Dr n. med. Aleksander Horeglad, Szpital Wojewódzki w Przemyślu
Funkcja błony otrzewnowej
Dializa otrzewnowa polega na wykorzystaniu błony otrzewnowej jako „dializatora”
w procesie usuwania nagromadzonych we krwi substancji, takich jak azot mocznika,
kreatynina, fosfor, potas, woda i tym podobne do płynu dializacyjnego, który jest
wprowadzony do jamy otrzewnowej i wymieniany w określonym czasie, zależnym
od stosowanej metody.
Błona otrzewnowa wyściela narządy jamy brzusznej (otrzewna trzewna), a także jamę
brzuszną (otrzewna ścienna).
Ogólnie przyjmuje się, że błona otrzewnowa stanowi selektywną, półprzepuszczalną barierę
regulującą transport płynów i cząstek między przestrzenią wewnątrznaczyniową (krwią
naczyń włosowatych otrzewnej), a jamą brzuszną wypełnioną płynem dializacyjnym.
Transport cząsteczek skierowany z łożyska naczyniowego do jamy otrzewnej napotyka szereg
oporów.
Powierzchnia błony otrzewnej równa się polu powierzchni ciała człowieka (u ludzi dorosłych
zawiera się w granicach od 1 do 2 m
2
). Otrzewną można podzielić na otrzewną trzewną
pokrywającą przewód pokarmowy oraz inne trzewia oraz otrzewną ścienną pokrywającą
ściany jamy brzusznej,, stanowiącą jedynie ok. 20 % pola powierzchni tego narządu, odgrywa
ona jednakże ważniejszą rolę w dializie otrzewnowej niż część trzewna.
Błona otrzewnowa zbudowana jest z 6 warstw:
1. „nieporuszająca” się warstewka osocza pokrywająca bezpośrednio komórki śródbłonka
włosowatych naczyń krwionośnych
2. śródbłonek naczyń krwionośnych
3. błona podstawna komórek śródbłonka naczyń krwionośnych
4. śródmiąższ
5. komórki mezotelium
6. „nieporuszająca” się warstewka płynu pokrywająca błonę otrzewnową
Otrzewna pokryta jest nabłonkiem złożonym z komórek mezotelium o grubości od 0,6 do
2 um. Część luminalna komórek posiada liczne kosmki o długości od 2 do 3 um, które
zwiększają powierzchnię dializacyjną otrzewnej do 40 m
2
. Komórki mezotelium leżą na
cienkiej błonie podstawnej oddzielonej od błony podstawnej naczyń kapilarnych warstwą
śródmiąższu o grubości ok. 2-3 mm.
W hemodializie wielkość otworów w błonie dializacyjnej dializatora jest ściśle określona
i nieprzepuszczalna dla dużych cząsteczek, natomiast błona otrzewnowa charakteryzuje się
budową „trójporową” co umożliwia transport dużych cząsteczek, w tym również cząsteczek
białka.
Wyróżnia się następujące pory:
1.duże, o średnicy 10-20 nm – szczeliny znajdujące się w endotelium, poprzez które
na drodze konwekcji może zachodzić transport makrocząsteczek
2. małe, o średnicy 2-3 nm – drobne szczeliny zlokalizowane między komórkami endotelium,
umożliwiające transport substancji o małej wielkości cząsteczek
3. ultramałe pory o średnicy < 0,4 nm – utożsamiane z akwaporynami, odpowiadają jedynie
za transport wody i odpowiedzialne są za występowanie efektu „przesiewania”.
Ukrwienie otrzewnej: otrzewna trzewna otrzymuje krew z tętnicy krezkowej górnej,
a otrzewna ścienna z tętnicy lędźwiowej, tętnic międzyżebrowych, krzyżowych
i nadbrzusznej. Odpływ żylny prowadzi do układu systemu wrotnego, jest to istotne z uwagi
na to, że wchłaniające się do krwi muszą przechodzić przez wątrobę. Całkowity przepływ
krwi przez otrzewną nie może zostać dokładnie zmierzony, oszacowano jednakże metodami
pośrednimi, że wynosi on 50-100 ml na minutę.
Istotne znaczenie ma również układ naczyń limfatycznych, które znajdują się głównie
w otrzewnej ściennej przepony. Układ ten jest jednostronnym systemem odprowadzającym
nadmiar płynu otrzewnowego oraz duże cząsteczki, np. białko bezpośrednio do krążenia,
a także jest systemem usuwającym obce cząsteczki z jamy otrzewnowej.
Podczas wykonywania wymian dializy otrzewnowej zachodzą równocześnie trzy zasadnicze
procesy:
1. usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody
2. wyrównywanie bilansu elektrolitowego
3. wyrównywanie gospodarki kwasowo- zasadowej
Usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody zachodzi na drodze dyfuzji, ultrafiltracji
i absorpcji płynu.
Dyfuzja jest głównym mechanizmem usuwania substancji toksycznych. Zjawisko to zachodzi
pomiędzy przedziałem krwi a przedziałem płynu dializacyjnego. Oba te przedziały
są oddzielone od siebie błoną otrzewnową stanowiącą błonę półprzepuszczalną. Efektywność
dyfuzji zależy od: różnicy stężeń między przedziałami krwi i płynu dializacyjnego, ciężaru
molekularnego transportowanej substancji, oporu stawianego przez błonę otrzewnową oraz
efektywnego pola powierzchni otrzewnej.
Stwierdzono dodatnią korelację między efektywnym polem powierzchni błony otrzewnowej
jak również różnicą stężeń badanych substancji we krwi i płynie dializacyjnym, natomiast
wielkość cząsteczek i grubość błony otrzewnowej wykazywały ujemną korelację
z efektywnością dializy.
Ultrafiltracja osmotyczna jest drogą usuwania nadmiaru wody w dializie otrzewnowej.
Substancją wytwarzającą gradient osmotyczny jest duże stężenie glukozy w płynie
dializacyjnym powodujące przechodzenie wody z łożyska naczyniowego do jamy
otrzewnowej. Zastosowanie różnych stężeń pozwala na kontrolę bilansu wodnego
i utrzymanie tzw. „suchej” wagi ciała chorego.
Zastosowanie glukozy w płynie dializacyjnym jednak niesie za sobą w konsekwencji
jej znaczną absorpcję, co prowadzi u niektórych chorych do otyłości i hipertrójglicerydemii.
Alternatywnie stosowane są w dializie otrzewnowej inne płyny zawierające polimery
glukozy, które mają korzystne wskaźniki usuwania czynnika osmotycznego, jak również
aminokwasy, których stosowanie przyczynia się dodatkowo do poprawy stanu odżywienia
pacjenta. W zastosowaniu są również płyny zawierające dwuwęglany.
Absorpcja płynu
– proces wchłaniania płynu dializacyjnego odbywa się drogą układu
limfatycznego i przebiega na stosunkowo stałym poziomie. Uznaje się jednak, że jedynie
niewielka część absorbowanego płynu jest wchłaniana bezpośrednio do układu
limfatycznego. Większość płynu jest wchłaniana do tkanek tworzących ścianę jamy brzusznej
drogą przez otrzewną ścienną, a z tkanek tych płyn jest drenowany przez naczynia układu
limfatycznego oraz prawdopodobnie również przez włosowate naczynia krwionośne
otrzewnej.
Dla monitorowania adekwatności dializy stosuje się szereg kryteriów, poza oceną
psychospołeczną chorego, monitorowaniem badań biochemicznych wykonuje się testy
oceniające właściwości transportowe otrzewnej. Takim badaniem jest test równoważenia
otrzewnowego (peritoneal equilibration test _ PET) dla mocznika, kreatyniny i glukozy.
Transport otrzewnowy ocenia się przy wykorzystaniu wskaźników równoważenia między
płynem dializacyjnym i osoczem krwi takich substancji jak mocznik (D/P mocznika; D-
stężenie w dializacie, P- stężenie w osoczu), Kreatynina (D/P kreatyniny), glukoza (D/D
0
; D-
poziom glukozy w dializacie w 4 godzinie trwania testu, D
0
– poziom glukozy w dializacie
wyjściowy). Przeprowadza się go po długiej wymianie nocnej podając choremu 2 litry płynu
dializacyjnego o stężeniu glukozy 2,27 %. Następnie pobiera się próbki dializatu (płynu
wypuszczonego z jamy otrzewnowej) po napełnieniu, po dwóch i po czterech godzinach.
Ponadto po dwóch godzinach pobiera się krew chorego do badania. We wszystkich próbkach
oznacza się poziom mocznika, kreatyniny i glukozy.
Przede wszystkim na podstawie uzyskiwanych wartości D/P kreatyniny w 4 godzinie testu,
pacjentów kwalifikuje się do jednej z czterech następujących kategorii transportu
otrzewnowego: wysoki (H), średnio-wysoki (HA), średnio-niski (LA), oraz niski (L).
W zależności od określonego typu przepuszczalności błony otrzewnowej dobiera się schemat
leczenia dializą otrzewnową indywidualnie dla każdego chorego.
Błona otrzewnowa stanowiąc wewnętrzny, naturalny „dializator” poprzez swoją budowę
i funkcję pozwala na prowadzenie takiego rodzaju leczenia jakim jest dializa otrzewnowa,
jedna z opcji leczenia nerkozastępczego chorych z przewlekłą, schyłkową niewydolnością
nerek.
Lek. med. Bożena Bilska-Horeglad
Szpital Wojewódzki
W Przemyślu
Ul. Monte Cassino 18
Rekrutacja chorych do leczenia dializą otrzewnową
Dializa otrzewnowa jest, obok hemodializy i przeszczepienia nerki, jedną z metod leczenia
nerkozastępczego chorych ze schyłkową przewlekłą niewydolnością nerek
Wskazania do dializy otrzewnowej dzielą się na wskazania doraźne oraz wskazania do
przewlekłego programu dializacyjnego. W obu przypadkach inna jest kwalifikacja chorych do
tej metody leczenia, inne warunki przygotowania chorego oraz czas rozpoczęcia leczenia.
Dializa otrzewnowa za wskazań nagłych
wykonywana jest ze wskazań życiowych, gdy
hemodializa jest niedostępna lub przeciwwskazana.
Wskazania:
- niestabilność hemodynamiczna pacjenta
- obecność krwawienia lub skazy krwotocznej
- trudności w uzyskaniu dostępu naczyniowego do hemodializy
- konieczność usuwania wysokocząsteczkowych toksyn mocznicowych
- znacząca klinicznie hipotermia
Dializa otrzewnowa ze wskazań nagłych wykonywana jest u ciężko chorych pacjentów np.
oddziałów kardiologicznych, oddziałów intensywnej opieki medycznej, u których o wyborze
metody leczenia decyduje lekarz po rozważeniu wszystkich wskazań i przeciwwskazań do
podjęcia tego sposobu leczenia, po uzyskaniu zgody chorego, jeśli jego stan na to pozwala.
Doraźne wskazania do dializy otrzewnowej to:
- obrzęk płuc z przewodnienia
- zaburzenia rytmu serca spowodowane hiperpotasemią
- objawy kliniczne kwasicy metabolicznej.
Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej:
- przeprowadzane w ostatnim czasie zabiegi operacyjne na jamie brzusznej i/ lub
kardiochirurgicznych
- przeciek otrzewnowo- opłucnowy
- ciężka niewydolność oddechowa
- zagrażająca życiu hiperkaliemia
- stany hiperkataboliczne
- znaczne przewodnienie pacjenta bez zapewnienia wentylacji mechanicznej
- niski klirens otrzewnowy
- kałowe lub grzybicze zapalenie otrzewnej
- zmiany ropne powłok brzusznych
- ostra niewydolność nerek u ciężarnej
Zalety dializy otrzewnowej w leczeniu ostrej niewydolności nerek to: ogólna dostępność i
łatwość techniczna prowadzenia zabiegu, możliwość uzyskania znaczącego odwodnienia u
pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, znacznie łagodniejsze w stosunku do hemodializy
wyrównywanie wolemii i zaburzeń gospodarki kwasowo- zasadowej oraz elektrolitowej, brak
konieczności wytwarzania dostępu naczyniowego i stosowania antykoagulacji
Przewlekły program dializ otrzewnowych:
Obecnie istnieje koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej, która zakłada, że
wszystkie trzy metody leczenia nerkozastępczego (HD, DO, transplantacja nerki) są
metodami równoważnymi, przy czym pierwszą opcją leczenia powinna być dializa
otrzewnowa, zwłaszcza u pacjentów zmotywowanych do samodzielnych dializ, z zachowaną
diurezą resztkową. Zasadnicze elementy tej koncepcji to wczesne skierowanie chorego z
niewydolnością nerek do nefrologa, wczesne przygotowanie oraz rozpoczęcie dializoterapii.
Jak wspomniano wyżej chorzy z PNN (przewlekła niewydolność nerek) powinni wcześnie
trafiać pod opiekę poradni nefrologicznej, gdzie podjęte będą działania zmierzające do
zwolnienia
progresji
przewlekłych
chorób
nerek,
agresywne
leczenie
chorób
współistniejących, zwłaszcza chorób układu sercowo- naczyniowego, jak również przeszczep
nerki od spokrewnionego dawcy w okresie przeddializacyjnym.
Chory z PNN prowadzony przez lekarza nefrologa w poradni specjalistycznej ma
wykonywane kontrolne badania w odstępach czasu uzależnionych od stopnia niewydolności
nerek, część ma leczenie w programach lekowych np. leczenie niedokrwistości erytropoetyną,
leczenie immunosupresyjne chorób o podłożu immunologicznym, prowadzone jest również
szczepienie p. wzw t. B. Lekarz prowadzący ma stały, systematyczny wgląd w aktualne
badania chorego, może na bieżąco oceniać jego stan kliniczny, wychwycić okresy zaostrzenia
choroby czy śledzić progresję choroby, mimo stosowanego leczenia i ocenić czy chory
wymaga podjęcia leczenia nerkozastępczego.
Chory może być do tego leczenia stopniowo przygotowywany, lekarz przeprowadza z nim
rozmowę, informuje o wszystkich metodach leczenia nerkozastępczego, ze szczególnym
uwzględnieniem wskazań do przeszczepu rodzinnego.
Zgodnie z zaleceniami Krajowego Konsultanta w dziedzinie Nefrologii leczenie
nerkozastępczo należy rozpoczynać przed wystąpieniem objawów klinicznych związanych z
zatruciem mocznicowym i/lub ciężkich powikłań narządowych przewlekłej niewydolności
nerek.
Takie prowadzenie chorego z PNN jest najbardziej optymalne, chory jest pod stałą opieką
specjalistyczną a leczenie jest rozpoczynane wcześnie. Do decyzji o konieczności
dializoterapii chory jest przygotowywany stopniowo, ma czas na oswojenie się z zupełnie
nową dla niego sytuacją.
Lekarz nefrolog rozmawiając z chorym i przygotowując go do leczenia nerkozastępczego
bierze pod uwagę wskazania zarówno medyczne jak i psychosocjalne danego chorego.
Preferowane formy przewlekłej dializoterapii otrzewnowej w różnych grupach pacjentów,
przy uwzględnieniu powyższych czynników i wskazań:
- dzieci, zwłaszcza < 5 r. ż.
- starsi > 65 r.ż.
- brak dostępu naczyniowego do hemodializy
- cukrzyca
- względu psychosocjalne: potrzeba bardziej liberalnego programu dnia
chęć uniezależnienia się od maszyny
duża odległość od ośrodka hemodializy i dobre warunki
mieszkaniowe
Korzyści jakie płyną z prowadzenia dializy otrzewnowej to:
- większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju dzięki bardziej równomiernemu i
fizjologicznemu wyrównywaniu zaburzeń tego środowiska
- dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek
- korzyści dla układu sercowo- naczyniowego, zwłaszcza u chorych starszych i chorych na
cukrzycę
- lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej
- mniejsza częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C
- większa przeżywalność chorych
- lepsza kontrola glikemii i powikłań naczyniowych cukrzycy
- większe klirensy średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych, co pozwala opanować
powikłania mocznicy nie poddające się hemodializie
Niestety, nadal jest spora grupa chorych, którzy trafiają do nefrologa zbyt późno, z bardzo
zaawansowaną chorobą, u których leczenie nefroprotekcyjne nie może być już zastosowane, u
niektórych z nich po przyjęciu do oddziału nefrologicznego należy rozpoczynać leczenie
nerkozastępcze. Są w tej grupie chorzy z przeszłością nefrologiczną lub schorzeniami
urologicznymi, którzy nie kontynuowali leczenia i nie wykonywali badań kontrolnych.
Dla takich „nieprzygotowanych” chorych decyzja o konieczności rozpoczęcia dializoterapii
jest często szokująca, nie potrafią tego faktu początkowo zaakceptować, wymagają
poświęcenia bardzo dużej uwagi ze strony zespołu leczącego.
Często rozwinięte są już u nich powikłania PNN, nasilone objawy choroby podstawowej,
która do niewydolności nerek doprowadziła, większe ryzyko powikłań leczenia
nerkozastępczego.
Najbardziej optymalną formą rekrutacji chorych do leczenia dializą otrzewnową jest
niewątpliwie system zintegrowanego nadzoru nefrologicznego, gdzie, jak wspomniano wyżej
wcześnie chory trafia pod opiekę specjalisty nefrologa, wcześnie jest przygotowywany i
wcześnie rozpoczyna się leczenie nerkozastępcze.