(służba zdrowia)

dr Dariusz Zalewski
IS UW
IPiSS, Warszawa

Okiem socjologa: spory wokół reformy systemu ochrony zdrowia czyli kilka słów o tym,

czego nie powiedzą nam politycy

1. Uwagi wstępne.

Niezależnie od tego, do jakiego źródła informacji sięgniemy to przekaz dotyczący

funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce jest wyjątkowo spójny. Według

systematycznie prowadzonych badań opinii społecznej raczej niezadowolonych i

zdecydowanie niezadowolonych z funkcjonowania opieki zdrowotnej było w lutym 2010 r. aż

75% populacji a opinie niezadowolenia wyraźnie przeważały nad zdecydowanym i

umiarkowanym zadowoleniem przez całą ostatnią dekadę.

Wykres 1. Zadowolenie z funkcjonowania opieki zdrowia w latach 2001-2010

ródło: Komunikat z badań, CBOS, luty 2010

Pytany przed laty o sukcesy i porażki swojego rządu L. Miler (likwidator systemu kas

chorych) odpowiedział, że największą porażką był brak sukcesów w reformowaniu systemu

ochrony zdrowia. Pytany całkiem niedawno o największe wyzwania i priorytety dla swojego

rządu D. Tusk odparł, że w polityce krajowej jest to reforma systemu ochrony zdrowia.

Koincydencja obu powyższych wypowiedzi polega na tym, że politycy nie tylko dostrzegają

problem, ale też nie bardzo wiedzą, jak go rozwiązać bez względu na to, jakich by

politycznych szat nie przywdziewali. Dowodów na to, że politycy nie wiedzą w jakim

kierunku reformować system ochrony zdrowia dostarczają ich publiczne wypowiedzi. Mało

kto zapewne pamięta, o ile w ogóle ktokolwiek, że w 2007 r. w trakcie wyborczej kampanii

parlamentarnej obecna minister zdrowia, a wówczas wpływowa poseł opozycji, publicznie

powiedziała, że jej partia w przeciwieństwie do partii rządzącej potrzebuje trzech miesięcy

aby zreformować system ochrony zdrowia w Polsce. Była to reakcja na słowa ówczesnego

ministra zdrowia, który stwierdził, że trzy lata to realny okres czasu, w którym można

dokonać istotnych zmian w systemie. Od czasu owej wypowiedzi minęły ponad trzy lata, a

premier rządu wciąż twierdzi, że reforma systemu ochrony zdrowia to dla rządzących

priorytet. Całkiem zaś niedawno ta sama minister zdrowia zaproponowała w imieniu rządu

zrównanie cen leków w hurtowniach i aptekach, choć jeszcze trzy lata temu na podobną

propozycję byłego ministra zdrowia grzmiała, że jest to zamach na podstawy wolnego rynku

grożący bankructwem wielu aptek. Nie wiemy zatem, czy rację ma poseł Kopacz, czy

minister Kopacz.

Przypominam te zdarzenia nie dlatego, aby demonstrować oportunizm polityków

odpowiedzialnych za podejmowanie decyzji w niezwykle istotnym obszarze życia

społecznego, ani też po to, aby zwrócić uwagę na pewien poznawczy dysonans, którego

konsekwencją jest stan nieprzyjemnego napięcia psychicznego. Chodzi raczej o to, aby

zwrócić uwagę na taki oto prosty fakt, że publicznie wypowiadane słowa o kierunku

reformowania służby zdrowia straciły jakikolwiek merytoryczny sens, a znacznie

ważniejszym wydaje się być nie to, co politycy mówią, ale to, czego nie mówią, a co wydaje

się być kluczowe dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Istotne też jest to, aby

wskazać na pewne możliwe konsekwencje proponowanych zmian, o których świat

politycznych zaklęć milczy.

2. Źródła wiedzy o tym czego nie wiemy

Dość paradoksalnie podstawowym źródłem niewiedzy w jakim kierunku i dlaczego

powinniśmy reformować system ochrony zdrowia są wypowiedzi samych polityków. W

zakończonej kilka miesięcy temu prezydenckiej kampanii wyborczej jedną z głównych osi

sporu kandydatów na urząd prezydenta RP była kwestia reformy systemu ochrony zdrowia

zakończona wyrokiem sądu oczyszczającego jednego z kandydatów z zarzutu, jakoby był

zwolennikiem prywatyzacji szpitali choć reprezentuje partię, jak twierdziła druga strona

sporu, która w prywatyzacji sektora służby zdrowia widzi skuteczne narzędzie poprawy jego

efektywności. O tym, jakie są wady i zalety funkcjonowania rynku w sektorze ochrony

zdrowia wiemy akurat dość dobrze zarówno z teorii ekonomiki zdrowia, jak i z praktyki

funkcjonowania prywatnych szpitali czy przychodni i nie widać powodów, dla których nie

mielibyśmy korzystać z tej wiedzy. Wydaje się zatem, że spór powinien mieć charakter

merytoryczny i dotyczyć dyskusji ile państwa a ile rynku w ochronie zdrowia, a nie faktu czy

ktoś jest, czy też nie jest zwolennikiem prywatyzacji szpitali.

W połowie lat 90. ubiegłego wieku K. Tymowska słusznie ubolewała, że w Polsce

brakuje debat, w wyniku których osiągnięto by zgodę w sprawie głównych zasad

funkcjonowania przyszłego systemu (K. Tymowska, V. Malin, E. Alaszewski, 1996, str. 36-

37). Wydaje się jednak, że nietrafne były sugestie, że przyczyną owego deficytu jest fakt, iż

(...) zdrowie nie jest jeszcze w Polsce wartością polityczną, wokół której toczy się kampania

wyborcza. (...). Zainteresowanie polityków opieką zdrowotną rośnie w Polsce wtedy, gdy

konflikty wokół niej zagrażają stabilności finansów publicznych lub sytuacji politycznej. To

zainteresowanie, często wywołane strajkami, pozwalało w latach dziewięćdziesiątych

rozwiązać kilka bieżących problemów i nieznacznie podnieść nakłady. Ale nie sprzyjało

silnemu politycznemu zaangażowaniu w decyzje dotyczące zmian systemowych. To właśnie

spowodowało, że nie odbyły się polityczne debaty, w wyniku których osiągnięto by zgodę w

sprawie głównych zasad funkcjonowania przyszłego systemu. (...). Należy mieć nadzieję, że

politycy, bez których nie da się wprowadzić zmian, wykorzystają te sprzyjające okoliczności:

zdrowie stanie się wartością polityczną, dojdzie do społecznej umowy w sprawie

podstawowych zasad systemu opieki zdrowotnej, a profesjonalne zaplecze będzie na tyle silne,

e powstaną dobre strategie zarządzania zmianą (K. Tymowska, V. Malin, E.

Alaszewski,1996, str. 36-37).

Kolejny paradoks polega zatem na tym, że zdrowie właśnie stało się wartością - czy

może lepiej powiedzieć kategorią - polityczną, ale służy to raczej generowaniu niewiedzy na

arenie politycznej, niż ucieraniu konsensusu wokół najważniejszych problemów

funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Na pytanie dlaczego zdrowie będąc kategorią

polityczną wokół której toczy się kampania wyborcza, ale jednocześnie nie stanowi

‘zwornika’ poszukiwania optymalnych rozwiązań można odpowiedzieć posiłkując się teorią

systemów N. Luhmanna, w której szczególną rolę odgrywa samoreferencyjność wszelkiej

polityki oraz jej ograniczone możliwości inkluzji spornych kwestii. Otóż wcale nie jest rzeczą

oczywistą, iż problemy, jakie wyłaniają się w życiu społecznym, są przez system polityczny

adekwatnie do ich wagi postrzegane i stają się przedmiotem komunikacji. Samoreferencyjność

wszelkiej polityki, która sama określa, co jest politycznie możliwe, logicznie rzecz biorąc

niczego wprawdzie nie wyklucza, ale utrudnia spontaniczną, nieskrępowaną komunikację.

Prowadzi na przykład do tego, iż nowy temat można podjąć tylko wówczas, gdy „osiągnięto

porozumienie” oraz istnieje przynajmniej w zarysie propozycja rozwiązania problemu. Czy

zatem do polityków należy stymulowanie przemyśleń” (N. Luhmann, 1994, str. 86). Kłopot

polega na tym, że nie wypracowano dotychczas żadnych spójnych koncepcji reformy służby

zdrowia, które byłyby efektem konsensualnego namysłu w systemie poza-politycznym

, a

oczekiwanie, że takie rozwiązanie przygotują sami politycy jest iluzją w tej mierze, w jakiej

nie bierze się pod uwagę stałego napięcia między kodami komunikacyjnymi w systemie

politycznym (prawo i pieniądz) i systemie ochrony zdrowia (zdrowie, skuteczność leczenia)

oraz zróżnicowania interesów w każdym z nich.

Kolejnym źródłem wiedzy o tym, czego nie wiemy, i znów paradoksalnie, jest

nieistniejąca - gdyż zawetowana w listopadzie 2008 r. przez byłego Prezydenta RP – ustawa o

zakładach opieki zdrowotnej

. Z uwagi jednak na rozkład sił politycznych w parlamencie i

zmianę na stanowisku prezydenta RP należy oczekiwać, że odrzucona ustawa zostanie w

niezmienionej lub w nieznacznie zmienionej formie uchwalona. Przypomnijmy, że rządowy

projekt reformy zakładał komunalizację (to pewne) systemu ochrony zdrowia, co nie

wyklucza czy wręcz – jak twierdzą jedni – prowadzi do komercjalizacji (prywatyzacji)

systemu, ale też – jak twierdzą drudzy - nie jest ona tym samym co prywatyzacja i do

prywatyzacji prowadzić nie musi

. Nie wiemy zatem, jakie będą skutki zaproponowanych

przed dwoma laty zmian choć wiemy, że szczególna rola w zapewnieniu opieki zdrowotnej

powinna przypaść samorządom terytorialnym, które de facto od lat odpowiadają za

zarządzanie systemem ochrony zdrowia, choć ich kompetencje decyzyjne są ograniczone w

porównaniu z proponowanymi zmianami.

3. Kilka słów o tym czego nie ma w debacie o służbie zdrowia a być powinno oraz kilka

słów o tym co jest, a niekoniecznie jest ważne.

Co nie oznacza, że takich prób nie podejmowano i choć można z kręgów eksperckich usłyszeć, że są oni

zgodni  co  do  kierunku  zmiany  systemu  ochrony  zdrowia  to  praktyka  pokazuje,  że  mamy  do  czynienia  ze
znaczną  rozbieżnością  koncepcji  tworzonych  w  systemie  politycznym  i  jego  środowisku;  por.  S.  Golinowska:
„Decentralizacja  władzy  a  funkcje  socjalne  państwa  i  rozwiązywanie  problemów  społecznych,  w,  S.
Golinowska, M. Boni (red.): „Nowe dylematy polityki społecznej”, Raporty CASE, nr 65, Warszawa 2006, str.
289;

Zob. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o zakładach opieki zdrowotnej (nieuchwalona po wecie Prezydenta RP)

Art. 45 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o zakładach opieki zdrowotnej dopuszczał zawiązanie,

przekształcenie i likwidację spółki z ograniczoną odpowiedzialnością albo spółki akcyjnej z jednoosobowym lub
większościowym udziałem Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego lub publicznej uczelni
medycznej, publicznej uczelni prowadzącej działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych
lub Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego prowadzącej zakład opieki zdrowotnej na podstawie
przepisów prawa handlowego;

3.1. Fetysz pieniędzy

Zważywszy na fakt, że od lat nie prowadzi się w Polsce merytorycznej debaty wokół

reformy systemu ochrony zdrowia nie jest specjalnie trudnym zadaniem wskazywanie na te

wątki i okoliczności, wokół których powinna toczyć się debata, a których w debacie brakuje.

Konsekwentnie, możemy bez większego kłopotu wskazać na te elementy politycznego sporu,

które ciągle zaprzątają uwagę opinii publicznej, a które dla funkcjonalności systemu ochrony

zdrowia wcale nie wydają się być kluczowe. Szkiełko i oko socjologa nie musi być zatem

konieczne, aby dojrzeć mankamenty toczonego sporu choć z całą pewnością potrzebny jest

akademicki dystans i ogląd sytuacji z uwzględnieniem podstawowych chociażby danych

empirycznych i dotychczasowych wyników badań.

Ułomna dyskusja wokół reformy systemu ochrony zdrowia prowokuje do przyjrzenia się

kilku zjawiskom, które zwykle umykają uwadze zarówno ‘przeciętnych’ obywateli, jak i

polityków zaangażowanych w spór. Najczęściej bowiem słyszymy o braku środków i

krystalizowaniu się rozmaitych działań grup interesów wokół jednego celu - zwiększenia

nakładów na publiczną służbę zdrowia. Prawdą jest, że nakłady na ochronę zdrowia w Polsce

są niższe niż w większości państw rozwiniętych - szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę

wydatki per capita. W 2008 r. wyniosły one według statystyk zdrowia OECD 1213 $ U.S., co

stanowiło zaledwie 16,1% tego, co wydają Amerykanie (najwięcej na świecie) i 24,2% tego,

co wydają Norwegowie (najwięcej w Europie)

. Te różnice nie są już tak duże jeśli weźmie

się pod uwagę państwa o podobnym poziomie rozwoju gospodarczego, jak chociażby Estonię

(1263 $ U.S. per capita), Węgry (1437 $ U.S.), Słowację (1738 $ U.S.) czy Czechy (1781 $

U.S.)

, a stają się jeszcze mniej zauważalne jeśli weźmiemy pod uwagę udział wydatków

ogółem na ochronę zdrowia w PKB, który dla Polski wyniósł w 2008 r. 7% PKB, dla Estonii

6,1% PKB, dla Węgier 7,3% PKB, dla Słowacji 7,8% PKB a dla Czech 7,1% PKB

Dyskusja o wysokości nakładów na ochronę zdrowia wydaje się w tej mierze ułomna, w

jakiej nie uwzględnia istotnych czynników generujących wzrost wydatków oraz ich struktury

w ramach określonego systemu ochrony zdrowia, a wiemy dość dobrze, że mają one

zasadnicze znaczenie dla zasadności międzynarodowych porównań, na podstawie których

często formułowane są wnioski o mniej lub bardziej niedofinansowanej służbie zdrowia.

Gdyby wziąć pod uwagę jedno z podstawowych ograniczeń funkcjonowania rynku, a

mianowicie asymetrię informacji, to za sprawą analiz K. Arrowa wiemy, że to podaż dyktuje

https://OECD/stats.oecd.org/BrandedView.aspx?oecd_bv_id=health-data-en&doi=health-data-en

popyt, gdyż pacjent zwyczajnie nie wie jaka kuracja będzie dla niego lepsza (a przy okazji

może tańsza), a przecież nikt nie jest na tyle nierozumny (a Arrow operował modelem

człowieka racjonalnego), aby kłócić się z lekarzem co do diagnozy stanu chorobowego i

zalecanej terapii. Jeśli uwzględnimy jeszcze występowanie trzeciej strony (ubezpieczyciela),

która zapłaci za wykonywaną usługę, to jasne jest, że żadna ze stron kontraktu lekarz –

pacjent nie jest zainteresowana ograniczaniem kosztów świadczonych usług medycznych (K.

Arrow, 1963, nr 53 (3). Obserwację Arrowa wzmacniają empiryczne ustalenia badań

amerykańskich, w których stwierdzono, że liczba świadczonych usług jest funkcją liczby

lekarzy praktykujących w danym regionie, a D. Cohen przytacza skwantyfikowany wskaźnik

wynoszący 0,55 obrazujący związek między kosztem wydatków na ochronę zdrowia, a liczbą

praktykujących lekarzy co oznacza, że zwiększenie liczby lekarzy w danym regionie o 10%

przyczynia się do zwiększenia w tym regionie wydatków na ochronę zdrowia o 5,5% (D.

Cohen, 1998, str. 22). Gdyby zatem powyższe ustalenia były trafne to epatowanie relatywnie

mniejszą wielkością nakładów na system ochrony zdrowia w Polsce wcale nie musi być

trafnym argumentem w dyskusji o kierunku koniecznych zmian, tj. za zwiększaniem

publicznych nakładów na ochronę zdrowia, gdyż ważne są także przyczyny takiego czy

innego poziomu finansowania usług medycznych.

Warto zauważyć, że w ostatnich latach nastąpił w Polsce wzrost wydatków na ochronę

zdrowia. W 2008 r. wyniosły one 7,01% PKB i były wyższe o 0,58 pkt. procentowego niż w

2007 r. i o 0,81 pkt. procentowego wyższe niż w 2006 r. W 2005 r. wydatki wyniosły 6,21%

PKB, w 2004 r. - 6,20% PKB a 2003 r. - 6,25% PKB.

Wykres 2. Wydatki na ochronę zdrowia jako % PKB w latach 2003-2008

2003

2004

2005

2006

2007

2008

wydatki ogółem

wydatki publiczne

wydatki prywatne

ródło: Raporty GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”, str. 192;

„Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r.”, str. 185; „Podstawowe dane z
zakresu ochrony zdrowia w 2007 r.”, str. 149; „Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce.
Zielona księga II”, str. 26;

O kierunku dokonujących się zmian w systemie ochrony zdrowia wiele można

powiedzieć na podstawie struktury jego finansowania. Tylko między 2003 r. a 2008 r. nastąpił

wzrost prywatnych wydatków bieżących o ponad 7676 mln. zł. oraz publicznych wydatków

bieżących o ponad 25289 mln. zł.

Wykres 3. Wydatki publiczne i prywatne na ochronę zdrowia w latach 2003-2008

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Wydatki publiczne bie

żą

ce na ochron

zdrowia w mln. zł.

Wydatki prywatne bie

żą

ce na ochron

zdrowia w mln. zł.

ródło: dane GUS: Raport GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”,

str. 192; „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r.”, str. 185; „Podstawowe
dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007 r.”, str. 149; „Finansowanie ochrony zdrowia w
Polsce. Zielona księga II”, str. 26;

Jedno z podstawowych pytań jakie możemy sobie postawić jest takie: czy istnieją, a

jeśli tak, to gdzie tkwią rezerwy dodatkowego finansowania systemu ochrony zdrowia?

Biorąc pod uwagę fakt, że mamy cztery podstawowe źródła finansowania systemu, tj. budżet

NFZ, prywatne nakłady, budżet państwa oraz jednostek samorządu terytorialnego możemy

przyjrzeć się jak zmieniał się ich udział w ogóle nakładów na ochronę zdrowia oraz jaka była

dynamika przyrostu nakładów z każdego źródła.

Wykres 4. Struktura wydatków na ochronę zdrowia w latach 2003-2008

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2003

2004

2005

2006

2007

2008

bud

et pa

stwa

NFZ

prywatne

samorz

d terytorialny

ródło: dane GUS: Raport GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”,

Wykres 5. Dynamika zmian wydatków na ochronę zdrowia; 2003 = 100%

100

150

200

250

2003

2004

2005

2006

2007

2008

bud

et pa

stwa

samorz

d terytorialny

NFZ

prywatne

ródło: dane GUS: Raport GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”,

Z powyższych danych wyraźnie wynika, że największą dynamikę przyrostu w latach

2003-2008 miały wydatki z budżetu państwa oraz wydatki prywatne choć, co nikogo nie

może dziwić, największy udział w finansowaniu ochrony zdrowia (sięgający 65% ogółu

wydatków) mają ubezpieczenia społeczne. Mniejsza dynamika przyrostu nakładów na

ochronę zdrowia z ubezpieczenia społecznego (NFZ) może świadczyć o wyczerpaniu

możliwości wzrostu nakładów z tego źródła, co mogłoby nastąpić albo dzięki podniesieniu

wysokości składki z obecnych 9% podstawy wymiaru, albo dzięki wyraźnej poprawie na

rynku pracy sytuacji dochodowej mieszkańców. Obie sytuacje wydają się być mało

prawdopodobne dlatego jedynym realnym źródłem wzrostu nakładów pozostają prywatne

wydatki obywateli. Pojawiają się wprawdzie propozycje, aby wprowadzić dodatkowe i

dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne z możliwością odpisu części składki od zobowiązań

podatkowych, ale takie rozwiązanie, po pierwsze, musiałoby uszczuplić dochody budżetu

państwa, a w obecnej sytuacji zadłużenia wydaje się ona trudna do akceptacji przez ministra

finansów, a po drugie, jeszcze bardziej spolaryzowałoby to dostęp do świadczeń zdrowotnych

między lepiej i gorzej sytuowanymi obywatelami naszego kraju. Polaryzacja dostępu do

wiadczeń zdrowotnych to z kolei przykład takiego problemu, o którym mówi się dość rzadko

w ramach dyskusji o kierunkach reformowania systemu ochrony zdrowia, a który jest

niezmiernie ważny.

3.2. Co z tym społecznym solidaryzmem?

wiadczenia zdrowotne przez lata były uważane za takie, które finansowane i realizowane

są w sposób możliwie najbliższy idei społecznego solidaryzmu. Zróżnicowana wysokość

składki w zależności od wysokości dochodów, ale jednakowe świadczenie w ramach

ubezpieczenia, brak górnego pułapu dochodów ograniczającego wysokość płaconych składek

oraz opłacanie składek osobom bezrobotnym z budżetu państwa to najbardziej

charakterystyczne cechy obecnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego mające swoje źródło

w idei społecznego solidaryzmu. Warto przypomnieć, że w poprzednim systemie kas chorych

obowiązywał algorytm

, dzięki któremu próbowano wyrównywać przychody poszczególnych

kas, a duże zróżnicowanie przychodów między kasami było podstawową przyczyną

likwidacji systemu kas chorych i zastąpienia go zcentralizowanym Narodowym Funduszem

Zdrowia. Kasy chorych miały być ‘strażnikiem’ efektywnego zarządzania publicznymi

pieniędzmi przeznaczonymi na ochronę zdrowia, a ich struktura – poza kasą branżową –

miała charakter terytorialny.

Jak zauważa Ch. Sowada Wyrównanie ma pozbawić instytucje ubezpieczeniowe

możliwości realizacji zysków z selekcji ryzyka i zniechęcić je do prowadzenia polityki cream

skimming. Wyrównanie finansowe nie ma natomiast na celu niwelowanie różnic w profilach

kosztów kas wynikających z efektywności gospodarowania (...). W przypadku ubezpieczenia

rezygnującego z konkurencji kas chorych dominującym celem wyrównania finansowego staje

się zrównanie szans ubezpieczonych w dostępie do świadczeń medycznych. Realizacji tego

celu służy adekwatne uwzględnienie w algorytmie wyrównania tych czynników, które przez

poziom kosztów i przychodów kas wpływają na dostępność świadczeń, a jednocześnie

pozostają poza zasięgiem oddziaływania pojedynczych kas. (...). Stosowany w Polsce

algorytm (...) w szczególny sposób ignoruje większość przedstawionych w artykule czynników

(...). Przy założeniu utrzymania zasadniczych elementów funkcjonującego obecnie systemu

finansowania opieki zdrowotnej w Polsce – proponowane przez niektóre partie polityczne

zastąpienie kas chorych przez ponadregionalne instytucje odpowiedzialne za finansowanie

wiadczeń nie wydają się zmieniać istoty mechanizmów finansowych (...). Aby taka reforma

mogła przynieść oczekiwane pozytywne skutki, potrzebne jest również skonstruowanie

Na temat algorytmu wyrównywania finansowego oraz jego ograniczeń stosowania zob. Ch. Sowada:

„Wyrównywanie finansowe między kasami chorych”, w: Polityka Społeczna, nr 10, Warszawa 2001 r.

odpowiedniej bazy danych umożliwiającej adekwatne w stosunkach do wyznaczonych celów,

uwzględnienie czynników dywersyfikujących szanse dostępu do świadczeń ubezpieczonych w

różnych kasach i mieszkańców różnych regionów kraju (Ch. Sowada, 2001, str. 19-20).

Wszystko wskazuje na to, że obecnie forsowane pomysły zmian w systemie ochrony

zdrowia – zapisane w zawetowanej w 2008 r. przez Prezydenta RP ustawie o zakładach opieki

zdrowotnej – upatrują ‘strażnika’ efektywnego zarządzania publicznymi pieniędzmi w

jednostkach samorządu terytorialnego, które wsparte mechanizmami działania rynku

(możliwość tworzenia spółek prawa handlowego zarządzających jednostkami służby zdrowia)

będą skutecznie przeciwdziałały zjawisku zadłużania sektora ochrony zdrowia. Sprawa

jednak komplikuje się, gdyż nie chodzi tylko o pieniądze i ich efektywne wydawanie, ale

także, a w zasadzie przede wszystkim, o zdrowie obywateli i odpowiedzialność państwa za

realizowanie określonej polityki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę fakt, że udział wydatków

prywatnych oraz jednostek samorządu terytorialnego łącznie stanowi ponad 30% wszystkich

wydatków na ochronę zdrowia to jasne staje się, że dobrostan obywateli w coraz większym

stopniu będzie funkcją indywidualnej zamożności, a dostęp do świadczeń zdrowotnych będzie

w dużej mierze zależał od kondycji materialnej samorządów i jego mieszkańców.

Komunalizacja sektora ochrony zdrowia, co expresis verbis wynika z zawetowanej ustawy o

zakładach opieki zdrowotnej, być może nie jest złym pomysłem aby skutecznie ograniczać

dług sektora sięgający w II kwartale 2010 r. 9926,8 mln. zł. (dane Ministerstwa Zdrowia), ale

niewiele wnosi jeśli chodzi o odpowiedź na pytanie, w jaki sposób wyrównywać możliwości

dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych – jeżeli idea społecznego solidaryzmu ma

jeszcze jakikolwiek sens. Tego problemu nie udało się rozwiązać w ramach systemu kas

chorych i nic nie wskazuje na to, aby udało się rozwiązać w ramach skomunalizowanej, czy

jak twierdzą inni skomercjalizowanej służby zdrowia. Nawiasem mówiąc, byłoby dobrze

wiedzieć, jakie są zróżnicowania kosztów i przychodów poszczególnych jednostek samorządu

terytorialnego odpowiedzialnych za realizację świadczeń medycznych z uwzględnieniem

takich czynników, jak: demograficzne (wiek, płeć), epidemiologiczne (zachorowalność,

inwalidztwo, ekstremalne ryzyka), społeczne (miejsce zamieszkania i leczenia, wykonywany

zawód), ekonomiczne (koszty wytwarzania świadczeń, wysokość podstawy składki) i

polityczno-socjalne (zwolnienia z dopłat do świadczeń) co było niezrealizowanym postulatem

Ch. Sowady w dyskusji nad kierunkiem zmian systemu kas chorych (Ch. Sowada, 2001, str.

20).

Wypada jednak gwoli dbałości o fakty zauważyć, że w zawetowanej ustawie

zaproponowano także mechanizm transferu środków publicznych do spółek z ograniczoną

odpowiedzialnością albo spółek akcyjnych prowadzących zakłady opieki zdrowotnej a

wysokość środków miałaby być ustala według wzoru:

W = K*Po gdzie współczynnik Po =













, a poszczególne symbole oznaczają:

W – wysokość środków publicznych;

K – planowany koszt realizacji zadania określonego w ust. 1 pkt. 1-5;

a - przychody podmiotu wymienionego w ust. 1 z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych uzyskane w poprzednim roku obrotowym w

rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych;

b - przychody podmiotu wymienionego w ust. 1 z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków innych niż określone dla symbolu

a uzyskane w

poprzednim roku obrotowym (art. 71 ust. 4 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o

zakładach opieki zdrowotnej - nieuchwalona po wecie Prezydenta RP).

Z uwagi na fakt, że kluczowe znaczenie dla wielkości dofinansowania ze środków

publicznych ma wskaźnik

b oznacza to, że wielkość środków pozyskanych ze źródeł

niepublicznych pomniejszałaby ewentualną pomoc publiczną. Dla takiego rozwiązania nie

trudno znaleźć merytoryczne uzasadnienie, ale należy też zauważyć, że zapis ustawy mówił o

możliwości udzielania wsparcia, a nie jego obligatoryjności i trudno oczekiwać, aby z

budżetu państwa płynęły szerokim strumieniem pieniądze na dofinansowanie spółek z

ograniczoną odpowiedzialnością, czy też spółek akcyjnych prowadzących zakłady opieki

zdrowotnej, gdyż byłoby to sprzeczne z podstawowymi założeniami proponowanych zmian,

których celem jest przecież ograniczenie zadłużania sektora ochrony zdrowia.

Z systematycznie prowadzonych badań empirycznych w ramach projektu „Diagnoza

Społeczna” wiemy, że stale przybywa osób, które z własnej kieszeni pokrywają koszty opieki

zdrowotnej. O ile w 2000 r. było takich osób 24,58%, w 2005 r. – 38,8% to w 2009 r. już

48,9% (Diagnoza społeczna, Raport z 2000 r., 2005 r. i 2009 r.; http://www.diagnoza.com/).

Dynamikę zmian w latach 2000-2009 przedstawia poniższy wykres:

Wykres 6. Odsetek osób ponoszących wydatki z własnej kieszeni na opiekę zdrowotną w
latach 2000-2009

2000

2005

2007

2009

% osób ponosz

cych wydatki z własnej kieszeni na opiek

zdrowotn

ródło: Raporty Diagnozy Społecznej: 2000 r., 2003 r., 2009 r.;

http://www.diagnoza.com/

Z tych samych badań wynika, że szczególnie wyraźne jest zróżnicowanie w zakresie

korzystania z odpłatnych usług zdrowotnych wśród gospodarstw domowych o odmiennej

sytuacji dochodowej na jednostkę ekwiwalentną. To zróżnicowanie widoczne jest zarówno w

wymiarze synchronicznym, jak i diachronicznym, tj. w 2000 r. mieliśmy 15,18%

korzystających z odpłatnej służby zdrowia spośród gospodarstw domowych o dochodzie

ekwiwalentnym na jednostkę kwalifikującym do dolnego kwartyla oraz 33,99% spośród

gospodarstw domowych zakwalifikowanych do górnego kwartyla dochodowego; w 2009 r.

gospodarstw o dochodzie ekwiwalentnym na jednostkę kwalifikującym do dolnego kwartyla i

korzystających z odpłatnej usług medycznych było 30,4% a wśród górnego kwartyla aż

65,5%. Zestawienie danych zawiera poniższy wykres.

Wykres 7. Odsetek osób wydających z własnej kieszeni na opiekę zdrowotną w
zależności od ich sytuacji dochodowej w latach 2000-2009

2000

2007

2009

dolny kwartyl dochodowy

rodkowe 50% dochodu

górny kwartyl dochodowy

ródło: : Raporty Diagnozy Społecznej: 2000 r. i 2009 r.;

http://www.diagnoza.com/

Wzrost zainteresowania odpłatnymi usługami medycznymi w każdej z grup

dochodowych świadczy o ograniczonych możliwościach zapewnienia opieki zdrowia w

ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. To akurat wiemy dość dobrze z

rozlicznych analiz danych statystycznych, ale nie znamy odpowiedzi na pytanie czy idea

społecznego solidaryzmu, w oparciu o którą było budowane powojenne państwo opiekuńcze,

odgrywa jeszcze jakiekolwiek znaczenie i jest przesłanką do podejmowania istotnych decyzji

w obszarze życia publicznego.

3.3. Fetysz decentralizacji i usamorządowienia służby zdrowia

Jednym z podstawowych argumentów na rzecz komunalizacji systemu ochrony

zdrowia, i wcale nie ma pewności czy trafnym, jest taki, że władze samorządowe znając

najlepiej potrzeby mieszkańców wspólnot terytorialnych będą w stanie w możliwie najlepszy

sposób rozwiązywać ich problemy, a też i efektywnie alokować publiczne pieniądze. Pogląd

ten jest tak usilnie powtarzany, że wielu badaczy i uczestników życia publicznego traktuje go

wręcz jak aksjomat, choć należałoby raczej zgodzić się z S. Golinowską, że Decentralizacja

w Polsce dokonuje się bez dostatecznej analizy krytycznej jej założeń, przebiegu oraz efektów.

Wypowiedzi w tej dziedzinie są paraliżowane przez imperatyw poprawności politycznej,

zgodnie z którą o decentralizacji nie można dyskutować, ponieważ można by ją podważyć (S.

Golinowska, M. Boni, 2006, str. 49).

Decentralizacja może być istotnym czynnikiem poprawy zarządzania sferą publiczną,

w tym sektora ochrony zdrowia, ale powinny być spełnione określone warunki. R. Putnam w

oparciu o bogate dane empiryczne zebrane w Północnych i Południowych Włoszech

przekonywująco dowodzi, że kontekst społeczny i historia warunkują w sposób istotny

skuteczność działania instytucji (R. Putnam, 1995, str. 285).

Choć wyniki jego analizy nie zniechęcają do podejmowania reform decentralizacyjnych to

jednak przestrzegają przed nadmiernym optymizmem, gdyż Gdzie w grę wchodzi budowanie

instytucji (a nie jedynie pisanie konstytucji), czas należy mierzyć dziesiątkami lat. Tak było w

przypadku niemieckich landów, i tak jest w przypadku włoskich regionów, a przed nimi

komunalnych republik i tak będzie w przypadku ekskomunistycznych państw euroazjatyckich,

nawet jeśli wydarzenia przebiegać będą według najbardziej optymistycznego scenariusza (R.

Putnam, 1995, str. 288). Dobrze byłoby zatem zadać sobie pytanie, które zadał A. Rychard w

komentarzu do książki Putnama, a mianowicie gdzie jest polskie „Południe”, a gdzie

„Północ” we włoskim sensie? Czy w ogóle istnieją w sposób tak wyraźny? (R. Putnam, 1995,

str. 315). Na te pytanie nie musimy w tym miejscu odpowiadać, ale warto pamiętać, że bez

pogłębionej refleksji nad stanem „Polski lokalnej” możemy narazić się na popełnienie błędów

w grze, w której stawką jest funkcjonalność jednego z ważniejszych systemów życia

zbiorowego.

Istnieje dość pokaźna literatura powstała w oparciu o badania empiryczne wskazująca na

to, że przynajmniej dla części lokalnych wspólnot w Polsce możemy używać określenia

zaproponowanego przed laty przez A. Podgóreckiego - „brudne wspólnoty”

. Przypomnijmy,

e nadzieje związane z obecnie proponowanymi zmianami w systemie ochrony zdrowia

budowane są na założeniu, że lokalne samorządy będę efektywniej zarządzały majątkiem

‘Brudne wspólnoty’ wyłaniają się wówczas, kiedy elementy tradycyjnej kontroli społecznej, oderwane od

etycznych podstaw, są tak przesiąknięte rozmaitymi negatywnymi oddziaływaniami, że tracą swój charakter jako
czynniki tradycyjnej kontroli społecznej i nabierają cech specyficznej, perwersyjnej lojalności. Ta lojalność jest
dodatkowo  wzmacniana  przez  więzi  rodzinne,  wzajemne  drobne  przysługi,  uczestnictwo  w  rozmaitych
(drobnych  i  poważnych)  przestępstwach  lub  we  wzajemnych  nieformalnych  korzyściach,  niekoniecznie
legalnych,  prywatnych  transakcjach  z  możliwością  wzajemnego  szantażu  w  przypadku  naruszenia  zasad
współpracy;  A.  Podgórecki:  „A  sociological  Theory  of  Law”  cyt.  za  W.  Misiak:  „Dirty  Togetherness.
Phenomena  of  social  pathology  in  borderland  areas  at  Polish-German  and  Polish-Czech  frontiers”,  Wyd.  UW,
Warszawa 1999, str. 19.

służby zdrowia bądź też z roztropnością podejmowały decyzje o pozbyciu się części lub

całości udziałów w szpitalach. Skądinąd jednak wiemy, a dobrze dokumentują to analizy

ekonomistów ze szkoły instytucjonalnej, że efektywność takiego czy innego przedsięwzięcia

nie jest tylko prostą funkcją trafnych decyzji alokacyjnych poszczególnych osób, ale także

sprzyjającego otoczenia instytucjonalnego, w jakim decyzje te są podejmowane. Decyzje

alokacyjne nie mogą być wyznaczane tylko i wyłącznie rachunkiem ekonomicznym gdyż, po

pierwsze, czyste reguły rynkowe w systemie ochrony zdrowia zawodzą, a po drugie,

zapewnienie określonego świadczenia opieki zdrowotnej to wciąż – jakkolwiek by nie

traktować ustawę zasadniczą – obowiązek władzy publicznej. Oznacza to, że władze

samorządowe będę musiały w swoich decyzjach uwzględniać z jednej strony ekonomiczne

aspekty funkcjonowania systemu, a z drugiej strony interesy zdrowotne mieszkańców, które

niekoniecznie muszą być zbieżne z interesami rozmaitych lokalnych czy ponad-lokalnych

grup interesów kierujących się w swoich działaniach np. logiką ‘brudnych wspólnot’.

Menedżerska sprawność właścicieli, wszystko jedno czy będą to reprezentanci władzy

publicznej czy prywatnych spółek, to z całą pewnością warunek konieczny, ale nie

wystarczający aby poprawić jakość świadczonych usług medycznych i ich dostępność w

ramach sektora publicznego. Szczególnie ważna wydaje się być zdolność do zawierania

rozmaitych kompromisów między tymi, którzy będą reprezentować interes prywatny a tymi,

których powinnością jest dbałość o interes wspólny mieszkańców. Wypracowanie

kompromisu będzie funkcją nie tylko zdolności negocjacyjnych stron ale także, a może

przede wszystkim, siły przetargowej partnerów zaangażowanych kapitałowo w prowadzenie

określonej jednostki usług medycznych. Stawia to przed nami pytanie o strukturę powiązań

grup interesów i ich znaczenie dla takiego czy innego lokalnego układu władzy. Na ten temat

nie ma jednak dobrze zewidencjonowanej wiedzy i w zasadzie skazani jesteśmy na

odwoływanie się do lepiej bądź gorzej opisanych studiów przypadku. Nie ma powodu, aby

wątpić w to, że w wielu lokalnych wspólnotach samorządowych władze dbają o dobro

wspólne, w tym zdrowie mieszkańców, z poszanowaniem takich czy innych zasad dialogu i

poszukiwania kompromisu, ale istnieje też ewidencja empiryczna wskazująca na to, że nie

brakuje takich wspólnot, w których – jak to określa A. Zybertowicz – mamy do czynienia z

adialogiczną przestrzenią lokalnej gry o władzę i pieniądze (D. Zalewski red., 2005, str. 90-

95). Wiele wskazuje na to, że proponowane zmiany w systemie ochrony zdrowia to nie tylko

wyzwanie dla władz samorządowych, ale też sprawdzian efektywności i funkcjonalności

rozwiązań, które odwołują się do idei decentralizacji i komunalizacji polityki społecznej.

4. Kilka słów podsumowania

Nie wiemy jakie będą konsekwencje proponowanych zmian w systemie ochrony zdrowia,

ale kierunek reform został wskazany w zawetowanej w 2008 r. ustawie o zakładach opieki

zdrowotnej. Wiemy natomiast, że wzmocniona będzie rola samorządów terytorialnych, które

uzyskają prawo do zbywania części bądź całości udziałów zakładów opieki zdrowotnej co

nakazuje zwrócić szczególnie baczną uwagę na splot rozmaitych interesów sfery publicznej i

prywatnej we wspólnotach terytorialnych. Potencjał finansowy, kadrowy, intelektualny etc.,

jakim dysponują wspólnoty jest zróżnicowany, co stanowi przesłankę do postawienia

hipotezy, że jakość i dostępność do publicznej służby zdrowia będzie w dużej mierze funkcją

owego zróżnicowania. Gdyby tak się stało, to należałoby udzielić odpowiedzi na pytanie o

znaczenie idei społecznego solidaryzmu, w oparciu o którą budowane było powojenne

państwo opiekuńcze. Dotychczasowe doświadczenia raczej wskazują na to, że idea

społecznego solidaryzmu odgrywa coraz mniejszą rolę w kształtowaniu instytucji państwa

opiekuńczego, a zmiany w służbie zdrowia, w której dostępność i jakość świadczeń

zdrowotnych w coraz większym stopniu jest funkcją indywidualnej zamożności znakomicie

wpisują się w ten trend.

Bibliografia:

Cohen D.: „Kłopoty dobrobytu“ Społeczny Instytut Wydawniczy Znak, Kraków 1998;

Arrow K.: „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American
Economic Review, 1963, nr 53 (3).

Golinowska S., Boni M. (red.): „Nowe dylematy polityki społecznej”, Raporty CASE,
nr 65, Warszawa 2006;

Luhmann N.: „Teoria państwa bezpieczeństwa socjalnego”, PWN, Warszawa 1994;

Misiak W.: „Dirty Togetherness. Phenomena of social pathology in borderland areas
at Polish-German and Polish-Czech frontiers”, Wyd. UW, Warszawa 1999,

Sowada Ch.: „Wyrównywanie finansowe między kasami chorych”, w: Polityka
Społeczna, nr 10, Warszawa 2001 r.

Spławski M., Zybertowicz A.: „Dialog społeczny jako ciało obce w tkance polskiego
ż

ycia społecznego. Analiza wstępna”, w, D. Zalewski (red.): „Dialog społeczny na

poziomie regionalnym. Ocena szans rozwoju”, IPiSS, Warszawa 2005;

Tymowska K., Malin V., Alaszewski E.: „System umów w opiece zdrowotnej w
Anglii i w Polsce”, Centrum Edukacji i Rozwoju Biznesu „Olympus”, Warszawa
1996;

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o zakładach opieki zdrowotnej (nieuchwalona po
wecie Prezydenta RP);

Adresy internetowe:

1. Diagnoza społeczna, Raport z 2000 r., 2005 r. i 2009 r.;

http://www.diagnoza.com/

https://OECD/stats.oecd.org/BrandedView.aspx?oecd_bv_id=health-data-en&doi=health-data-en

http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_zos_podst_dane_z_zakr_ochr_zdr_w_2009.pdf

http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b325212551&ms=252&ml=pl&mi=255&mx=6&ma=201