Współczesne aspekty zapobiegania i zwalczania wirusowego zapalenia wątroby

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

Współczesne aspekty zapobiegania i zwalczania

wirusowego zapalenia wątroby

Andrzej Szkaradkiewicz

Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Instytutu Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych AM im. K. Marcinkowskiego w

Poznaniu

Przedruk skryptu z higieny dla studentów III roku AM w Poznaniu

Wirusowe zapalenie wątroby (wzw) jest chorobą zakaźną i zaraźliwą, o poważnych skutkach

bezpośrednich i odległych. Zagraża ono zarówno chorym w zakładach opieki zdrowotnej, jak i
opiekującemu się nimi personelowi. Stanowi jeden z poważniejszych problemów
epidemiologicznych w ośrodkach zabiegowych.

Jest to niejednorodna etiologicznie jednostka chorobowa, u podstaw której leży pierwotne

zakażenie wątroby wywołane przez swoiste hepatotropowe wirusy. Dotychczas zidentyfikowano 5

typów wirusów zapalenia wątroby: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) i E (HEV).

Wirus A wzw (HAV) należy do rodziny Picornaviridae (enterowirus 72), nie posiada otoczki,

jest cząstką o średnicy 27 nm, wykazującą symetrię kubiczną i w swoim genomie zawiera kwas
rybonukleinowy. Wywołuje wzw typu A – zespół chorobowy znany już w starożytności jako

„żółtaczka zakaźna”.

Do zakażenia wirusem typu A dochodzi głównie drogą pokarmową, a okres wylęgania

wynosi 15-45 dni.

Cząsteczki wirusa są wydalane z kałem chorego, najczęściej przez 2 tygodnie, poczynając

od drugiej połowy okresu wylęgania, tj. na 6-15 dni przed wystąpieniem objawów klinicznych. W

tym czasie (do dwóch tygodni) obowiązuje bezwzględny reżim sanitarno-epidemiczny).

Istotny jest fakt, że dotychczas nie zaobserwowano przewlekłego wydalania wirusa A w

kale; wyklucza się także możliwość przewlekłego jego nosicielstwa. Tak więc chory z wzw typu A
po wyzdrowieniu nie zagraża otoczeniu.

Wirus B wzw (HBV) należy do rodziny Hepadnaviridae. Jest cząstką kulistą, o średnicy

42 nm, nazywaną cząstką Dane’a. Składa się z gęstszej optycznie warstwy wewnętrznej,
tworzącej antygen rdzeniowy (HBcAg), o średnicy ok. 28 nm, będącą nukleokapsydem wirusa oraz

zewnętrznej otoczki lipoproteinowej, stanowiącej antygen powierzchniowy (HBsAg). Wirionowy
nukleokapsyd zawiera kwas dezoksyrybonukleinowy oraz dwa enzymy: polimerazę DNA i kinazę

białkową. HBcAg tworzą głównie dwa polipeptydy, przy czym determinanta drugiego z nich
stanowi antygen e (HBeAg), który jest bezwzględnym markerem zakaźności.

Zidentyfikowano występowanie 8 głównych podtypów HBsAg, a podtyp zależny jest od

szczepu wirusa. Ma to bardzo istotne znaczenie w epidemiologii, gdyż infekcja jednym podtypem

wirusa B wytwarza odporność na zakażenie wirusem tylko tego samego podtypu. Na wirusowe
zapalenie wątroby typu B można więc zachorować wielokrotnie. Fakt ten, w połączeniu z danymi
epidemiologicznymi przedstawionymi niżej zmusza do niezwykłej ostrożności w postępowaniu z

chorymi na wzw typu B.

Zakażenie wirusem B następuje głównie drogą pozapokarmową (najczęściej przez skórę,

śluzówki i drogą krwi), a okres wylęgania wynosi 28-180 dni.

Możliwe jest również przeniesienie zakażenia wskutek kontaktu „usta-usta”, zwłaszcza przy

uszkodzeniu błony śluzowej, a spostrzeżenia epidemiologiczne nie pozostawiają żadnych
wątpliwości co do zakażeń drogą kontaktu płciowego.

Antygen HBs pojawia się w surowicy 4-6 tygodni po zakażeniu i na 2-8 tygodni przed

wystąpieniem żółtaczki. We krwi utrzymuje się przez 1-12 tygodni, a w okresie rekonwalescencji
powoli zanika.

Największa zakaźność utrzymuje się w okresie pierwszych kilkunastu dni od wystąpienia

objawów klinicznych. W pierwszych 14 dniach (zgodnie z przepisami) chory .powinien przebywać

na oddziale zakaźnym. Jeżeli jest to niemożliwe (np. chory musi być natychmiast operowany)
obowiązuje wyjątkowo ostry reżim sanitarno-epidemiczny w oddziale chirurgicznym!

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

W około 5-10% przypadków antygenemia HBsAg (a więc nosicielstwo) może się jednak

utrzymywać przez długi okres po ustąpieniu objawów klinicznych. W części przypadków jest to

pochorobowe nosicielstwo kliniczne i morfologicznie bezobjawowe, w części przypadków stwierdza
się jednak przewlekłe zapalenie wątroby lub marskość.

Zakażenie wirusem B może prowadzić również do bezobjawowego stanu nosicielstwa, który

rozpoznaje się na podstawie przewlekłej obecności (powyżej 12 miesięcy) antygenu HBs w

surowicy krwi osób uznanych za zdrowe. Oszacowuje się, że liczba ludzi zakażonych tym wirusem
na świecie wynosi ok. 300 mln. W Polsce nosicielstwo HBsAg kształtuje się na poziomie ok. 2%.

Skutki działania wirusa B (HBV) są rozlegle i nie w pełni jeszcze poznane. Dzięki wieloletnim

badaniom można było ustalić, że oprócz wirusowego zapalenia wątroby może on być czynnikiem
sprawczym marskości wątroby, a nawet pierwotnego raka tego narządu, guzkowego zapalenia

tętnic, zapalenia nerek, skazy krwotocznej czy zapalenia układu mięśniowo-stawowego.

Zakażeniu HBV może towarzyszyć infekcja wirusem D wzw (HDV). Jest on wirusem

defektywnym, zawierającym kwas rybonukleinowy, dla swej replikacji wymagającym
pomocniczych funkcji HBV.

Drogi zakażenia wirusem D są takie same jak HBV. Zakażenie wirusem D jest jednak

niemożliwe bez współudziału infekcji HBV (we krwi chorych stwierdza się markery zakażenia HBV

oraz obecność antygenu delta-HDAg).

Zakażenie wirusem D powoduje zaostrzenie procesu uszkodzenia wątroby, pierwotnie

związanego z infekcją HBV.

Wirus C wzw (HCV) wstępnie zaliczany do Flaviviridae, ma otoczkę i w swoim genomie

kwas rybonukleinowy. Zakażenie tym typem wirusa występuje głównie po przetoczeniu krwi i

produktów krwiopochodnych (zakażenie potransfuzyjne). Możliwa jest także seksualna droga
zakażenia. Okres wylęgania wynosi 2-26 tygodni. Ponad 70% zakażeń wirusem typu C przebiega

bez żółtaczki, prowadząc jednak u prawie połowy zakażonych do marskości wątroby, a nawet
pierwotnego raka tego narządu. Szacuje się, że liczba zakażonych tym wirusem na świecie wynosi

ok. 100 mln.

Pacjenci otrzymujący wielokrotnie krew lub preparaty krwiopochodne często są

nieświadomi, że mogli ulec zakażeniu wirusem C i są zakaźni dla otoczenia. Ryzyko zakażenia HCV

u pracowników służby zdrowia po wypadkowym ukłuciu igłą zawierającą zakażoną krew ocenia się
na około 4%.

Wirus E wzw (HEV) wykazuje podobieństwo do Caliciviridae, pozbawiony jest otoczki i

zawiera kwas rybonukleinowy. Zakażenie tym typem wirusa szerzy się tak samo, jak HAV, przede

wszystkim przez zakażoną wodę i pokarmy. Do chwili obecnej nie stwierdzono jego występowania
w Polsce.

Spośród omówionych wyżej zapaleń wątroby szczególnie trudny problem epidemiologiczny i

zdrowotny w naszym kraju stanowi zakażenie wirusami typu B oraz C. Uwarunkowane jest to
przede wszystkim:

− sposobem szerzenia się tych wirusów (głównie drogą pozajelitową)

− zakaźnością chorych w okresie wylęgania się, tj. już na 2-8 tygodni przed wystąpieniem

żółtaczki

− licznymi, nierozpoznanymi źródłami zakażenia, jakimi są chorzy na postać bezżółtaczkową,

bezobjawową

∗

lub tzw. nosiciele antygenu HBsAg.

Bardzo ważnym czynnikiem epidemiologicznym jest ponadto ciągle jeszcze niepełna realizacja

zasad zapobiegania i zwalczania wirusowego zapalenia wątroby.

W części przypadków (dotyczącej zazwyczaj pacjentów) infekcja wirusem zapalenia

wątroby typu B lub C może nastąpić na skutek:

− przetaczania w celach leczniczych zakażonej krwi, albumin, fibrynogenu i innych

preparatów krwiopochodnych

− stosowania w czasie zabiegów (w tym również iniekcji) nieskutecznie wyjałowionych

narzędzi chirurgicznych, ginekologicznych, stomatologicznych, strzykawek, igieł, itp.

− przeszczepiania zakażonych wirusem tkanek ludzkich (np. przeszczep nerki).

∗

ok. 70% zakażeń HCV przebiega bezobjawowo

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

W pozostałej części przypadków (dotyczącej zazwyczaj personelu medycznego) wtargnięcie wirusa
zdarza się:

− przy zadrapaniach lub innych uszkodzeniach ciągłości skóry

− przez uszkodzoną błonę śluzową, np. w czasie pipetowania zakażonej wirusem krwi.

Ryzyko zakażenia HBV po wypadkowym ukłuciu igłą zawierającą zakażoną krew jest bardzo
wysokie, ocenia się je bowiem na 67%. W przenoszeniu zakażeń wirusem typu B, mimo iż

podstawowe znaczenie ma krew, wykazano również zakaźność śliny, spermy i wydzieliny z
pochwy. Jako zakaźne traktuje się również mocz, kał i soki trawienne (szczególnie ważne dla

personelu oddziału chirurgii brzusznej!), a także mleko kobiece. Reżim przeciwepidemiczny
dotyczyć więc musi wszystkich wymienionych wyżej wydzielin i wydalin.

Wzw jest chorobą zawodową personelu medycznego. Około 1/3 pracowników służby

zdrowia, rekrutujących się głównie z osób zatrudnionych na oddziałach zabiegowych i
laboratoriach analiz klinicznych, ma wykładniki immunologiczne zakażenia HBV (wirusem typu B).

Tak wysoka częstość pozwala na zaliczenie ich do grupy wysokiego ryzyka zakażenia
wspomnianym wirusem.

Zgodnie z sugestiami WHO, grupę tę stanowi tylko personel oddziałów hemodializy,

kardiochirurgii i zakładów dla upośledzonych umysłowo. Znacznie większa częstość w Polsce

(związana przede wszystkim z niedoborami sprzętu jednorazowego użycia) sprawia, iż w naszym
kraju grupa wysokiego ryzyka zostanie najprawdopodobniej rozszerzona również o inne kategorie
pracowników służby zdrowia.

Rozpoznanie wzw potwierdzają immunologiczne wykładniki zakażenia (wykrycie antygenów

wirusa: HBsAg i HBcAg oraz przeciwciał anty-HBc, lub anty-HAV, czy anty-HCV) oraz co najmniej

2,5-krotny wzrost aktywności aminotransfetazy alaninowej (AlAT) w surowicy krwi. Wykrycie
podanych parametrów w jednej probówce surowicy nie upoważnia jeszcze do rozpoznania wzw.

Zapobieganie i zwalczanie wzw zgodnie z wytycznymi Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej

polega na:

− działaniach mających na celu unieszkodliwianie źródła zakażenia

− czynnościach zmierzających do przecięcia dróg szerzenia się choroby.

Do działań unieszkodliwiających źródło zakażenia należą:

− hospitalizacja chorego

∗

− nadzór i lekarska opieka pozaszpitalna (sieć rejonowych poradni hepatologicznych

obejmuje opieką ozdrowieńców po wzw przez co najmniej 18 miesięcy od zachorowania,

chorych z przewlekłymi postaciami wzw oraz przypadki bezobjawowego zakażenia,
ujawnione wśród zdrowej populacji, czyli tzw. nosicielstwo HBsAg)

− profilaktyczne badania w kierunku antygenu HBs (obejmują one wszystkich krwiodawców i

kandydatów na krwiodawców; chorych na wzw – dwukrotnie: w ostrym okresie choroby i
przy wypisie ze szpitala; nosicieli antygenu HBs – co 3 miesiące; chorych w ośrodkach

dializ – przed przyjęciem do dializowania i następnie co miesiąc; pracowników ośrodków
dializ –przed przyjęciem do pracy i następnie w odstępach trzymiesięcznych. Zaleca się

również przeprowadzenie dwukrotnego badania kobiet w czasie ciąży w kierunku HBs).

W ośrodkach zabiegowych badanie w kierunku HBs u chorych przyjmowanych na oddział jest

bezwzględnie konieczne. Ponieważ jednak badanie to (wykonywane najczęściej przez
Wojewódzkie Stacje Krwiodawstwa) trwa kilka dni, jest wskazane, by wykonywać je już przed
przyjęciem chorego do szpitala (w trakcie oczekiwania na miejsce). Pacjenci przyjmowani na

oddział i operowani w trybie ostrym (szczególnie z podejrzeniem „niejasnej żółtaczki”) powinni być
traktowani (do chwili otrzymania wyniku badania w kierunku antygenu HBs) jako potencjalni

nosiciele!

Bezwarunkowa hospitalizacja chorego na „żółtaczkę zakaźną” jest również jednym z

głównych czynników zmierzających do przecięcia dróg zakażenia. Niekiedy jednak zdarza się, iż
chory nie może przebywać w szpitalu zakaźnym (np. w przypadku przeprowadzenia operacji ze

wskazań nagłych) – może wtedy być hospitalizowany na oddziale chirurgicznym, jednak pod

∗

Każdy chory z wzw podlega przymusowej hospitalizacji na oddziale zakaźnym. Jednocześnie obowiązuje zasada

zgłaszania podejrzeń i rozpoznanych przypadków wzw władzom sanitarno-epidemiologicznym. Nieprzestrzeganie tego
obowiązku grozi karą grzywny!

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

warunkiem przestrzegania zasad reżimu epidemiologicznego. Zasady te przedstawiają się
następująco:

− hospitalizacja na osobnej Sali

− wykonywanie zastrzyków sprzętem jednorazowego użycia lub wydzielonymi zestawami

innego sprzętu, poddawanego następnie wyjałowieniu

− przeprowadzanie zabiegów dezynfekcyjnych w środowisku chorego, czyli tzw. dezynfekcja

bieżąca.

Gotowanie narzędzi, nawet przy przedłużonym wrzeniu wody do 30 min. stwarza ryzyko niepełnej

inaktywacji wirusa. Wyjałowienie w sterylizatorach wodnych jest więc wykluczone! Czynność tą
należy przeprowadzać za pomocą pary w temperaturze 132°C przez 15 minut przy ciśnieniu 2
atm. lub gorącego powietrza o temperaturze 180°C przez 30 minut (autoklaw!).

Tak zwaną dezynfekcję bieżącą przeprowadza się różnymi sposobami, w zależności od

rodzaju materiału potencjalnie zakaźnego, i tak:

− kał, mocz, plwocina, soki trawienne (sok żołądkowy, jelitowy, żółć), a także i treść

odsysana przez dreny (!) i resztki pokarmowe – do naczynia wlać roztwór wapna

chlorowanego w ilości 2 części roztworu na 1 cześć wydalin czy resztek i dobrze
wymieszac, czas odkażania – 2 godziny

− nocniki, kaczki, podsuwacze, spluwaczki, wiadra – po odkażeniu zawartości (jak wyżej) –

zanurzyć na 2 godziny w 10% roztworze wapna chlorowanego

− nakrycia stołowe (po usunięciu resztek pokarmowych) gotować przez 30 minut lub moczyć

2 godziny w 1% roztworze chloraminy

− łazienki i ustępy:

) sedesy i miski klozetowe zmywać 20% roztworem wapna chlorowanego, a potem

wyszorować gorącą wodą z dodatkiem środków myjących

) ściany, podłogi, drzwi zmywać 3% roztworem chloraminy

− bielizna, pościel, ręczniki, fartuch (bawełniane, lniane, niekolorowe) – gotować 30 minut

lub zanurzyć na 2 godziny w 1% roztworze chloraminy, a następnie płukać i prać

− bielizna, bluzki, swetry itp. z włókien sztucznych, jedwabiu i tkanin kolorowych – zanurzyć

w 2,5% roztworze formaliny, a następnie płukać i prać.

Sala, na której przebywa chory, powinna być co dzień myta 3% roztworem chloraminy, a
następnie wietrzona. Rozlana krew i inny materiał pochodzący od chorego powinny być

niezwłocznie zmywane 10% roztworem wapna chlorowanego lub 10% roztworem podchlorynu
sodu. Po opuszczeniu oddziału przez chorego używane przez niego: materac, koce, poduszki

należy poddać dezynfekcji parowo-formalinowej w komorach dezynfekcyjnych. Jeżeli jest to
niemożliwe należy je czyścić szczotkami zamoczonymi w 3% roztworze chloraminy.

Sumienne odkażanie rąk (zanurzenie na 1 minutę w 1% roztworze chloraminy, a następnie

umycie wodą z mydłem) zanieczyszczonych każdym potencjalnie zakaźnym materiałem leży nie
tylko w interesie innych chorych, ale przede wszystkim pracownika zakładu opieki zdrowotnej!

Należy dodać, że wdrożenie przedstawionego wyżej reżimu przeciwepidemicznego na

oddziale dotyczy też tzw. nosicieli HBsAg.

Podczas operacji u chorych z dodatnim antygenem HBs należy ponadto zachować

szczególną ostrożność. ograniczającą możliwość zakażenia personelu i innych osób.

Ze względu na zagrożenie wzw, a także wirusem HIV, wszystkie czynności związane

bezpośrednio z chorym powinno się wykonywać w rękawiczkach!

W przypadku jednorazowej ekspozycji na małą dawkę wirusa B, jak to ma miejsce podczas

skaleczenia lub zakucia igłą i zanieczyszczenia rany materiałem zakaźnym od chorego lub nosiciela
antygenu HBs, jak również podczas kontaktu przez błony śluzowe, można zastosować preparat

HBIG (hepatitis B immune globulin), produkowany w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w
Warszawie. Preparat ten będący immunoglobuliną klasy G o wysokim stężeniu przeciwciał anty-

HBs, wprowadzony do ustroju, daje krótkotrwałą odporność na zarażenie wirusem typu B,
trwającą krócej niż 6 miesięcy (przeciętnie nie dłużej niż 3 miesiące). HBIG podaje się

domięśniowo w pierwszych 24 h od chwili ekspozycji, w dawce 1-2 ml dla dzieci i 3 ml dla
dorosłych. Okoliczności ekspozycji mogą być następujące: zabieg operacyjny czy kontakt z krwią

chorego z dodatnim HBsAg. W związku z tym preparat HBIG ma zastosowanie przede wszystkim