+
Ból mięśniowo-szkieletowy.
Choroba zwyrodnieniowa
stawów
dr n. med. Barbara Ruszkowska-Ciastek
+
Ból mięśniowo-szkieletowy.
Choroba zwyrodnieniowa
stawów
dr n. med. Barbara Ruszkowska-Ciastek
BÓL PRZEWLEKŁY: RODZAJE BÓLU
kryterium miejsca powstawania
Choroba zwyrodnieniowa
Osteoporoza
Ból naczyniowy
Bóle głowy
Bóle trzewne
Neuropatyczny
neuralgia popółpaścowa,
neuropatia cukrzycowa, ból
fantomowy
Psychogenny
Choroba nowotworowa
RECEPTOROWY: NIERECEPTOROWY:
+
Ból mięśniowo-szkieletowy
n
może być wynikiem powtarzanych naciągnięć, przeciążeń
i zaburzeń mięśniowo-szkieletowych związanych z pracą
fizyczną.
n
Urazy te powodują różne zaburzenia powodujące ból
kości, stawów, mięśni i otaczających struktur. Ból może
mieć charakter ostry lub przewlekły, zlokalizowany lub
rozlany. Najczęściej występującym przykładem bólu
mięśniowo-szkieletowego są bóle krzyża. Inne przykłady
to: zapalenie ścięgien, neuropatie, mialgie (bóle mięśni) i
złamania z przeciążenia.
+
+
Epidemiologia i aspekt ekonomiczny
n
Ból mięśniowo-szkieletowy będący wynikiem
przeciążenia dotyka 35% dorosłych i odpowiada za 29%
dni absencji w pracy z powodu choroby.
n
Ból krzyża jest najczęściej i najpowszechniej
występującym urazem związanym z pracą w zachodnim
społeczeństwie, jak również najbardziej kosztownym
związanym z pracą schorzeniem mięśniowo-
szkieletowym.
+
n
Urazy związane z podnoszeniem występują 1,3 razy
częściej u mężczyzn. Natomiast częściej występują u
kobiet następujące schorzenia: 3,0 razy częściej zespół
cieśni nadgarstka, 2,3 razy częściej zapalenie ścięgna i 2,0
razy częściej urazy spowodowane powtarzaniem
określonych ruchów.
n
Obciążenie ekonomiczne związane z bólem mięśniowo-
szkieletowym wysokością ustępuje tylko kosztom
związanym z chorobami układu sercowo-naczyniowego.
+
Patofizjologia
n
Patofizjologia bólu mięśniowo-szkieletowego nie jest do końca jasna,
ale udział w niej biorą:
n
procesy zapalne,
n
procesy włóknienia,
n
degeneracji tkanki,
n
neuroprzekaźniki
n
zaburzenia nerwowo-czuciowe.
+
n
Zapalenie:
Uraz powoduje wzrost stężenia prozapalnych
cytokin i mediatorów zarówno miejscowo jak i
ogólnoustrojowo. Prowadzi to do rozwoju sensytyzacji
obwodowej.
n
Zwłóknienie:
Stan zapalny może powodować bliznowacenie
włókniste, co redukuje swobodny ruch tkanek podczas ruchu,
prowadząc do urazów w wyniku rozciągania i nasilając ból.
n
Degeneracja tkanek:
Wzrost stężenia mediatorów stanu
zapalnego
nasila
działanie
pozakomórkowych
metaloproteinaz, obniżając tolerancję tkanek na obciążenie i
prowadząc do dalszych urazów i nasilenia bólu.
+
n
Neuroprzeka
ź
niki:
Poziomy substancji P są
podniesione w ścięgnach, w zwoju korzenia tylnego i
rogach tylnych rdzenia kręgowego.
n
Czynniki neurosensoryczne/neuroimmunologiczne:
Nadwrażliwość wraz ze wzrostem poziomu
neurotransmiterów, mediatorów stanu zapalnego i
cytokin prozapalnych powoduje obwodową
sensytyzację nocyceptorów lub ośrodkowe
wzmocnienie bólu. Obniżona wrażliwość pojawia się w
wyniku ucisku nerwu spowodowanego zwłóknieniem.
+
Objawy kliniczne
n
Ból może być:
n
ostry lub przewlekły,
n
zlokalizowany lub rozlany,
n
przetrwały pojawia się tkliwość uciskowa
n
może dotyczyć układu mięśniowo-szkieletowego lub
powiązanych z nim struktur nerwowych
n
ograniczenie ruchomości i sztywność.
+
n
Objawy stopniowo narastają wraz z postępującym
uszkodzeniem tkanki i stanem zapalenym oraz ze wzrostem
ilości zmienionych struktur anatomicznych, tzn. punktów
tkliwych.
n
Objawy podlegają dziennym wahaniom. Początkowo objawy
zmniejszają się wraz z zaprzestaniem pracy (tzn. pomiędzy
zmianami w pracy, w ciągu weekendów i podczas wakacji).
Jeśli narażenie na uraz pozostaje, a uszkodzenie tkanki
postępuje, objawy mogą być niedostatecznie uśmierzane przez
odpoczynek i może dojść do powstania bólu stałego.
+
n
Obecność ogólnoustrojowej reakcji zapalnej we
wczesnej fazie może być potwierdzona przez wzrost
w surowicy białka C-reaktywnego, interleukiny-6 lub
TNF-alfa.
n
Wzrost wiąże się z nasileniem przewlekłego bólu
krzyża i bólu związanym z schorzeniami układu
mięśniowo-szkieletowego.
+
Rozpoznanie i leczenie
n
Rozpoznanie obejmuje obwodowe neuropatie;
zapalenie nadkłykcia bocznego lub przyśrodkowego /
zapalenie ścięgna; zapalenie ścięgien pierścienia
rotatorów, mięśnia dwugłowego lub nadgarstków;
skręcenie lub zwichnięcie nadgarstka, zapalenie
ścięgna Achillesa; zapalenie mięśni i mialgia;
zapalenie kości i stawów; nadwyrężenie mięśni szyi i
ból krzyża.
+
Leczenie jest zwykle
wielodyscyplinarne:
n
Fizjoterapia, przede wszystkim program ćwiczeń (aerobik,
wzmacnianie, rozciąganie)
n
Wraz z leczeniem fizykalnym z zastosowaniem ciepła lub
zimna
n
Szynowanie i/lub ortezy
n
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. Ibuprofen
n
Ograniczenie przeciążenia w pracy lub zwiększony
odpoczynek.
n
Terapia stresu/interwencje behawioralne
+
Choroba zwyrodnieniowa stawów
(ChZS)
n
była przez wiele lat uważana za efekt naturalnego procesu starzenia.
Obecnie wiemy, że za wystąpienie zmian zwyrodnieniowych oraz ich
postęp odpowiedzialnych jest wiele czynników natury genetycznej,
biochemicznej, zapalnej, czy mechanicznej.
n
W 1907 roku choroba zwyrodnieniowa została po raz pierwszy
opisana jako oddzielna jednostka chorobowa.
+
Epidemiologia
n
Choroba zwyrodnieniowa stawów należy do grupy 10 chorób
powodujących najcięższe kalectwo na świecie.
n
Zmiany w stawach wykrywane na zdjęciach rentgenowskich
świadczące o toczącym się procesie zwyrodnieniowym
stwierdza się u około 60% osób, które przekroczyły 60. rok
życia.
n
Objawy spowodowane przez te zmiany występują u około 18%
kobiet i 10% mężczyzn. Spośród tych chorych u około 80%
dochodzi do znacznego ograniczenia ruchomości stawów, a u
25% do kalectwa.
+
ChZS
> 50 rż 7-25%
Emocje i uraz
Czynniki
emocjonalne
Niewielki uraz
Skurcz mięśni
Przemieszczenia
w stawach
międzywyrostkowych
+
n
Wyróżnia się 2 postacie:
• Pierwotna– o nieznanej przyczynie
• Wtórna– wywołana przez dające się ustalić
czynniki.
+
Czynniki ryzyka ChZS:
n
Wiek
n
Płeć
n
Otyłość
n
Wcześniejsze urazy, uszkodzenia stawów
n
Zapalenia stawów (autoimmunizacyjne, infekcyjne)
n
Predyspozycja genetyczna
n
Czynniki mechaniczne (zaburzenia rozwojowe, przewlekłe
przeciążenia)
n
Zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne, neurologiczne
Czynniki ryzyka
Biodro
Kolano
wiek
20 - 70
40-60
płeć
M = K
K >> M
rasa
rzadko u azjatów często u murzynów
amerykańskich
dysplazje
++
+/-
urazy
+/-
++
praca w rolnictwie
++
-
częste
wykonywanie
przysiadów
-
++
nadwaga
-
++
palenie
?
?
Zawody obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia
choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych lub
biodrowych.
Autor
Choroba zwyrodnieniowa
stawów kolanowych
Choroba zwyrodnieniowa
stawów biodrowych
Anderson
tancerz baletu
Anderson i wsp.
Vingard i wsp.
cieśla, murarz, elektryk,
mechanik samochodowy,
hydraulik,
kierowca ciężarówki
Croft i wsp. ; Jacobsson i
wsp; Thelin; Typpo; Vingard
i wsp.
rolnik
Hagner
Kivimaki
posadzkarz,
dekarz
Vingard i wsp.
kierowca ciężarówki,
operator dźwigów,
sprzątaczka, rolnik
strażak, robotnik budowlany
rolnik rzeźnik, młynarz ,
strażak
doker, rybak, kowal, górnik,
listonoszka, robotnik
budowlany
+
n
Według najnowszych ustaleń ChZS nie jest jednolitą
jednostką chorobową, natomiast wspólną nazwą
określającą szereg współistniejących procesów
patologicznych dotyczących poszczególnych elementów
stawowych.
n
U ich podłoża leży zaburzenie równowagi pomiędzy
rozpadem a syntezą chrząstki stawowej i podchrzęstnej
tkanki kostnej, które prowadzą do destrukcji chrząstki i
charakterystycznych zmian w kości podchrzęstnej.
+
n
Etiologia ChZS nie jest znana. Na jej wystąpienie ma
wpływ zaburzenie homeostazy chrząstki stawowej
wyrażające się przewagą aktywności enzymów
degradujących chrząstkę stawową (enzymy z grupy
metaloproteinaz- kolagenozy) nad czynnikami
odpowiedzialnymi za jej odnowę (transformujący czynnik
wzrostu TGF- β, insulinopodobny czynnik wzrostu - IGF,
tkankowe inhibitory metaloproteinaz – TIMP).
+
n
Charakterystyczny dla tego schorzenia jest występujący
wtórnie proces zapalny w błonie maziowej stawu dlatego
choroba jest zwana ostatnio coraz powszechniej osteoarthritis
(OA).
n
W przebiegu choroby występuje pogrubienie i utrata
elastyczności więzadeł i torebki stawowej przez co struktury te
przestają spełniać funkcję ochronną dla stawu. Dochodzi do
ograniczenia ruchomości stawu z postępującym zanikiem
mięśni.
+
Choroba zwyrodnieniowa stawów
n
Wywołuje ból i sztywność stawów oraz przewlekłą postępującą
niesprawność
n
Charakteryzuje się stopniowym ubytkiem chrząstki stawowej
n
Tworzeniem osteofitów (wyrośli kostnych)
n
Sklerotyzacjaą podchrzestną kości
n
zmianami w błonie maziowej, strukturach okołostawowych.
+
n
Ból odczuwany w okolicy stawów w przebiegu
ChZS jest głównym objawem klinicznym i
wymaga leczenia.
n
Ból może być wywołany przez zmiany w wielu
strukturach:
a) w okostnej,
b) podchrzęstnej warstwie kości,
c) błonie maziowej,
d) więzadłach, przyczepach ścięgnistych i mięśniach.
+
n
Zmiany zwyrodnieniowe w obrazie histopatologicznym
chrząstki, występują u wszystkich powyżej 55 roku życia.
Ich występowanie, stopień nasilenia oraz rozwój i
progresja zmian zależy od stopnia zaburzeń równowagi
pomiędzy procesami destrukcji i naprawy chrząstki, błony
maziowej i kości.
n
Podstawowym czynnikiem zaburzającym prawidłową
funkcję chrząstki są makro- i mikrourazy. Efektem
uszkodzenia jest wydzielanie przez chondrocyty cytokin i
proteaz.
+
+
Patogeneza
n
czynniki biomechaniczne (np. przeciążenie stawów,
powtarzające się urazy)
n
przełamanie „bariery ochronnej” (niewystarczające działanie
mechanoreceptorów, zmniejszone wytwarzanie IL-4),
n
zaburzenia biochemiczne (zwiększone wytwarzanie cytokin
prozapalnych, mediatorów zapalenia, metaloproteaz,
neuropeptydów)
n
uszkodzenie chrząstki i innych elementów budowy stawów
(rozpad kolagenu i proteoglikanów)
n
Ból i niesprawność
+
n
W początkowym okresie zmian zwyrodnieniowych dochodzi do obrzęku
chrząstki będącego wynikiem wzmożonej produkcji proteoglikanów
przez pobudzone chondrocyty i gromadzenia wody.
n
Wraz z rozwojem zmian zwyrodnieniowych postępuje stopniowe
ścieńczenie chrząstki związane z działaniem metaloproteinaz i cytokin
prozapalnych.
n
W podchrzęstnej warstwie tkanki kostnej mamy zarówno torbiele, czyli
ubytki tkanki kostnej, jak i obszary sklerotyzacji, czyli zagęszczenia
tkanki kostnej. Osteofity na granicy chrzęstno-kostnej stanowią efekt
nadpobudliwości procesów reparacyjnych w OA.
n
Zmianami zwyrodnieniowymi w stawie objęta jest nie tylko chrząstka i
tkanka kostna, ale również błona maziowa stawu z obszarami nacieków
limfocytów i fibroblastów, torebka stawowa i więzadła stawowe, które
tracą swą elastyczność.
+
n
Procesy degradacji chrząstki stawowej są przyspieszane przez
mediatory stanu zapalnego, wśród których ważną rolę odgrywają:
prostanoidy, cytokiny, bradykinina, histamina, czynniki wzrostu oraz
neuropeptydy.
n
Przyczyną bólu jest stałe drażnienie i obniżenie progu pobudliwości
nocyceptorów przez mediatory stanu zapalnego.
+
n
Rozpoznanie ChZS powinno się opierać na
dokładnie przeprowadzonym badaniu
podmiotowym i przedmiotowym oraz
badaniu rentgenowskim (RTG).
+
Badanie podmiotowe
n
Do charakterystycznych objawów zgłaszanych przez
pacjenta w ChZS należą:
n
krótkotrwała sztywność stawu po okresie bezruchu (< 30
min),
+
n
ograniczenie zakresu ruchów czynnych w stawie,
n
tkliwość stawu,
n
„obrzęk” stawu,
n
niestabilność stawu,
n
trzeszczenia w stawie podczas ruchów,
n
zaburzenia chodu.
+
Badanie przedmiotowe
n
Do charakterystycznych odchyleń od stanu prawidłowego
w badaniu fizykalnym należą:
n
zniekształcenie i poszerzenie obrysów stawu,
n
bolesność palpacyjna stawu,
n
wysięk w stawie,
n
ograniczenie zakresu ruchów czynnych i biernych w
stawie,
n
trzeszczenia w stawie podczas ruchów,
n
zanik mięśni i osłabienie siły mięśniowej,
n
niestabilność więzadeł,
n
zaburzenia postawy i chodu,
+
n
Klinicznie ChZS charakteryzuje się bólem stawów,
bolesnością uciskową ograniczeniem ruchomości,
trzeszczeniami, występującymi niekiedy wysiękami i
różnego stopnia zapaleniem, bez objawów
ogólnoustrojowych.
+
n
Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej opiera się o korelacje
objawów klinicznych z charakterystycznymi zmianami
radiologicznymi.
n
Ważnym podkreślenia jest fakt, że sama identyfikacja zmian o
charakterze OA w obrazie radiologicznym bez objawów klinicznych
w postaci bólu, ograniczenia ruchomości w obrębie danego stawu, nie
upoważnia do postawienia rozpoznania choroby zwyrodnieniowej.
+
Dolegliwości przy zajęciu stawu
rzepkowo-udowego pojawiają się podczas:
•
wstawania z pozycji siedzącej,
•
schodzenia lub wchodzenia na schody,
•
przyklękaniu lub przysiadaniu.
n
Dolegliwości bólowe w chorobie zwyrodnieniowej
stawu kolanowego są zlokalizowane w obrębie tego
stawu oraz górnej części podudzia. Gdy dochodzi do
zmian zwyrodnieniowych w przedziale rzepkowo-
udowym, zazwyczaj bardziej bolesne jest schodzenie
ze schodów niż wchodzenie na nie.
+
Dolegliwości przy zajęciu stawu
biodrowego
pojawiają się w:
n
pachwinie, pośladkach, a niekiedy w okolicy uda czy
stawu kolanowego.
n
Często ból pojawia się przy długotrwałym siedzeniu czy
chodzeniu, a także narasta przy wstawaniu z pozycji
siedzącej i po pierwszych kilku krokach. Jest on
najsilniejszy w przy rotacji wewnętrznej, są to
jednocześnie zakresy ruchu, w których najwcześniej
dochodzi do ograniczenia ruchomości.
+
n
Zmiany te powodują pozorne skrócenie kończyny, które
zostaje wyrównane pochyleniem miednicy co prowadzi
do powstania skoliozy w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa.
n
Zniekształcenie głowy i szyjki kości udowej jest
powodem rzeczywistego skrócenia kończyny. Prowadzi to
do zaburzeń stereotypu chodu, skracania fazy podporu,
odciążania chorej kończyny, utykania.
+
n
W obrazie radiologicznym stawu biodrowego w
początkowej fazie choroby można zaobserwować
nieznaczne zwężenie szpary stawowej, sklerotyzację
podchrzęstnej warstwy kości. Z upływem czasu na
brzegach powierzchni stawowych pojawiają się
wyrośla kostne (osteofity). Dochodzi do
grzybowatego zniekształcenia głowy kości udowej,
zdwojenia dna panewki i pozornego skrócenia szyjki
kości udowe.
+
Ból w chorobie zwyrodnieniowej
•
jest zmienny pod względem lokalizacji i charakteru
•
jest on wyrazem zajęcia tkanek wewnątrzstawowych i/lub
okołostawowych (więzadła, torebka stawowa, mięśnie),
•
nie pochodzi z chrząstki (nie jest unerwiona).
n
W początkowym okresie ból
•
pojawia się podczas ruchu,
•
zmniejsza się po odpoczynku i
•
ustępuje w spoczynku.
+
W zaawansowanym okresie choroby
n
może to być również
ból spoczynkowy
, wynikający ze:
•
wzrostu ciśnienia śródstawowego, które prowadzi do
wzmożonego napięcia torebki stawowej, może też być on
wynikiem wzrostu ciśnienia śródkostnego oraz podrażnienia
receptorów bólowych okostnej.
n
W okresach zaostrzeń choroby zwyrodnieniowej może
dołączać się także
zapalenie błony maziowej
przebiegające ze
zwiększonym ociepleniem stawu, wysiękiem i pogrubieniem
błony maziowej.
+
Tkanka
Proces patologiczny
chrząstka stawowa
chrząstka włóknista łąkotek
Degradacja podścieliska
tkankowego
chrząstka stawowa
podchrzęstna tkanka kostna
Regeneracja podścieliska
tkankowego
podchrzęstna tkanka kostna Zmiana kształtu i struktury
tkanki
błona maziowa (synowium) Przewlekły proces zapalny
torebka stawowa
Włóknienie
Procesy patologiczne w chorobie zwyrodnieniowej
zachodzące w elementach strukturalnych stawu.
cecha
patogeneza
zwężenie szpary stawowej
ubytek chrząstki stawowej
geody - torbiele zwyrodnieniowe
wnikanie mazi stawowej do nasady
kostnej
przez
uszkodzoną
powierzchnię chrząstki
odczyny sklerotyczne ze strony
tkanki kostnej podchrzęstnej
wynik procesu naprawczego po
mikrozłamaniach
kostnych
beleczek podchrzęstnych
osteofity
odczyn kostnienia chrząstki w
miejscu
przyczepu
torebki
stawowej, jako odpowiedź na jej
pociąganie przy braku stabilności
stawu
Cechy charakterystyczne zmian radiologicznych choroby
zwyrodnieniowej stawów.
+
Rola reakcji zapalnej
n
Czynniki mechaniczne (przeciążenia, urazy) decydują
o postępie ChZS, ale jest to proces aktywny z
brakiem równowagi pomiędzy odnową /destrukcją
n
Zapalenie błony maziowej (synovitis) jest istotnie
zaangażowane w proces niszczenia chrząstki i
zaostrzenia ChZS, chociaż nie jest warunkiem
wstępnym rozwoju ChZS.
+
Leczenie
n
Cele postępowania terapeutycznego w ChZS
obejmują:
n
Eliminację lub minimalizację czynników ryzyka
choroby,
n
zmniejszenie dolegliwości bólowych,
n
zachowanie lub poprawę funkcji stawu,
n
ograniczenie niepełnosprawności.
+
Leczenie
n
Redukcji masy ciała, prawidłowa dieta u chorych z nadwagą czy
otyłością profilaktyka upadków, urazów poprzez odpowiednio
dopasowane zaopatrzenie ortopedyczne. Wszystkim chorym z OA
zaleca się systematyczne ćwiczenia fizyczne wzmacniające
odpowiednie grupy mięśniowe, zapobiegające ograniczeniom zakresu
ruchu w stawach.
n
Nieodzownym dopełnieniem procesu leczenia i rehabilitacji zmian
zwyrodnieniowych stawów jest fizjoterapia. Działania
niefarmakologiczne powinny uwzględniać potrzeby pacjenta i
stanowić terapię zindywidualizowaną.
Leczenie OA
Niefarmakologiczne
• edukacja i poradnictwo
• obniżenie masy ciała
• ćwiczenia i odpoczynek
• ogrzewanie
• urządzenia pomocnicze
Farmakologiczne
• leki przeciwbólowe
• niesteroidowe leki
przeciwzapalne
• kortykosteroidy
podawane dostawowo
• inne preparaty
podawane dostawowo
Leczenie chirurgiczne
+
Indeks czynnościowy Lequesna do oceny choroby
zwyrodnieniowej stawu kolanowego
⎯
Ból nocny 0-2
⎯
Sztywność poranna lub ból po wstaniu z łóżka
0-2
⎯
Nasilenie bólu po 30 min stania
0-1
⎯
Ból pojawia się podczas chodzenia 0-2
⎯
Ból przy wstawaniu z pozycji siedzącej bez pomocy rąk 0-1
⎯
Maksymalna odległość którą chory może przejść 0-6
⎯
Nagły, ostry ból i/lub nagły brak stabilności zajętej kończyny 0-2
⎯
Utrudnienia w wykonywaniu codziennych czynności*
⎯
wchodzenie na 1 półpiętro schodów
0 - 2
⎯
schodzenie z 1 półpiętra schodów
0 - 2
⎯
wykonywanie przysiadu lub przyklęknięcie
0 - 2
⎯
chodzenie po nierównej powierzchni
0 - 2
n
Punkty
Stopień upośledzenia sprawności
n
14
niezwykle ciężki, 11 -13
bardzo ciężki,
8 - 10
ciężki
n
4 - 7
umiarkowany,
1 - 3 nieznaczny
+
n
Wskaż miejsce bólu. Czy ból gdzieś promieniuje?
n
Czy istnieje czynnik, który spowodował ból?
n
Jak długo odczuwasz ból?
n
Czy ból jest stały, napadowy czy nawracający?
n
Jaki jest charakter bólu (tępy, ostry, piekący kłujący itp.)
n
Jaki jest stopień natężenia bólu?
n
Co wyzwala ból lub zwiększa jego nasilenie?
n
Co powoduje ulgę w dolegliwościach?
n
Czy ból zaburza sen?
n
W jakim stopniu zaburza dzienną aktywność?
n
Jakie było stosowane leczenie?
n
Czy były objawy niepożądane związane z leczeniem?
n
Jakie inne objawy towarzyszą bólowi?
n
Schorzenia przebyte:
n
ROZPOZNANIE:
+
Postępowanie
w chorobie zwyrodnieniowej stawów
•
zmiana stylu życia
•
eliminacja potencjalnych urazów stawu
•
analiza ekspozycji zawodowej
•
optymalizacja masy ciała
•
odpowiednia aktywność fizyczna
•
wzmacnianie mięśni sąsiadujących z zajętym
stawem (stabilizacja, absorbcja, dystrybucja)
•
odpowiednie obuwie
•
środki wspomagające lokomocję
•
odpowiednie żywienie (witaminy: C, D, E, soja,
avocado)
+