Diagnostyka różnicowa żółtaczek 
 

Żółtaczka (icterus) 
Ż

ółte  zabarwienie  skóry,  twardówki  (najbardziej  czuły  wskaźnik)  i  błon  śluzowych 

spowodowany podwyższonym poziomem bilirubiny 
Widoczna, kiedy poziom blirubiny w surowicy  > 50 µmol/l    (N < 20 µmol) 
 
Typy krążącej bilirubiny: 

•

  Wolna (niezwiązana, pośrednia):  

–

  Hemoliza, dyserytropoeza 

–

  Upośledzony wychwyt przez hepatocyty (leki: rifampicyna) 

–

  Upośledzona czynność UGT1 (glucuronyl transferase)  

•

  Związana (bezpośrednia): 

–

  Upośledzona sekrecja na poziomie hepatocyta 

–

  przeszkoda mechaniczna 

 
Ż

ółtaczka jest bardziej nasilona w przypadku hyperbilirubinemii związanej. 

 
Podział: 

•

•

•

•  przedwątrobowa 
•

•

•

•  wątrobowa 
•

•

•

•  cholestatyczna 

 
Postępowanie: 

•

   wywiad 

•

   badanie przedmiotowe 

•

   badania laboratoryjne 

•

   badania obrazowe 

 
Wywiad: 

•

  Ból brzucha (ostry?, przewlekły?)  

•

  Gorączka, dreszcze (cholangitis, sepsa) 

•

  Świąd skóry,  

•

  apetyt,  

•

  Zabarwienie stolca i moczu  

•

  Czynniki ryzyka WZW,  

•

  Leki, preparaty ziołowe 

•

  Rodzinne występowanie żółtaczki   

 
Badanie przedmiotowe: 

•

  Objawy przewlekłej choroby wątroby ± zadrapania skóry  

•

  Organomegalia 

 
Badania laboratoryjne: 

•  Morfologia krwi: 

-

  Hb 

-

  WBC 

-

  PLT 

-

  MCV 

-

  Retics 

-

  Coombs 

-

  Haptoglobina 

 
Badania biochemiczne: 

•  Testy czynności wątroby: 

-

  INR – antybiotyki, antykoagulanty 

-

  albumina 

-

  bilirubina 

•  Testy integralności hepatocyta: 

-

  ALT bardziej specyficzne niż AST 

-

  ALP może pochodzić z kości lub łożyska 

-

  GGT może być indukowane przez leki, alkohol 

•  Inne testy 

-

  mocznik 

-

  elektrolity 

-

  kreatynina 

 
Badania laboratoryjne – inne: 

•  Skrining wirusowy  

–

  Hep A, B, C,  

–

  Hep D, EBV, CMV 

•  HH (ferrytyna, Fe, TIBC) 
•  alfa1AT 
•  Ch. Wilsona (Cu, ceruloplasmina, Cu w moczu) 
•  Ch. Autoimmunologiczne (Immunoglobuliny, ANA, SMA, AMA, LKM) 

 
Badania obrazowe: 

 

 
 

USG 

Dilated Ducts 

•

ERCP/PTC/MRC/CT 

•

therapeutic endo 

•

surgeon 

Normal Ducts 

still 

suspect  

extrahepatic  

obstruction 

suspect  

intrahepatic  

obstruction 

liver biopsy 
radionucleotide

  

scan (neonates) 

repeat  

ultrasound, 

CT scan 

specific 

 test 

eg. AMA 

 
Zespół Gilberta – próba głodowa: 

b

il

ir

u

b

in

a

 (

u

m

o

l/

l)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

3

6

Dni

Seria 1
Seria 2
Seria 3

 

 

Przypadki kliniczne: 
 

Przypadek 1: 

•  42 lat  
•  Kobieta 
•  Alkohol w wywiadzie  
•  Skierowana ze szpitala powiatowego 
•  Objawy: żółtaczka i anemia 

•  Laboratyrjnie 

–

  (2  tyg.  przed  przekazaniem):  bilirubina 147 (wolna 36), Hb 74. Transfuzja 2 U,  

Hb 97 

–

  (1 tydz. przed przekazaniem): bilirubina 164 (wolna 49), Hb 69. Transfuzja 2 U, 

Hb 94 

–

  przy przyjęciu: bilirubina 180 (wolna 57), Hb 67. 

 
Przypadek 2: 

•  17 lat, mężczyzna 
•  gorączka 
•  żółtaczka 
•  Nawracające epizody żółtaczki u ojca  
•  Laboratoryjnie:  

–

  bilirubina 80 (66 – wolna) 

–

  poza tym b/z 

 
Przypadek 3: 

•  21 lat 
•  Mężczyzna 
•  Żółtaczka 
•  Nawracające epizody żółtaczki u ojca  
•  Laboratoryjnie:  

–

  Nieznaczna anemia 

–

  bil 80 (66 – wolna), poza tym b/z 

–

  W badaniu przedmiotowym wyczuwalny twór w lewym podżebrzu 

•  Najczęstsza anemia hemolityczna (AD) w północnej Europie 
•  Niedobór białka strukturalnego (spektryny) błony erytrocyta 
•  Może  manifestować  się  żółtaczką  u  pacjentów  bez  żadnych  innych  objawów 

klinicznych 

•  leczenie: splenektomia (u pacjentów z objawami klinicznymi) 

 
Przypadek 4: 

•  17 lat 
•  Mężczyzna 
•  Żółtaczka 
•  Nawracające epizody żółtaczki u ojca  
•  Laboratoryjnie:  

–

  bilirubina 80 (41 – wolna)  

–

  AST-71 

–

  ALP-467  

–

  INR, albumina – norma 

 
Przypadek 5: 

•  24 lata 
•  Mężczyzna 
•  Przed 6 miesiącami rozpoznano colitis ulcerosa 
•  Gorączka, bóle brzucha 
•  Biegunka 7—8 stolców z domieszką świeżej krwi 
•  Żółtaczka 

•  Laboratoryjnie:  

–

  bil 96 (3 – wolna) 

–

  AST-78 

–

  ALP-467 

–

  INR, albumina - norma 

 
Przypadek 6: 

•

  23 lata 

•

  Mężczyzna 

•

  Żółtaczka, bez objawów bólowych 

•

  Wywiad rodzinny (-)  

•

  Laboratoryjnie 

–

  bilirubina 176 (173 – związana) 

–

  ALP 385 

–

  poza tym b/z 

 
Przypadek 7: 

•

  36 lat 

•

  Kobieta 

•

  Żółtaczka, bez bólów 

•

  Wywiad rodzinny (-) 

•

  Laboratoryjnie:  

–

  bilirubina 136 (131 – związana) 

–

  ALP 290 

–

  poza tym b/z 

 
Przypadek 8: 

•

  36 lat 

•

  Kobieta 

•

  Niewielka żółtaczka 

•

  Tremor 

•

  Wywiad rodzinny (-)  

•

  Laboratoryjnie:  

–

  bilirubina 61 (58 – wolna) 

–

  AST-105 

–

  ALP-176 

–

  INR – 1.6 

–

  albumina - 28 

 
Diagnostyka różnicowa żółtaczek: 

•  Dokładnie zebrany wywiad odgrywa bardzo istotną rolę  
•  U pacjentów z żółtaczką zawsze należy oznaczyć bilirubinę wolną i związaną  
•  USG jamy brzusznej jest badaniem obrazowym z wyboru 

 

 
 
 
Standartenführer Stirlitz radzi: 
„Najważniejsze  jest  dobre  zakończenie  rozmowy.  Ludzie  zawsze 
zapamiętują końcówkę”