1
Zapalenia p
Zapalenia p
ł
ł
uc i op
uc i op
ł
ł
ucnej
ucnej
dr n. med. Monika Pogorza
dr n. med. Monika Pogorza
ł
ł
a
a
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Miko
Uniwersytet Miko
ł
ł
aja Kopernika
aja Kopernika
Czynniki
Czynniki
predysponuj
predysponuj
ą
ą
ce do
ce do
rozwoju zapalenia
rozwoju zapalenia
p
p
ł
ł
uc
uc
Stany niedro
Stany niedro
Ŝ
Ŝ
no
no
ś
ś
ci g
ci g
ó
ó
rnych
rnych
dr
dr
ó
ó
g oddechowych
g oddechowych
Zaburzenia odruchu
Zaburzenia odruchu
kaszlowego
kaszlowego
Zaburzenia funkcji uk
Zaburzenia funkcji uk
ł
ł
adu
adu
ś
ś
luz
luz
ó
ó
wkowo
wkowo
-
-
rz
rz
ę
ę
skowego
skowego
Aspiracja
Aspiracja
tre
tre
ś
ś
ci pokarmowej
ci pokarmowej
Styczno
Styczno
ść
ść
z chorymi
z chorymi
r
r
ó
ó
wie
wie
ś
ś
nikami
nikami
Choroby
Choroby
przewlek
przewlek
ł
ł
e
e
Wrodzone wady uk
Wrodzone wady uk
ł
ł
adu
adu
oddechowego i/lub kr
oddechowego i/lub kr
ąŜ
ąŜ
enia
enia
Niedobory
Niedobory
odporno
odporno
ś
ś
ci
ci
Alergia uk
Alergia uk
ł
ł
adu
adu
oddechowego
oddechowego
Wcze
Wcze
ś
ś
niactwo
niactwo
Zaburzenia stanu
Zaburzenia stanu
od
od
Ŝ
Ŝ
ywienia
ywienia
Ekspozycja na
Ekspozycja na
dym tytoniowy
dym tytoniowy
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
–
–
definicja wg WHO
definicja wg WHO
ostra choroba
ostra choroba
mi
mi
ąŜ
ąŜ
szu p
szu p
ł
ł
ucnego i/lub tkanki
ucnego i/lub tkanki
ś
ś
r
r
ó
ó
dmi
dmi
ąŜ
ąŜ
szowej
szowej
przebiegaj
przebiegaj
ą
ą
ca
ca
z charakterystycznymi objawami
z charakterystycznymi objawami
klinicznymi
klinicznymi
i
i
radiologicznymi
radiologicznymi
*
*
[*
[*
wg
wg
zalece
zalece
ń
ń
W
W
HO
HO
bez
bez
udokumentowania
udokumentowania
zmian
zmian
radiologicznych
radiologicznych
–
–
tylko
tylko
na
na
podstawie
podstawie
obrazu
obrazu
klinicznego
klinicznego
–
–
mo
mo
Ŝ
Ŝ
na
na
rozpozna
rozpozna
ć
ć
wy
wy
ł
ą
ł
ą
cznie
cznie
zapalenie
zapalenie
dolnych
dolnych
dr
dr
ó
ó
g
g
oddechowych
oddechowych
]
]
gor
gor
ą
ą
czka
czka
kaszel
kaszel
duszno
duszno
ść
ść
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
–
–
objawy kliniczne
objawy kliniczne
tachypnoe
tachypnoe
(
(
>
>
60
60
/min u
/min u
niemowl
niemowl
ą
ą
t
t
do 2 m
do 2 m
-
-
ca
ca
Ŝ
Ŝ
ycia
ycia
> 50/min u
> 50/min u
niemowl
niemowl
ą
ą
t
t
mi
mi
ę
ę
dzy
dzy
2
2
-
-
12
12
m
m
-
-
cem
cem
>
>
40/min u
40/min u
dzieci
dzieci
do 5
do 5
r.
r.
Ŝ
Ŝ
.
.
> 30/min u dzieci > 5 lat)
> 30/min u dzieci > 5 lat)
wci
wci
ą
ą
ganie
ganie
przepony
przepony
,
,
przestrzeni
przestrzeni
mi
mi
ę
ę
dzy
dzy
Ŝ
Ŝ
ebrowych
ebrowych
i
i
nadobojczykowych
nadobojczykowych
poruszanie skrzyde
poruszanie skrzyde
ł
ł
kami nosa
kami nosa
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
–
–
objawy kliniczne
objawy kliniczne
d
d
r
r
Ŝ
Ŝ
eni
eni
e
e
piersiowe
piersiowe
: wzmo
: wzmo
Ŝ
Ŝ
one
one
odg
odg
ł
ł
os
os
opukow
opukow
y: st
y: st
ł
ł
umiony
umiony
szmer
szmer
p
p
ę
ę
cherzykow
cherzykow
y: zaostrzony a
y: zaostrzony a
Ŝ
Ŝ
do
do
szmer
szmer
u
u
oskrzelow
oskrzelow
ego
ego
dodatkowe szmery oddechowe: trzeszczenia, rz
dodatkowe szmery oddechowe: trzeszczenia, rz
ęŜ
ęŜ
enia
enia
drobnoba
drobnoba
ń
ń
kowe
kowe
,
,
mog
mog
ą
ą
by
by
ć
ć
te
te
Ŝ
Ŝ
ś
ś
wisty, a w skrajnie nasilonej
wisty, a w skrajnie nasilonej
obturacji
obturacji
:
:
ś
ś
ciszenie szmeru oddechowego
ciszenie szmeru oddechowego
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
–
–
objawy kliniczne
objawy kliniczne
2
plamiste zag
plamiste zag
ę
ę
szczenia mi
szczenia mi
ąŜ
ąŜ
szowe
szowe
(izolowane lub rozsiane
(izolowane lub rozsiane
lub
lub
zlewaj
zlewaj
ą
ą
ce si
ce si
ę
ę
w wi
w wi
ę
ę
ksze ogniska)
ksze ogniska)
ogniska niedodmy
ogniska niedodmy
obejmuj
obejmuj
ą
ą
ce
ce
poj
poj
. segmenty lub ca
. segmenty lub ca
ł
ł
e p
e p
ł
ł
aty
aty
zmiany
zmiany
ś
ś
r
r
ó
ó
dmi
dmi
ąŜ
ąŜ
szowe
szowe
(
(
rozsiane
rozsiane
„
„
siateczkowe
siateczkowe
”
”
uk
uk
ł
ł
adaj
adaj
ą
ą
ce
ce
si
si
ę
ę
wzd
wzd
ł
ł
u
u
Ŝ
Ŝ
oskrzeli
oskrzeli
l
l
ub
ub
przywn
przywn
ę
ę
kowo
kowo
)
)
p
p
ł
ł
yn
yn
w
w
jamie
jamie
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
(wysi
(wysi
ę
ę
k
k
parapneumoniczny
parapneumoniczny
)
)
powi
powi
ę
ę
kszenie w
kszenie w
ę
ę
z
z
ł
ł
ó
ó
w ch
w ch
ł
ł
onnych
onnych
wn
wn
ę
ę
k
k
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
–
–
objawy radiologiczne
objawy radiologiczne
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
diagnostyka laboratoryjna
diagnostyka laboratoryjna
morfologia
morfologia
krwi
krwi
z
z
ocen
ocen
ą
ą
wzoru
wzoru
odsetkowego
odsetkowego
krwinek
krwinek
bia
bia
ł
ł
ych
ych
:
:
(WBC < 5
(WBC < 5
tys/ul
tys/ul
lub
lub
>15
>15
tys/ul
tys/ul
, >1500
, >1500
postaci
postaci
pa
pa
ł
ł
eczkowatych/ul
eczkowatych/ul
lub
lub
stosunek
stosunek
form
form
pa
pa
ł
ł
eczkowatych
eczkowatych
:
:
neutrofil
neutrofil
ó
ó
w
w
>0,2 =
>0,2 =
prawdopodobna
prawdopodobna
etiologia
etiologia
bakteryjna
bakteryjna
)
)
wska
wska
ź
ź
niki
niki
ostrej
ostrej
fazy
fazy
(OB, CRP, PCT
(OB, CRP, PCT
–
–
wzrastaj
wzrastaj
ą
ą
w
w
typowych
typowych
zap.
zap.
p
p
ł
ł
uc, ale
uc, ale
ich
ich
prawid
prawid
ł
ł
owe
owe
warto
warto
ś
ś
ci
ci
nie
nie
wykluczaj
wykluczaj
ą
ą
rozpoznania
rozpoznania
)
)
ocena
ocena
r
r
ó
ó
wnowagi
wnowagi
kwasowo
kwasowo
-
-
zasadowej
zasadowej
(
(
hipoksemia
hipoksemia
,
,
hiperkapnia
hiperkapnia
,
,
kwasica
kwasica
oddechowa
oddechowa
,
,
metaboliczna
metaboliczna
lub
lub
mieszana
mieszana
)
)
–
–
u dzieci z objawami niewydolno
u dzieci z objawami niewydolno
ś
ś
ci
ci
oddechowej wymagaj
oddechowej wymagaj
ą
ą
cych hospitalizacji
cych hospitalizacji
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
diagnostyka laboratoryjna
diagnostyka laboratoryjna
mog
mog
ą
ą
by
by
ć
ć
pomocne
pomocne
w
w
ustalaniu domniemanego
ustalaniu domniemanego
czynnika
czynnika
etiologicznego
etiologicznego
, ale
, ale
Ŝ
Ŝ
aden
aden
z
z
parametr
parametr
ó
ó
w
w
nie
nie
jest
jest
kryterium
kryterium
rozpoznawczym
rozpoznawczym
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
diagnostyka mikrobiologiczna
diagnostyka mikrobiologiczna
wymazy z nosa i gardła NIE koreluj
ą
z czynnikiem etiologicznym
zaka
Ŝ
enia dolnych dróg oddechowych w przypadku zaka
Ŝ
e
ń
bakteryjnych;
aspiraty/wymazy z nosogardła - identyfikacja antygenów wirusowych
(gł. RSV lub wirusy grypy);
wymaz spod nagło
ś
ni (o ile został prawidłowo pobrany i nie doszło do
zanieczyszczenia próbki
ś
lin
ą
);
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
diagnostyka mikrobiologiczna
diagnostyka mikrobiologiczna
posiewy materiału z dróg oddechowych pobranego metodami
inwazyjnymi: w czasie bronchoskopii (BAL), biopsji lub torakoskopii;
posiew krwi pobrany na szczycie gor
ą
czki (co najmniej 2x);
posiew płynu z jamy opłucnej;
metody serologiczne (wykrywaj
ą
antygeny, swoiste p-ciała lub
kompleksy immunologiczne w surowicy lub w moczu);
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
diagnostyka mikrobiologiczna
diagnostyka mikrobiologiczna
+
+
-
-
++++
++++
Posiew
Posiew
bioptatu
bioptatu
tkanki
tkanki
p
p
ł
ł
ucnej
ucnej
+
+
+++
+++
-
-
Wymaz z
Wymaz z
nosogard
nosogard
ł
ł
a
a
++
++
+
+
+++
+++
Miana swoistych
Miana swoistych
p
p
-
-
cia
cia
ł
ł
++
++
+
+
++
++
Wykrywanie antygen
Wykrywanie antygen
ó
ó
w
w
drobnoustroj
drobnoustroj
ó
ó
w
w
++
++
-
-
+++
+++
Hodowla wirus
Hodowla wirus
ó
ó
w
w
+
+
-
-
+++
+++
Wykrywanie antygen
Wykrywanie antygen
ó
ó
w
w
wirusowych
wirusowych
+++
+++
-
-
++++
++++
Posiew krwi
Posiew krwi
Wyniki fa
Wyniki fa
ł
ł
szywie
szywie
ujemne
ujemne
Wyniki fa
Wyniki fa
ł
ł
szywie
szywie
dodatnie
dodatnie
Warto
Warto
ść
ść
diagnostyczna
diagnostyczna
Test
Test
3
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
c
c
zynniki
zynniki
etiologiczne
etiologiczne
w
w
zale
zale
Ŝ
Ŝ
no
no
ś
ś
ci
ci
od
od
wieku
wieku
+
+
-
-
/+
/+
-
-
Mycoplasma
Mycoplasma
pneumoniae
pneumoniae
+
+
+
+
-
-
Adenowirusy
Adenowirusy
-
-
+/
+/
-
-
+
+
Haemophilus
Haemophilus
influenzae
influenzae
+
+
+
+
+
+
Streptococcus
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
-
-
-
-
+
+
Chlamydia
Chlamydia
trachomatis
trachomatis
-
-
+/
+/
-
-
+
+
RSV
RSV
> 5 lat
> 5 lat
7
7
m
m
-
-
cy
cy
do 5 lat
do 5 lat
< 6
< 6
m
m
-
-
cy
cy
Czynnik
Czynnik
etiologiczny
etiologiczny
a/
a/
wirusowe
wirusowe
b/
b/
bakteryjne
bakteryjne
c/
c/
grzybicze
grzybicze
d/
d/
pneumocystozowe
pneumocystozowe
e/
e/
zach
zach
ł
ł
ystowe
ystowe
f/
f/
inne
inne
(
(
np
np
.
.
kwasoch
kwasoch
ł
ł
onne
onne
,
,
popromienne
popromienne
)
)
Zapalenia p
Zapalenia p
ł
ł
uc
uc
-
-
podzia
podzia
ł
ł
etiologiczny
etiologiczny
a) jednoogniskowe
a) jednoogniskowe
b) wieloogniskowe
b) wieloogniskowe
-
-
segmentowe
segmentowe
-
-
z przewaga zmian mi
z przewaga zmian mi
ąŜ
ąŜ
szowych
szowych
-
-
p
p
ł
ł
atowe
atowe
-
-
z przewag
z przewag
ą
ą
zmian
zmian
ś
ś
r
r
ó
ó
dmi
dmi
ąŜ
ąŜ
szowych
szowych
c) z zaj
c) z zaj
ę
ę
ciem op
ciem op
ł
ł
ucnej
ucnej
Zapalenia p
Zapalenia p
ł
ł
uc
uc
-
-
podzia
podzia
ł
ł
radiologiczno
radiologiczno
-
-
anatomopatologiczny
anatomopatologiczny
a/
a/
zapalenia p
zapalenia p
ł
ł
uc
uc
pozaszpitalne
pozaszpitalne
(community acquired
(community acquired
pneumonia)
pneumonia)
b/
b/
zapalenia p
zapalenia p
ł
ł
uc
uc
szpitalne
szpitalne
(
(
nosocomial
nosocomial
pneumonia)
pneumonia)
Zapalenia p
Zapalenia p
ł
ł
uc
uc
-
-
podzia
podzia
ł
ł
epidemiologiczny
epidemiologiczny
Zapalenia p
Zapalenia p
ł
ł
uc
uc
-
-
podzia
podzia
ł
ł
kliniczny
kliniczny
typowe
typowe
nagły pocz
ą
tek, wysoka
gor
ą
czka, dreszcze,
kaszel,
zmiany osłuchowe
odpowiadaj
ą
ce zmianom
radiologicznym,
np. pneumokokowe
zapalenie płuc
atypowe
atypowe
przebieg
przebieg
skryty
skryty
,
,
bezgor
bezgor
ą
ą
czkowy
czkowy
,
,
m
m
ę
ę
cz
cz
ą
ą
cy
cy
,
,
intensywny
intensywny
kaszel
kaszel
,
,
nik
nik
ł
ł
e
e
zmiany
zmiany
os
os
ł
ł
uchowe
uchowe
,
,
radiologicznie
radiologicznie
zmiany
zmiany
ś
ś
r
r
ó
ó
dmi
dmi
ąŜ
ąŜ
szowe
szowe
lub
lub
przywn
przywn
ę
ę
kowe
kowe
,
,
np
np
.
.
wirusowe
wirusowe
lub
lub
mykoplazmatyczne
mykoplazmatyczne
zap.
zap.
p
p
ł
ł
uc
uc
o
o
przebiegu
przebiegu
ł
ł
agodnym
agodnym
o
o
przebiegu
przebiegu
ci
ci
ęŜ
ęŜ
kim
kim
Wskazania do hospitalizacji:
Wskazania do hospitalizacji:
noworodki i niemowl
noworodki i niemowl
ę
ę
ta w I kwartale
ta w I kwartale
Ŝ
Ŝ
ycia
ycia
ci
ci
ęŜ
ęŜ
ki stan og
ki stan og
ó
ó
lny z objawami toksycznymi i septycznymi
lny z objawami toksycznymi i septycznymi
objawy niewydolno
objawy niewydolno
ś
ś
ci oddechowej (i kr
ci oddechowej (i kr
ąŜ
ąŜ
eniowej)
eniowej)
objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemo
objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemo
Ŝ
Ŝ
liwiaj
liwiaj
ą
ą
ce doustn
ce doustn
ą
ą
poda
poda
Ŝ
Ŝ
lek
lek
ó
ó
w lub prowadz
w lub prowadz
ą
ą
ce do odwodnienia
ce do odwodnienia
objawy neurologiczne (
objawy neurologiczne (
zab
zab
.
.
ś
ś
wiadomo
wiadomo
ś
ś
ci, drgawki)
ci, drgawki)
z
z
ł
ł
e warunki socjalne, brak wsp
e warunki socjalne, brak wsp
ó
ó
ł
ł
pracy
pracy
brak poprawy po 3 dniach leczenia
brak poprawy po 3 dniach leczenia
nawr
nawr
ó
ó
t choroby lub podejrzenie powik
t choroby lub podejrzenie powik
ł
ł
a
a
ń
ń
zach
zach
ł
ł
ystowe zapalenie p
ystowe zapalenie p
ł
ł
uc
uc
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
leczenie
leczenie
4
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
leczenie
leczenie
przyczynowe
przyczynowe
celowane
celowane
w oparciu o wynik badania
w oparciu o wynik badania
mikrobiologicznego
mikrobiologicznego
empiryczne
empiryczne
oparte
oparte
na
na
aktualnej
aktualnej
wiedzy
wiedzy
o:
o:
-
-
oporno
oporno
ś
ś
ci
ci
bakterii
bakterii
na
na
antybiotyki
antybiotyki
-
-
domniemanym
domniemanym
czynniku
czynniku
etiologicznym
etiologicznym
-
-
sytuacji
sytuacji
epidemiologicznej
epidemiologicznej
ś
ś
rodowiska
rodowiska
-
-
istniej
istniej
ą
ą
cych
cych
czynnikach
czynnikach
ryzyka
ryzyka
i
i
chorobach
chorobach
wsp
wsp
ó
ó
ł
ł
istniej
istniej
ą
ą
cych
cych
wspomagaj
wspomagaj
ą
ą
ce i objawowe
ce i objawowe
tlenoterapia
tlenoterapia
w
w
ł
ł
a
a
ś
ś
ciwe n
ciwe n
awadnianie
awadnianie
korekcja
korekcja
zaburze
zaburze
ń
ń
kwasowo
kwasowo
-
-
zasadowych
zasadowych
i
i
wodno
wodno
-
-
elektrolitowych
elektrolitowych
leczenie
leczenie
p
p
-
-
gor
gor
ą
ą
czkowe
czkowe
leki
leki
p
p
-
-
kaszlowe
kaszlowe
i wykrztu
i wykrztu
ś
ś
ne
ne
odpowiednia piel
odpowiednia piel
ę
ę
gnacja
gnacja
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
–
–
terapia empiryczna
terapia empiryczna
amoksycylina
amoksycylina
+
+
klawulanian
klawulanian
p.o.
p.o.
cefalosporyny
cefalosporyny
2G lub 3G
2G lub 3G
i.v
i.v
. (aktywne wobec
. (aktywne wobec
Pseudomonas
Pseudomonas
)
)
ew. do
ew. do
ł
ą
ł
ą
czy
czy
ć
ć
makrolid
makrolid
p.o.
p.o.
S.
S.
pneumoniae
pneumoniae
M.
M.
pneumoniae
pneumoniae
H.
H.
influenzae
influenzae
Ps.
Ps.
Aeruginosa
Aeruginosa
S.
S.
aureus
aureus
wszystkie grupy
wszystkie grupy
wiekowe +
wiekowe +
wsp
wsp
ó
ó
ł
ł
wyst
wyst
ę
ę
puj
puj
ą
ą
ca
ca
choroba
choroba
amoksycylina
amoksycylina
w dawce 80
w dawce 80
-
-
90 mg/kg
90 mg/kg
m.c
m.c
/dob
/dob
ę
ę
p.o.
p.o.
amoksycylina
amoksycylina
+
+
klawulanian
klawulanian
(w stosunku 14:1
(w stosunku 14:1
lub 7:1) p.o.
lub 7:1) p.o.
ew.
ew.
cefalosporyna
cefalosporyna
2G p.o./
2G p.o./
i.v
i.v
.
.
do
do
ł
ą
ł
ą
czy
czy
ć
ć
makrolid
makrolid
je
je
ś
ś
li brak poprawy po 48 h
li brak poprawy po 48 h
S.
S.
pneumoniae
pneumoniae
rozwa
rozwa
Ŝ
Ŝ
y
y
ć
ć
M.
M.
pneumoniae
pneumoniae
> 6
> 6
m
m
-
-
cy
cy
(bez
(bez
wsp
wsp
ó
ó
ł
ł
istniej
istniej
ą
ą
cych
cych
chor
chor
ó
ó
b
b
przewlek
przewlek
ł
ł
ych)
ych)
cefalosporyny
cefalosporyny
2G lub 3G
2G lub 3G
i.v
i.v
.
.
E. coli
E. coli
paciorkowce gr. B
paciorkowce gr. B
S.
S.
pneumoniae
pneumoniae
< 6
< 6
m
m
-
-
cy
cy
Antybiotykoterapia empiryczna
Antybiotykoterapia empiryczna
Prawdopodobny
Prawdopodobny
czynnik
czynnik
etiologiczny
etiologiczny
Wiek
Wiek
typowe
typowe
zapalenie
zapalenie
p
p
ł
ł
uc
uc
:
:
7
7
-
-
10
10
dni
dni
wywo
wywo
ł
ł
ane
ane
przez
przez
bakterie
bakterie
G(
G(
-
-
)
)
:
:
14
14
-
-
21
21
dni
dni
wywo
wywo
ł
ł
ane
ane
przez
przez
bakterie
bakterie
atypowe
atypowe
:
:
14
14
dni
dni
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
czas trwania leczenia
czas trwania leczenia
Leczenie p-gor
ą
czkowe:
paracetamol:
15 mg/kg/dawk
ę
, do 90 mg/kg/dob
ę
u dzieci < 40
kg
500-750 mg/dawk
ę
do 3-4 g/dob
ę
u
dzieci > 40 kg
ibuprofen: 5-10 mg/kg/dawk
ę
do 20-40 mg/kg/dob
ę
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
leczenie wspomagaj
leczenie wspomagaj
ą
ą
ce
ce
Leczenie p-kaszlowe:
w I
w I
fazie
fazie
suchego
suchego
,
,
m
m
ę
ę
cz
cz
ą
ą
cego
cego
kaszlu
kaszlu
–
–
leki
leki
hamuj
hamuj
ą
ą
ce
ce
odruch
odruch
kaszlowy
kaszlowy
:
:
a/
a/
opioidowe
opioidowe
(
(
dekstrometorfan
dekstrometorfan
,
,
kodeina
kodeina
)
)
b/
b/
nieopioidowe
nieopioidowe
(
(
butamirat
butamirat
)
)
c/
c/
antyhistaminiki
antyhistaminiki
I
I
generacji
generacji
(
(
promethazyna
promethazyna
,
,
klemastyna
klemastyna
,
,
hydroksyzyna
hydroksyzyna
)
)
w II
w II
fazie
fazie
produktywnego
produktywnego
,
,
g
g
ę
ę
stego
stego
kaszlu
kaszlu
–
–
mukolityki
mukolityki
i
i
mukokinetyki
mukokinetyki
:
:
a/
a/
ambroksol
ambroksol
b/
b/
bromheksyna
bromheksyna
c/
c/
karbocysteina
karbocysteina
d/ N
d/ N
-
-
acetylocysteina
acetylocysteina
(
(
warunkiem
warunkiem
skutecznego
skutecznego
rozrzedzania
rozrzedzania
wydzieliny
wydzieliny
ś
ś
luzowej
luzowej
jest
jest
odpowiednie
odpowiednie
nawodnienie
nawodnienie
pacjenta
pacjenta
!
!
preparaty
preparaty
z
z
tej
tej
grupy
grupy
powinny
powinny
by
by
ć
ć
podawane
podawane
maksymalnie
maksymalnie
do
do
godz
godz
. 16
. 16
-
-
17,
17,
aby
aby
nie
nie
pobudza
pobudza
ć
ć
sekrecji
sekrecji
w
w
godzinach
godzinach
nocnych
nocnych
)
)
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
leczenie wspomagaj
leczenie wspomagaj
ą
ą
ce
ce
niew
niew
ł
ł
a
a
ś
ś
ciwie
ciwie
dobrany
dobrany
antybiotyk
antybiotyk
lub
lub
nieprawid
nieprawid
ł
ł
owe
owe
jego
jego
podawanie
podawanie
zaka
zaka
Ŝ
Ŝ
enie
enie
rzadko
rzadko
wyst
wyst
ę
ę
puj
puj
ą
ą
cym
cym
patogenem
patogenem
(
(
Pn
Pn
.
.
carini
carini
,
,
pr
pr
ą
ą
tek
tek
gru
gru
ź
ź
licy
licy
,
,
grzyby
grzyby
)
)
powik
powik
ł
ł
any
any
przebieg
przebieg
choroby
choroby
(
(
ropniak
ropniak
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
,
,
ropie
ropie
ń
ń
p
p
ł
ł
uca
uca
,
,
cia
cia
ł
ł
o
o
obce
obce
)
)
nieinfekcyjna
nieinfekcyjna
etiologia
etiologia
zapalenia
zapalenia
(
(
astma
astma
,
,
alergiczne
alergiczne
zapalenie
zapalenie
p
p
ę
ę
cherzyk
cherzyk
ó
ó
w
w
)
)
zaburzenia
zaburzenia
odporno
odporno
ś
ś
ci
ci
wsp
wsp
ó
ó
ł
ł
istniej
istniej
ą
ą
ce
ce
nie
nie
rozpoznane
rozpoznane
schorzenia
schorzenia
(
(
refluks
refluks
Ŝ
Ŝ
o
o
ł
ą
ł
ą
dkowo
dkowo
-
-
prze
prze
ł
ł
ykowy
ykowy
,
,
wrodzone
wrodzone
wady
wady
serca
serca
lub
lub
p
p
ł
ł
uc
uc
,
,
mukowiscydoza
mukowiscydoza
)
)
Zapalenie p
Zapalenie p
ł
ł
uc
uc
-
-
przyczyny nieskuteczno
przyczyny nieskuteczno
ś
ś
ci
ci
leczenia
leczenia
5
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
p
p
ł
ł
yn
yn
op
op
ł
ł
ucnowy
ucnowy
powstaje
powstaje
w
w
blaszce
blaszce
ś
ś
ciennej
ciennej
jako
jako
przes
przes
ą
ą
cz
cz
z
z
naczy
naczy
ń
ń
w
w
ł
ł
osowatych
osowatych
;
;
w
w
warunkach
warunkach
fizjologii
fizjologii
tworzenie
tworzenie
i
i
resorpcja
resorpcja
p
p
ł
ł
ynu
ynu
pozostaj
pozostaj
ą
ą
w
w
r
r
ó
ó
wnowadze
wnowadze
;
;
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
Infekcja
Infekcja
mediator
mediator
y
y
reakcji
reakcji
zapalnej
zapalnej
wzrost
wzrost
przepuszczalno
przepuszczalno
ś
ś
ci
ci
naczy
naczy
ń
ń
w
w
ł
ł
osowatych
osowatych
nadprodukcja p
nadprodukcja p
ł
ł
ynu op
ynu op
ł
ł
ucnowego
ucnowego
wysi
wysi
ę
ę
k
k
towarzysz
towarzysz
ą
ą
cy
cy
zapaleniu
zapaleniu
p
p
ł
ł
uc
uc
(
(
wysi
wysi
ę
ę
k
k
parapneumoniczny
parapneumoniczny
)
)
n
n
ajcz
ajcz
ę
ę
stsz
stsz
a
a
przyczyn
przyczyn
a
a
wyst
wyst
ę
ę
powania
powania
p
p
ł
ł
ynu
ynu
w
w
jamie
jamie
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
u
u
dzieci
dzieci
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
ch
ch
ł
ł
onka
onka
(
(
chylothorax
chylothorax
)
)
krew
krew
(
(
haemothorax
haemothorax
)
)
płyn surowiczy
(hydrothorax)
(hydrothorax)
przesi
przesi
ę
ę
k
k
(
(
transsudatum
transsudatum
)
)
wysi
wysi
ę
ę
k
k
(
(
exsudatum
exsudatum
)
)
p
p
ł
ł
yn
yn
ropny
ropny
(
(
pyothorax
pyothorax
)
)
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
–
–
diagnostyka r
diagnostyka r
ó
ó
Ŝ
Ŝ
nicowa
nicowa
p
p
ł
ł
ynu
ynu
kom
kom
ó
ó
rki liczne
rki liczne
kom
kom
ó
ó
rki nieliczne
rki nieliczne
Osad p
Osad p
ł
ł
ynu
ynu
> 0,6
> 0,6
< 0,6
< 0,6
LDH
LDH
P
P
/LDH
/LDH
S
S
> 2/3 LDH
> 2/3 LDH
S
S
< 2/3 LDH
< 2/3 LDH
S
S
LDH
LDH
P
P
> 0,5
> 0,5
< 0,5
< 0,5
Bia
Bia
ł
ł
ko
ko
P
P
/
/
bia
bia
ł
ł
ko
ko
S
S
bogatobia
bogatobia
ł
ł
kowy
kowy
>3g%
>3g%
ubogobia
ubogobia
ł
ł
kowy
kowy
<3g%
<3g%
Bia
Bia
ł
ł
ko
ko
m
m
ę
ę
tny
tny
przejrzysty
przejrzysty
Przejrzysto
Przejrzysto
ść
ść
>1018
>1018
1002
1002
-
-
1018
1018
G
G
ę
ę
sto
sto
ść
ść
intensywnie
intensywnie
Ŝ
Ŝ
ó
ó
ł
ł
ty
ty
jasno
jasno
Ŝ
Ŝ
ó
ó
ł
ł
ty
ty
Barwa
Barwa
Wysi
Wysi
ę
ę
k
k
Przesi
Przesi
ę
ę
k
k
Cecha
Cecha
P
P
–
–
warto
warto
ść
ść
w p
w p
ł
ł
ynie
ynie
op
op
ł
ł
ucowym
ucowym
; S
; S
–
–
warto
warto
ść
ść
w surowicy
w surowicy
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
–
–
diagnostyka r
diagnostyka r
ó
ó
Ŝ
Ŝ
nicowa
nicowa
p
p
ł
ł
ynu
ynu
pH
pH
p
p
ł
ł
ynu
ynu
ś
ś
wie
wie
Ŝ
Ŝ
y
y
wysi
wysi
ę
ę
k
k
ma pH
ma pH
zbli
zbli
Ŝ
Ŝ
one
one
do pH
do pH
krwi
krwi
,
,
im
im
ni
ni
Ŝ
Ŝ
sze
sze
pH
pH
tym
tym
bardziej
bardziej
zaawansowany
zaawansowany
proces
proces
chorobow
chorobow
y
y
st
st
ęŜ
ęŜ
enie
enie
glukozy
glukozy
najni
najni
Ŝ
Ŝ
sze
sze
warto
warto
ś
ś
ci
ci
w
w
ropniakach
ropniakach
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
,
,
wysi
wysi
ę
ę
kach
kach
gru
gru
ź
ź
liczych
liczych
,
,
procesach
procesach
nowotworowych
nowotworowych
ocena
ocena
element
element
ó
ó
w
w
morfotycznych
morfotycznych
kom
kom
ó
ó
rki
rki
jedno
jedno
-
-
/
/
wieloj
wieloj
ą
ą
drzaste
drzaste
,
,
kom
kom
ó
ó
rki
rki
n
n
owotworowe
owotworowe
ka
ka
Ŝ
Ŝ
dy
dy
pobrany
pobrany
p
p
ł
ł
yn
yn
wysy
wysy
ł
ł
a
a
si
si
ę
ę
do
do
badania
badania
bakteriologicznego
bakteriologicznego
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
–
–
objawy kliniczne
objawy kliniczne
b
b
ó
ó
l
l
w
w
klatce
klatce
piersiowej
piersiowej
po
po
stronie
stronie
chorej
chorej
-
-
nasila si
nasila si
ę
ę
przy oddychaniu
przy oddychaniu
-
-
mo
mo
Ŝ
Ŝ
e promieniowa
e promieniowa
ć
ć
do jamy brzusznej lub ramienia
do jamy brzusznej lub ramienia
-
-
pocz
pocz
ą
ą
tkowo ostry,
tkowo ostry,
k
k
ł
ł
ujacy
ujacy
, z czasem bardziej t
, z czasem bardziej t
ę
ę
py
py
suchy
suchy
kaszel
kaszel
(
(
podra
podra
Ŝ
Ŝ
nienie
nienie
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
,
,
ucisk
ucisk
na
na
p
p
ł
ł
uca
uca
i
i
oskrzela
oskrzela
)
)
duszno
duszno
ść
ść
pochylenie tu
pochylenie tu
ł
ł
owia w stron
owia w stron
ę
ę
chor
chor
ą
ą
pow
pow
ł
ł
ó
ó
czenie klatk
czenie klatk
ą
ą
piersiow
piersiow
ą
ą
(zniesione ruchy oddechowe po stronie chorej)
(zniesione ruchy oddechowe po stronie chorej)
6
d
d
r
r
Ŝ
Ŝ
eni
eni
e
e
piersiowe
piersiowe
: os
: os
ł
ł
abione lub zniesione
abione lub zniesione
odg
odg
ł
ł
os
os
opukow
opukow
y: st
y: st
ł
ł
umiony
umiony
szmer p
szmer p
ę
ę
cherzykowy: os
cherzykowy: os
ł
ł
abiony lub zniesiony
abiony lub zniesiony
dodatkowe szmery oddechowe:
dodatkowe szmery oddechowe:
szorstki
szorstki
szmer
szmer
tarcia
tarcia
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
w
w
pocz
pocz
ą
ą
tkowej
tkowej
fazie
fazie
zapalenia
zapalenia
,
,
szmer
szmer
oskrzelowy
oskrzelowy
i
i
trzeszczenia
trzeszczenia
powy
powy
Ŝ
Ŝ
ej
ej
g
g
ó
ó
rnej
rnej
granicy
granicy
p
p
ł
ł
ynu
ynu
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
–
–
objawy kliniczne
objawy kliniczne
niewielkie
niewielkie
zacienienie
zacienienie
przy
przy
tylnej
tylnej
ś
ś
cianie
cianie
klp
klp
z
z
zatarciem
zatarciem
k
k
ą
ą
ta
ta
przeponowo
przeponowo
-
-
Ŝ
Ŝ
ebrowego
ebrowego
(
(
ma
ma
ł
ł
a
a
ilo
ilo
ść
ść
wolnego
wolnego
p
p
ł
ł
ynu
ynu
)
)
jednolite
jednolite
zacienienie
zacienienie
dolnych
dolnych
cz
cz
ęś
ęś
ci
ci
p
p
ł
ł
uca
uca
z
z
g
g
ó
ó
rn
rn
ą
ą
granic
granic
ą
ą
uk
uk
ł
ł
adaj
adaj
ą
ą
c
c
ą
ą
si
si
ę
ę
w
w
lini
lini
ę
ę
Ellisa
Ellisa
-
-
Damoiseau
Damoiseau
(
(
poziomy
poziomy
przebieg
przebieg
g
g
ó
ó
rnej
rnej
granicy
granicy
p
p
ł
ł
ynu
ynu
ś
ś
wiadczy
wiadczy
o
o
obecno
obecno
ś
ś
ci
ci
powietrza
powietrza
w
w
jamie
jamie
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
)
)
masywne
masywne
zacienienie
zacienienie
si
si
ę
ę
gaj
gaj
ą
ą
ce
ce
a
a
Ŝ
Ŝ
do
do
obojczyka
obojczyka
z
z
przesuni
przesuni
ę
ę
ciem
ciem
ś
ś
r
r
ó
ó
dpiersia
dpiersia
w
w
stron
stron
ę
ę
zdrow
zdrow
ą
ą
(
(
du
du
Ŝ
Ŝ
a
a
ilo
ilo
ść
ść
p
p
ł
ł
ynu
ynu
)
)
zbiornik
zbiornik
p
p
ł
ł
ynu
ynu
w
w
szczelinie
szczelinie
mi
mi
ę
ę
dzyp
dzyp
ł
ł
atowej
atowej
imituj
imituj
ą
ą
cy
cy
naciek
naciek
zapalny
zapalny
w
w
pozycji
pozycji
le
le
Ŝą
Ŝą
cej
cej
na
na
chorym
chorym
boku
boku
wolny
wolny
p
p
ł
ł
yn
yn
daje
daje
w
w
ą
ą
ski
ski
pasek
pasek
zacienienia
zacienienia
przy
przy
bocznej
bocznej
ś
ś
cianie
cianie
klp
klp
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
–
–
objawy radiologiczne
objawy radiologiczne
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
–
–
leczenie
leczenie
Leczenie
Leczenie
p
p
-
-
gru
gru
ź
ź
licze
licze
Ew. dora
Ew. dora
ź
ź
ne opr
ne opr
ó
ó
Ŝ
Ŝ
nienie (nie
nienie (nie
drena
drena
Ŝ
Ŝ
)
)
Mycobacterium
Mycobacterium
tuberculosis
tuberculosis
Gru
Gru
ź
ź
licze
licze
Antybiotykoterapia o szerokim
Antybiotykoterapia o szerokim
spektrum
spektrum
Obligatoryjnie drena
Obligatoryjnie drena
Ŝ
Ŝ
sta
sta
ł
ł
y
y
Pseudomonas
Pseudomonas
aeruginosa
aeruginosa
Escherichia
Escherichia
coli
coli
Haemophilus
Haemophilus
influenzae
influenzae
beztlenowce
beztlenowce
Ropne
Ropne
Antybiotykoterapia
Antybiotykoterapia
Dora
Dora
ź
ź
ne opr
ne opr
ó
ó
Ŝ
Ŝ
nienie lub drena
nienie lub drena
Ŝ
Ŝ
sta
sta
ł
ł
y
y
Streptococcus
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
Staphylococcus
Staphylococcus
aureus
aureus
Klebsiella
Klebsiella
pneumoniae
pneumoniae
Haemophilus
Haemophilus
influenzae
influenzae
Mycoplasma
Mycoplasma
pneumoniae
pneumoniae
Wysi
Wysi
ę
ę
kowe
kowe
Post
Post
ę
ę
powanie lecznicze
powanie lecznicze
Czynnik etiologiczny
Czynnik etiologiczny
Zapalenie
Zapalenie
op
op
ł
ł
ucnej
ucnej
zrosty op
zrosty op
ł
ł
ucnowe
ucnowe
fibrothorax
fibrothorax
ka
ka
Ŝ
Ŝ
dy wysi
dy wysi
ę
ę
k wymaga wczesnego wdro
k wymaga wczesnego wdro
Ŝ
Ŝ
enia fizjoterapii
enia fizjoterapii
-
-
uk
uk
ł
ł
adanie na zdrowym boku z wa
adanie na zdrowym boku z wa
ł
ł
kiem pod klatk
kiem pod klatk
ą
ą
piersiow
piersiow
ą
ą
-
-
gimnastyka oddechowa
gimnastyka oddechowa
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
–
–
powik
powik
ł
ł
ania
ania