E-skrypt z kardiologii dla studentów medycyny

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Choroby osierdzia i nowotwory

serca

Dr n.med. Jan Krekora

Dr n.med. Katarzyna Piestrzeniewicz

Dr n.med. Marek Maciejewski

Dr n.med. Monika Piechowiak

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

•

Rozpoznawanie, różnicowanie i przyczyny

wysięku osierdziowego

• Tamponada serca

• Zaciskające zapalenie osierdzia

Choroby osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Fizjologia osierdzia

• Worek osierdziowy składa się z części trzewnej

i części ściennej

• Ilość płynu 30- 50ml i ma on charakter

przesięku

• Ciśnienie w worku osierdziowym jest niższe
od atmosferycznego

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Ostre zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia jest chorobą o różnej etiologii,
związaną z pierwotnym lub wtórnym procesem
zapalnym jego blaszek, któremu zazwyczaj
towarzyszy gromadzenie się płynu
w worku osierdziowym.

to przyczyna 5% zgłoszeń do oddziału pomocy doraźnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przyczyny zapalenia osierdzia

I. Infekcyjne: II. Nieinfekcyjne:

       a) wirusowe
       b) bakteryjne

c) gruźlicze

c) grzybicze

u 30% pts przyczyny nie udaje się ustalić

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

II Nieinfekcyjne:

1) Nowotwory: 8) Leki:

a) pierwotne (sródbłoniak) minoksodil,

b) wtóne (rak płuca i sutka) diuretyki tiazydowe,

Choroby tkanki łącznej: amiodaron,

a) twardzina układowa fenylobutazon,

b) toczeń układowy cyklosporyna,

c) rzs 9) Idiopatyczne
3)

Zawał serca

4) Zabiegi kardiochirurgiczne
5)

Naświetlanie śródpiersia

          6) Uraz
          7) Choroby metaboliczne:
               a) mocznica

b) niedoczynność tarczycy

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wirusowe zapalenie osierdzia:

najczęstsze

bezpośrednie namnażanie się wirusów

w komórkach blaszek osierdzia, z odpowiedzią

immunologiczną prowadzącą do zmian

     w osierdziu i m. sercowym
-czynnik etiologiczny: wirusy Coxackie, enterowirusy,
     echowirusy, adenowirusy, CMV (AIDS), wirus E-B,
     wirusy opryszczki, paragrypy, HCV, HIV i inne.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Bakteryjne zapalenie osierdzia:

-bardzo rzadkie
     (powszechne stosowanie antybiotyków)
-czynniki  predysponujące: immunosupresja,
     alkoholizm, sepsa, ropniak opłucnej,
     zapalenie wsierdzia, AIDS oraz operacje
     i urazy klatki piersiowej.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Gruźlicze zapalenie osierdzia:

-rzadkie
-

głównie u osób z upośledzoną odpornością:

(AIDS, immunosupresja)
-

wysoka 85% śmiertelność u pts nieleczonych,

-u 30-

50% pts. rozwija się zaciskające zapalenie

osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zapalenie osierdzia w przebiegu
chorób tkanki łącznej :

rozwija się:

u > 50% pts na twardzinę układową

u > 30% pts na toczeń układowy

u > 30% pts na rzs

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Pozawałowe zapalenie osierdzia:

1. Wczesne (w 5-20% zawałów z zał. Q)
-

rzadko rozpoznawane (skąpe objawy)

2. Opóźnione, tzw. zespół Dresslera (< 5% pts)

po upływie tygodnia do kilku miesięcy

od zawału serca

proces autoimmunologiczny uszkadzający

blaszkę trzewną

częściej przy zawałach śc. przedniej

i powikłanych niewydolnością serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

• Stwierdzany u nawet 20% operowanych
  (CABG)
• Maksymalne nasilenie 10 doba po zabiegu
  (zwykle 2-4 tygodnie)
• Otorbienia i nietypowa lokalizacja
• przeciwciała p-sarkolemmie
• Ryzyko tamponady u osób leczonych

doustnym antykoagulantem przy dużych

wartościach INR (po AVR lub MVR)

Wysięk osierdziowy po operacjach
kardiochirurgicznych

– po perikardiotomii

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Popromienne zapalenie osierdzia:

- u chorych poddanych napromienianiu

klatki piersiowej, głównie z powodu nowotworu

sródpiersia lub raka piersi

rzadko rozwija się już w trakcie radioterapii,

zwykle po upływie miesięcy lub lat (15-20 lat !)

u części chorych rozwija się zaciskające

zapalenie osierdzia (bez zwapnień).

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Urazowe zapalenie osierdzia:

bezpośrednie uszkodzenie w urazie drążącym

klatki piersiowej,
-

tępy uraz klatki piersiowej,

przez ciało obce w przełyku (np. ość, wykałaczka),

podczas operacji klatki piersiowej lub zabiegów

przezskórnych (cewnikowanie serca, biopsja,

wszczepienie stymulatora)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zapalenie osierdzia przebiegu
chorób metabolicznych:

mocznicowe: u 6-

10 % pts z niewydolnością nerek

(ostrą lub przewlekłą) w okresie przeddializacyjnym

lub wkrótce po rozpoczęciu dializ.

     -  dializacyjne zapalenie osierdzia u dializowanych
       (nieodpowiednia dializoterapia lub przewodnienie)

niedoczynność tarczycy: u 5-30% pts,

wysięk gromadzi się bardzo wolno i rzadko

dochodzi do tamponady serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Obraz kliniczny

Postaci zapalenia osierdzia:

1) Ostre (suche, włóknikowe lub wysiękowe)
2) Przewlekłe, czyli trwające > 3 miesięcy
(wysiękowe, adhezyjne lub zaciskające)
3) Nawracające (przerywane lub uporczywe)
4) Zaciskające zapalenie osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Obraz kliniczny

Objawy:

1) Ból (okolica zamostkowa lub przedsercowa)
   - promieniujący do pleców, szyi, ramion
     lub lewego barku
   - nasilający się w pozycji leżącej i zmniejszający się
     w pozycji siedzącej  przy pochyleniu do przodu
   - o charakterze opłucnowym lub typowo wieńcowym
   - z kaszlem i dusznością
   - poprzedzony stanem podgorączkowym lub gorączką,
     uczuciem ogólnego rozbicia oraz bólem mięśni i stawów

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Obraz kliniczny

Objawy:

2) Tarcie osierdziowe (przemijające, często nieobecne);
   najlepiej słyszalne podczas wydechu w pozycji siedzącej,
   lekko pochylonej do przodu
3) Wysięk osierdziowy szybko postępujący, prowadzący do
   tamponady serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Badania dodatkowe:

1) Badania laboratoryjne:



OB,



CRP,



TnT

   (zajęcie m. sercowego);
   najlepiej słyszalne podczas wydechu w pozycji siedzącej,
   lekko pochylonej do przodu
2) EKG: uogólnione poziome uniesienie odc. ST
   i poziome obniżenie odc. PQ – ulegają ewolucji:
   - uniesienie odc. ST i dodatnie zał. T,
   - normalizacja obrazu w ciągu kilku dni lub odwrócenie
     zał. T i ich powrót do normy
   -

nie wykształcają się pat. zał. Q ani nie znikają zał. R

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Badania dodatkowe:

3) RTG klatki piersiowej: płyn > 250 ml poszerzenie
  sylwetki serca (butelkowata)
4) Echokardiografia: niezbędna do szybkiej i precyzyjnej
  oceny morfologii osierdzia oraz następstw
  hemodynamicznych płynu.
5) TK: pozwala ocenić gęstości płynu (podejrzenie ropniaka)
6) Cewnikowanie serca: rzadko wskazane
7) Biopsja osierdzia: podczas perikardioskopii;
  ocena histologiczna wycinków
8) Badanie płynu: ocena cytologiczna płynu i ocena
  stężenia CEA

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Leczenie przewlekłego wysięku
w jamie osierdzia:

•NLPZ (Ibuprofen)

•kortykosteroidy

•Kolchicyna - 3 mg (1.doba) - następnie 1
mg

•Perikardiocenteza (okienko osierdziowe)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Tamponada serca

Stan upośledzenia czynności serca
wskutek wzrostu ciśnienia
wewnątrzosierdziowego spowodowanego
nagromadzeniem się dużej ilości płynu w
worku osierdziowym.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Tamponada serca

Może rozwinąć się:

w zapaleniu osierdzia, niezależnie od etiologii

(nowotworowym, gruźliczym i mocznicowym)

- po urazie serca i osierdzia (jatrogennym np. podczas

PCI, wszczepieniu stymulatora serca)

wskutek pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego

aorty

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Kliniczne objawy tamponady serca

•

Duszność

• Tachykardia

• Tętno paradoksalne

• Wypełnione żyły szyjne

• Hipotonia

Triada Becka

: hipotonia, ciche tony serca,

nadmierne wypełnione żyły szyjne

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Ostra tamponada serca

prowadzi do

wstrząsu kardiogennego i zatrzymania
czynności serca w mechanizmie
rozkojarzenia elektromechanicznego

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

KREW W OSIERDZIU

uciśnięta PK

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PŁYN

Ucisk na LP

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Nakłucie jamy osierdzia

•Kontrola echokardiograficzna

•Najlepszy kanał - najgrubsza warstwa płynu
(koniuszek ew. przednia ściana klatki piersiowej)

•Wprowadzenie cewnika metodą Seldingera

•Możliwość utrzymania cewnika 24-48 godzin

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Igła pod kątem
15



do powierzchni ciała

skierowana na lewy bark

dostęp podżebrowy

dostęp koniuszkowy

Ryc. Najczęściej stosowane miejsca dostępu
w trakcie nakłucia osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Nakłucie jamy osierdzia -

perikardiocenteza

• Zabieg ratujący życie, który trzeba wykonać

u wszystkich chorych, z wyjątkiem tamponady serca

związanej z rozwarstwieniem aorty, wymagającej

niezwłocznej interwencji kardiochirurgicznej.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

• O

peracje kardiochirurgiczne

• Naświetlanie śródpiersia

• Gruźlicze wysiękowe zapalenie osierdzia

• Każde zapalenie osierdzia

Zaciskające zapalenie osierdzia -

etiologia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

• O

peracje kardiochirurgiczne

• Naświetlanie śródpiersia

• Gruźlicze wysiękowe zapalenie osierdzia

• Każde zapalenie osierdzia

Zaciskające zapalenie osierdzia -

etiologia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Klasyfikacja

1) Nowotwory pierwotne

a) niezłośliwe (75% przyp.):

śluzak

włókniak brodawkowaty (fibroelastoma

papillare)
-

włókniak (fibroma)

tłuszczak (lipoma)

mięśniak prążkowanokomórkowy

(rhabdomyoma)

b) złośliwe

mięsak naczyniowaty (angiosarcoma)

mięsak prążkowanokomórkowy

(rhabdomiosarcoma)

2) Przerzuty nowotworowe

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1) Nowotwory pierwotne (<3 przyp/10000 autopsji)

śluzak (najczęstszy) w LP (K:M/2:1)

włókniak brodawkowaty (fibroelastoma

papillare)

÷ 60 rż (zastawka aortalna lub mitralna)

mięśniak prążkowanokomórkowy(rhabdomyosarcoma)

÷ najczęstszy u dzieci

2) Przerzuty nowotworowe:

rak płuca – 17% pts (27% wszystkich nowotworów

przerzutowych)
- rak piersi

–10% pts (11%)

chłoniaki – 17% pts (10%)

białaczki – 33% pts (10%)

rak przełyku – 13% (6%)

- rak macicy

– 8% (5%)

- czerniak

– 46% (5%)

rak nerki, rak wątroby, rak nadnercza – 13% pts (3%)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Obraz kliniczny:

Objawy nowotworów serca zależą od: ich wielkości i lokalizacji

Myxoma daje objawy ± 30% pts:

- ogólnoustrojowe: gorączka, spadek masy ciała, zmiany skórne,

bóle stawów, objaw Raynauda

- lokalizacja: 75% LP, blisko dołu owalnego, PP (15%), LK (5-10%)

- zwykle uszypułowany Ø 1-15 cm

- najczęstsze objawy to: duszność – 70% pts.

napadowa duszność nocna – 25% pts.

kołatania serca – 20% pts.

omdlenia – 20% pts

może dawać objawy sugerujące wadę serca:

stenozę mitralną,

zmienność zjawisk osłuchowych zależna od ułożenia ciała

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rozpoznanie:

Nie ma swoistych objawów nowotworów serca!

Podstawa rozpoznania to badania obrazowe:

Echokardiografia, TK lub MR

Echokardiografia

(TTE) pozwala ustalić lokalizację, zasięg,

morfologię oraz ocenić ewentualne zaburzenia hemodynamiczne

powodowane przez guz.

Echokardiografia przezprzełykowa

(TEE)

pozwala dodatkowo

ocenić przegrodę międzyprzedsionkową, żyłę główną górną lub żyły

płucne.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rozpoznanie:

Podstawa rozpoznania to

badania obrazowe:

TK i MR

umożliwia pełną ocenę lokalizacji i zaawansowania

nowotworu, w tym zmian w obrębie klatki piersiowej i jamy

brzusznej, mają przewagę nad echokardiografią uwidaczniając

osierdzie i duże naczynia.

jest metodą z wyboru w ocenie naciekania mięśnia sercowego,

umożliwia odróżnienie nowotworu od skrzepliny, niekiedy pozwala

ocenić histologiczną budowę guza.

lepsze w ocenie zwapnień w

obrębie guza.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rozpoznanie:

Podstawa rozpoznania to badania obrazowe:

ale

kiedy wykonanie badań obrazowych jest uzasadnione:

  - zatorowość obwodowa lub płucna
  - niewydolność serca
  - zaburzenia rytmu i przewodzenia
  - omdlenia o niejasnej etiologii
  - objawy ze strony serca u pts z rozpoznaną chorobą
    nowotworową
  - wywiad śluzaka w rodzinie
  - monitorowanie nawrotu po operacji usunięcia śluzaka

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rozpoznanie

różnicowe:

  - skrzepliny
  - wegetacje
  - ciała obce: cewniki dożylne, urządzenia do
    przezskórnego zamknięcia ASD, elektrody ICD lub
    rozrusznika
  - odmiany anatomiczne prawego przedsionka – zastawka
    Eustachiusza, siatka Chiariego, przerost tłuszczowy
    przegrody międzyprzedsionkowej
  - zwapnienia w pierścieniu z. mitralnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rozpoznanie

różnicowe:

nowotworu niezłośliwego od złośliwego:

1) w przypadku przerzutu do serca choroba podstawowa jest

zwykle bardzo zawansowana  a badania obrazowe klatki
piersiowej i jamy brzusznej uwidaczniają ognisko pierwotne
lub cechy rozsiewu nowotworowego
2) zajęcie LP, charakterystyczny kształy i uszypułowanie
z przegrody międzyprzedsionkowej -

śluzak

3) mały guz związany z zastawkami lewego serca – włókniak
brodawkowaty
4) obecność płynu w jamie osierdzia, naciekanie mięśnia
sercowego, słabe odgraniczenie guza od otaczających tkanek,
zajęcie > 1 jamy serca -  złośliwy guz

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Leczenie:

1) niezłośliwe nowotwory pierwotne serca leczy się

operacyjnie

–

radykalne usuniecie guza możliwe w większości przypadków;

przy niekorzystnej lokalizacji konieczna implantacja

stymulatora serca lub sztucznej zastawki.

2) u 5% pts. ze śluzakiem serca sporadycznym i u 10-20% pts z

rodzinnym występowaniem - nawroty po operacji.

  3) w przypadku: mięsaka – paliatywne wycięcie guza,
  międzybłoniaka – dodatkowo radioterapia,
  chłoniaka – chemioterapia.
  4) obecność przerzutów nowotworowych w sercu wskazuje na

nieuleczalność choroby podstawowej – wyjątek to rak nerki
szerzący się przez żyłę główną dolną do PP – jeśli nie ma
przerzutów w węzłach chłonnych i odległych to szansa na
wieloletnie przeżycie.

5) leczenie p-zakrzepowe przy guzach prawego serca – możliwość

tworzenia zakrzepów i zatorowość płucna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Leczenie:

w pozostałych przypadkach, w zależności od:
-

rodzaju nowotworu,

stanu chorego,

objawów wywoływanych przez guz

paliatywne: leczenie operacyjnie,

chemioterapia
radioterapia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rokowanie:

śluzaki operowane – bardzo dobre rokowanie > 95 pts. przeżywa

3 lata po zabiegu.

śluzaki nieoperowane – ryzyko

zatorów obwodowych

(inwalidztwo lub zgon)

złośliwe nowotwory pierwotne serca i przerzutowe –

rokowanie bardzo złe; czas przeżycia < 1 roku od rozpoznania.