoglobin concentration (g/dL)
27–33
Mean cell hemoglobin (pg)
82–96
Mean cell volume (fL)
1–2
Reticulocyte count (%)
3.5–5.0
4.3–5.9
Red cell count (× 10
6
/µL)
33–43
39–49
Hematocrit (%)
12.0–15.0
13.6–17.2
Hemoglobin (g/dL)
Women
Men
Measurement (units)
rozmaz
anizocytoza – zróżnicowany rozmiar krwinki (RDW)
poikilocytoza – zróżnicowany kształt krwinki
polichromazja – retikulocyty (szaro-niebieskie
wybarwienie (pozostałości RNA)
klasyfikacja
morfologiczna
objętość krwinki: mikro- (<80 fL), normo-
i makrocytarna (>100 fL) -
MCV
zawartość Hb: normo- i hipo-chromiczna -
MCHC
kształt krwinki (np. sferocyty, krwinki sierpowate)
patogenetyczna:
zmniejszona produkcja
utrata krwi
zwiększona destrukcja (hemoliza)
klasyfikacja patogenetyczna
zmniejszona produkcja
↓
erytropoeza
brak lub nieadekwatna
retikulocytoza
zwiększona destrukcja
↓
czas przeżycia krwinki
adekwatna retikulocytoza
hipoproliferacja
szpiku
a. normocytarna
normochromiczna
zaburzenia
dojrzewania
a. mikrocytarna
lub makrocytarna
utrata krwi
hemoliza
3
utrata krwi
krwotok = ↓ masy krwinek czerwonych
ale Hb i Htc w normie !!! (początkowo)
następnie mechanizmy kompensujące przywracają
objętość łożyska naczyniowego - hemodilucja
przewlekłe krwawienie → anemia z niedoboru żelaza
hemoliza pozanaczyniowa
fagocyty (makrofagi)
ś
ledziony
, wątroby i szpiku
kostnego usuwają „niepełnosprawne” erytrocyty
triada objawów: anemia, splenomegalia i żółtaczka
(łagodna),
kamica żółciowa
UWAGA !!!
kamica żółciowa i splenomegalia
(czasami bez anemii)
sugerują hemolizę pozanaczyniową !
diagnostyka: ↑ EPO, ↑ retikulocytów, hiperplazja linii
czerwonokrwinkowej szpiku
hemoliza pozanaczyniowa
dziedziczna sferocytoza – 1:5000 w północnej Europie
zaburzona struktura cytoszkieletu krwinki
czas przeżycia krwinki skraca się do 10-20 dni
hemoliza pozanaczyniowa
defekty enzymatyczne – niedobór G6PD (chromosom X)
mutacje punktowe genu β-globiny – sierpowatość
mutacje genów α i β globiny – talasemie
(zaburzona synteza HbA)
4
hemoliza wewnątrznaczyniowa
przyczyny:
immunologiczna - przeciwciała (dopełniacz)
uszkodzenie mechaniczne – np. maraton, sztuczne
zastawki serca, mikrozakrzepy w naczyniach (TTP)
czynniki toksyczne – sepsa (Clostridium)
pasożyty – np. Plasmodium
objawy: anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria, żółtaczka, ↓haptoglobiny
immunohemoliza
intravascular hemolysis - IgM
extravascular hemolysis – opsoniny – IgG, C3b
hemoliza wewnątrznaczyniowa
konflikt serologiczny
przyczyny:
przetoczenie niezgodnej grupowo krwi - KKCz
(hemoliza krwinek dawcy)
przetoczenie niezgodnej grupowo krwi - osocze
(hemoliza krwinek biorcy)
konflikt serologiczny (Rh) – matka Rh- produkuje
przeciwciała przeciwko krwinkom Rh+ dziecka w
czasie pierwszej ciąży; w czasie drugiej (jeśli drugie
dziecko także Rh+) przeciwciała matki powodują
hemolizę krwinek dziecka
objawy: anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria, żółtaczka, ↓haptoglobiny
metabolizm żelaza
dieta: 10-20 mg dobę – wchłania się 10-15% w
zależności od źródła
wchłania się 20% Fe związanego z hemem a
tylko 1-2% pozahemowego
fizjologiczne dzienne wydalanie: 1-2 mg/d –
naskórek, nabłonki, krew menstruacyjna
5
wchłanianie Fe
recycling Fe
niedobór żelaza
hiporoliferacja i zaburzenia dojrzewania
najczęstsze metaboliczne zaburzenie na świecie
wchłanianie < utraty
przyczyny:
przewlekłe krwawienie
dieta (niedożywienie, nawyki)
zaburzenia wchłaniania:
sprue, st. po gastrektomii (mniej HCl i szybszy pasaż
przez dwunastnicę)
w tym rzadka genetycznie uwarunkowana postać
związana z nadprodukcją hepcydyny – oporna na
leczenie doustnym Fe
węglany, fosforany, szczawiany, taniny w pokarmie –
wiążą Fe
dystrybucja Fe
czynnościowe
80%
zapasowe
20%
hemoglobina
mioglobina
enzymy
– katalaza, cytochromy
ferrytyna
hemosyderyna
transferyna
CZWŻ – 300-360 mcg/dL
wysycenie 30%
- Fe 50-150 mcg/L
ferrytyna – zapasy żelaza
M – 100mcg/dL = 1g Fe
K – 30mcg/dL = 0.3g/dL
6
anemia mikrocytarna i hipochromiczna
objawy anemii z niedoboru żelaza
nieswoiste objawy anemii
niedobór enzymów zawierających Fe:
koilonychia, alopecja, zmiany zanikowe
ś
luzówki języka i żołądka, wtórne
zaburzenia wchłaniania
niedobór Fe w oun:
pica (łaknienie spaczone - spożywanie
ziemi, gipsu)
okresowe ruchy kończyn dolnych w czasie
snu (PLM-disease)
mała wycieczka – nadmiar Fe
istota choroby: nadmiar Fe akumuluje się w narządach
miąższowych (wątroba, trzustka) ale także serce, stawy, gruczoły
dokrewne – zwiększone wchłanianie Fe (dodatni bilans)
hemochromatoza (wrodzona, autosomalna recesywna) – mutacje
genów (HFE, TfR2, HJV) →
hamują syntezę hepcydyny
mutacja HFE – ok. 10% populacji to nosiciele
hemosyderoza (hemochromatoza nabyta)
nadmiar Fe toksyczny – jony Fe biorą udział w przemianach
wolnorodnikowych – uszkodzenie komórek, zwłóknienie
Fe w organizmie: norma 2-6 mg; w ~ nawet 50 mg
akumulacja przez całe życie – objawy w 5 – 6 dekadzie (u kobiet
później – ochronne działanie miesiączek) po przekroczeniu 20 mg
zmagazynowanego Fe
hemochromatoza
7
objawy
typowe objawy – uszkodzenie narządów miąższowych:
wątroba – drobnoguzkowa marskość (200x większe
ryzyko rozwoju raka)
trzustka – cukrzyca
nadmierna pigmentacja skóry
uszkodzenie przysadki - hipogonadyzm
rola hepcydyny
hepcydyna
cytokiny (zapalenie)
Fe
↓
ferroportyna
niedobór Fe
hipoksja
nieefektywna
erytropoeza
↓
uwalniania Fe z enterocytów
i makrofagów
+
-
hemosyderoza
najczęściej po wielokrotnych transfuzjach
w przebiegu chorób wymagających transfuzji
lub przebiegających z nieefektywną
erytropoezą: anemia aplastyczna, anemie
hemolityczne, zespoły mielodysplastyczne,
białaczki
parenteralna substytucja Fe
anemia megaloblastyczna
zaburzenia dojrzewania
B
12
i kwas foliowy – koenzymy konieczne do syntezy
tymidyny – niedobór prowadzi do zaburzonej syntezy
DNA
makro-owalocyty hiperchromiczne
hiperplazja szpiku, ale nieefektywna erytropoeza –
nasilona apoptoza
8
niedobór B
12
dieta - wegetarianie
dzienne zapotrzebowanie 2-3 mcg; zapasy w wątrobie
na kilka lat
wchłanianie wymaga czynnika wewnętrznego
syntetyzowanego przez komórki ścienne bł. śluzowej
ż
ołądka
anemia złośliwa
– zanikowe zapalenie błony śluzowej
ż
ołądka wywołane autoprzeciwciałami – niedobór IF
objawy neurologiczne (spastyczna parapareza,
czuciowa ataksja, parestezje) – niejasna patogeneza
niedobór B
12
choroby trzustki – niedobór proteaz
ch. jelit – zaburzone wchłanianie
tasiemczyca – kompetycja
ś
lepa pętla – bakterie – kompetycja
resekcja jelit
zanikowe zap. bł. śluzowej
gastrectomia
niedobór B
12
kwas foliowy jest
konieczny do
przemian
metioniny i vice
versa
reakcję tę
katalizuje enzym
zależny od B
12
stąd niedobór B
12
prowadzi do
niedoboru kwasu
foliowego – FH
4
niedobór kwasu foliowego
zapotrzebowanie dzienne
50-100 mcg
ź
ródło – zielone warzywa
niedobory:
dieta – alkoholizm
zespoły złego wchłaniania
ciąża – zwiększone
zapotrzebowanie
9
anemia w chorobach przewlekłych
anemia hipoproliferacyjna
przewlekłe choroby zapalne: np. zapalenie wsierdzia,
ropień, przewlekłe choroby nerek
choroby autoimmunologiczne: reumatoidalne zapalenie
stawów
nowotwory: cytokiny + naciekanie szpiku (przerzuty)
niewydolność nerek
↓
Fe i CZWŻ (ale ferrytyna w normie!)
IL-6 nasila produkcję
hepcydyny
– makrofagi
przeładowane Fe (hemosyderyna) ale nie mogą go
uwolnić – względny niedobór Fe
↓
EPO (IL-1, THF, IF-γ, hepcydyna - hamują produkcję)
anemia aplastyczna
anemia hipoproliferacyjna
pancytopenia: anemia, leukopenia i
trombocytopenia
przyczyny:
leki (chemioterapia), sustancje chemiczne –
benzen – supresja zależna od dawki
leki (chloramfenikol, sole złota) – idiosynkrazja
(efekt niezależny od dawki)
radioterapia
idiopatyczna (autoimmunologiczna?)
anemia aplastyczna
anemia hipoproliferacyjna
konieczna biopsja szpiku
diagnostyka anemii
morfologia krwi (wskaźniki czerwonokrwinkowe)
retikulocyty
rozmaz – ocena morfologiczna
oznaczenie: CZWŻ, Fe, ferrytyny, B
12
, kwasu foliowego
biopsja szpiku
retikulocyty – pozostałości RNA
10
nadkrwistość - czerwienica
↑
masy krążących erytrocytów
diagnostyka:
↑
Hb (M>17g/dL, K>15g/dL) lub
↑
Htc (M>50%, K>45%)
rzekoma – odwodnienie, zespół Gaisbocka
pierwotna (czerwienica prawdziwa) – zespół
mieloproliferacyjny; 2/100 000; mutacja genu JAK2
(90% przypadków) – kinaza tyrozynowa dla receptora
EPO; ↓EPO
rzadka postać rodzinna – mutacja receptora EPO
wtórna – wyrównawcza - ↑ EPO
czerwienica wtórna
hipoksja
komórek epitelialnych
naczyń okołokanalikowych
prowadzi do zwiększonej ekspresji
HIF-1 alfa, który zwiększa syntezę
erytropoetyny
erytropoetyna – czynnik anty-
apoptotyczny i sygnał do proliferacji
dla erytroblastów
wzrost stężenia erytropoetyny
hipoksemia w przebiegu ch. ukł. oddechowego
(bezdech senny?)
hipoksemia w przebiegu wad przeciekowych serca
hipoksemia związana z przebywaniem na dużej
wysokości
hipoksja związana z zablokowaniem Hb –
karboksyhemoglobina u palaczy
zwężenie tętnicy nerkowej
nowotwory produkujące EPO (guzy wątroby, nerek)
objawy i powikłania
pletora, skłonność do sinicy
ś
wiąd skóry (po kontakcie z wodą)
zwiększona lepkość krwi:
ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
wzrost oporów naczyniowych – nadciśnienie tętnicze
splenomegalia – sugeruje ~ pierwotną
objawy neurologiczne: zawroty i bóle głowy,
zaburzenia widzenia
11
kącik kliniczny
zakrzepica żył wątrobowych – pomyśl o czerwienicy
prawdziwej lub PNH (jeśli anemia)
anemia z niedoboru żelaza – zakładamy, że u
dorosłego mężczyzny i kobiety po menopauzie jest
związana z krwawieniem do przewodu pokarmowego
– trzeba udowodnić, że tak nie jest
doustne żelazo przyjmujemy na czczo z kw.
askorbinowym lub cytrynowym (Fe
2+
)
splenomegalia i kamica żółciowa – pomyśl o hemolizie